psykologiset interventiot adhd-aikuisilla€¦ · psykologinen ryhmäkuntoutus. raportti...
TRANSCRIPT
Psykologiset interventiot
ADHD-aikuisilla
Kuntoutuspäivät 22.3.2012
Maarit Virta
PsT, neuropsykologian erikoispsykologi, psykoterapeutti
Psykologipalvelu Psyyke Oy Helsingin yliopisto
www.psyyke.fi Käyttäytymistieteiden laitos /
040 777 8281 Psykologia
[email protected] Yliopistonlehtori
Aiheet
• Mitä ADHD on?
• ADHD-aikuisten interventiot
– Mitä tiedetään?
– Ryhmätutkimus
– Yksilötutkimukset
• Käytäntö
MITÄ ON ADHD?
ADHD
• ADHD, tarkkaavuushäiriö
• Attention Deficit Hyperactivity Disorder eli
aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö
• MBD, DAMP, ADD, ADHD, AD/HD
• Kehityksellinen, neurobiologinen häiriö
• Lapsuudesta aikuisuuteen
– Ensimmäisen kerran lapsilla Still 1902
– Aiemmin: lapsuuden häiriö
– 1960/1970 vaihteessa raportteja säilymisestä nuoruuteen
– Vasta 1990-luvulla varsinaisesti kiinnitetty huomiota
aikuisen ADHD:hen
ADHD
• Lapsista 5-8 %, aikuisista n. 4 %
• Miehet: naiset 1,5 : 1
• Liitännäisoireita
– Mm. oppimisvaikeuksia, Asperger
– Psykiatrisia
• Mielialahäiriöt 20-40 %
• Ahdistuneisuushäiriöt 25-50 %
• Päihteet 20-50 %
• Persoonallisuushäiriö 10-80 %
Etiologia
• Perinnöllinen n. 75%
• Muita syitä
o Sikiöajan/synnytyksen aikaiset ongelmat,
virusinfektiot, lapsuuden traumatisoituminen,
lyijyaltistus, äidin tupakointi tai alkoholin käyttö
raskauden aikana
• Alentunut aktivaatiotaso ja metabolia
frontostriataalisessa piirissä ja pikkuaivoissa
• Dopamiinin ja noradrenaliinin merkitys
Diagnoosi
• Diagnostiset kriteerit vain lapsille
o Soveltuvuus aikuisille?
• ICD-10 o F90.0 Aktiivisuuden ja tarkkaavaisuuden häiriöt
o F98.8 Muut määritellyt tavallisesti lapsuus- tai nuoruusiässä alkavat toiminto- ja tunnehäiriöt
• DSM-IV o Inattentiivinen tarkkaavaisuushäiriö (ADHD-I)
o Hyperaktiivis-impulsiivinen tarkkaavaisuushäiriö (ADHD-HI)
o Näiden yhdistelmä (ADHD-C)
• DSM V?
Miten ADHD näkyy?
• Vaikeuksia keskittyä (kuunteleminen,
lukeminen)
• Ajan hallinnan vaikeuksia, myöhästelyä
• Aloittamisen vaikeus
• Järjestelmällisyyden vaikeuksia, siisteys
• Muistivaikeudet
• Tunneilmaisun ja -reagoinnin vaikeudet
• Juuttuminen
• Impulsiivisuus
KUNTOUTUS / TERAPIA
Lääkitys
Vertaistuki Kuntoutus
ADHD aikuisten hoito
Lääkitys / kuntoutus
• Vain lääkitys vs. vain terapia
• Vai kenties molemmat
• Lääkitys ei muuta opittuja vääriä strategioita,
negatiivista ajattelua, heikkoa itsetuntoa tai
opeta uusia strategioita
• Usein lääkitys mahdollistaa terapian (ja
opiskelun)
Miksi kuntoutusta?
• Tutkimusten valossa:
– Alhaisempi koulutus, koulutukset jää kesken
– Työllistymisen vaikeudet, lyhyitä työsuhteita
– Rikollisuus, vankila
– Avioero, ihmissuhdeongelmat
– Päihteiden väärinkäyttö
– Loukkaantumisia
– Riskikäyttäytyminen liikenteessä
• Itsetunto, alisuoriutuminen, yhteiskunnan
kustannukset
Kuntoutus maailmalla
• Psykoterapia, yleensä kognitiivis-
behavioraalinen terapia
– Hyviä tuloksia
– Mukautettu
– Psykoedukaatio!
• ”Educational”
• Psykososiaalinen, ”skills training”
• Kognitiivinen harjoittelu: ei aikaisemmin
julkaistuja tutkimuksia aikuisilla
Tutkimus Menetelmä n Kontr /
satun
Tulos Huomioon
otettavaa
Kognitiiviset tai kognitiivis-behavioraaliset ryhmäinterventiot
Stevenso
n ym
2002
Kognitiivinen
kuntoutusohjelma, 8
viikoittaista
tapaamista
22 +
21
Kyllä /
kyllä
ADHD-oireiden
ja vihaisuuden
vähentymistä,
organisaatiotaitoje
n kohentumista
Hesslinge
r ym.,
2002
Kognitiivis-behav,
kehitetty
dialektisesta
käyttäytymister.,
13 tapaamista
8 Ei / ei ADHD-oireiden
ja psyykkisten
liitännäisoireiden
vähenemistä
Philipsen
ym., 2007
Ryhmäterapia, joka
kehitetty dialektisen
käyttäytymisterapia
n ja CBT:n
periaatteista, 13
tapaamista
66 Ei / ei Itseraportoiduissa
ADHD-, mieliala-
ja yleinen
hyvinvointi -
arvioissa
kohentumista
Solanto
et al 2008
Meta-kognitiivinen
terapia, 8 tai 12
viikoittaista
tapaamista
30 Ei / ei Itsearvioissa
ADHD-oireiden
vähentymistä
Solanto
ym., 2010
Ks. yllä, 12
tapaamista
45 +
43
Kyllä /
kyllä
Itsearvioissa ja
riippumattoman
arvioijan arvioissa
oireiden
vähentymistä
Verrattu
supportiivisee
n ryhmään
Tutkimus Menetelmä n Kontrolli
/
satunnais-
taminen
Tulos Huomioon
otettavaa
Muut ryhmäinterventiot
Wiggins
ym 1999
Psykoedukaatioryhmä,
4 tapaamista
9
+
8
Kyllä / ei Organisointikyvyissä
kohenemista
Naisia 8, miehiä
1, koulutettuja
Zylowska
ym., 2008
8 viikon
tietoisuustaitoryhmä
(mindfulness), kerran
viikossa,
kotiharjoittelu
24 Ei / ei Itseraportoiduissa
oireissa vähenemistä
ja kognitiivisessa
suoriutumisessa
kohentumista
Osa nuoria. Ei
kontrolliryhmää,
joten varsinkin
kognitiivisen
suoriutumisen
osalta ei voida
poissulkea
oppimisvaikut.
Tutkimus Menetelmä n Kontrolli /
satunnais-
taminen
Tulos Huomioon
otettavaa
Kognitiiviset ja kognitiivis-behavioraaliset yksilökuntoutukset
Wilens ym.,
1999 Yksilöpsykoterapia,
10–103 tapaamista 26 Ei / ei 69%:lla selvää
kohentumista Papereista
arvioitu, ei mallia,
ei käsikirjaa,
kaikilla
yksilöllinen
terapia
Safren ym.,
2005 CBT, jossa kolme
kaikille yhteistä
kokonaisuutta
(useampia
tapaamisia) ja kolme
vaihtoehtoista
16
+
15
Kyllä /
kyllä Itsearvioissa ja
riippumattoman
arvioijan arvioissa
selvää oireiden
laskua CBT-
ryhmällä
Vertasivat lääkitys
vs. lääkitys +
CBT. Lääkitys
vakiintunut ennen
kuntoutusta
Rostain &
Ramsay,
2006
Lääkityksen ja
CBT:n yhdistelmä, 6
kuukautta, 16
tapaamista
43 Ei / ei Selvä
kohentuminen
sekä itsearviossa
että tutkijoiden
arviossa
Lääkitys ja CBT
aloitettu lähes
samanaikaisesti,
joten hyödyn
erottelua ei voida
tehdä. Tutkijat
tiesivät, että
potilaat olivat
saaneet hoitoa.
RYHMÄKUNTOUTUSPROJEKTI
Ryhmäkuntoutus
• RAY:n rahoittama, Rinnekoti-Säätiö
• Julkaisut
– Virta M, Vedenpää A, Grönroos N, Chydenius E,
Partinen M, Vataja R, Kaski M, Iivanainen M. 2008.
Adults with ADHD benefit from cognitive-
behaviorally oriented group rehabilitation: a study of
29 participants. Journal of Attention Disorders, 12, 218-
226.
– Salakari A, Virta M et al. 2010. Cognitive-behaviorally-
oriented group rehabilitation of adults with ADHD:
results of a 6-month follow-up. Journal of Attention
Disorders, 13, 516-523.
Ryhmäkuntoutusprojekti
• 18-45 –vuotiaita diagnosoituja ADHD-
aikuisia
• 29 henkilöä
• Odotusaika 3 kk kontrollina
• 10 tai 11 tapaamista
• Osallistuivat keskimäärin 86% tapaamista
Ryhmäkuntoutus
1. Johdatus kurssiin, ADHD:n oireet
2. Perustietoa ADHD:sta, neurologin luento
3. Motivaatio ja asioiden aloittaminen
4. Asioiden ja ajan hallinta
5. Tarkkaavuus
6. Tunteiden säätely, erityisesti suuttumus
7. Muisti
8. Luento läheisille, viestintä ihmissuhteissa
9. Impulsiivisuus ja psykiatrin luento liitännäisoireista
10. Itsetunto
11. Hyvät puolet, rentoutuminen, kuinka tästä eteenpäin
+ 2 seurantatapaamista
Miten tutkittiin?
• Itsearviokyselylomakkeet
• Läheisen arvio
• Oma arvio hyötymisestä
Kuntoutuksen vaikutus?
• 3 kuukauden odotusaikana ei muutoksia
ollut todettavissa
• Kuntoutuksen seurauksena selvää laskua
itsearvioiduissa oireissa
• Itsearvio hyötymisestä: ”melko/erittäin
paljon” 69%
18.5.2009
BA
DD
S s
co
re
{ {
ns
p < .05
Seuranta
• 25 tavoitettiin, joista 11 alun perin
hyötyneeksi-luokiteltua
» kuntoutus
T1 = -3 kk T2=alku T3=loppu
T4= 1. seuranta T5 = 2. seuranta
YKSILÖKUNTOUTUSPROJEKTI
Yksilökuntoutusprojekti
• 18-49 –v. diagnosoituja ADHD-aikuisia
• 38 henkilöä satunnaistettu:
– 10 CBT: 10 tapaamista
• Tapaamiset 1-6 ja 10 kaikille samat, mm. mitä on
ADHD, tarkkaavuus, aloittaminen
• Tapaamiset 7-9 yksilöllisiä mm. muisti, impulsiivisuus,
kommunikaatio
– 9 hypnoterapia: 10 tapaamista
– 9 kognitiivinen harjoittelu: 20 tapaamista
– 10 kontrolli
• Arviot
– Itsearvio (kyselyt ja yhdistetty muuttuja)
– Riippumaton arvioija
– Ennen ja jälkeen kuntoutuksen / kontrolliajan
– Kognitiivinen suoriutuminen
• Julkaisut
– Virta et al. 2010. Hypnotherapy for adults with
attention deficit hyperactivity disorder: a randomized
controlled study. Contemporary Hypnosis, 271, 5-18.
– Virta et al 2010. Short cognitive behavioural therapy
and cognitive training for adults with ADHD – a
randomized controlled pilot study. Neuropsychiatric
Disease and Treatment, 6, 443-453.
Tulokset
• Kognitiivisessa suoriutumisessa ei
muutoksia
Hypnoter. (n = 9)
CBT (n = 10)
Kogn.harj. (n = 10)
Kontrolli (n = 10)
Kys.lom. hyötyjiä
7 6 2 2
Riip.arv. hyötyjiä
6 7 2 3
Yhteenveto yksilötutkimuksesta
• CBT ja hypnoterapia hyödyllisiä
kuntoutusmuotoja, niiden välillä ei eroa
• CBT ja hypnoterapia tehokkaampaa kuin
kognitiivinen harjoittelu
• Kognitiivinen harjoittelu kohentaa
suoriutumista harjoitelluissa tehtävissä
mutta se ei tässä tutkimuksessa yleistynyt
Huomioitavaa
• Tutkimuksen johtopäätöksiä rajoittavia
tekijöitä:
– Henkilömäärät pieniä
– Vastaako koko ADHD-populaatiota?
– Käytetyt hyötymiskriteerit
– Seuranta
KUNTOUTUS KÄYTÄNNÖSSÄ
Kuntoutus Suomessa
• Neuropsykologinen kuntoutus
– Yleensä Kelan kautta (40-80 x / v, 1-3 vuotta)
– Tavoitteena työ-/opiskelukyvyn kohentaminen
• Psykoterapia, yleensä CBT
• Ryhmiä
• Muu kuntoutus:
– Coaching
– ADHD-liiton kurssit
– Kelan kursseja
– Toimintaterapia
Mitä kuntoutettava?
• Kuntoutuksessa huomioitava monia asioita
– Tarkkaavuuden ylläpito ja vaihtaminen
– Toiminnanohjaus
• Aloittaminen
• Impulsiivisuus
• Päätöksenteko, suunnitelmallisuus
• Organisointi, tavaroiden ja aikataulujen hallinta
– Muisti, erityisesti työmuisti
– Oppiminen
– Stressin hallinta
– Tunteiden säätely, erityisesti suuttuminen
– Kommunikaatio
– Itsetunto
– Liitännäisoireet
– Uni
– Traumat
– Akuutit asiat
– Muu?
→ kuntoutus mahdollisimman laajasti
ongelmat huomioonottavaa ja moniamma-
tillista
”You
mean I’m
not lazy,
stupid, or
grazy?!”
Kirjallisuutta • Barkley RA, Murphy KR & Fisher M. 2008. ADHD in adults: what the
science says. The Guilford Press.
• Brown TE. 2005. Attention Deficit Disorder: The Unfocused Mind in Children
and Adults. New Haven: Yale University Press.
• Lehtokoski A. 2004. Aikuisen ADHD ja aivojen arvoitus. Helsinki:
Kustannusosakeyhtiö Tammi.
• Leskelä M, Vedenpää A, Vataja R, Grönroos N, Chydenius E, Heikkilä
M, Partinen M, Kaski M ja Iivanainen M. 2007. AD/HD-aikuisten
psykologinen ryhmäkuntoutus. Raportti Rinnekoti-Säätiön ja Raha-
automaattiyhdistyksen kehitysprojektista 2005–2006. Rinnekoti-Säätiö.
• Ramsay JR & Rostain AL. 2008. Cognitive-behavioral therapy for adult
ADHD. Routledge.
• Virta M. 2010. ADHD-aikuisten psykologinen kuntoutus : Neljän uuden
lyhytintervention tutkimus. Väitöskirja: http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-
10-6636-8
Kiitos!