psykologtidningen 2008/08

nr 8/2008 PSYKOLOGERNAS TIDNING

Gjpbfcf^ K@;E@E>

innehll nr 8/2008chefredaktr och ansvarig utgivare:Eva Brita Jrnefors, 08-567 06 [email protected]

redaktionssekreterare och stf ansvarig utgivare: Carin Waldenstrm, 08-567 06 [email protected]

redaktr: Peter rn, 08-567 06 [email protected]

vik redaktr: Kajsa Heinemann, 08-567 06 [email protected]

Box 3287, 103 65 StockholmFax 08-567 06 490. postgiro: 373267-4 bankgiro: 767-2066e-post: [email protected] 0280-9702.

annonser: Newsfactory, Sljare: Carolina Rosas 08-587 86 532 [email protected] Annonsmaterial: Johan Kjellstrm 08-545 03 994 [email protected]

prenumerationer och adressndringar: Lagern AkademikerserviceTel 08-567 06 430 Fax 08-567 06 [email protected]: 550 kr inkl moms helr, 15 nr, 2008. Lsnummer 35 kr.Telefonnummer/e-post till serviceomrden, kanslipersonal, frbundsstyrelse m fl hittar du p nst sista sidan.

psykologtidningen p ntet:Som medlem har du ocks tillgng till de senaste numren av tidningen som PDF-fil.All redaktionell text lagras elektroniskt fr att kunna publiceras som PDF-filer p webben. Frfattare som inte accepterar detta mste meddela frbehll. I princip publicerar vi inte artiklar med sdana frbehll.

8/08 2/6 23/6 rgng 53Utgiven av Sveriges Psykologfrbund

Tryck: Wallin & Dalholm Boktryckeri AB, Lund 2008.

Grafisk form: Marianne Tan. [email protected]

Medlem FreningSveriges Tidskrifter

Fackpressupplaga9 600 ex 2007

Nummer 9/08 10/08 11/08Distributionsdag 24/6 18/8 8/9Manusstopp fr plats- och kursannonser 2/6 28/7 18/8Manusstopp fr psykolog- och yrkesfreningar 4/6 30/7 20/8

Omslag: Ann-Kristin Lundmark

Foto: Tomas Sdergren

Gjpbfcf^k`[e`e^\e

Psykologtidningen 8/08

FOTO

: TO

MA

S S

DER

GRE

N

Ann-Kristin Lundmark

FOTO

: SO

NN

Y TH

ORE

SEN

FOTO

: PET

ER

RN

Paul Banr och Gerry Tapper

Fredrik Svenaeus

ledare: 3Eva Brita Jrnefors

Sverige r ett u-land nr det gller srjandestd 4Svr sorg kan lka allt handlar om bemtandet, och om det srjandestd som ges. Den vertygelsen har psykolog Ann-Kristin Lundmark.

Lars Ahlin om evidenskraven vid upphandling 10

Psykodynamiker i Skne kritiska till upphandlingskrav 11

Nedslag hos Psykologfreningarna Psykologfreningen GteborgsOmkretsen fr besk 14

Psykoterapimssan 13

Mobbning i skolan 17Individperspektivet r ndvndigt fr att frst mobbning, skriver psykolog Zelma Fors.

Filosof frklarar framgngen fr SSRI 20

krnika 24Magnus Ringborg

Forskning och metodutveckling: 25Behver psykologen bry sig om PAS?

Debatt 30Evidenskrav vid upphandlingViola Argus-Zivaljic har reagerat p intervjun med Mrten Gerle, medicinsk rdgivare i Region Skne och fr svar av Gerle.

Filmrecension 31Funny Games

Altanen vid Grnnegate av Christian Krogh

BIL

DEN

R

BES

KURE

N.

Tryck: Wallin & Dalholm Boktryckeri AB, Lund 2008.

Grafisk form: Marianne Tan. [email protected]

Psykologtidningen 8/08 3Psykologtidningen 8/08

>k\Yfi^jgjpbfcf^\ilkm\ZbcXi\c\mmi[\e

LEDARE Eva Brita Jrnefors

Ltbildningsminister Jan Bjrklund frklarade i sitt tal vid folkpartiets riksmte 26 april i Vsters att skolhlsovrden och elevhlsan mste frstrkas. Han ville ocks utka antalet skolskterskor och kuratorer. Men han nmnde inte psykologerna!

Psykologfrbundets ordfrande Lars Ahlin och Pia Sointio, ordfrande i Yrkesfreningen Psykologer i skola och frskola, skickade d ett ppet brev till Jan Bjrklund och uppmanade honom: Lt elevhlsan bli komplett! Skriv in i skollagen att det ska finnas tillgng till bde skolpsykolog, kurator, skolskter-ska och lkare.

Statssekreterare Bertil stberg sva-rade att p Utbildningsdepartementet pgr i skrivande stund arbetet med en ny skollag. Min ambition r att elevhl-sans roll ska frtydligas. Bland annat br kravet p tillgng till skollkare, skolskterska, skolpsykolog och skolku-rator tydliggras.

Det r positivt att departementet ser de olika yrkesgruppernas betydelse fr elevhlsan, men Bertil stbergs ger inget svar p om psykologer kommer att skrivas in i skollagen. I dag r bara lkare och skolskterskor inskrivna i den. Och det r stor skillnad mellan landets skolor nr det gller tillgngen till psykologisk kompetens.

EFTERSOM ELEVHLSAN inte r reglerad i skollagen fr varje kommun eller skola sjlva bestmma vilka som ska ing dr. Av de yrkesgrupper som brukar ing i elevhlsoteamen r det tre som har legitimation och drmed skyddade yrkestitlar. De r sjukskterskor med omvrdnadskompetens, lkare med medicinsk kompetens och psykologer

med psykologisk kompetens.Emma Sandblom, som r ordfrande

i Psykologfreningen Gteborgs Stad, reagerade ocks p Jan Bjrklunds tal och skrev ett brev till utbildningsminis-tern. Hon skriver till honom, aprop att han i talet nmnde sjlvskadebeteende, ngest och depression som problem hos eleverna: Psykologers kompetens krvs fr att identifiera och behandla de tillstnd som Jan Bjrklund talar om.

I skolan arbetar psykologen bde med elevers problem, men ger ocks hand-ledning och konsultation t lrare och rektor. Mycket av arbetet r frebyg-gande med avsikt att skapa ett gott sam-arbetsklimat och frhindra mobbning.

VEN TV KRISTDEMOKRATER i Gteborg, Carina Liljesand, kommunalrd och Annelie Enochson, riksdagsledamot, har reagerat p att mnga av stadens skolor saknar psykologisk kompetens i elevhlsoteamen. De skriver i ett inlgg i Gteborgs-Posten (2008 04 07):

Vi har drfr motionerat i riksdagen fr att skollagen skall kompletteras med krav p att kurator och skolpsykolog skall ing i Skolhlsovrden. Vidare kommer vi att ta initiativ till att Gteborgs Stad tar fram riktlinjer fr att garantera eleverna tillgng till kura-torer och skolpsykologer.

FR ATT UTVECKLA STDET till barn och ungdomar startade psykologer i Gte-borgs Stad 2007 en samtalsmottagning fr barn och ungdomar i grundskolan. Projektet pbrjades p Psykologenhe-ten Vster och stadsdelarna Tynnered och lvsborg ingr. Frn och med i hst tillkommer Hgsbo. Mottagningen r tnkt att fungera som en fretagshl-sovrd fr elever. Syftet r att under de

nrmsta ren utka verksamheten till hela Gteborg Stad.

Jens Arvidsson, en av psykologerna p samtalsmottagningen, sger:

Vi strvar efter att skapa en frnd-ringsprocess utifrn barnets frgor. I mtet med barnets frldrar och lrare skapar vi en frstelse fr hur barnet har det och hur barnets beteende r relaterat till vad det br p och hur det blir bemtt. Vr verksamhet r en ut-veckling och del av en ny elevhlsa. Den r fristende frn skolorna vilket gr det mjligt fr frldrar att vnda sig till oss och ta upp det som r svrt fr dem. Barns utveckling sker i relationer och i dem fr sjlvknslan sin nring.

Psykologerna har inspirerats av den amerikanske psykologen och forskaren Steven Finns modell Therapeutic Assessment of Children and Adoles-cents as Brief Therapy (Se Psykologtid-ningen nr 14/07).

P mottagningen arbetar psykologer p 1,25 procent tjnst och de har hittills tagit emot 52 barn. Utvrderingen av arbetet sker i samarbete med professor emeritus Sven Carlsson vid Gteborgs universitet. Psykolog och fil dr Zelma Fors bidrar med ider kring samarbete med nrliggande verksamheter. Ls grna Zelma Fors artikel p sid 17 om mobbning i skolan. Ett tips ven till Jan Bjrklund och Myndigheten fr skolutveckling som i dagarna ftt hans uppdrag att utvrdera och tgrda mobbning i skolorna.

EVA BRITA JRNEFORSChefredaktr

4 Psykologtidningen 8/08Psykologtidningen 8/08

Fm mina barn dog, skulle jag bli galen. Bara tanken p att frlora dem vi lskar, r outhrdlig. Vi ser andra som drabbats, och s-ger: Jag skulle aldrig ngonsin komma ver den sorgen, aldrig!

Men, det r inte sant. Hur absurt det n lter: svr sorg kan lka till och med efter ens egna barn. Allt handlar om bemtandet, och vilket srjandestd vi fr. Den vertygelsen har Ann-Kristin Lundmark, psykolog och psykoterapeut med stor erfarenhet av mnniskor med svr sorg och aktuell med boken Sorgens olika ansikten (2007).

Nr det allra vrsta hnder r behovet av ett mycket gott omhndertagande enormt stort. Fr vi bevis p att det finns goda krafter som vill oss vl, kan ett hopp vxa och en lkningsprocess

brja. Omhndertagandet mste komma frn alla: sjukvrden, behandlande lkare, Frsk-ringskassan, arbetsgivare, kurator eller psyko-log. Sorgebehandlingen ska sttas igng direkt.

MEN S R DET INTE i Sverige i dag, konsta-terar Ann-Kristin Lundmark. I arbetet som psykoterapeut r hennes erfarenhet att det r mer regel n undantag att det uppstr problem med Frskringskassan. Flera av hennes sam-talsklienter vittnar om nekad sjukskrivning, men ocks om brist p frstelse. Ann-Kristin Lundmark ringer ibland upp handlggare och bertta om sorg och srjande. Ibland ger det resultat.

Jag tror att vi mste hja kunskapsnivn p alla plan, frst d kommer srjandet att frsts bttre. Jag skulle bli jttelycklig om jag fick ut-

Jm\i`^\i\kkl$cXe[ei[\k^ cc\ijiaXe[\jk[Gjpbfcf^\ijblejbXgfZ_\i]Xi\e_\k\ifdjfi^fZ_jiaXe[\kXj`ek\k`ccmXiXXmY\jclkj]XkkXi\fZ_lki\[Xi\

Sorg r ingen sjukdom och drfr r det tveksamt om srjande ska sjukskrivas. Det sger socialfrskringsminister Christina Husmark Pehrson, och fr medhll frn egna utredaren Anna Hedborg och Socialstyrelsen. Men psykolog Ann-Kristin Lundmark rasar: Srjande ska absolut sjukskrivas! Det visar hur lite kunskap om sorg de har.

Psykologtidningen 8/08Psykologtidningen 8/08 Psykologtidningen 8/08 5

ILL:

JOA

NN

A R

UB

IN D

RAN

GER


Sorg skapar tillstnd av funktionshinder i vrt dagli-ga liv, sger Agneta Grimby, psykolog och ansvarig fr nkeprojektet vid Sahlgren-ska Universitetssjukhuset i Gteborg.

Sverige r ett u-land nr det gller srjandestd

FOTO

: MA

GN

US

GO

TAN

DER

bilda lkare i de hr frgorna. Egentligen tror jag att psykologer r mer lmpade att gra sdana hr bedmningar.

Ann-Kristin Lundmarks klienter r inga undantag. Under vren har dags- och kvllstid-ningar skrivit om mnniskor som drabbats av stor, omkullvltande sorg: en mamma miste sin trettonriga dotter i leukemi, en man sin livs-kamrat och en sjuring sin mamma.

Utver det kaos av sorg och frtvivlan som omgrdar de srjande, har mnga dessutom knt sig oknsligt bemtta, och nekats sjukskrivning kort tid efter ddsfallet. Exempelvis fick inte mamman till den trettonriga flickan som dog i leukemi fortsatt sjukskrivning efter en veckas sjukskrivning trots lkarintyg. Frst efter uppmrksamhet i pressen frlngdes sjukskriv-ningen. Besluten varierar ocks dramatiskt mn-niskor och kommuner emellan.

FRGAN OM SORGEN efter ett barns eller annan nrstendes dd sjlvklart ska leda till sjukskriv-ning och sjukersttning, r, minst sagt, hgak-tuell. Cecilia Udin, verksamhetschef p Frsk-ringskassan, vlkomnar tydligare riktlinjer och regler vid bedmning av sorg.

Sorg r ingen sjukdom, det r ingen diagnos. Men om en person blir sjukskriven eller inte be-ror p hur sorgen yttrar sig. Om en person fr en jttekrisreaktion mste det beskrivas i sjukinty-get, frst d kan hon eller han bli sjukskriven en kortare tid. Men det r ingen sjlvklarhet.

Enligt Cecilia Udin r det ndvndigt att l-karna blir bttre p att skriva vad det r som gr att personen inte kan arbeta.

Det rcker inte att skriva: personen grter hela dagarna. Vi mste veta varfr hon eller han inte kan arbeta.

I FRHOPPNING ATT bringa klarhet i den hr frgan har socialfrskringsminister Christina Husmark Pehrson (m) nyligen initierat en utredning om hur sorgearbete och arbetsfrmga ska definie-ras. Utredningen berknas vara klar vren 2009.

Det r bra att vi fr genomlysning fr att gra rtt bedmning, och inte s stor variation i landet, sger Christina Husmark Pehrson. Men det r inte rimligt att alla srjande sjukskrivs. Jag vnder mig mot en fixerad sjukskrivningspe-riod. Man mste utg frn varje persons unika situation, alla reagerar olika, och det skulle vara direkt olmpligt att ha samma riktlinjer fr alla. Men jag frvntar mig att Frskringskassan har ett gott bemtande mot alla.

Regeringens utredare Anna Hedborg (s), som

ocks varit socialfrskringsminister, vill inte frekomma utredningen men att sorgefrgan r en viktig principfrga, ven om hon ocks r tveksam till hur sorg ska definieras:

Sorg rakt upp och ned r egentligen ingen sjukdom, och det r tveksamt om den ska ligga under sjukfrskringen, sger Anna Hedborg.

Ann-Kristin Lundmark hller med om att sorg inte r en sjukdom. Dremot anser hon att det r sjlvklart att srjande ska sjukskrivas om de kn-ner att de behver det.

Vldigt mnga lkare och andra bedmare tror felaktigt att sorg gr ver med tiden. Att tiden lker alla sr. Men det r precis tvrtom. Sorg tar tid, och vissa saker mste man igenom fr att lka. Fr att kunna reagera och bearbeta mste det finnas dagar nr man inte kliver ur sngen. Alla uttryck r bra, alla knslomssiga uttryck lkande, sger hon.

Ann-Kristin Lundmark fr medhll av Agneta Grimby, psykolog och ansvarig fr nkeprojektet vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Gte-borg, som forskat och arbetat med srjande i ver 25 r. Enligt henne r allt annat n sjuk-skrivning ofrsvarbart:

Att d av brustet hjrta r ingen klyscha. Och att en s stor mental pfrestning som sorg inte skulle ge tillrckligt underlag fr sjukskrivning, r ofrsvarligt. Om en psykiater eller psykolog bedmer att den srjande har stora svrigheter att frvrvsarbeta under en kortare eller lngre tid, kan jag inte se rimligheten i att inte sjuk-skriva. Bgge yrkeskategorierna r ju utbildade fr den hr sortens diagnostisering.

SORGEN STTER SIG I kroppen, biter sig fast och ger olika diffusa symtom. Drfr knner sig mnga srjande kroppsligt sjuka. I stllet fr att ska samtalsstd och g in i sorgen hamnar den sr-jande ofta mellan olika allmnlkare p vrdcen-traler, sger Agneta Grimby.

Sorg skapar tillstnd av funktionshinder i vrt dagliga liv. Vanliga symtom vid frlusten av en livskamrat har visat sig vara: depressivt tanke-innehll, hopplshetsknslor, ngest, utmatt-ning, grtattacker, smn- och koncentrations-svrigheter och knslan av plgsam ensamhet. Reaktionerna liknar utmattningssyndrom eller veranstrngningsreaktion, frklarar Agneta Grimby, som anser att det enda rtta r att satsa p nationella srjandestd och inrtta sorgemot-tagningar.

Sverige r ett u-land nr det gller srjande-std. Mnniskor far s illa. Vi har mycket att lra av andra lnder, som Storbritannien, Kanada och


Fdjfi^\e`ek\kXjgXccmXifZ_]ikX[\ek`[[\kkXi#c\[\i[\ek`ccc`mjce^jalb[fd8ee$Bi`jk`eCle[YcX[

FOTO

: TO

MA

S S

DER

GRE

N

Australien som har vl fungerande nationella eller regionala srjandestd.

ATT HAMNA I DET bottenlsa hav av sorg och saknad, samtidigt ta hand om ett litet barn och kmpa om att f samtalsstd och sjukskriv-ning r mer n mnga bemstrar. Frilansjour-nalisten Anders Sundin r starkt kritisk till hur han bemttes av Frskringskassan nr han drabbades av sorg. Livskamraten sedan 15 r och hans sons mamma, Karin, dog efter en kort och plgsam tids sjukdom. D vervgde Frsk-ringskassan att inte betala honom efterlevande-pension.

Jag knde mig grovt frolmpad! Bara tre veckor efter hennes dd kom ett stelt brev frn Frskringskassan som ifrgasatte om vi verk-ligen levt ihop. Det r klart det gjorde ont. Det mdde jag oerhrt dligt av. Om de undrade ngot, kunde de vl ha ringt!

Frst efter ett lngt brev frn Anders Sundin dr han frklarade hur det lg till och att de levt ihop sedan 1991, fick han rtt till efterlevande-pension.

Jag r ju journalist och vet hur man uttrycker sig, men hur fan gr alla andra? Vilka orkar brot-tas med Frskringskassan? Jag r rdd att mnga inte orkar ta den kampen. Vad gr de som bara deppar ned sig?

ANDERS SUNDIN EFTERLYSER etiska riktlinjer p Frskringskassan vid bemtande av srjande. Han skulle ocks grna se en samordningscentral fr srjande. Nr Karin dog knde han sig vldigt ensam. Inte minst om allt praktiskt, som skulle tas om hand.

S fort det hnder en olycka stts det in vrsta kristeamet. Jag blir lika provocerad varje gng. Nr Karin dog fick jag ta hand om allt sjlv. Jag hade grna haft en koordinator och mental rdgivare. Hur berttar man till exempel fr en sexring att hans mamma ska d, hur gr man?

Jag vet att sorg inte r en sjukdom, men den gjorde mig helt handlingsfrlamad. Jag blev chockad, jag kunde inte arbeta. Men jag hade tur, jag hamnade hos en bra doktor som sjukskrev mig p halvtid nr Karin blev sjuk, och nr hon var dende blev jag helt sjukskriven. Jag behvde inte

FILMTIPS OM SORG: Bagher, Reza (2003). Capric-ciosa. SverigeBrisinger, Johan (2006). Under-bara lskade. SverigeMangold, James (2006). Walk The line. USAMorettis, Nanni (2002). Ett rum i vra hjrtan. Italien Ozon, Francois (2000). Under sanden. FrankrikeWallentin, Daniel (2007) Ett ga rtt. Sverige


Knnetecken p sjuk sorg: Ihllande omed-veten lngtan och strvan efter den eller det man har frlorat. Intensiv och ihl-lande vrede och frebrelser uttryckt mot olika mnniskor eller organisationer. Frnekande av att det man har frlorat r borta fr alltid

Resultatet av sorge-arbetet: Att bli knsloms-sigt fri frn det man har frlorat. Man ser den nya verkligheten som den r, inte som man vill att den ska vara. Drmmarna om framtiden och hoppet om framtiden vilar nu mer p verkligheten n p orealistiska drmmar.

Lerner, M (1987). Psykosomatik.

Ett psykologiskt perspektiv.

FOTO

: TO

MA

S S

DER

GRE

N

Det r inte rimligt att alla srjande sjukskrivs. Jag vnder mig mot en fixe-rad sjukskrivningsperiod, sger socialfrskringsmi-nister Christina Husmark Pehrson.

tjafsa. Nr hon dog frlngde han min sjukskriv-ning. Jag minns att jag tackade honom eftert.

Bristen p sorgemottagningar och srjande-std skapar ondigt mnskligt lidande, men kostar ocks samhllet mycket pengar.

Det r vl knt att sorg som inte uttrycks och bearbetas kan leda till missbruksproblem, kroppsliga och psykiska sjukdomar, sger Ann-Kristin Lundmark och fr medhll av Agneta Grimby:

Den allmnna missuppfattningen att tiden lker alla sr r vanlig bland bde srjande, deras omgivning och samhllsansvariga. Sorgen vntas ut. Men under tiden kan mnga kom-plikationer uppst som kostar den enskilde bde hlsan och mnga utgifter fr lkarbesk, medi-ciner och sjukskrivningar. Om man berknade samhllsutgifterna fr sorg p samma stt som fr exempelvis inkontinens eller hjrt-krlsjuk-dom, skulle nog politiker och andra hpna.

UTVER ANNA HEDBORGS utredning om arbetsfr-mga och sorgearbete har ocks Socialstyrelsen ftt i uppdrag att se ver sjukdomsdiagnoser. Den 15 maj presenterade Socialstyrelsen fjorton nya rekommendationer till Frskringsmedi-cinskt beslutsstd, dribland rekommendationer-na fr psykisk ohlsa, som: akut stressreaktion, depressiv episod, generaliserat ngestsyndrom, paniksyndrom, posttraumatiskt stressyndrom och utmattningssyndrom.

Riktlinjerna har arbetats fram av experter, bestende av ett tjugotal psykiatriker och allmn-lkare. Psykologer lyser med sin frnvaro. Men enligt projektledaren Jan Larsson handlar det inte om att Socialstyrelsen r ointresserad av beteendevetares kunskap och kompetens.

Du ska inte tolka det som att beteendevetares perspektiv inte beaktas. Det handlar om att det r lkare som sjukskriver, och drfr r det vik-tigt att de knner sig bekanta med riktlinjerna.

Enligt Jan Larsson krver de nya rekommen-dationerna bttre och tydligare diagnostik av lkarna som skriver sjukintyg. Rekommendatio-nerna brjar glla frn och med 1 juli.

CHRISTINA HUSMARK PEHRSONS frhoppning r att rekommendationerna tillsammans med utred-ningen om arbetsfrmga och sjukdom ska ge kad vgledning s att Frskringskassan kan bedma och bemta mnniskor bttre. Hon hnvisar ocks till den av regeringen tillsatta rehabiliteringsgarantin, som ocks brjar glla 1 juli.

Vi har avsatt 3,4 miljarder kronor under en

trersperiod fr att finansiera rehabiliteringsga-rantin och frstrka fretagshlsovrden. Fokus r p diffusa smrttillstnd och psykisk ohlsa, de tv i srklass strsta sjukskrivningsgrupperna dr kvinnor dominerar. Enligt Christina Husmark Pehrson kommer psykologer att vara viktiga fr den hr mlgruppen, som ska bland annat ska erbjudas KBT.

TROTS PSYKOLOGERS KUNSKAP om sorg har inte Christina Husmark Pehrson, Anna Hedborg, Frskringskassan eller Jan Larsson p Social-styrelsen anvnt psykologer som experter. Anna Hedborg anser inte att det r ndvndigt.

Nej, det gr jag inte. Hur vi ser p sorg r ingen kunskapsfrga, utan en samhllsfrga. Sorg ingr i livets villkor, liksom att vara frlder. En bra arbetsplats klarar av att hantera sdant. Det rimliga r att ha sorg, det hnder mnniskor och arbetsplatser har mnniskor. Mnga kan kanske inte arbeta i akut sorg, men det r inte detsamma som att f sjukpenning, sger Anna Hedborg och fortstter resonemanget:

I dag skyddar vi arbetsplatser fr livet. Fr en srjande r det r kanske mnga gnger bttre att arbetsplatsen finns kvar och sger: Du r vlkommen att arbeta s mycket du orkar.

Anna Hedborg anser att det r rimligt att arbetsgivaren str fr kostnaderna d en anstlld drabbas av sorg. Hon hnvisar till det avtal stats-anstllda har; de har rtt till tio dagars betald ledighet efter en nra anhrigs dd.

Ann-Kristin Lundmark avfrdar resonemanget helt:

Det gr ofta inte att arbeta om man har svr sorg. Med en dres envishet upprepar jag: Om sorgen inte tas p allvar och fr ta den tid det tar, leder den till livslng sjukdom. Och det finns inga arbetsgivare som vill ha en anstlld som arbetar tio procent, och det innebr att srjande trycker ned sin sorg och blir riktigt sjuka.

KNSLAN ATT VARA ensam om att forska och fra ut kunskap om sorg och hur srjande ska bemtas har mnga gnger satt klorna i Agneta Grimby i hennes arbete fr ett nationellt vergri-pande ansvar fr srjande. Hon har uppvaktat flera ledande politiker. Hittills utan resultat:

Ingen har svarat p mina brev, i vilka jag klandrar att ingen tar ett nationellt vergripande ansvar fr srjande, annat n vid kris- och kata-strofer. Det tycker jag r anmrkningsvrt.

Jag tycker det r undermligt att ingen av dessa utredare har anlitat psykologer. Jag blir fr-vnad nr jag hr det. Det r en skymf mot hela


BOKTIPS:Birro, Marcus (2007). Svarta vykort .Tre bcker frlag.Didion, Joan (2006). Ett r av magiskt tnkande. Bokfrlaget Atlas.Grimby, Agneta (2002). Sorg och std bland ldre. Kunskap-sversikt och rekommendationer. Socialdepartementet. Fyhr, Gurli (1999). Hur man mter mnniskor i sorg. Natur och Kultur.Gyllenswrd, Gran och Polfeldt, Lotta (2001). Aldrig i livet. Rdda barnen frlag.Kluun, Ray (2007). En sorts krlek. Wahlstrm & Widstrand.Lerner, Marianne (1987). Psykosomatik Ett psykologiskt perspektiv. Natur och Kultur.Lundmark, Ann-Kristin (2007). Sorgens olika ansikten. Colum-bus Frlag.Paulrud, Anders (2008) Fjrilen i min hjrna. Albert Bonniers Frlag.Pohl, Peter och Gieth, Kinna (1997). Jag saknar dig, jag saknar dig. Rabn & Sjgren.Sontag, Susan (1981). Sjukdom som metafor. Natur och Kultur.

Sverige r ett u-land nr det gller srjandestd

Enighet om nya riktlinjer fr sjukskrivningI oktober 2007 presenterade Socialstyrelsen de vergripande principerna fr sjukskrivning av sjukdomsdiagnosgrupperna psykisk ohlsa och kroniska smrttillstnd. Men de vckte stark kritik och oenighet bland de egna experterna. Den 15 maj kom de nya rekommendationerna, och enligt Socialstyrelsen r experterna som utformat riktlinjerna, nu helt eniga.

I de vergripande rekommendationerna framgr att:a) den individuella bedmningen r central, b) att avsteg kan gras frn rekommendationerna p grundval av den medicinska bedmningen som lkaren gr, och c) att sjukskrivning ska vara en aktiv del av behandlingen. Det frskringsmedicinska beslutsstdet med sjukskrivningsrekommendationer ska fungera som std fr lkare s att de

kan gra en bra, individuell bedmning av varje patient. Men de ska ocks vara std fr patienter och anhriga fr att de ska kunna ha rtt frvntningar p hlso- och sjukvrden, och sin lkare.

Rekommendationerna fr psykiska tillstnd, enligt Socialstyrelsen: Den vergripande ICD koden F43, anpassningsstrningar och reaktioner p svr stress, br inte alls anvndas som grund fr sjukskrivning. I stllet ska diagnoserna akut stressreaktion (ICD kod F43.0), posttraumatiskt stressyndrom (ICD kod F43.1), anpassningsstrning (ICD kod F43.2), utmattningssyndrom (ICD kod F43.8) och stressreaktion/krisreaktion (ICD kod F43.9) anvndas eftersom de innehller specifika rekommendationer fr sjukskrivningstidens lngd.

Diagnosen akut stressreaktion: Arbete har normalt positiv effekt och sjukskrivning br undvikas. Arbetsfrmgan kan vara helt eller delvis nedsatt i 2-4 veckor. Diagnosen kan inte anvndas mer n 4 veckor efter traumat. Posttraumatiskt stressyndrom: Patienter med mer n en mnads arbetsofrmga ska bedmas av psykiater. Arbete har positiv effekt p symptombilden och sjukskrivning br s lngt som mjligt undvikas. Stress- och krisreaktioner: Individer med lttare stress- eller krisreaktioner har vanligen inte nedsatt arbetsfrmga. Och fr de med risk fr allvarliga tillstnd, ptagliga smnstrningar och viss kognitiv svikt, kan sjukskrivning, 2-6 veckor, grna p deltid, vervgas. Sjukskriv-ning ska ske med tt uppfljning och adekvat behandling.

Socialstyrelsen betonar betydelsen av tidiga insatser fr att undvika lnga och ondiga sjukskrivningar. Samtidigt pbrjas arbetet med att flja upp och utvrdera rekommendationerna.

psykologkren nr vi har den starka kompetensen och erfaren-heten av att mta mnniskor i sorg och kris. Det r slseri.

Exakt hur mnga som r sjuka och/eller sjukskrivna p grund av svr sorg eller sorgereaktioner r omjligt att veta. Enligt Cecilia Udin fr Frskringskassan ingen sdan sta-tistik. Lt oss gra ett litet rkneexperiment: Varje r avlider ungefr 100 000 mnniskor i Sverige. Av dessa dr ett antal i frtid, olyckor, sjlvmord, vldsbrott och katastrofer. Omkring dem finns en eller flera nra srjande. Det rr sig om ett stort antal mnniskor som rligen drabbas av svr nattsvart sorg. r inte det en vrdefull uppgift att veta hur stort antal srjande som finns i landet? tminstone skulle det underltta fr vrd-givare, Frskringskassor och beslutsfattare att planera och organisera ett framtida srjandestd t dem av oss som mist ngon eller ngra av dem vi lskar allra mest.

KAJSA HEINEMANN


Det r mycket olyckligt om stelbenta upphandlingsregler utesluter psykoterapeutiska me-toder som nd har en stark fr-ankring i beprvad erfarenhet. Det sger Psykologfrbundets ordfrande Lars Ahlin aprop kraven p evidensbaserade metoder fr att psykoterapeuter ska f teckna avtal i samband med nya upphandlingar.

I Psykologtidningen nr 7 frklarar Mr-ten Gerle, medicinsk rdgivare i Region Skne, att privatpraktiserande psyko-terapeuter mste arbeta evidensbaserat fr att f teckna avtal med regionen d en ny upphandling ska genomfras vid kommande rsskifte. Det innebr att psykodynamiskt inriktade psykotera-peuter fr mycket svrt att konkurrera med terapeuter som arbetar med kogni-tiv psykoterapi och KBT.

De flesta psykologer med psykote-rapeutisk utbildning har en psyko-dynamisk inriktning, och i takt med

att fretrdarna fr evidensbaserade metoder enligt de kriterier som Statens beredning fr medicinsk utvrde-ring (SBU) bygger evidensbegreppet p vinner terrng kommer en stor andel av Psykologfrbundets medlem-mar att drabbas. Frbundet ordfrande Lars Ahlin frvnas ver de krav som Mrten Gerle ger uttryck fr, liksom Gerles kritiska instllning till att erbjuda valmjligheter mellan terapi-alternativ i de fall d det ena alternativet har ett mindre ve-tenskapligt std n det andra.

Utifrn hlso- och sjuk-vrdens uppdrag kan jag frst att det r svrt

att motivera upphandlingar av tjnster, som innebr flerrig psykoterapi med flera sessioner per vecka. Men att dri-frn anse att alla psykodynamisk grun-dade metoder inte skulle duga frvnar mig mycket, sger Lars Ahlin.

Jag tror det finns en risk att bde politiker och verksamhetschefer inom hlso- och sjukvrden vertolkar en viss typ av studier d man talar om evidens-basering. Visst r randomiserade kon-trollerade studier bra i de fall de visat p att exempelvis KBT ger en bra effekt vid vissa diagnoser, men det r olyckligt om man samtidigt underknner lng och beprvad erfarenhet gllande andra terapimetoder. Och dessutom kommer det allt fler studier, bland annat finns en hollndsk och en amerikansk studie, som visar p stark evidens fr psyko-dynamisk psykoterapi vid exempelvis panikngest. Risken r att landstingen lutar sig mot ofullstndiga fakta ef-tersom det hela tiden sker mycket ny forskning p omrdet.

FRN PSYKOLOGFRBUNDETS SIDA handlar det om en fortsatt konsumentupplys-ning fr att ka kunskapen bland svl politiker som allmnheten om psyko-logiskt arbete och psykoterapeutiska metoder, anser Lars Ahlin, och att bidra till att de nya studier lyfts fram som ger std fr psykodynamisk psykoterapi vid vissa diagnoser och som dessutom pekar p terapeutens betydelse utver sjlva metoden.

Vi mste utvidga debatten om evi-dens och beskriva hur det finns mer att f ut av den psykologiska vetenskapen n att bara tala om randomiserade kon-trollerade studier. Vi har frt ett sdant samtal med bde SBU och Socialstyrel-sen, och jag upplever en ppnare attityd till att exempelvis icke evidensbaserade

Frbundsordfrande Lars Ahlin om evidenskraven:

FcpZbc`^kd\[jk\cY\ekXlgg_Xe[c`e^ji\^c\i

En positiv effekt av evidensdebatten r att psykologer tydligare har insett vrdet av dokumentation och forskning, sger Lars Ahlin.

Ljus, vacker mottagning centralt i Stockholm med utsikt ver Birkastans hustak verltes. Bra planerad med 2 individualrum, 2 pentryn och stort grupprum med takfnster och hg takhjd. Ostrt lge nra T-bana och pendeltg.

Tilltrde 1.10 2008.

KontaktaBL VINDEN terapeuter i samverkan

kerstin_lunden @ hotmail.com

PSYKOTERAPI MOTTAGNING

ANNONS

FOTO

: JO

HA

N PA

ULI

N

Psykologtidningen 8/08Psykologtidningen 8/08 11Psykologtidningen 8/08

Riktlinjer tas framArbetet med att ta fram riktlinjer fr evidensbaserad praktik pgr inom Psykologfrbundet, liknande de riktlinjer som redan har antagits av det amerikanska och norska psykologfr-bundet. Vetenskapliga rdet har tagit fram ett dokument kallat Kunskap och kunnande, som frbundssty-relsen ska diskutera vid mtet i juni. Dokumentet r tnkt att utgra ett underlag fr kommande riktlinjer.

Gaul Benr arbetar p Psykolog-Centrum i Malm och r sty-relseledamot i Riksfreningen fr PsykoterapiCentrum, den samlande freningen fr landets legitimerade psykoterapeuter med psykodynamisk inriktning i privat och offentlig tjnst.

Paul Benr reagerade starkt p artikeln i Psykologtidningen nr 7 dr

Mrten Gerle uppger att han helst ser att Region Skne enbart upphandlar kognitiv terapi och KBT nr det gller de stora sjukdomsgrupperna depression och ngesttillstnd. Detta med motive-ringen att i frsta hand evidensbaserad psykoterapi ska upphandlas och enligt Gerle har d de nmnda terapierna ett starkare vetenskapligt std n psykody-

Gjpbf[peXd`b\ibi`k`j\iXi>\ic\ji[ Region Sknes medicinska rdgivare, Mrten Gerle, tar p sig ett stort ansvar om hans rd leder till att sjukvrden i Skne drneras p psykodynamisk kunskap.Det sger Paul Benr, psykolog och psykoterapeut med psykodynamisk inriktning.

Region Sknes medicinska rdgivare, Mrten Gerle, gr fel nr han fresprkar en viss psykoterapi framfr en annan, sger psykologerna och psykoterapeuterna Paul Banr och Gerry Tapper p PsykologCentrum i Malm.

metoder inte r det samma som att metoderna inte skulle fungera, sger Lars Ahlin.

En positiv effekt av evidensdebatten r att psykologer, oberoende av vilka metoder de arbetar med, tydligare har insett vrdet av dokumentation och forskning. Drfr vore det ocks bra om landstingen och regionerna uppmuntra-de till egen forskning p omrdet, efter-som psykoterapeutisk forskning inte alls har samma mjligheter som exempelvis den farmakologiska dr industrin gr in med stora summor.

Lars Ahlin tror att det finns en risk att andra yrkesgrupper med KBT-erfarenhet p sikt kan komma att erstta bristen p psykologer med rtt utbildning eller inriktning i framtida upphandlingar.

Men jag tror att ven KBT-fre-sprkarna bland psykologer skulle bli mycket upprrda om upphandlarna inte tar hnsyn till psykoterapeutens hela kompetens. En terapeut utan gedigen psykologisk utbildning kan stlla till med stora skador och upphandlare som inte tar hnsyn till det tar p sig ett mycket stort ansvar. Man kan likna det med att man skulle evidensbasera en skalpell, och sedan stta skalpellen i hnderna p ngon som inte r kirurg eller vet hur kroppens anatomi ser ur, sger Lars Ahlin.

PETER RN

FOTO

: SO

NN

Y TH

ORE

SEN


namiskt inriktad terapi. Hr har Gerle fel, hvdar Paul Be-

nr. Vilket vetenskapligt std de olika terapierna har, beror p vilken forsk-ning man studerar och hur man definie-rar evidensbegreppet. Det gr inte att generellt sl fast att den ena eller andra terapiformen r den bsta fr alla typer av depression och ngest.

BDE PAUL BENR OCH hans kollega p samma mottagning, Gerry Tapper, hv-dar att det finns mngder av undersk-ningar som visar att KBT och psykody-namisk terapi har likvrdig effekt.

Att det sedan finns fler underskning-ar om evidens och KBT, menar de beror p att den metoden ligger nrmare den medicinska verksamheten och drfr r lttare att manualisera. Det gr meto-den lttare att gra forskningsdesign p, sger de, vilket ju inte sger ngot om verkligheten i sig.

Ofta r det s att man gr om verkligheten s att den gr att forska p, sger Paul Benr.

Samtidigt frklarar de bda att de ab-solut inte har ngonting emot kognitiv terapi och KBT, men det passar inte alla patienter med depression och ngest. Och det str ju ocks i upphandlingsun-derlaget att patienten ska kunna vlja mellan olika terapimetoder.

GERRY TAPPER TYCKER att sjukvrdshuvud-mannen talar med kluven tunga nr det ena sidan talas om valmjligheter och andra sidan rekommenderar en viss terapimetod. ven om det inte str rakt ut i upphandlingsunderlaget att endast en viss form at terapi r nskvrd, anser Paul Benr och Gerry Tapper att under-laget r utformat s att privatpraktise-rande psykoterapeuter med psykodyna-misk inriktning inte kan ska avtal med Region Skne. Gerry Tapper frklarar:

Vi och mnga av vra kolleger kan inte ska av rent etiska skl ssom kraven r utformade. I kravspecifikatio-nen str det till exempel att ett ml r att terapin ska klaras av p s f timmar som mjligt, helst max 20 timmar. Och det gller behandling fr medel till svrt psykiskt lidande patienter. Vilken legi-timerad lkare till exempel en kirurg

Fd[d\jcjk Att ensidigt rekommendera en terapi framfr en annan fr vissa diagnoser under pgende upphandling r omdmes-lst. Det sger Psykologfrbundets representant i Region Skne, Katrin Dahlin, om Mrten Gerles rekommendation av kognitiv terapi framfr dynamisk fr depression och ngest.

Katrin Dahlin s-ger ocks att det inte gr att hn-visa till evidens-baserad terapi ssom Gerle gr eftersom det inte rder enighet om evidensbegrep-pet, ngot som tydligt framgick av frra numret av Psykologtidningen (nr 7/08).

Enligt Katrin Dahlin upphandlar man inte en viss terapimetod eller terapi fr

skulle acceptera en sdan styrning av sina metoder och kunskaper?

Vidare str det att vi ska flja kom-mande riktlinjer, som nnu inte r klara och som vi drfr inte vet hur de ser ut.

Vi ska delta i mten och konferenser och ing i vrdkedjan, som om vi vore anstllda. Sjukvrdshuvudmannen ska ha rtt att lsa vr bokfring och vra tidbcker och s vidare. Det r ver huvud taget en kontroll uppifrn som vi inte vill vara med om. Vi har egen le-

gitimation och r vana att arbete under eget ansvar gentemot vra patienter.Han betonar att fr honom som psy-kodynamisk psykoterapeut r det allra viktigast att vrna om konfidentialite-ten mellan behandlare och patient, och den hotas s som kraven r utformade.

ENLIGT PAUL BENR OCH GERRY TAPPER r upphandlingsunderlaget ocks utformat p ett sdant stt att ven icke legitime-rade, korttidsutbildade psykoterapeuter ska kunna ska. Att det d r viktigt att chefen p en mottagning ven ansvarar fr psykoterapin r frklarligt.

Men att doktorerna ska ha kontrol-len ven ver oss med egen yrkeslegiti-mation, kan vi inte acceptera.

Samtidigt beklagar de bda om det blir s att patienter inom den offentliga vrden fr mindre av psykodynamiskt inriktad psykoterapi i framtiden.

GUNILLA STARKFrilansjournalist

M`cb\ecbXi\k`cc\o\dg\c\ebìli^jblcc\XZZ\gk\iX\ej[Xejkpieè^XmjèXd\kf[\i6

vissa diagnoser. Det mste finnas olika typer av terapier vilket ocks str i upphandlingsunderlaget att det ska finnas s att varje patient fr den tera-pimetod och den behandlare som passar just henne eller honom.

Gerle har diskvalificerat sig som rdgivare i den hr upphandlingen, sger Katrin Dahlin.

GUNILLA STARK

Se ven debattinlgg i frgan p sid 30.


Lkemedelsfretagen kavlar ut sina budskap, men det finns ingen statlig myndighet som sprider information om psyko-terapi och psykologisk behand-ling, sade Kjell Brostrm, tales-man fr patienter och anhriga i NSPH vid en paneldiskussion under Psykoterapimssan.

Varfr fr patienten inte vlja? var rubriken fr en paneldiskussion som avslutade Psykoterapimssan den 12 april p lvsjmssan. Diskussionen arrangerades av Nationell Samverkan fr Psykisk Hlsa, NSPH, som r ett ntverk av patient- och anhrigorgani-sationer inom det psykiatriska omrdet.

Kjell Brostrm, projektledare fr brukarinflytande i NSPH, har 20 rs erfarenhet frn brukarrrelsen. De klagoml han har hrt genom ren frn patienter och anhriga handlar mest om att de som har psykiska problem bara fr medicinsk behandling och inte sam-talsstd, psykoterapi eller psykologisk behandling.

De mts av lkare som sger att det r bttre att g p dagvrden. Det r enfaldigt och krnkande att tala om vad som r bra fr dig. Det finns inget forsk-ningsstd fr det, sade Kjell Brostrm.

I PANELEN INGICK ven riksdagsledam-terna Solveig Ternstrm (c) och Elina Linna (v) samt Psykologfrbundets ordfrande Lars Ahlin och Elisabeth Lundn, ledamot i styrelsen fr Psykiat-riska Freningens ST-sektion, Sdra lvsborgs sjukhus. Dessutom deltog Anita Odell, kanslichef p OCD-frbun-det Ananke och psykolog Bjrn Philips vid Beroendecentrum i Stockholm.

Lars Ahlin pongterade att mnnis-kor r olika och psykiska problem r individuella.

Drfr r det viktigt att gra en noggrann utredning. Det r ngot som

nstan helt har frsvunnit i psykiatrin.Han fick std fr denna uppfattning

av psykiatriker Elisabeth Lundn.Det r viktigt att vi tar oss den tid

det tar att gra en utredning. Vi i psy-kiatrin mste f tid p oss att hrbrge-ra den ngest det innebr att vnta med att stta diagnos, sade hon.

ven Anita Odell frn Ananke, en patientfrening fr tvngssyndrom, understrk vikten av att f en riktig utredning i ett tidigt skede.

PANELEN HADE FRSLAG till frndringar. Elina Linna, som frutom riksdagsle-damot fr Vnsterpartiet r ledamot i socialutskottet, ansg att samhllet ska st fr psykoterapeutisk behandling.

Sveriges kommuner och landsting har listor med kande till psykoterapi som de inte redovisar. De rknar inte med de privata psykoterapeuterna, sade hon.

Solveig Ternstrm, riksdagsledamot fr Centerpartiet, suppleant i social-utskottet och kanske mera knd som skdespelare och producent sade:

Att vara psykiskt skr eller knslig konstnr, ligger nra varann. Nr man kommer till psykakuten finns ingen gldje dr vilket r svrt fr skra mn-niskor.

Solveig Ternstrm berttade att hon gr runt p olika vrdinrttningar fr att se vilken vrd som ges. Till S:t Grans psykakut till exempel kommer mnga ungdomar, mest flickor, som r i kris.

De borde inte komma dit. Det be-hvs en krisakut. Unga flickor som kn-ner sig helt vrdelsa behver en annan hjlp, kanske av helt andra yrkesgrup-per, sade hon.

LARS AHLIN GJORDE ett rkneexempel: Det finns 2000 privatpraktiserande le-gitimerade psykologer som kan ta emot 40 000 patienter per r. De utnyttjas inte till fullo och de kan ocks erbjuda

handledning och utbildning.Elisabeth Lundn tillade att privat

psykoterapi r bra fr patienten som d inte behver identifiera sig med psykiatrin.

Kjell Brostrm sg positiva tecken p frndring inom primrvrden, men han trodde inte p en frndring inom psykiatrin frrn informationsutbudet frndrades.

Lkemedelsfretagen kavlar ut sina budskap, men det finns ingen statlig myndighet som sprider information om psykoterapi och psykologisk behandling. Socialstyrelsen finns, men den sprider mest medicinsk information och Folk-hlsoinstitutet talar mest om friskvrd.

Bjrn Philips, psykolog och forskare, sammanfattade diskussionen: Det behvs tillgng till psykoterapeutisk be-handling utanfr systemet och kriscen-trum r mycket viktiga:

Varfr inte skapa en statlig myndig-het som utvrderar psykologisk behand-ling, i stllet fr Statens beredning fr medicinsk utvrdering, SBU, som ju r ett medicinsk organ?

TEXT OCH BILD: EVA BRITA JRNEFORS

psykoterapimssan

;\kY\_mj\ejkXkc`^Xi\eX]igjpbfk\iXg`fZ_gjpbfcf^`jbY\_Xe[c`e^

Kjell Brostrm sade att patienters klagoml frmst gller att de inte fr samtalsstd, psy-koterapi och psykologisk behandling.


;et r styrelsemte i psy-kologfreningen Gte-borgsOmkretsen. Vi trffas hemma hos ordfranden Yvonne Careliusson i Vstra Frlunda. Gruppen har under eftermiddagen varit p studiebesk p Barnhuset som ligger i nrheten. Yvonne Careliusson har bullat upp med kaffe och smrgsar och diskussionerna runt bordet blir livliga.

GteborgsOmkretsens psykologfren-ing har ett trettiotal medlemmar spridda p smkommunerna runt Gteborg. Freningen bildades 2003 d Psyko-

logfrbundet gjorde om den lokala organisationen och kretsarna frsvann. Nu r man i stllet organiserade efter arbetsplats, vilket har sina frdelar:

Tidigare mrktes de landstingsan-stllda i de gamla kretsarna s mycket mer, eftersom de var flest, och d riske-rade kommunpsykologernas frgor att komma i skymundan, sger Margareta Tgnfors och Ing-Marie Hellquist. I dag ser det annorlunda ut.

Styrelsen bestr av lokalombuden frn varje kommun, det r allts ingen direktvald styrelse.

Vi tycker det r bra att trffas p det hr sttet och f chans att bolla frgor som berr oss, berttar Yvonne Careliusson. Vi brukar ocks ha facklig utbildning och diskutera gemensamma frgor. Vi har nyligen skt extrapengar frn frbundet centralt fr att kunna ka ivg ngra dagar och g in djupare i frgorna.

Att mtas och diskutera gemensamma frgor r givande p flera stt.

Man fr knnedom om hur vra arbetsgivare tnker, eftersom de ju trf-fas och samarbetar. Vi fr hra talas om

Nedslag hos Psykologfreningarna

Psykologfreningen GteborgsOmkretsen


frslag och ider som man diskuterar p andra hll. Det ger styrka att vara infor-merad, sger Lars ijerholm, sekrete-rare i styrelsen, till vardags psykolog i Partille kommun.

Ja, fr mig r det stimulerande vid sidan av det ordinarie skolpsykologar-betet att ha det fackliga arbetet, sger Margareta Tgnfors.

Fackligt arbete behver inte vara tungt och trkigt, utan ger mycket sti-mulans ocks, instmmer Carin Vestin, som r kassr i styrelsen.

2001 BRJADE CARIN VESTIN, som jobbar i Ale kommun, att arbeta fackligt.

Vi fick ett nytt kollektivavtal till vra medlemmar, vi var bara fyra-fem styck-en som berrdes. Det kndes hgtidligt med ett kollektivavtal, minns Carin.

Omorganisationer och besparingar r stndigt p agendan i hrt pres-sande kommuner som Ale.

Nu har man till exempel beslutat att ta bort tv av sex psykologtjnster i Ale, berttar Carin Vestin. Det r trkigt, fr vi hade arbetat in oss p ett bra stt i elevhlsoteamen. Genom att arbeta i team blev arbets-uppgifterna mer varierande och resultatet bttre. Sdana hr nedskrningar och omorgani-sationer riskerar att slr hrt mot verksamheten.

Som lokala fackliga fretrdare var det svrt att pverka arbetsgivaren. Jag uppfattade att det inte fanns ngot frhandlingsutrymme fr oss i den frgan. Nu hoppas jag att slutresultatet ska bli bra nd, vi fr se nr den nya organisationen fr tid att stta sig. Men visst r nackdelarna stora och jag ser att nyanstllda snabbt ser sig om efter nya jobb vid en sdan hr organisationsfr-ndring.

Carin frgar kollegerna i styrelsen: Nr vi i Ale kommun blivit frre

som ska utfra samma jobb, r det d rimligt att begra hgre ln?

Sjlvklart, ska ni det! Sger styrel-seledamterna i korus. Nr man fr nya eller utkade arbetsuppgifter och strre ansvar d kan man begra hgre ln.

Styrelsen bestr av nio kontaktperso-

ner frn tta kommuner. Freningens medlemmar r spridda p kommunerna runt Gteborg. Strsta arbetsgivaren i sammanhanget r Mlndal som har nio psykologtjnster, Hrryda har sex tjnster, Partielle har fem, Ale kom-mun som precis har minskat frn sex till fyra, Stenungsund har tre, Kunglv har tre och cker och Tjrn vardera en psykologtjnst.

Samtalet kommer in p lnestatistik infr rets lnefrhandlingar. Styrelsen beslutar vid mtet att ledamterna ska skicka lneutfallen fr 2007 frn sina ar-betsplatser till Lars ijerholm i Partille kommun fr sammanstllning. Statisti-ken kan vara till hjlp vid lnediskussio-ner i respektive kommun.

Ett argument infr frhandlingarna, om arbetsgivaren funderar p att kpa in utredningar utifrn p grund av att

det saknas personal, r att en utredning kostar mellan 15 000 och 20 000 kr, sger Yvonne Careliusson. Det r med andra ord kostsamt att lgga ut utred-ningar externt.

Arbetsgivarnas samarbete i Gte-borgsregionens kommunfrbund, GR, diskuterades. GR r ett av de fyra regio-

nala kommunfrbunden i Vstra Gta-lands ln. De fyra kommunfrbundens samarbetsorganisation heter Vstkom.

GTEBORGSOMKRETSENS STYRELSE har startat en fortbildningsgrupp och man arbetar p att f en frankring inom GR organisationen vars ml r fortbildning som r anpassad efter psykologernas behov.

Bakgrunden r bland annat bristen p fortbildning frn vra respektive arbetsgivare och de ofta sm anslag som finns fr vr fortbildning, sger Yvonne Careliusson. Till exempel vid skolpsyko-logdagarna 2003 i Stockholm bekostade arbetsgivaren konferensavgiften medan medlemmarna fick betala bde resa och uppehlle sjlva.

I dag finns det ett ntverk med psykologer dr 12 av de 13 kommunerna

som ingr i Gteborgsregionen r representerade. Vi brukar trffas 1-2 gnger per termin fr att diskutera olika frslag. Det finns ocks en kontaktperson inom GR som vi vnder oss till med nskeml och frslag p utbild-ningsdagar. Senast anordnades en utbildningsdag i WISC-IV.

Samarbetet med arbetsgivarna fungerar huvudsakligen mycket

bra, sger psykologerna. Vi har bra relationer, jag tycker

att de r schyssta p arbetsgivarsi-dan, sger Ing-Marie Hellquist. D kan det snarare gnissla ngot i samarbetet inom lokala Saco, fortstter hon. Det r inte alltid informationen gr fram mellan yrkesgrupperna, tillgger Carin Vestin.

ARBETSVRDERING R en frga som diskuteras flitigt bland kommunpsyko-logerna. Mnga arbetsgivare anvnder arbetsvrderingsinstrumentet fr att skapa en struktur fr lnerna p arbets-platsen.

Ett problem med arbetsvrderingen r att psykologerna under senare r strukturellt har placerats lngre och lngre ner i organisationen. sger Lars ijerholm.

Arbetsvrderingsinstrumentet r bra fr kommunanstllda psykologer. Vr-

Jd]i\e`e^XijfdmiY\_m\ijk[]ie]iYle$[\k`[\kcfbXcXXiY\k\k

Att trffas och bli informerad om vad som r p gng r givande, sger Ing-Marie Hellquist och Lars ijerholm i styrelsen.

16 Psykologtidningen 8/08

deringsmssigt hamnar psykologer p samma niv som till exempel kommun-jurister. Dremot ger vrderingen ingen omedelbar effekt p lnenivn. Flera anstllda som vrderingsmssigt ligger lgre har nd hgre ln n psykologer.

EN ANNAN AKTUELL frga gller Vstbus. Vstbus kallas det samverkansavtal mellan Vstra Gtalandregionen och kommunerna som handlar om vad varje huvudman ska utfra fr arbete nr det gller ett s kallat Vst-Bus rende. Ibland r det svrt med grnsdragning-en och ansvarfrdelningen angende barn som mr psykiskt dligt. Det gller landtinget, dr vrden av sjuka organi-satoriskt r placerad, eller den kom-munala skolan som arbetar med och utreder elever med srskilda behov. Dr ska man ocks frmedla psykologisk kunskap och i mjligaste mn frska att arbeta frebyggande.

Vi kan uppfatta det som att man frn landstingets sida ibland lgger ut uppdrag p oss i kommunerna. Det kan till exempel vara s att BUP fr in ett rende som de skickar till oss med motiveringen att ingen basutredning r gjord. Det betyder att de vill att skolpsykologen ska utfra en utredning innan BUP tar upp rendet. Sedan ska rendet tillbaka till BUP, och det kan uppst flaskhalsar eftersom skolpsykolo-gen frvntas utfra en mngd utred-ningar som det inte finns resurser fr att genomfra och drfr kan vntetiden bli lng, sger Yvonne Careliusson.

Det har funnits risk fr att renden faller mellan stolarna, och ibland r det oklart vem som ska gra vad, sger Carin Vestin.

Om man som skolpsykolog inte ti-digare knner till eller haft kontakt med barnet verkar det rimligare att BUP tar renden frn brjan, eftersom familjen ju faktiskt vnt sig dit. D r det intres-sant att trffas i den hr gruppen och hra hur man gr i andra kommuner, sger Christina Carlsson, vice ordfran-de i freningen och psykolog p cker, i dag dock p nytt jobb.

TERVXTEN AV NYA intresserade aktiva som kan ta vid nr gamla slutar ar-

beta fackligt r det lite si och s med. Samtidigt finns ett intresse hos mnga en Elevhlsodag som gde rum i mars samlade till exempel 200 personer.

Ett stt att locka medlemmar till m-ten r att ha medlemsluncher i stllet fr kvllsmten.

Sm freningar som vr behver std frn frbundet i det lokala arbe-tet. Vi behver pengar fr att skapa en liten guldkant i det fackliga som kan locka medlemmarna. Drfr har vi skt anslag till vr basverksamhet frn frbundet centralt. Hoppas de frstr hur mycket det betyder fr oss! sger Margareta Tgnfors.

Ja, det skulle verkligen ha stor sprngkraft om alla medlemmarna i freningen var aktiva, tillgger Ing- Marie Hellquist.

TEXT OCH FOTO: CARIN WALDENSTRM

Psykologfreningarna rbasen i frbundetPsykologfreningarna r Sveriges Psykologfrbunds basorgan. Det inne-br att psykologfreningarna har det vergripande ansvaret fr frbundets lokala verksamhet.

Psykologfreningarna har till uppgift att fungera som frmedlare av kontakt och information inom freningen och mellan medlemmarna och frbundets organ, att fretrda medlemmarna i frgor av gemensamt intresse och i vrigt fungera som medlemmarnas kontaktorgan med arbetsgivaren.

Psykologfreningarna ska ocks verka fr att strka samhrigheten mel-lan medlemmarna p arbetsplatserna samt frmedla facklig information.

Psykologtidningen skildrar i en serie artiklar psykologfreningar runt om i landet. Serien brjade i nr 7.

Av de 14 utbildningsanordnare som riskerar att frlora rtten att examinera psykoterapeuter efter Hgskoleverkets gransk-ning 2007, har 13 lmnat in frslag p frbttringstgrder.

Den 8 maj var det deadline fr de 14 av landets 18 psykoterapeututbildare, som efter Hgskoleverkets granskning riskerar att frlora examensrtten, att lmna in frslag p tgrder fr att fr-bttra utbildningarnas innehll. En av de 14 utbildarna, Beteendeterapeutiska Freningen i Uppsala, vljer att helt avst frn psykoterapeututbildning. Vid tiden fr Hgskoleverkets granskning pgick ingen utbildning i freningens regi, men det fanns planer p en sdan. Kritiken av psykoterapeututbildning-arna handlar bland annat om bristande forskningsanknytning, fr f dispute-rade lrare, otillrcklig evidensbasering och fr lite teoriinnehll.

Utredaren Erik Roos p Hgskolever-ket r den som ansvarar fr handlgg-ningen av rendet. Han har sjlv inte ta-

git del av innehllet i de olika frslagen till tgrder.

Jag ska nu skicka frslagen till vra egna bedmare, och i juni planerar jag att trffa bedmarna fr att diskutera hur vi

ska g vidare. Per-sonligen tror jag att

vi mste komplettera de nu inlmnade frslagen med intervjuer med utbild-ningsanordnarna. Det kan i s fall ske i september/oktober, och i november rknar jag med att kunna lmna ett beslutsunderlag till Hgskoleverket och till regeringen, sger Erik Roos.

Det r Hgskoleverket som kan terkalla examensrtten fr de utpekade statliga utbildningsanordnarna, det vill sga utbildningarna vid universiteten i Linkpings, Ume och Uppsala, medan regeringen har motsvarande mjlighet gllande de utbildningar som drivs i enskild regi.

PETER RN

14 Psykologtidningen 8/07

>ranskningen 1) gller psyko-terapeututbildningar p 18 olika lrosten hsten 2006. Av dessa r sex uni-versitet och tolv enskilda utbildnings-anordnare. Utbildningen ger underlag fr legitimation som psykoterapeut, vilken Socialstyrelsen utfrdar. Avsik-ten r ocks att legitimationen ska ge behrighet fr arbete inom hlso- och sjukvrden.

De 14 utbildningar 2) som ftt sin examensrtt ifrgasatt mste inom ett r tgrda de brister som Hgskoleverket ppekar, annars kommer examensrtten att dras in. Mnga av utbildningarna har bde f studerande och f dispute-rade lrare vilket enligt Hgskoleverket medfr att det r svrt att upprtthlla den hgskolemssiga niv som krvs fr hgre utbildning.

Att bedriva hgskoleutbildning stller hga krav p organisationen som innehar examensrtten. Mot bakgrund av resultaten av utvrderingen finns det anledning att fundera ver om de enskilda utbildningsanordnarna, som bedriver dessa utbildningar i sm utbildningsmiljer, har mjlighet att uppfylla de krav som mste stllas p akademisk utbildning, sger Sigbritt Franke, universitetskansler och chef fr Hgskoleverket.

De psykoterapeututbildningar som uppfyller kraven p hgskolemssig niv r Ericastiftelsen, Gteborgs och Lunds universitet samt Karolinska institutet.

Hgskoleverket anser att en majoritet av psykoterapeututbildningarna har allvarliga brister och ifrgastter deras examensrtt. Av 18 granskade lrosten godknner Hgskoleverket fyra.

gjpbfk\iXg\lk$lkY`c[e`e^Xi`]i^Xjkkj

Hgskoleverket kommer att flja upp dem inom tre r. ven fr dessa hade verket rekommendationer om frbtt-ringar.

Samtliga enskilda utbildningsanord-nare som ingr i utvrderingen prva-des fr tio r sedan fr examensrtt. Hgskoleverkets bedmargrupp anser att det r frvnansvrt lite som frndrats i dessa psykoterapeututbild-ningar sedan dess.

DEN AKTUELLA utvrderingen har varit en kollegialbedmning (peer review). Dr har ingtt sjlvvrdering, platsbesk och rapport med utltande av en extern bedmargrupp bestende av sakkunni-ga och studenter. Bedmargruppen har utsetts av Hgskoleverket efter frslag frn utbildningarna som ingtt i utvr-deringen. Divisionschef Olav Bengtsson,Stockholms lns landsting, har varit ordfrande i bedmargruppen.

Bedmargruppen har tagit tydlig stllning fr var och en av psykotera-peututbildningarna och delat in dem i tre olika grupper. Den frsta gruppen utgrs av dem som bedmargruppen anser att vad de n gr kan de inte f behlla examensrtten, den andra gruppen mste gra vsentliga frnd-ringar fr att f behlla examensrt-ten och den tredje gruppen som har mindre frndringar att gra fr behlla examensrtten. De tv frsta grupperna utgrs av de 14 utbildningsanordnarna som Hgskoleverket har ifrgasatt och

den tredje gruppen av de fyra godknda utbildningsanordnarna.

Bedmargruppen har tagit fram en referensram fr de kvalitetskrav p ut-bildningen, som de anser kan stllas fr att den ska kunna betraktas som hg-skolemssig. Enligt bedmargruppen r det framfr allt de sm utbildnings-givarna, vilka saknar uppbackning frn universitetsmiljer, som inte uppfyller kraven p en akademisk utbildning. Kraven gller bland annat disputerade lrare, forskningsbaserad undervisning, forskningsanknytning, examensarbe-ten dr studenten frdjupar sig inom ett omrde samt en kritisk och kreativ milj. Tillgngen till handledare, IT och bibliotek varierar ocks starkt.

KRAVEN SOM STLLS p de studerande vid de olika utbildningarna varierar mycket enligt de studerande som bedmargrup-pen talat med. Vid ngra utbildningar vittnar studenterna om att de arbetar mycket hrt fr att klara bde utbild-ning och arbete, medan det vid andra utbildningar fungerar fr studenten att bde arbeta heltid och genomfra halv-tidsstudier, skriver Hgskoleverket.

Utbildningarna har ofta en liten krna av lrare med stort engagemang, lng erfarenhet av teori och metod inom sitt omrde och eget psykoterapeutar-bete, skriver Hgskoleverket. Vid de flesta enskilda psykoterapeututbildning-ar finns inte tillrckligt mnga dispute-rade lrare enligt Hgskoleverket. Det

(+

?^jbfc\m\ib\k^iXejbXijmXi\e]iebi`k`j\iX[\k\iXg\lklkY`c[Xi\

Psykologtidningen nr 8/2007


Gsykolog Ingegerd Morvik Broberg skriver i Psykolog-tidningen (Mobbning ett systemfel i skolan, nr 6/2008) att mobbningen r ett systemfel i skolan och fresprkar arbete med grupper och grupprocesser. Hon refererar till erfa-renheter frn arbetet som skolpsykolog d hon arbetat kreativt och framgngs-

@e[`m`[g\ijg\bk`m\ke[me[`^k]iXkk]ijkdfYYe`e^

Nr det gller mobbning r det ndvndigt att frst barns maktspel och hur de gestaltas och drefter ingripa. Individperspektivet kan ingen svra sig fri frn om man vill studera samspelet i av samhllet konstruerade barngrupper, skriver psykolog Zelma Fors.

rikt med grupper, samt till de processer som kan bli destruktiva i grupper.

En av de bsta frebyggande meto-derna fr att motverka mobbning och trakasserier r att lrare s snart det r mjligt fr kunskap och frstelse fr gruppens konstruktion i den klass de undervisar. Gruppens goda krafter och hur dessa kan anvndas fr att hlla

grupprocesserna kreativa och befrm-jande fr alla i gruppen.

Morvik hnvisar till Marie Blidings (som i dag heter Marie Wrethander) avhandling om barns relationsarbete i skolan (Inneslutandets och uteslutan-dets praktik. En studie av barns rela-tionsarbete i skolan, Gteborg Studies in Educational Sciences 214, utgiven

Ensamhlsning

ILL:

CA

RIN

A K

G

STR

M


2004). Marie Bliding (Wrethander) ta-lar om att barn anvnder varandra som resurser i sina relationsprojekt. Hon kri-tiserar definitionen av mobbning nr hon/han upprepade gnger eller under viss tid utstts fr negativa handlingar frn en eller flera som professor Dan Olweus tillmpat. Bliding menar att mobbningsbegreppet r fr snvt.

DAN OLWEUS PBRJADE forskningen om mobbning i Sverige p 70-talet och r den forskare som har haft strst genom-slagskraft i Norden och internationellt. Han kritiseras fr att hans forskning bygger p individualpsykologi, att personlighetsfaktorer inte kan frklara att mobbning uppstr. Olweus har ocks redan p 80-talet presenterat tgrds-program som innefattar individ, grupp och organisation. Hans tgrdsprogram kan i dag ses som frslag till organisa-tionsutveckling som innefattar olika niver i skolans organisation.

Bliding anvnder sig av etnografisk metod. Hon har vistats 300 timmar i en rskurs 4 och beskriver hur barnen ska-par relationer och gruppkonstellationer i gruppen. Avhandlingen ger en god il-lustration till de argument och tekniker barnen anvnder sig av. Phittigheten r stor. Att vistas nio r i den svenska grundskolan ger stora mjligheter att skolas in i gruppers dynamik, likvl som skolans och samhllets.

FR MIG SOM FORSKARE och praktiker vcker termerna relationsprojekt och resurser tankar om neutralitet, resurser och ekonomi. Om man dremot vljer att tala om maktspel, roller och posi-tioneringar r man redan inne i ngot som blir mer bekant som fenomen i vardagslivet. Specificerar man ytterli-gare genom att skilja p destruktiva och konstruktiva maktspel som exempelvis mobbning och spelet att f alla att slja kakor till skolresan blir det mer ptag-ligt och begripligt.

Mobbning som begrepp r laddat fr att man ser, tnker och knner vergreppen och dess konsekvenser fr bde de barn som blir utsatta och fr de barn som under en hel skoltid kan trnas i destruktiva maktspel och utfra

vergrepp. Med begreppet har ocks fenomenet, som sannolikt funnits i alla tider, blivit ngot vi har att hantera.

Den praktiska tillmpningen av defi-nitionen av mobbning r att elever som upprepade gnger ver tid blir utsatta fr vergrepp, r utsatta fr mobbning. Svrare n s r det ju inte. Med den nya lagtexten (Lagen om frbud mot diskriminering och annan krnkande behandling av barn och elever. SFS 2006:67) rcker det att den drabbade individen knner sig utsatt.

Det r vuxnas ansvar att utreda och ingripa redan vid misstanke om att ngon blir utsatt fr krnkningar eller mobbning. ven om definitionen till synes r enkel att tillmpa kan den medfra svrigheter. Det kan vara svrt fr lrare som sjlva finns i gruppen att avgra hur maktspelen ser ut. Dess-utom r lrarmakten sannolikt en del i hur ltt eller svrt det r att se och tolka elevernas maktspel.

Bliding tillmpar en etnografisk metod, vilken innebr att hon vistas i barngruppen p barnens villkor. Hon skriver ocks att i hennes etiska ver-vganden ingick att ingripa om ngon blev allvarligt skadad. Tolkningsramen r inneslutning och uteslutning, vilket hon beskriver som att barn har rela-tionsprojekt och anvnder varandra som resurser i sina relationsprojekt.

De flesta barn ingr i grupper och har pgende relationsprojekt. Tre barn i klassen har inga egna relationsprojekt

och de initierar inte heller ngra. D-remot anvnds de som resurser i andra barns relationsprojekt, skriver Bliding. Tv av dessa barn har funnits i klassen under hela det lsr Bliding bedrivit sin forskning, medan den tredje kom frst efter psklovet. Dessa tre barn r utsatta fr upprepade krnkningar och ver-grepp av andra barn. Det tredje barnet, som kommer ny till klassen, blir utsatt fr en hftig utslagning redan under de tv frsta veckorna.

Det destruktiva maktspelet drivs frmst av ett par pojkar och flickor i klassen stark aggressivitet presente-ras i citaten och deras behov av att strka sin egen maktposition i gruppen gestaltas i relationerna till de mobbade barnen. En del handlar dessutom om etnisk krnkning. vergreppen sker ett helt r fr tv av barnen och risken finns att de har pgtt lngre tid n s. Att det tredje barnet s snabbt blir utsatt fr pojkarnas maktspel visar sannolikt p pojkarnas desperation eller att de har vuxna omkring sig, vilka med sin nrvaro och sitt icke ifrgasttande bekrftar beteendet.

Genom att lsa de citat Bliding tar upp frn barnen och att tillmpa profes-sor Olweus definition av mobbning upprepade negativa handlingar ver tid som har syftet att skada blir analy-sen relativt ltt.

BLIDING SKRIVER ATT de tre utsatta barnen inte driver ngra egna relationsprojekt. S kan det givetvis tolkas inom den refe-rensram hon arbetar. Arbetar man med en annan referensram och med insikter i psykologi, r det en ren verlevnads-strategi fr de mobbade barnen att gra s lite som mjligt, fr d finns strsta chansen till verlevnad. Ett rs vistelse i klassen under dessa frutsttningar ger insikt om att man mste hlla sig borta. Ocks det blir en erfarenhet. Men den r dyrkpt. Risken r stor att det blir svrt fr dessa barn att vistas i andra grupper i framtiden. De fr ngest, so-ciala fobier och/eller depressioner.

Att forska om mobbning krver perspektiv p individen, gruppen och organisationen. Blidings avhandling understryker ndvndigheten av att

Mlo\edXe[Xk\k#fXmj\kkfddXeiciXi\#]fij$bXi\#kaejk\dXe\cc\i]ic[\i#`ee\YiXkkdXedjk\X^\iXfdYXie]Xi`ccX

Individperspektivet ndvndigt fr att frst mobbning


ha ett individperspektiv. Annars kan det, som i detta fall, bli s att man som vuxen bara blir iakttagare till allvarlig mobbning av barn.

DET R P varje enskild individ som skadorna stter sig. Dessutom r det en eller flera individer som utfr hand-lingarna. Ska vi resonera i termer av att barn r resurser i andras relationspro-jekt, ven om de blir utsatta fr mobb-ning eller andra vergrepp, d tvingas vi skrota bde barnkonventionen och forskningens etiska principer. Risken r stor att elever frblir kunder i administ-ratrernas terminologi och resurser i forskarens terminologi.

Vuxenmandatet, oavsett om man r lrare, forskare, tjnsteman eller fr-lder, innebr att man mste agera om barn far illa. Nr det gller mobbning r det ndvndigt att frst barns makt-spel och hur de gestaltas och drefter ingripa. Individperspektivet kan ingen svra sig fri frn om man vill studera samspelet i av samhllet konstruerade barngrupper.

Psykologer verksamma i skolan - se till att ni fr mjlighet att arbeta ocks med det frebyggande arbetet i skolan. Med det ekonomiska tnkandet kring barns behov har argumenteringen blivit

att psykologinsatser r fr dyra. Argumentera kring den kunskap ni har och hur den kan komma till nytta fr barnen, lrarna och skolan samt vinsten p kort och lng sikt.

ZELMA FORS

;et har gjorts mnga undersk-ningar av sambanden mellan arbetsvillkor och depres-sion/ngesttillstnd, men de allra flesta underskningarna har inte gjorts p ett sdant stt att det gr att avgra vad som r orsak och verkan, hvdar frfat-tarna till rapporten. Man vet allts inte om det r arbetsvillkoren som framkal-lar tillstnden eller om det tvrtom r tillstnden som orsakar de bristande arbetsvillkoren. Man vet inte heller om de som lider av depression eller ngest verrapporterar negativa arbetsvillkor.

Den nya rapporten Psykisk arbets-skada granskar den forskning om sda-na orsakssamband som har publicerats i internationella vetenskapliga tidskrifter mellan 1985 och 2005. Drmed fyller frfattarna ett tomrum som hittills rtt p omrdet.

Nr det gller somatiska sjukdomar, finns det bra underlag fr att kunna bedma om det r arbetet som vllat ett sjukdomstill-stnd eller inte. Men p det psykiska omrdet har det knappast funnits ngot, sger Ingvar Lundberg, lkare och profes-sor i arbetsmedicinsk epidemiologi vid Uppsala Universitet.

Han r frfattare till rapporten tillsammans med professorerna Peter Westerholm, Uppsala Universitet, Peter Allebeck, Karolinska Institutet och Hans gren, Sahlgrenska Akademin, Gteborg.

Frfattarnas avsikt r att rapporten ska fungera som std och hjlp fr dem

zelma fors r psykolog, psykotera-peut, fil dr, specialist i klinisk psykologi och pedagogisk psykologi samt frfat-tare, bland annat till Makt, maktls-het och mobbning, Liber 1995.

som r satta att bedma om det finns hllbara samband mellan en anstllds arbetsfrhllanden och dennes psykiska besvr, det vill sga primrvrdens och fretagshlsovrdens lkare samt beslutsfattare p Frskringskassan och i domstolar.

Fr den drabbade r det viktigt att f en riktig bedmning av skadans uppkomst eftersom livrnta p grund av arbetskada ger hgre ersttning n sjukbidrag. Arbetsskadefrskringen krver dock att det ska finnas en veten-skapligt frankrad medicinsk grund fr bedmningen av skadlighet i arbetet. Det finns olika skrivningar om hur starkt det vetenskapliga stdet mste vara full vetenskaplig bevisning, p goda medicinska grunder och s vidare. I den senaste lagstiftningen frn 1 juli 2002 infrdes en viss lttnad i be-viskraven s att om vervgande skl talar fr ett samband mellan arbete och sjukdom, inklusive ngest- och depres-sionstillstnd, kan det rcka fr att f sjukdomen klassad som arbetsskada.

Vi har inga synpunkter p lagtexten. Det vi vill med vr rapport r att peka p de samband mellan arbete och psy-kisk skada som finns belagda i interna-tionella studier, sger Ingvar Lundberg. Vi har inte hittat ngra svenska studier som uppfyllde vra kvalitetskrav.

Under sin genomgng har frfattarna sett att hga psykiska krav, bristande socialt std och krnkande srbe-handling p jobbet r sdana fakto-rer som sannolikt kan ge upphov till depressions- och ngesttillstnd.

GUNILLA STARKFrilansjournalist

Att f tillstnd som depression och ngest klassade som arbets-skada r svrt. Bara tta procent av anmlda psykiska arbetsskador godknns. I en ny rapport granskas forskning som gjorts om sam-band mellan arbete och psykisk skada. Den r tnkt att underltta arbetet fr bedmare av arbetsskador.

Jmik][\gi\jj`fefZ_e^\jkbcXjjX[\jfdXiY\kjjbX[X

Ingvar Lundberg


G drygt 15 r har frsljning-en i Sverige av antidepressiva lkemedel kat med omkring 700 procent. De selektiva serotoninterupptagshmmarna, SSRI-preparaten, lanserades i brjan av 1990-talet och backades upp av en kraftfull marknadsfring. Frskrivningen tog snabbt ordentlig fart och i dag ter mer n en halv miljon svenskar dagligen antidepressiv medicin.

Fredrik Svenaeus r professor i filosofi och frestndare fr Centrum fr prak-tisk kunskap vid Sdertrns hgskola. Han har frmst gnat sig t kunskaps-teoretiska och etiska frgor inom medicin och vrd. I boken Tabletter fr knsliga sjlar Den antidepressiva re-volutionen, frsker Fredrik Svenaeus hitta frklaringar till den explosiva fr-skrivningsuppgngen av SSRI-lkeme-del, frklaringar som ligger bortom den om hjrnans kemi, men ocks redogra fr frskrivningens bevekelsegrunder. Utver en analys utifrn ett filosofiskt perspektiv bygger han sina slutsatser p ett 30-tal intervjuer med patienter och lkare.

Det har varit en hpnadsvckande utveckling, inte minst sett till den elas-ticitet i frga om diagnoser som dessa lkemedel har frknippats med. Sjlv har jag, i takt med att boken frdig-stllts, varit tvungen att revidera min

tidigare ganska negativa instllning till sjlva lkemedlen ven om jag fortfa-rande anser att medikaliseringen i sig r problematisk, sger Fredrik Svenaeus.

Mnga av de lkare Fredrik Svenaeus intervjuade hade funderat mycket p hur det kan komma sig att dessa lkemedel, som till stor del frskrivs fr tillstnd som tidigare inte betecknades som specifika sjukdomar, kunnat bli s anvnda.

Jag upplevde en viss oro och sjlvkri-tik bland lkarna, som ofta grna hade sett en kombination mellan lkemedel och psykoterapi. Men det saknas resur-ser fr psykoterapi och lkarna hamnar drfr i ett svrt dilemma eftersom de har ett pragmatiskt frhllningsstt och vill kunna erbjuda hjlp, sger Fredrik Svenaeus.

Den viktigaste orsaken bakom den kraftiga uppgngen av frskrivningen r en frndrad attityd i samhllet till vissa lggningsdrag i personligheten, knslo-mssiga dispositioner s som lttirrita-bilitet, dysterhet, blygsel och liknande drag som den som br mr dligt av. Den finns en snkt tolerans fr sdana lggningsdrag, hvdar Fredrik Svenaeus. Vissa har lttare n andra att bejaka ne-gativa knslor, och det r i stor utstrck-ning dessa knsliga sjlar som hittat ett stt att hantera dessa knslomssiga dispositioner med hjlp av SSRI-lke-

Gjpbfk\iXgè_Xi\kkY\kp[c`^kjkii\lgg[iXêd\[`Zè\e

=i\[i`bJm\eX\lj#cfjf]1

DèjbX[XZZ\gkXej]iXmm`b\cj\iYXbfd]iXdê^]iJJI@$cb\d\[\cSSRI-lkemedel frtjnar sin plats i vrden, ven d syftet frmst r att slipa bort plgsamma lggningsavvikelser. Den skriver filosofen Fredrik Svenaeus i en ny bok. Samtidigt varnar han den kognitiva psykoterapin fr att anamma ett alltfr medicinskt frhllningsstt till antidepressiv behandling.

FOTO

: PET

ER

RN

Jag tror mnga underskattar hur plg-samma lggningsavvikelser kan vara att leva med, sger Fredrik Svenaeus, profes-sor i filosofi och frestndare fr Cen-trum fr praktisk kunskap vid Sdertrns hgskola.

21Psykologtidningen 8/08

medel. De faller ltt in i pessimistiska tankar och tvivel p sin egen frmga, och r mer bengna n andra att hamna i depressioner och ngesttillstnd.

Vi ser hur kraven p hur man ska vara och fungera i sociala sammanhang har frndrats i hela samhllet, inte minst i arbetslivet och i platsannon-sernas utformning d det handlar om stresshantering, att ha en positiv och glad framtoning etc. I det enskilda fallet kan det exempelvis handla om att kunna tala infr publik, vilket mnga knner stor en oro infr. Fr 4050 r sedan frvntades det inte att man sjlvklart skulle kunna det, men i dag finns ofta en sdan frvntan och den som mr dligt av det gr ngot t det.

De hr kade kraven har blivit en del av vr kultur. Det anses vara upp till dig sjlv vad du vill vara och vill bli, och skapa din egen identitet. Liksom man lnge talat om kulturdiagnoser anser jag att man med SSRI-lkemedlen nu kan tala om kulturmediciner, sger Fredrik Svenaeus.

I SIN BOK beskriver Fredrik Svenaeus hur SSRI-mediciner inte alls har rnt samma frsljningsframgng i exempel-vis Japan, dr dmjukhet, blyghet och tillbakadragenhet anses vara bra egen-skaper, jmfrt med Europa och USA.

Effekten av att det finns ett stt att hantera sdant som samhllet uppfat-tar som lggningsavvikelser leder i frlngningen till att personer som inte gr ngot t sina avvikelser sticker ut nnu mer n tidigare, skriver Fredrik Svenaeus. SSRI-medicinerna driver p det sttet p en process som frstrker tendenser i den ngsliga vrlden som ligger bakom att medicinerna frst fann sin anvndning.

Men en frstrkt sjlvknsla och vitalitet med hjlp av mediciner r dock inget som i sig behver pverka hela personligheten, anser Fredrik Svenaeus, som r noga med att skilja p lggning och karaktr. Karaktr r egenskaper som ngon kan gras ansvarig fr, handlingar som kan drabba omgiv-ningen, dispositioner fr att medvetet handla p ett speciellt stt i en speciell situation. Den personliga lggningen r

frvisso en del av personligheten, men mer som en knslomssig utgngspunkt fr hur man reagerar n som en essens i personligheten.

Antidepressiva mediciner ger mj-lighet fr den som inte orkar g en lng sjlvutforskande vg med psykoterapi att f till stnd en frndring av ngot som kan upplevas som mycket plgsamt. Jag tror mnga underskattar hur plg-samma dessa lggningsavvikelser kan vara att leva med.

D jag inledde arbetet med boken hade jag en frestllning om att SSRI-behandling handlar om att bedva en personlighet, att gra ett mnskligt problem till ett kemiskt problem. Den instllningen har jag inte i dag, sger Fredrik Svenaeus.

TROTS DEN UTBREDDA frskrivningen av antidepressiva lkemedel s ansg majoriteten av de lkare och patienter som Fredrik Svenaeus intervjuade att en kombination av psykoterapi och lkemedelsbehandling vore det bsta. Lkarna framhll frmst kognitiv terapi som det bsta komplementet, d den i vetenskapliga studier visat sig ha lika god effekt som lkemedel vid vissa tillstnd och dessutom krver en kortare behandlingstid n psykodynamisk psy-koterapi.

Fredrik Svenaeus r dock kritisk till att den kognitiva terapin anammat den medicinska och frhllandevis instru-mentella mnniskosynen, som bygger p hjlp genom omprogrammering av tankar och beteende.

Det kommer skert en ny genera-tion lkemedel som visar sig vara nnu effektivare n dagens, och d kommer ven den kognitiva psykoterapin att st sig sltt i jmfrelse. Jag menar att psykoterapin har ett betydligt strre uppdrag n medicinen. Det handlar om att ka sin sjlvfrstelse p ett djupare plan, och ska psykoterapin verleva i det hr sammanhanget krvs det att terapin ven innefattar mellanmnskliga och existentiella dimensioner, sger Fredrik Svenaeus.

Men ett problem med lggnings-avvikelser r att de flesta inte njer sig med att bara frst orsaken till avvi-

kelserna, de vill bli av med dem ocks. En lggning kan vara svr att frndra genom terapi dr kad insikt inte automatiskt betyder en frndring. Ofta r det frst nr en lggningsfrndring kommer till stnd genom terapin som ett djupare sjlvutforskande bedms vara tillrckligt viktigt att engagera sig i.

I stllet fr att anamma ett medicinskt frhllningsstt borde psykoterapin frga sig vad psykoterapi egentligen r och vill vara, anser Fredrik Svenaeus, och p s vis motivera varfr samhl-let br satsa ven p psykoterapeutisk behandling.

Det kanske ibland kan handla om en kombination med tabletter, och inte bara fr dem som r sjuka utan ocks fr knsliga sjlar, sger Fredrik Svenaeus.

PETER RN

Tabletter fr kns-liga sjlar Den antidepressiva revolutionen ges ut av bokfrlaget Nya Doxa.

Fredrik Svenaeus bok Tabletter fr knsliga sjlar r en hgintressant polemik mot existensfilosofer som Hei-degger och Sartre, som grna framhllit att autenticitet ligger i negativa knslor som leda, ckel och utanfrskap, medan Svenaeus betonar det existentiella vrdet av gemenskap och samhrighet. Det skriver litteraturprofessorn Merete Mazzarella i Svenska Dagbladet i en krnika den 19 maj under rubriken Ta en tablett mot blygheten. Hon r dock kritisk mot den kampanj som industrin genomfrt om behandling med SSRI vid generaliserad ngest. Merete Mazzarella skriver att det kan finnas en oro som snarast r ett slags existentiell ksjuka, som visat att vi r p vg i vra liv. Stndig balans kan inte ens vara ett nskvrt tillstnd fr i s fall skulle vi aldrig kunna bjuda in ngot nytt i vra liv.

GI


Jom bekant har de legitimations-grundande psykoterapiutbild-ningarna granskats av hgskole-verkets expertgrupp. De flesta fick mer eller mindre allvarlig kritik. Men i och med att dessa utbildningar i samband med granskningen har brjat diskuteras frn grunden, s vill jag fsta uppmrk-samheten p en liten, men viktig del av den. Det gller det s kallade egentera-pimomentet.

FORSKNINGEN HAR INTE kunnat pvisa ngra systematiska effekter av tera-peutens egenterapi fr klientens del. Resultaten pekar t olika hll. Den stora Stockholmsunderskningen av PI:s patienter kom fram till noll effekt (av egenterapins lngd, alla terapeuter hade egenterapi), utom fr de fall dr tera-peuten hade genomgtt mer n nio rs psykoanalys. D var utfallet fr patien-tens del negativt.

Men nd var egenterapins plats i utbildningarna tmligen sjlvklar nr ritningarna drogs upp i Sverige. Ett skl till detta r att de i psykoterapiformer som har den katolska bikten som fre-bild r alltid terapin hemlig. Hur ska d en blivande terapeut kunna lra sig hur det gr till? Naturligtvis genom att han sjlv fr g i terapi. Inte en gng, utan minst tv, s att han inte blir fjttrad vid en rollmodell. Arrangemanget har ocks en ekonomisk frdel. Den dryga kostna-den fr egenterapin kan p sikt rknas in genom att man efter sin examen kan f egna egenterapipatienter. Ett slags pyramidspel.

MEN HUR ETISKT r det egentligen att lta friska mnniskor ockupera en stor del av de begrnsade psykoterapiresurserna?

En bekant till mig som hade turen att hitta en lkaranalytiker lyckades av denne f en diagnos och fick drigenom sin analys p hgkostnadsskyddet! S hr sger en terapeut angende psyko-logstuderandes egenterapi: Om man jmfr med hur de var frn frsta stund till hur de r p slutet s har de kan-ske tagit med sig lite modellinlrning, ftt en ny erfarenhet av att sitta sjlv i terapi, lite sdana dr grejor. Men s frndrade r de inte frn dag ett till dag femtio. Det kan man ju mrka. Till skillnad frn andra patienter. Citerat

frn Psykologstudentens egenterapi av Staffan Rislund, examensuppsats Stockholms Universitet 2006.

N, DETTA MED ROLLMODELL r nu ver-spelat. Moderna psykoterapiformer har sedan lnge anvnt sig av videoinspel-ningar och envgsspegel. Familjepsyko-terapeututbildning gr till s att man regelbundet fljer sina kollegers arbete och handledarens interventioner direkt eller via inspelningar. ven inom den psykodynamiska traditionen har man vergivit biktmodellen och accepterar nu video. Det slutna rummet har blivit ppet.

Den som brjar legitimationsgrun-dande psykoterapiutbildning har redan gjort sin egenterapi, antingen i sin psykologutbildning eller i annat sam-manhang. Men, kra vnner, mste man verkligen lgga sig p soffan tv gnger? r detta dyrbara inslag verkligen det bsta sttet att utnyttja begrnsade re-surser? Svaret r nej. Repristerapins tid r frbi. Kravet p egenterapi finns kvar p legitimationsniv, men expertgrup-pen frn Hgskoleverket har preciserat kvalitetskraven: momentet ska vara metodspecifikt, det vill sga kopplat till den speciella sorts terapi som man utbildas till. Det betyder: Ska man bli ppen familjeterapeut s duger det inte lngre med att g i hemlig bikt. Vidare behver den studerande inte ltsas vara patient, utan momentet ska fokusera p patient terapeutrelationen. Det ppnar fr en betydligt friare anvndning av didaktiska inslag. Fr familjeterapeutut-bildningen, som r den jag knner bst, br allts den starkt evidensbaserade familjerekonstruktionen utvidgas i om-fattning. Resterande timmar kan anvn-das till frdjupad personlig bearbetning av terapeut familjerelationen. De br ocks kunna anvndas till frdjupning av co-terapiskap. ven fr andra psy-koterapiformer br liknande frnyelser kunna genomfras.

De hr rekommendationerna har up-penbarligen inte alls slagit igenom. Nr man tittar p ntet p kravspecifikatio-ner fr de olika psykoterapiutbildning-arna i landet s r det en ensidig bild som visas fram: Samma gamla krav p reprispsykoterapi som antogs i brjan av ttiotalet. Skrpning!

MAGNUS RINGBORG

KRNIKA Magnus Ringborg

?li\k`jbki[\k\^\ekc`^\eXkkckX]i`jbXdee`jbfifZblg\iX\ejkfi[\cXm[\Y\^iejX[\gjpbfk\iXg`i\jlij\ieX6

;lYY\c\^\ek\iXg`


P 1950-talet var det sjlvklart att frldrar inte skulle vara med sina sjuka barn p sjukhus. Det gjorde bara barnet upprrt och oroligt, ansg man. Sedan ngra decennier r det en sjlvklarhet att det sjuka barnet behver ha sina frldrar nra sig fr att inte ta skada. Det anses emellertid inte nnu som en sjlvklarhet att barnet skadas d det avskiljs frn en eller bda frld-rarna av andra skl n sjukdom och dd. PAS (Parental Alienation Syndrome) r en sdan separationsskada. Drfr behver psykologen knna till PAS.

Barn skadas av att avskiljas frn en frlder Det finns i dag en omfattande forsk-

ning inom olika flt som sammantaget visar att barn skadas p olika stt d de avskiljs frn en eller bda sina frldrar, bland annat lper de strre risk n an-dra barn att utveckla allvarlig depression och psykisk sjukdom (Agid et al 1999).

Det r ett trauma fr ett barn att avskiljas frn en frlder, detta trauma pverkas ocks barnets fysiska hlsa (Hofer 1996). Barn som avskilts frn sina frldrar begr oftare sjlvmord, fr smre skolresultat, lper kad risk att hamna i kriminalitet och i drogbero-ende (Kvilhaug 2006).

Det r anmrkningsvrt att inte ngot sjlvklart konsensus om att barn beh-ver ha kontakt med bda sina frldrar finns, trots de omfattande forsknings-

resultaten. D en frldrapart anvnder barnet

mot den frlder som avskurits frn bar-net (hri ingr umgngessabotage och umgngesrestriktioner) pverkas barnet av det stllningskrig som utvecklas.

Om barnet infrlivar sin nrmaste omgivnings avstndstagande till den av-skurna och tidigare avhllna frldern, och ocks sjlv hittar p absurda skl fr icke-kontakt, samt blir avstndstagande till allt och alla som har med denna fr-lder att gra d kan det vara frga om en allvarlig form av det som kallas Fr-ldra Alienation Syndrom (p engelska PAS=Parental Alienation Syndrome).

Det r frga om en traumatisering av barnet som skadar barnets identi-

Det r ett trauma fr ett barn att avskiljas frn en frlder, detta trauma pverkar ocks barnets fysiska hlsa, skriver psykolog Lena Hellblom Sjgren i denna genomgng av PAS (Parental Alienation Syndrome).

Behver psykologen bry sig om PAS?

Forskning och metodutveckling

Alta

nen

vid

Gr

nneg

ate

av C

hris

tian

Krog

h, 1

889.


tets- och personlighetsutveckling, och barnets hlsa och utveckling i stort.

Barnets vilja kan manipuleras, barnet kan suggererasDet kan vara ltt att frledas d barnet frskrar att det verkligen inte vill trffa den andre frldern. Det r viktigt att veta att barnets uttryckta vilja kan vara ett resultat av suggererande pverkan, en pverkan som skadat barnet.

Det r framfr allt utfrgarens fr-handsuppfattning och frvntningar som r suggererande. Falska anklagelser om sexuella vergrepp r inte ovanliga i svra vrdnadskonflikter, och i dessa fall utstts barnet fr suggererande utfrgningar utifrn frestllningar om att barnet utsatts fr sexuella ver-grepp. Till exempel fann en amerikansk vrdnadsutredare, Leona M Kopetski i sitt material av 84 PAS-fall sdana falska anklagelser i 45 av dessa fall.

Studier, bland annat av Garven et al (2000), visar att endast en suggestiv ut-frgning med frstrkning av frvnta-de svar kan f barn att bertta om ngot som aldrig hnt. Ocks nr de senare utfrgas av neutrala utfrgare hller de fast vid att de hndelser som de blivit vertygade genom suggestion ska ha in-trffat, faktiskt har hnt i verkligheten.

Barns minne kan ocks ndras om de utstts fr upprepade suggestioner d en relativt lng tid passerat efter upplevd hndelse.

Bara upprepningen av en neutral frga ver tid kan f yngre barn att felaktigt uppge att de varit med om hndelser de inte varit med om, och ocks komma att tro att det verkligen hnt (Bruck & Ceci 2004). Nr barn inte har mjlighet att korrigera bilder som frmedlas av andra, nr de till exempel inte genom egna erfarenheter kan korrigera sin bild av en frnvarande frlder, r utrymmet fr suggererande pverkan mycket stort.

American Bar Association Section of Family Law genomfrde en tolvrig stu-die av 700 skilsmssofamiljer och fann att en stor del av frldrarna manipu-lerade, eller som de valde att kalla den pverkan som skedde, hjrntvttade, barnen att ta avstnd frn den andra frldern.

De rapporterade att av de cirka 400 barn i vilkas fall domstolarna beslutade om kad kontakt med den aliene-rade frldern (i hlften av fallen mot barnens uttryckta vilja), visade det sig, att kontakten mellan barnet och den frlder barnet pverkats att ta avstnd frn frbttrades i 90 procent av fallen (Clavar & Rivlin 1991).

Barnet behver hjlp av vuxna som frstr sig p pverkanDet r nu dags att brja tillmpa kunskapen om hur barn skadas av ett avskiljande frn sina rtter, och kun-skapen om hur barn kan hjrntvttas i de allra svraste vrdnadskonflikterna. Om inte bidrar vi som psykologer till att barn skadas bde p kort och p lng sikt.

Ofta terfinns en patologisk bind-ning mellan barnet och den frlder som pverkar barnet att ta avstnd frn den andre frldern. Fr att vinna den nrvarande frldrapartens uppskatt-ning och krlek, och fr att inte frlora den enda frlder barnet har, tar barnet avstnd frn den avskurna frldern.

Barnet kan behva hjlp att komma ur vergreppssituationen. I allt fr mnga fall hittills har ett barns manipu-lerade vilja framfrts som barnets vilja. Frhoppningsvis gr det att f en frst-else fr att barnet inte sjlvt kan ta sig ur en sdan vergreppssituation utan behver hjlp utifrn.

I de allvarligaste fallen r rekommen-dationen att vrdnaden verfrs till den alienerade frldern och att aliena-torn, efter att barnet etablerat kontakt med den tidigare avskurna, alienerade

frldern, till en brjan fr trffa barnet under vervakning.

I flera lnder finns organisationer och grupper som arbetar fr att hjlpa barnet som avskilts frn en frlder att terfrenas med denna frlder. Pver-kan av ett barn att utan grund i ngot gravt en frlder gjort mot barnet separera barnet frn denna frlder, innebr brott mot flera artiklar i FN:s deklaration om barns rttigheter, Till exempel mot artikel 8: barnets rtt att behlla sin identitet, och mot artikel 9: barnets rtt att inte skiljas frn sina frldrar mot sin vilja, (se Hodgkin och Newells handbok 2002).

I USA finns Rachel Foundation, som i hemliknande milj tar emot barn och frldrar, efter att en domstol fattat beslut om en terfrening mellan barnet och den alienerade frldern. Ju tidigare i barnets liv den programmerande hjrntvtten att ta avstnd frn en tidi-gare avhllen frlder ka

psykologtidningen 2008/08

Documents