PTERJİUMANATOMİ

HİSTOPATOLOJİ

KLİNİK

Anatomi

Genellikle nazalde ve apexi kornea santraline bakan üçgen şeklindeki pterjium anatomik olarak başlık, baş ve gövde olmak üzere 3 kısımdan oluşur.

AnatomiBaşlık başı çevreleyen gri, subepitelyal, avasküler olan kısımdır. Baş, korneaya invaze olmuş haldeki kabarık alandır. Gövde ise yapışıklığın çok zayıf olduğu, geniş tabanlı, alt ve üst normal konjonktivadan keskin kıvrımlarla ayrılan, parlak ve vaskülarize yapıdır. Kalınlık ve vasküler yoğunluğu aktif büyüme evresinde artış göstermektedir.

Histopatoloji

İşaretli kısım Stocker çizgisini göstermektedir.

Genellikle kronik vakalarda pterjiumun santral korneal tarafında Bowman membranı hizasında ince sarı-yeşil renkli, yarım ay şekilli demir birikintisi olduğu bilinen çizgiye “Stocker çizgisi” denmektedir.

Histopatoloji

Kornea stroması içinde bulunan kist şeklindeki konjonktiva adacıklarına ise “Fuchs adacıkları” ismi verilmiştir. (9,43)

Pterjiumdaki temel histopatolojik bulgular

• Fibroblast proliferasyonu ve eozinofilik granüllü bir materyalin diffüz ya da lobuler olarak birikimi,

• Elastik boyalarla boyanan kalın ve kıvrımlı fibriller (elastotik materyal),

• Subepitelyal bağ dokunun substantia propriasında hyalinizasyon,

• Hyalinize ve granüllü alanlar içinde yer alan eozinofilik veya bazofilik birikintiler. (4)

Histopatoloji

Pterjium altındaki tenon kapsülü ile bütünlük içerisindedir ama altındaki skleraya yapışmamaktadır.

Histopatoloji

Mikroskopik incelemede fibrositlerin oldukça çok sayıda olduğu pterjiumda bunlara ilaveten kıvrımlı veya parçalı liflerle dejenere kollajene benzeyen amorf bir birikinti görülür. Buna elastotik dejenerasyon ismi verilmektedir. (20)

Histopatoloji

Histolojik örneklerde görülen bu elastotik dejenerasyon terimi Weigert ve Verhoff elastik doku boyaları ile boyanmasına rağmen, pankreatik elastazla yıkılmayan elastik fibrilleri ifade etmek için kullanılmaktadır. (44,45)

Elastotik dejenerasyon alanları fotona maruz kalmış ve yaşlanmış derilerde de tespit edilmiştir. (46)

Histopatoloji

Çalışmalar elastotik dejenerasyon nedeni olarak anormal elastik fibril oluşumu ve anormal fibroblastik aktiviteyi göstermiştir. (45)

Bu materyalin çoğunluğunun dejenerasyona uğrayan yeni sentezlenmiş elastik doku prekürsörleri (elastodistrofi) ve elastik liflerin anormal olgunlaşma formları olduğu (elastodisplazi) gösterilmiştir. (47)

Histopatoloji

Pterjium başının mikroskopik görüntülerinde aktif fibroblastlar görülür. Bu fibroblastlar kornea epiteli ve bowman tabakasından sonra bowman membranını eriterek yüzeyel stromaya kadar ulaşırlar. (20)

Belirti ve Bulgular

Pterjium korneanın nazal alanında daha sık görülmekle beraber temporalde de görülebilir ve olguların 1/3’ünde bilateral olabilir. (36,48)

Belirti ve Bulgular

Erken dönemde limbus kenarında bulber konjonktivada hiperemik, kabarık bir kitle olarak göze çarpar. (4) Bazı vakalarda pterjium yüzeyi rose bengal ile boyanabilir. (49) Spontan rezolusyonu nadirde olsa mümkündür. (50)

Belirti ve Bulgular

Genel semptomları fotofobi, epifora, konjonktival hiperemi, görme keskinliğinde azalma ve yabancı cisim hissidir. Kozmetik şikayetler de bulunabilir.

Belirti ve Bulgular

Görme keskinliğindeki azalma kamaşma, kontrast sensitivitenin azalması, astigmatizma ve görme aksının engellenmesine bağlı olabilir. (4,51)

Cerrahi endikasyon

Cerrahi kararı semptomlar, semptomların tolerabilitesi ve kozmetik kaygılara göre verilir. (4) Yapılan araştırmalar hekimlerin operasyon kararı vermede en çok limbusu aşma miktarına baktıklarını göstermiştir. (53,54)

Cerrahi endikasyon

Tedavi kararı verilirken nüks olması durumunda daha agresif olacağı ve tedavisinin çok daha zor olacağı bilinmelidir. Hemen hemen tüm nüksler ilk 1 yılda gelişir ve sıklıkla ilk 6-8 haftada olmaktadır. (4)

Sınıflandırma

Pterjium için kullanılan farklı sınıflandırmalar vardır. Sınıflandırmalar genellikle pterjium dokusunun limbusu geçme miktarı, büyüme eğilimi ve morfolojisine göre yapılmaktadır.

Sınıflandırma

Buratto (9) pterjium için sınıflandırma yaparken limbusu geçme miktarı ve optik aksın tutulumuna göre;

• Tip 1: Küçük primer-limbusa sınırlı pterjium,

• Tip 2: Optik aksı tutmayan ilerlemiş pterjium,

• Tip 3: Optik aksı tutan ilerlemiş pterjium olarak,

Sınıflandırma

Chen (55) morfolojiye göre;

• Atrofik• İnflame olmayan tip• İnflamasyonlu veya

aktif büyüyen tip olarak sınıflandırmışlardır.

Sınıflandırma

Tan (56) ise hem morfoloji hem de büyüme eğilimine göre sınıflandırma yapmıştır.

Tan sınıflandırmasında morfolojiye göre hipertrofik, atrofik ve intermediate olarak, büyüme eğilimine göre de aktif ve yavaş büyüyen pterjium olarak sınıflandırmıştır.

Ayırıcı Tanı

• Genelikle pinguekula ve psödopterjiumla karışır.

Ayırıcı Tanı

Pinguekula, kapak aralığına uyan bölgede bulber konjonktiva kalınlaşmasıdır. Beyaz sarı renkli, sıklıkla üçgen şekilli, konjonktivaya göre hafif kabarık, yağlı bir görünümde olup genelde bilateraldir. Pterjiumda olduğu gibi genellikle nazale yerleşir ve yaş, p53 geni, dışarıda çalışılan meslekler ve UV ile ilgilidir.

Ayırıcı Tanı

Enflamasyon gelişebilir. Elastotik dejenerasyonda görülebilir. Sıklığı yaşla artar. 80 yaşından sonra hemen herkeste görülür. Kozmetik sorunlar ve kronik enflamasyon durumlarında eksizyon gerekebilir. Pterjiuma ilerleyip ilerlemediği konusu tartışmalıdır.

Ayırıcı Tanı

Önceden geçirilmiş olan travma veya korneal ülserlere bağlı sekonder konjonktiva yapışıklığı olan psödopterjiumda ayırıcı tanıda önemlidir. Psödopterjium da pterjiumda olduğu gibi yerleşim için özel bir lokalizasyon yoktur.

Ayırıcı Tanı

Gerçek pterjium aktif olarak kornea merkezine doğru büyüyen hiperplastik bir doku iken psödopterjium korneal ülsere doğru pasif olarak çekildiği inflamatuar bir süreçtir. Pterjiumdan esas farkı altındaki limbus ve korneaya yapışık olmadığından altından spatül geçirilebilir olmasıdır. (1,51)

Diğer ayırıcı tanılar;

Akkiz limbal kitleler, papillom, squamöz hücreli konjonktival karsinom, konjonktival melanom, sebase karsinom, epitelyal kist, pyojenik granülom, keratoakantom, adenom, fibrom, fibrokondrom, fibröz histositom, anjiom, lenfanjiom, kaposi, alveoler epitelyoma, neurolemmoma, schwannoma, mukozis fungoides, xantogranülom, lösemi, episkleral osseöz karsinom, ektopik lakrimal doku, lipom, amiloid, mavi nevüs, limbal dermoiddir. (4)

• SONRAKİ KONU…

• TEDAVİ…