Av Ellinor F. Major

PTSD er en diagnose som i høygrad er basert på den vestlige verdenskunnskap og forståelse om traumer, ogpå vestlig sykdomsoppfatning og teo-ridannelse. Likevel anvendes den påmennesker fra mange og ulike ikke-vestlige kulturer. Spørsmålet som rei-ses i denne artikkelen er hvorvidtPTSD bør betraktes som en vestligkulturspesifikk eller en universelldiagnose.

beskrivelse av 'railway spine' i 1866som den første. Han observerte mare-ritt og konsentrasjonsproblemer hospasienter som hadde vært utsatt forjernbaneulykker. I tråd med datidensforståelse ble symptomene tolket somnevrologiske -man tenkte seg at jem-baneulykkene forårsaket en skade iryggmargen -derav navnet «railwayspine». Fokuseringen på traumer ogtraumereaksjoner må sees i sammen-heng med den industrielle revolusjonpå 1800-tallet. I kjølvannet av demange nye oppfinnelser fulgte ogsånye ulykker som tok menneskeliv ogførte til invaliditet. Likevel var detførst og fremst stressproblemene somamerikanske soldater møtte under ogetter den annen verdenskrig, Korea-og Vietnamkrigen som resulterte ikategoriene for stressresponser iDSM-systemene. I Europa førte flereundersøkelser av tidligere konsentra-sjonsleirfanger -særlig danske ognorske -til beskrivelsen av KZ-synd-romet (Herman & Thygesen 1954,Strøm & Eitinger 1961, 1968). Mangeav symptomene i KZ-syndromet sam-menfaller med de i PTSD. Men også ialle disse undersøkelsene deltok kunpasienter med vestlig kulturbakgrunn.

Forståelsen av posttraumatiske reak-sjoner må sees i forhold til den tilenhver tid rådende tidsånd, medisin-ske og psykiatriske retninger, politis-ke, militære og samfunnsmessige for-hold. Betegnelsen og forståelsen av deposttraumatiske reaksjoner har derforskiftet gjennom tidene: Fra 'railwayspine', 'railway brain', traumatisknevrose, granatsjokk, krigsnevrose ogrentenevrose. De teoretiske begrepenehysteri og nevrose har vært sentrale iforståelsen av posttraumatiske reak-sjoner, Selv om man opprinnelig men-te at bare kvinner kunne lide av hys-teri, ble det likevel et viktig begrep iforståelsen og behandlingen av stress-

Innledning

Historisk og teoretisk

9

Posttraumatisk stressforstyrrelse -PTSD -er en relativt ny diagnose.Først i 1980 ble den klassifisert somen egen lidelse i det amerikanske diag-nosesystemet DSM. I det internasjona-le klassifikasjonssystemet ICD komPTSD med som egen diagnose så sentsom i 1992. Men de traumer som førertil posttraumatiske reaksjoner -slik deer nedfelt i disse to diagnosesysteme-ne -har alltid vært en del av mennes-kenes historie. Beskrivelser av sliketraumer -og også menneskets reak-sjoner på dem -finnes i mange av våreeldste skrevne kilder. Krigens redslerer beskrevet i Bibelen, i HomersIliaden og i Snorres kongesagaer -forå nevne noen.

PTSD-diagnosen blir ikke identifi-sert bare ut fra symptomer. Den kreverogså at en alvorlig stressor -et traume-har gått forut for disse symptomene.Traumet kan være å ha vært utsatt foreller ha vært vitne til tortur, fangen-skap eller voldtekt. Det kan værenatur- eller menneskeskapte katastro-fer, ulykker eller livstruende sykdom.Ofte utløser denne typen traumer enkarakteristisk samling symptomer somdeles inn i tre hovedgrupper: Gjen-opplevelse, unngåeisesatferd og fysio-logisk aktivering.

En person som har vært utsatt forvoldtekt eller tortur vil derfor oftegjenoppleve dette Traumet i form avf.eks. mareritt, eller ved gjentatte oginvaderende plagsomme erindringerom det som har skjedd. Vedkom-mende vil videre prØve å unngå tankereller situasjoner som minner om trau-met -såkalt unngåeisesatferd. Endeligvil personen også ha vedvarendesymptomer på øket fysiologisk aktive-ring som søvnforstyrrelser, konsentra-sjonsproblemer, skvettenhet og irrita-bilitet.

bakgrunnSpørsmålet er reist fordi den stadigøkende strøm av mennesker på flukthar resultert i at diagnosen PTSD bru-kes på mennesker som har vært utsattfor krig, voldtekt og tortur verdenover. Siden 1975 har f.eks. omkring enmillion mennesker kommet til USAsom flyktninger fra Sørøst-Asia. TilEuropa er det kommet en jevn strømmennesker fra afrikanske og asiatiskeland. Mange norske helsearbeidere vilogså møte flyktninger fra disse lande-ne i sin daglige praksis. I 1994 haddemer en 54 000 mennesker kommet tilNorge av fluktgrunner. Av disse haddeomkring 6 000 flyktet fra Afrika, merenn 26 000 fra Asia og mer enn 5 000fra Sør-Amerika (Bølstad et al 1995).Mange av disse flyktningene har værtutsatt for de traumer eller stressorersom er beskrevet i PTSD-kriteriene.Men for å vurdere om flyktningenesopplevelse av og reaksjoner på dissetraumene kan variere på tvers av kul-turer, kan det i første omgang væreviktig å fokusere på den kulturhistoris-ke og teoretiske bakgrunnen for dennediagnosen.

Vi finner enkeltstående beskrivel-ser av posttraumatiskereaksjoner helttilbake til antikken, men mange regnerden engelske kirurgen Erichsons

!'OS1TRAUMATISK STRESSFORSTYRRELSER (PTSD) -EN GYWIG DIAGNOSE pA TVERS A V KULTURER?

reaksjoner hos f.eks. tyske soldaterunder første verdenskrig. (Ørner 1992).Begrepet 'traumatisk nevrose' ble forførste gang brukt av den tyske nevrolo-gen Oppenheim i 1889. Men det ersannsynligvis Sigmund Freuds nevro-seteorier som har hatt størst innflytelsenår det gjelder forståelsen av posttrau-matiske reaksjoner fram til vår tid.Freud utviklet egentlig to separate'traume-modeller': Den første model-len var basert på 'forføreIsesteorien';et ytre seksuelt traume påført i barn-dommen kunne føre til en traumatisknevrose. Hvis Freud hadde beholdtdenne traumemodellen, ville han havært helt på linje med dagens forståel-se av PTSD og den direkte sammen-heng mellom et ytre traume og etterføl-gende symptomer. Men omkring 1897forlot han forføreIsesteorien til fordelfor teorien om at det var fantasier for-bundet med seksuelle forhold somkunne føre til nevrosen. Første ver-denskrig og observasjoner av soldatersom utviklet granatsjokk ved frontenførte til at Freud på nytt fokuserte påytre traumer -denne gang krigsopple-velser. Han prøvde å skille mellomnevroser utløst av krig og 'vanlige nev-roser': r,krigsnevrosen er krigen denytre fienden somjeg'et må forsvare segmot; i de 'vanlige' nevroser i fredstider libido den indre fienden. Freudavklarte aldri helt forholdet mellomkrigsnevroser og vanlige nevroser.Hans fokusering på intra-psykiskekonflikter fikk imidlertid stor betyd-ning åde for forståelsen og behandling-en av posttraumatiske reaksjoner: Denpre-morbide psykiske tilstand sombestemmende for posttraumatiskereaksjoner fikk stor gjennomslagskrafti flere europeiske land (Wilson 1994).

Freuds nevroseteori om indre kon-flikter heller enn et ytre traume somårsak til kroniske reaksjoner har pregetde tidlige versjoner av DSM når detgjelder posttraumatiske stressreaksjo-ner .Men det er mindre sannsynlig atFreuds teorier representerer et univer-selt syn på mennesket og utviklingenav psykiske lidelser: Hans tidligeobservasjoner var begrenset til Wiensover- og middelklasse. Hans pasienterpresenterte symptomer som var rele-vante for den kulturen de oppstod i.Viktige temaer i den Viktoriansketiden var seksualitet, moral og skyld.Mange av Freuds tolkninger er blitt

stående fordi de har stor gjenkjennel-sesverdi i vår kultur. Hans teorier harfremdeles en plass i vår forståelse ogtolkning av nevroser og kroniske post-traumatiske reaksjoner. Spørsmålet erhvilken gjenkjennelsesverdi de har if.eks. asiatiske og afrikanske kulturer.

Når det er viktig å forståkulturell bakgrunnSpørsmålet om PTSD er en diagnosesom er gyldig på tvers av kulturer er iløpet av de senere år reist fra flere hold(Marselia et al 1996). At det er et rele-vant spørsmål kan illustreres ved føl-gende kasuistikk: (Schreiber 1995):

«En 31 år gammel etiopisk kvinneble henvist til en psykiatrisk avdelingpå et israelsk sykehus. Hun var klar ogorientert ved ankomsten til sykehuset,men virket agitert, redd og deprimert.Tolk ble benyttet under undersøkelseog samtaler. Det viste seg at kvinnensspedbarn ble drept i armene hennesunder flukten i Etiopia, og hun tviholdtpå det døde barnet inntil hun kom tilIsrael. På spørsmål om hva som plagethenne gjentok hun hele tiden at hunhadde 'a snake in my leg' og at hunhørte stemmer. Undersøkelsen viste athun hadde små symmetriske merker påhøyre ben, som skyldtes tradisjonellbehandling i Etiopia utført aven hea-ler. Hun ble behandlet med haloperi-dol for en akutt psykose i tre uker, menuten å bli noe bedre. Det kom fram athun hadde søvnproblemer og marerittom spedbarnet. Tolken kjente ikke tilkvinnens kulturelle bakgrunn, men entilkalt antropolog kunne forklare atuttrykket 'snake in the leg' er et idiomsom ofte brukes i Etiopia blant nygiftenår det oppstår problemer med sviger-mor. Behandlingen kvinnen hadde fåttav den lokale healer i Etiopia haddeimidlertid ikke noe å gjøre med hennessvigermor problemer -og assosiasjo-nen mellom de to hendelsene var bareenda en misforståelse. Haloperidol-behandlingen ble stoppet og psykote-rapi med gjennomgang og bearbeidel-se av traumet ble innledet, uten særliggodt resultat. En ny konsultasjon avantropologen klargjorde at familienbetraktet kvinnen som uren fordi hunikke hadde gjennomgått et rituelt badetter å ha vært i kontakt med det dødespedbarnet. I Etiopia utføres slike ritu-

elle bad ved at man dypper seg ned inærmeste elv. Etter å ha konsultert deetiopiske religiØse ledere ble detbesluttet at hun skulle reise til Jordan-elven med familien. Der ble det rensen-de ritualet utført på etiopisk vis. Dennebehandlingen -det rituelle badet -resulterte i en betydelig bedring avkvinnens angst, mareritt og påtrengen-de minner og hun ble skrevet ut fraavdelingen. Ved oppfølging 2 1/2 årsenere fungerte hun godt i familien ogellers sosialt og hadde fått ett nyttbarn.»

Denne kasuistikken viser hvordantraumer og symptomer ofte først kanforstås når en har en grunnleggendeforståelse av den kulturen de opptrer i.Forståelse av og kunnskap om kulturellbakgrunn er viktig -både når det gjel-der diagnose og behandling. Det ersærlig viktig fordi PTSD i dag benyttesi stadig økende grad på tvers av ulikekulturer.

Et allmenngyldig

10

stressor-kriterie ?Slik stressorene -eller traumene -erdefinert i de siste versjonene av DSM(DSM-IV) og ICD (ICD-IO), inklude-res hendelser som involverer død elleralvorlig skade, at man er vitne til enslik hendelse, eller at man har fått viteat en slike hendelse har rammet enannen person. Anførte eksempler ermilitær strid, voldelige angrep på ensperson, kidnapping, gisseltaking, terro-ristangrep, tortur, fangenskap, natur-eller menneskeskapte katastrofer ogalvorlige bilulykker. I ICD-IO er det itillegg anført at traumet er aven slikalvorlighetsgrad at det vil forårsakegjennomgripende plager hos nestenalle. I DSM-IV utgjør også livstruendesykdom et kriterium, mens man harforlatt det tidligere kravet fra DSM-IIIom at stressoren skal utgjøre en hen-delse utover det vanlige. Dette harsannsynligvis sammenheng med atman antar at omkring 75% av befolk-ningen i USA en eller annen gang vilbli utsatt for voldshendelser, alvorligbilulykke eller livstruende sykdom.

Stressorkriteriet -selve forutset-ningen for å få en PTSD-diagnose -ernaturlig nok basert på de traumer denvestlige verden har hatt mest erfaringmed. Men de traumene som er nevnt i

POS1TRAUMATISK STRESSFORSTYRREL5ER (PTSD) -EN GYLDIG DIAGNOSE PÅ TVERS A V KULTURER?

Reaksjonsmønsteretetter traumet -fargetav kultur?Enhver kultur kan ha sitt språk for åuttrykke ulike lidelser -et 'languageof distress'. En kulturs språk for åuttrykke ulike emosjoner kan væreverbale eller involvere ulike ikke-ver-bale måter å formidle dem på. Under-søkelser så langt viser at forekomstenav PTSD i forskjellige flyktningepo-pulasjoner varierer -fra under 4% tilnesten 90% .De store forskjellene kanskyldes ulikheter i traumer, det kanskyldes begrensninger ved de vestlig-baserte måleinstrumenter som ofteanvendes, eller ved stressorkriteriet.Men det kan også skyldes at reak-sjonsmønsteret eller presentasjonen avsymptomer etter traumer kan varierepå tvers av kulturer. DSM-IV og ICD-10 har stort sett overensstemmendekriterier for hvilke reaksjoner som måvære tilstede for å stille en PTSD-diagnose: GjenoppleveIse av traumet,unngåeIsesatferd og fysiologisk akti-vering. Enkelte forskningsresultatertyder på at mens symptomer i forbin-delse med fysiologisk aktivering oggjenoppleveIse av traumet er fellesreaksjonsmønstre på tvers av ulikekulturer -og dermed kan antas å ha et

ke kulturer. Et helseteam som arbeideti Uganda beretter om følgende eksem-pel (Bracken et al 1995):

«En 28 år gammel kvinne var vitnetil at mannen hennes ble drept avhæren. A v hensyn til sitt eget og bar-nas liv måtte hun flykte umiddelbartog kunne derfor ikke begrave mannen.Hun vendte tilbake til åstedet for dra-pet 6 måneder senere, men mannenslik ble ikke funnet. Fem år senere komhun til helseteamet med vedvarendemareritt og skyldfølelse -ikke om dra-pet av mannen, men om at hun ikkehadde begravet ham. Det var denmanglende begravelse marerittene ogskyldfølelsen var relatert til.»

I følge PTSD-kriteriene vil det åvære vitne til drap på ens ektefellevære den aktuelle stressor. Men i følgeUgandisk kultur kan den dødes sjelikke finne hvile før kroppen er begra-vet og visse ritualer er utført. Det ikkeå ha gjort sin plikt mot avdøde -mangelen på utførte ritualer -opple-ves som den egentlige stressor somutløser symptomer.

Spørsmålet om hvorvidt stressorerkan være kulturspesifikke synes liteundersøkt. I første omgang er det kan-skje viktig ikke å ta for gitt at en stres-sor skal defineres likt uavhengig avkultur.

PTSD synes allmenngyldige. Drap ogvold forekommer i de fleste land ogkulturer. Likevel kan en tenke seg uli-ke faktorer som kan påvirke de hen-delser som en gitt kultur definerer somen stressor: Forekomsten eller hyppig-heten aven stressor kan kanskje påvir-ke stressorkriteriet. I enkelte land erpolitisk vold, stammefeider, geriljakri-ger eller sult- og flomkatastrofer endel av hverdagen. Flere undersøkelserhar vist forholdsvis lave prevalenserav PTSD hos flyktninger fraKambodsja og Vietnam (Cheung1994, Hauff & Vaglum 1993). Enmulig forklaring er at mennesker somfødes og vokser opp i land hvor trau-mer kanskje gjennom et helt liv er endel av hverdagen, definerer slike hen-delser annerledes enn i land hvor etmenneske ikke forventer å bli utsattfor et livstruende traume i løpet av sinlivstid. Hvordan skal vi anvende endiagnose som i ICD-I0 forutsetter attraumet er noe utenfor den vanligeerfaring i land hvor livet fra vårt vest-lige ståsted må fortone seg som eteneste sammenhengende traume?

Et annet forhold som kan medvirketil definisjonen av et traume er fortolk-ningen eller meningen med det.Individets mening 6g opplevelse av ettraume kan føre til at enkelte sider vedhendelsen vektlegges forskjellig i uli-

HA~e

~..

11

~OS1TRAUMATISK STRESSFORSTYRRE!§ER (PTSD) -!j;N GYLDIG DIAGNOSE PÅ TVERS A V KULTURER?

biologisk grunnlag -synes unngåeI-sesatferden i liten grad å være biolo-gisk betinget. Men også i de biologiskbetingede symptomer synes hyppighe-ten, intensiteten og presentasjonen avenkeltsymptomer å være farget av kul-turelle faktorer (Marsella et al 1996).Så langt har vi ikke tilstrekkelig kunn-skap til å slå fast at reaksjonsmønste-ret i PTSD er universelt. åThe langua-ge of distresså i deler av Afrika ogSørøst-Asia synes å være preget avsomatiske symptomer som hodepine,kvalme osv. å gi uttrykk for somatiskeplager i stedet for psykiske problemerer vanlig og akseptabelt i disse lande-ne. Det er kanskje slik fordi emosjo-nelle problemer er enda mer tabube-lagt enn i vår vestlige verden. Ifølgekulturelle regler i Sørøst-Asia er det åuttrykke emosjonelle problemer åpent,helt uforenlig med idealene om per-sonlig balanse og sosial harmoni(Mollica et al 1987). På Taiwan er detfor eksempel påfallende få begrepersom, gjenspeiler psykiske tilstander(Helman1984). Flyktninger som pre-senterer somatiske symptomer vilogså forvente somatisk behandling forsine plager. Mange vil i stor utstrek-ning ignorere traumer og tilhørendepsykiske reaksjoner -enten fordi disseer sterkt skambelagt, eller fordi deføler seg ukomfortable ved å diskutereemosjonelle vanskeligheter med envestlig lege. Følgepde historie(Cheung 1993) om en 31 år gammelkambodsjansk kvinne som kom som

på fysisk helse. Ifølge deres kultur ogtradisjoner uttrykkes psykiske plagerog bekymringer i form av somatiskesymptomer. Kambodsjansk kultur erogså influert av kinesisk medisinsktankegang, og differensierer i mindregrad mellom psykiske og fysiskesymptomer enn det som er vanlig i denvestlige medisinske tradisjon (Cheung1993). Det synes derfor viktig å vitenoe om hvilke kulturelle referanse-rammer symptomene presenteresinnenfor.

BehandlingEn viktig -men vanskelig -forutset-

ning for terapi når terapeut og pasient

kommer fra ulike kulturer er at de to

snakker samme språk. Det betyr ikke

bare rent språklig -det betyr at også

referanserammen for det som uttryk-

kes kan gjenkjennes. Forholdene rundt

den etiopiske kvinnen som er presen-

tert tidligere i denne artikkelen, viste

betydningen av å kjenne til kulturspe-

sifikke forhold både når det gjaldt

diagnose og behandling. Uttrykkene'A snake in the leg' og det at hun hør-

te stemmer førte til at kvinnen ble

diagnostisert som psykotisk. Bearbei-

delse av traumet ved hjelp av indivi-

dualterapi førte ikke til bedring -men

et spesielt rituale sammen med famili-

en førte til vesentlig reduksjon av de

posttraumatiske symptomer denne eti-

opiske kvinnen var plaget av. Hvis vi

flyktning til New Zealand kan illustre-

re dette:

«Kvinnen kom til allmennpraktiker

og fortalte at hun led av diare, kvalme

og diffuse magesmerter. Foreldrene

ble drept av Røde Khmer under Pol

Pot-regimet, selv ble hun sendt på

tvangsarbeid, led av alvorlig underer-

næring og kom etter fem år i flyktning-

eleir til New Zealand. Fysisk undersø-

kelse viste ikke noe galt og hun ble

henvist til psykiatrisk vurdering som

viste depresjon og PTSD. Kvinnen var

imidlertid overbevist om at symptome-

ne hennes var utløst aven kinesisk

urtemedisin som hun hadde tatt, og

ville ha medisinsk behandling. Psyko-

terapi førte ikke frem, hun var meget

tilbakeholden med å fortelle noe om

sin fortid. Hun ble satt på et antide-

pressivt middel (doxepin) og etter fem

uker virket hun mindre deprimert,

hadde mindre mareritt osv. Men hun

holdt standhaftig ved at hun ikke

ønsket å snakke om fortiden. Det var

hennes 'karma' eller skjebne å bli skilt

fra sine slektninger i Kambodsja. Det

å snakke om traumene ville hverken

forandre hennes egen karma eller gjø-

re henne noe godt.»

Denne kasuistikken peker på for-

hold som ikke er ukjente i møtet med

kambodsjanske flyktninger. PTSD-

symptomene presenteres innen deres

trossystem og tanken på at vestlige

leger skal kunne hjelpe dem er helt

fremmed. På samme måte som kine-

serne, legger kambodsjanere stor vekt

z~-(

~§~~~<

12

POS1TRAUMATISK STRESSFORSTYRRELSER (PTSD) -EN GYWIG DIAGNOSE PÅ TVERS A V KU~?::~~

ikke vet innen hvilken kulturell refe-ranseramme flyktningene presenterersine symptomer, vil vi -ut fra vårreferanseramme -kanskje mene attraumatiserte pasienter benekter ellerfortrenger traumet og etterfølgendesymptomer. Dette vil igjen influere påbehandlingen.

Psykoterapeutiske teknikker reflek-terer ofte et spesielt syn på verden, ogflere studier har belyst problemer somopptrer når terapeutiske teknikkerutviklet for bruk i en kultur, anvendespå pasienter som tilhører en annenkultur. Hovedvekten i vår behandlingav psykiske lidelser -også PTSD -ligger på det individuelle planet oginneholder psykoterapi i en ellerannen form -ofte med en gjennom-gang og bearbeidelse av traumet.Denne formen for terapi gjenspeilervår kulturelle arv hvor individet påmange måter står i sentrum. Men enslik behandlingsform kan være mindrerelevant i kulturer som ikke er individ-sentrerte. I følge terapeuter som hararbeidet med pasienter fra Sørøst-Asia, er det viktig å være klar over atfor mange pasienter er følgendemomenter viktige:

psykoterapi.

Men også innen medika-menteIl behandling synes effekt og

bivirkninger å variere i ulike kulturer.Flere kliniske undersøkelser har vist at

asiatiske og afrikanske pasienter ermer sensitive når det gjelder tricyklis-ke antidepressiva enn pasienter fraEuropa og USA (Lin et al, 1996).Resultater fra forskning innen psyko-terapi og medikamentell behandlingav PTSD-pasienter fra ikke-vestligekulturer er foreløpig sparsomme, og vivet lite om hvilken behandling som ermest virksom.

Behandling av traumatiserte men-nesker hvor vi kjenner den kulturellekonteksten er vanskelig. Den er ikkemindre komplisert i møtet med flykt-ninger som har gjennomgått mange ogstore påkjenninger: Fengsling, tortur,tap av familiemedlemmer, flukt og tilslutt et liv i et for dem fremmed land.For mange er ikke ankomsten til ettrygt land ensbetydende med en tryggfremtid. Det er en fremtid som ogsåinnebærer mye usikkerhet. Møtet medet for mange ukjent behandlingsappa-rat og behandlingsformer kan bidra tilå øke utryggheten.

.pasienten har en orientering motfortiden, inkludert stor respekt for

forfedre.familien er hovedbasis for personlig

identitet og selvfølelse.livet skal aksepteres som det er, hel-

ler enn hvordan det kunne vært: Tropå reinkarnasjon og læren om at etmenneske ikke kan unnslippe denneverdens lidelser

turelie faktorer: Det enkelte mennes-kes kulturelle begreper, den enkeltekulturs måte å uttrykke fortvilelse på,måten den sosiale virkelighet -og der-med også traumer -konstrueres på(MarseIla et al, 1996). Flere prøver nåå møte denne utfordringen ved å utar-beide og systematisk utprøve instru-menter for å kartlegge traumer ogPTSD-symptomer i ulike kulturer(Mollica et al 1992,1996).

Mange av kriteriene for posttrau-matiske reaksjoner er basert på fysio-logiske forandringer som man antar eruniverselle reaksjoner på stress(Eisenbruch 1992). Så langt tyder flereforskningsresultater på at det kan væreen biologisk «kjerne» -særlig når detgjelder symptomene knyttet til engjenoppleveise av traumet og fysiolo-gisk aktivering. For det tredje reak-sjonsmønster -unngåeisesatferden -har en ikke kommet frem til et biolo-gisk fundament.

Det synes derfor å være forholdsom taler både for og imot PTSD somen universell diagnose med gyldighetpå tvers av kulturer. Selv de biologiskgitte reaksjonsmønstre vil værepåvir-kelige av både ytre og indre faktorer -og det biologiske «fundament» vil påsin side igjen påvirke de psykologiskereaksjoner. Utformingen og presenta-sjonen av de psykiske reaksjoner vilderfor være kulturavhengige. Andresymptomer -som somatiske plager -sees langt oftere hos pasienter f.eks.fra Asia enn fra Europa. På tross avdette betraktes slike symptomer somet atypisk reaksjonsmønster og er ikkenevnt i PTSD-kriteriene.

Målet er ikke at enhver kultur skalha sin egen PTSD-diagnose, men atden i større grad enn nå tar hensyn tilkulturelle variasjoner -i stedet for endiagnose som er basert på et vestligsyn om hvordan f.eks. flyktninger fraandre kulturer skal uttrykke sin lidel-se, hvordan deres lidelser skal klassifi-seres og hvordan de skal behandles.Foreløpig vet vi ikke om det vestligePTSD-begrep er den beste -eller omdet skal være det eneste -transkultu-relle begrep for innvirkningen av trau-mer. Men det synes liten tvil om atden enkelte -uansett fra hvilken kul-tur -er best tjent med å møte etbehandlingsapparat som er oppmerk-som på og sensitiv overfor kulturellevariasjoner.

PTSD -universell ellerkulturspesifikk?I vesten er PTSD blitt en viktig diag-nose -både av politiske, behandlings-messige, og ikke minst erstatnings-messige årsaker. Det er en diagnosebasert på vestlig forståelse og kultur,på undersøkelser av mennesker fraEuropa og USA som har mer ellermindre felles referanserammer for hvasom utgjør traumer og hvordan etmenneske reagerer på disse traumene.Er det en vestlig kulturspesifikk diag-nose ?

Spørsmålet er vanskelig å besvare -først og fremst fordi måten en målereller diagnostiserer PTSD på eravhengig av i hvilken grad det vimåler er likt på tvers av kulturer. Dethandler om å finne frem til språkligelikheter, om begrepsmessige likheter,om likheter for måleskalaer og nor-mer. Utfordringen både for forskereog klinikere ligger ikke minst i åutvikle kunnskap og instrumenter for åkartlegge PTSD-symptomer som ersensitive overfor mange og ulike kul-

Flere undersøkelser og kasuistikker avflyktninger har påpekt betydningen avden tradisjonelle healer's rolle og kul-turspesifikke ritualer fremfor vestligorientert psykoterapi. En behøver ikkeå gå til fjerne strøk i den tredje verdenfor å finne eksempler på at andrebehandlingsmåter kan være effektive.En psykiater ved åsgård sykehus iTromsø har hevdet at for samiskepasienter er kjennskap til språk og kul-tur avgjørende for behandlingsresulta-tene, og åndelig og religiøs helbre-delse -'healing' -er ikke et ukjentfenomen blant samer (Sande &Winterfeldt 1993).

I behandlingen av PTSD benyttesofte ulike medikamenter i tillegg til

13

POS1TRA UMATISK STRESSFORSTYRRELSER (PTSD) -EN GYLDIG DIAGNOSE P Å TVERS A V KULTURER?

Helman C. (1984). Culture, healthand illness. John Wrights & Sons,Bristol.

Sande H & Winterfeldt S (1993).Four Sami healers. A preliminaryinterview study. Nord J Psychiatry,47:41-51.

Litteratur:Bracken PJ et al (1995). Psycho-logical responses to war and atrocity:The limitations of current concepts.Social Sci. Med, 40(8):1073-1082.

Herman K & Thygesen P. KZ-synd-rornet Hungerdystrofiends Følgetil-stand 8 år efter. Ugeskrift for læger,1954, 116:828-836.

Schreiber S (1995). Migration, trau-matic bereavement and transculturalaspects of psychological healing: Lossand gnef of arefugee woman fromBegameder county in Ethiopia. BritishJournal of Medical Psychology, 68:135-142.

Bølstad T, Fjeldstad å & Leraand D.(1995). Jorda,s fordrevne. Flyktningeri 90- åra. Universitetsforlaget, Oslo. Lin K et al (1996). Ethnopsycho-

pharmacology and the treatment ofPTSD. I: Marselia AJ et al. (1996).Ethnocultural aspects of Posttrau-matic stress disorder. American Psy-chological Association, Washington,DC.

Cheung P. (1993). Somatisation as apresentation in depression and post-traumatic stress disorder amongCambodian refugees. Australian andNew Zealand Journal of Psychiatry,27:422-428.

Strøm A & Eitinger L. (1961). Under-søkelse av norske tidligere konsen-trasjonsleirfanger. Tidsskrift for DenNorske Lægeforening, 13:803-808.

MarseIla AJ et al. (1996). Ethno-cultural aspects of Posttraumaticstress disorder. American Psycholo-gicalAssociation, Washington, DC.

Cheung P. (1994). Posttraumatic stressdisorder among cambodian refugeesin New Zealand. The internationJournal of Social Psychiatry, 40(1):17-26.

Wilson JP (1994). The historicalevolution of PTSD Diagnostic Criteria:From Freud to DSM-IV. Journal ofTraumatic Stress, 7(4):681-698.

Mollica RF et al. (1987). lndochineseversions of the Hopkins symptomchecklist-25: A screening instrumentfor the psychiatric Cafe of refugees.American Journal of Psychiatry, 144(4):497-500.

Ørner R (1992). Post-traumatic stressdisorders and European war veterans.British Journal of Clinical Psycho-logy, 31:387-403.

Eisenbruch M (1992). Toward a cul-turally sensitive DSM: Cultural bere-avement in cambodian refugees andthe traditional healer as taxonomist.Journal of nervous and mental disea-se, 180(1):8-10. Mollica RF et al. (1992). The

Harvard Trauma Questionnaire. Vali-dating a cross-cultural instrument formeasuring torture, trauma and post-traumatic stress disorder in Indo-chinese refugees. Journal of Nervousand Mental disease, 180: 111-116,

Eitinger L & Askevold F (1968).Psychiatric aspects. I: Strøm A (ed)Norwegian concentration camp survi-vors. Universitetsforlaget, Oslo.

Denne artikkelen er en bearbeidelseav prØve forelesning (selv-valgt emne)til dr philos graden ved Det medisin-ske fakultet, Universitetet i Oslo, mai1996.

H8cUff E & Vaglum P (1993).Vietnamese boat refugees: the influen-ce of war and flight traumatization onmental health on arrival in the countryof resettiement. Acta Psychiatrica

Scandinavia,88:162-168.

Mollica RF et al (1996). HarvardTrauma Questionnaire; Hopkins symp-tom checklist (HDCL-25). I: TortureQuarterly Journal on Rehabilitationof Torture Victims and Prevention ofTorture. Supplementurn 1.

14

7. ÅRGANGNr21997

FRA PSYKOSOSIALT SENTER FOR FLYKTNINGER