TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi Perdarahan rahim disfungsional (DUB) didefinisikan sebagai perdarahan uterus abnormal pada tidak adanya penyakit organik. Biasanya muncul sebagai

perdarahan menstruasi berat (menorrhagia). Diagnosis DUB hanya dapat dilakukan setelah semua penyebab lainnya untuk yang abnormal, atau berat, perdarahan uterus telah dikecualikan. Patofisiologi sebagian besar tidak diketahui. 80% dari wanita yang diobati untuk perdarahan menstruasi berat tidak punya patologi anatomi.

II. Epidemiologi y Perdarahan rahim disfungsional (DUB) adalah lebih umum di sekitar menarche dan perimenopause. y Persepsi apa yang perdarahan menstruasi berat subjektif dan 30% dari wanita menganggap pendarahan mereka untuk menjadi berlebihan. y Hanya setengah dari wanita yang mengeluh perdarahan menstruasi yang berat sesuai dengan kriteria klinis lebih dari 80 ml kehilangan darah per siklus.

III. Etiologi Potensi penyebab perdarahan vagina ditunjukkan pada Tabel 1. Tabel 1. Penyebab perdarahan uterus disfungsional. Kelenjar endokrin Penyakit Cushing dewasa hypothalamin-hipofisis sumbu hyperprolacinemia hipotiroidisme mati haid Infeksi klamidia gonorea PID Obat-obatan hormon agen dosis rendah kontrasepsi pil oral yang

kegemukan ovarium polikistik penyakit kegagalan ovarium prematur Stuctural lesi adenomiosis koagulopati kondiloma acuminata displastik lesi atau ganas dari serviks atau vagina endometiosis kanker endometrium rahim atau serviks polip rahim leiomyomata trauma IV. Patogenesis

(OCP) nonprogestin mengandung AKDR obat anti-inflammatory drugs (OAINS) Sistem Norplant kontrasepsi progestin saja ("pil mini") tamoxifen warfarin Kehamilan kehamilan ektopik aborsi yang tidak lengkap komplikasi kehamilan

DUB yang paling umum di dekat awal dan akhir kehidupan reproduksi wanita, tetapi mungkin terjadi setiap saat. Dalam 18 bulan pertama setelah menarche, sumbu hypothalamin-hipofisis dewasa mungkin gagal untuk merespon estrogen dan progesteron, sehingga anovulasi. Pada perempuan obesitas, produksi estrogen ovarium non-endogen dapat mengganggu siklus menstruasi normal. Sebagai pendekatan menopause, penurunan kadar hormon atau dalam respon terhadap hormon juga dapat menyebabkan DUB anovulatoir. Sebagian besar kasus DUB disebabkan oleh siklus anovulasi yang menghasilkan tinggi mapan estrogen dengan progesteron tidak ada. Stimulasi estrogen terus menerus menyebabkan pengembangan yang berkesinambungan dari lapisan functionalis sampai umpan balik estrogen menghasilkan penurunan lambat dalam FSH. Akhirnya, pasokan darah terlalu besar dan bagian dari rawa endometrium. Estrogen, bagaimanapun, mempercepat penyembuhan endometrium sehingga beberapa bagian selalu penyembuhan rawa lain, sehingga

menometrorrhagia.

Kekurangan fase luteal juga dapat mengakibatkan DUB. Hal ini ditandai dengan fase luteal dipersingkat dari produksi progesteron cukup atau efek. Stimulasi cukup progesteron dapat hidup berdampingan dengan kadar estrogen tinggi, rendah, atau normal dan sering akan menghasilkan masalah yang sama dalam siklus anovulasi. Masalah ini, bersama dengan hilangnya lonjakan LH, mungkin terutama menonjol pada atlet amenorrheic. Lain mekanisme DUB, terutama pada pasien yang berusia 40 tahun dan lebih tua, berkurang jumlah dan kualitas folikel ovarium. Folikel terus mengembangkan tetapi tidak memproduksi estrogen yang cukup dalam menanggapi FSH untuk memicu ovulasi. Estrogen terus diproduksi, yang biasanya menghasilkan estrogen siklus perdarahan terlambat. Ketidakseimbangan hormon estrogen dan progesteron dapat menyebabkan DUB. Ini dapat mengakibatkan negara estrogen rendah dari dosis rendah pil kontrasepsi oral (OCP), sehingga tidak cukup membangun dari lapisan endometrium yang stabil, dengan pendarahan ringan yang dihasilkan berkepanjangan. DUB juga dapat disebabkan oleh progestin pil kontrasepsi oral aktivitas tinggi. Gangguan endokrin juga dapat menyebabkan DUB. Hiperprolaktinemia menghambat produksi dan pelepasan gonadotropin-releasing hormone. Penyakit ovarium polikistik sering muncul sebagai siklus anovulasi menghasilkan DUB. Hipotiroidisme, hipertiroidisme, dan penyakit Cushing dapat dikaitkan dengan DUB.. Akhirnya, kegagalan ovarium prematur dapat menjadi faktor pada pasien yang hadir dengan DUB. Pascakoitus perdarahan biasanya menunjukkan lesi struktural dari leher rahim atau vagina. Infeksi seperti klamidia dan gonore harus dikecualikan atau diobati. Polip rahim atau leher rahim juga dapat menjadi sumber perdarahan lesi displastik atau ganas dari epitel serviks atau vagina dapat menyebabkan perdarahan yang tidak teratur atau postcoital..

V.

Gejala klinis Dalam beberapa kasus, perdarahan ringan, meskipun tak terduga dan mungkin

berkepanjangan. Sedang sampai perdarahan berat cukup gigih untuk menyebabkan anemia tidak jarang. Dalam beberapa kasus, perdarahan dapat cukup parah memerlukan rawat inap dan bahkan transfusi darah.

VI. Diagnosis Anamnesis dan pemeriksaan klinis yang lengkap harus dilakukan dalam pemeriksaan pasien. Jika anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penyakit sistemik, maka penyelidikan lebih jauh mungkin diperlukan. Abnormalitas pada pemeriksaan pelvis harus diperiksa dengan USG dan laparoskopi jika diperlukan. Perdarahan siklik (reguler) didahului oleh tanda premenstruasi (mastalgia, kenaikan berat badan karena meningkatnya cairan tubuh, perubahan mood, atau kram abdomen ) lebih cenderung bersifat ovulatori. Sedangkan, perdarahan lama yang terjadi dengan interval tidak teratur setelah mengalami amenore berbulan bulan, kemungkinan bersifat anovulatori. Peningkatan suhu basal tubuh ( 0,3 0,6 C ), peningkatan kadar progesteron serum ( > 3 ng/ ml ) dan atau perubahan sekretorik pada endometrium yang terlihat pada biopsi yang dilakukan saat onset perdarahan, semuannya merupakan bukti ovulasi. Diagnosis DUB setelah eksklusi penyakit organik traktus genitalia, terkadang menimbulkan kesulitan karena tergantung pada apa yang dianggap sebagai penyakit organik, dan tergantung pada sejauh mana penyelidikan dilakukan untuk menyingkirkan penyakit traktus genitalia. Pasien berusia dibawah 40 tahun memiliki resiko yang sangat rendah mengalami karsinoma endometrium, jadi pemeriksaan patologi endometrium tidaklah merupakan keharusan. Pengobatan medis dapat digunakan sebagai pengobatan lini

pertama dimana penyelidikan secara invasif dilakukan hanya jika simptom menetap. Resiko karsinoma endometerium pada pasien DUB perimenopause adalah sekitar 1 persen. Jadi, pengambilan sampel endometrium penting dilakukan. Pemeriksaan penunjang : 1. Pemeriksaan darah : Hemoglobin, uji fungsi thiroid , dan kadar HCG, FSH, LH, Prolaktin dan androgen serum jika ada indikasi atau skrining gangguan perdarahan jika ada tampilan yang mengarah kesana. 2. Deteksi patologi endometrium melalui (a) dilatasi dan kuretase dan (b) histeroskopi. Wanita tua dengan gangguan menstruasi, wanita muda dengan perdarahan tidak teratur atau wanita muda ( < 40 tahun ) yang gagal berespon terhadap pengobatan harus menjalani sejumlah pemeriksaan endometrium. Penyakit organik traktus genitalia mungkin terlewatkan bahkan saat kuretase. Maka penting untuk melakukan kuretase ulang dan investigasi lain yang sesuai pada seluruh kasus perdarahan uterus abnormal berulang atau berat. Pada wanita yang memerlukan investigasi, histeroskopi lebih sensitif dibandingkan endometrium. 3. Laparoskopi : Laparoskopi bermanfaat pada wanita yang tidak berhasil dalam uji coba terapeutik dilatasi dan kuretase dalam mendeteksi abnormalitas

VII. Penatalaksanaan Farmakologi manajemen perdarahan uterus disfungsional (DUB) Setelah penyebab organik untuk perdarahan menstruasi berat telah dikeluarkan, manajemen lini pertama DUB adalah pengobatan farmasi. Perawatan harus dipertimbangkan dalam urutan sebagai berikut:

y

Pertama-line: AKDR-sistem intrauterin, asalkan penggunaan jangka panjang (minimal 12 bulan) diantisipasi.

y

Lini kedua: asam traneksamat atau non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAID) atau kombinasi pil kontrasepsi oral (COCPs).

y

Ketiga-line: noretisteron (15 mg) setiap hari dari hari 5 sampai 26 dari siklus menstruasi , atau disuntikkan long-acting progestogen.

Jika pengobatan hormonal tidak diterima wanita, maka baik asam traneksamat atau NSAID dapat digunakan. 1. AKDR-intrauterin sistem (LNG-IUS)y y y y

Mencegah proliferasi endometrium. Juga bertindak sebagai kontrasepsi. Tidak berdampak fertilitas masa depan. Diinginkan hasil: perdarahan yang tidak teratur yang dapat berlangsung selama enam bulan, amenorea , progestogen terkait masalah seperti nyeri payudara, jerawat dan sakit kepala; perforasi rahim pada saat pemasangan (1 dalam 100.000 kesempatan).

y

Seperti sama-sama efektif dalam meningkatkan kualitas hidup dan kesejahteraan psikologis sebagai histerektomi.

2. Asam traneksamaty y y y y

Antifibrinolytic oral. Jika tidak ada perbaikan, berhenti setelah tiga siklus. Dapat digunakan secara paralel dengan penyelidikan. Tidak kontrasepsi. Diinginkan hasil: gangguan pencernaan, diare, sakit kepala.

y

Apakah keengganan berkunjung ke meresepkan karena peningkatan risiko potensi trombosis.

y

Studi di Swedia telah menunjukkan bahwa kejadian trombosis pada wanita yang diobati dengan asam traneksamat sebanding dengan frekuensi spontan trombosis pada wanita. Tinjauan Cochrane menunjukkan bahwa tidak ada data yang tersedia dalam uji coba terkontrol secara acak yang mencatat frekuensi thromboembolic acara selama pengobatan dengan asam

traneksamat.y

Dosis: 500 mg tablet. 2 sampai 3 tiga sampai empat kali sehari selama tiga sampai empat hari tablet. Terapi diindikasikan hanya setelah perdarahan berat telah dimulai.

3. NSAIDy y y y y y y

Umum digunakan contoh: asam mefenamat . Oral tablet yang mengurangi produksi prostaglandin. Jika tidak ada perbaikan, berhenti setelah tiga siklus. Dapat digunakan secara paralel dengan penyelidikan. Lebih disukai daripada asam traneksamat di dismenorea. Tidak kontrasepsi. Diinginkan hasil: gangguan pencernaan, diare; perburukan asma pada individu yang sensitif; ulkus peptikum .

y

Dosis: asam mefenamat 500 mg tablet. 1 tiga kali sehari selama pendarahan berat tablet.

4. COCPsy y y

Mencegah proliferasi endometrium. Juga bertindak sebagai kontrasepsi. Tidak mempengaruhi fertilitas masa depan.

y

Diinginkan hasil: suasana hati berubah, sakit kepala, mual, retensi cairan, nyeri payudara, deep vein thrombosis , infark miokard , serebrovaskular acara .

5. Progestogen oral (noretisteron)y y y y y

Mencegah proliferasi endometrium. Juga bertindak sebagai kontrasepsi. Tidak berdampak fertilitas masa depan. Dosis: 15 mg sehari pada hari 5-26 siklus. Diinginkan hasil: berat badan, kembung, nyeri payudara, sakit kepala, jerawat, depresi .

y

Sebuah Review oleh Cochrane terakhir menunjukkan bahwa rezim hasil progestogen penurunan yang signifikan pada kehilangan darah menstruasi tapi itu wanita menemukan pengobatan kurang diterima daripada levonorgestrel intrauterin.

6. Disuntikkan progestogen (depot-medroksiprogesteron asetat)y y y y

Mencegah proliferasi endometrium. Juga bertindak sebagai kontrasepsi. Tidak berdampak pada kesuburan di masa depan. Diinginkan hasil: berat badan, perdarahan yang tidak teratur, amenorea, kembung, retensi cairan, nyeri payudara, keropos tulang kepadatan.

y

Karena potensi kerugian kepadatan tulang, bimbingan saat ini adalah bahwa asetat depot-medroksiprogesteron hanya boleh digunakan pada remaja bila pengobatan lain untuk perdarahan menstruasi berat yang tidak cocok, tidak efektif atau tidak dapat diterima. Pada wanita dari segala usia, berhati-hati evaluasi ulang terhadap risiko dan manfaat penggunaan harus dilakukan pada dua tahun. Jika ada faktor risiko yang signifikan untuk osteoporosis ,

pengobatan

alternatif

untuk

perdarahan

menstruasi

berat

harus

dipertimbangkan pertama kali. Bedah pengelolaan DUB Ini hanya harus dipertimbangkan jika:y y y y

Manajemen farmakologis telah gagal. Ada dampak yang parah pada kualitas hidup. Tidak ada keinginan untuk hamil. Rahim adalah normal (atau hanya ada fibroid kecil