puerperio anormal
TRANSCRIPT
DIANA AL EXANDRA OSORIO FORERO
FACTORES PREDISPONENTES
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
ObjetivosObjetivos
Enumerar las causas importantes de HPP Describir los métodos para prevenir la HPP Entender la necesidad del reconocimiento
temprano y la respuesta rápida Describir el acercamiento inicial para tratar la
HPP
Hemorragia Post-PartoHemorragia Post-Parto
Causa más común de morbilidad materna Principal causa de muerte en el mundo Definida tradicionalmente como la pérdida de
sangre >500 mlOcurre en cerca del 10% de partos
La HPP se considera severa cuando es >1000 mlOcurre en el 3%, aún con el mejor manejo
Factores de Riesgo de HPP Anteparto
Historia de HPP
Macrosomía fetal
Embarazo múltiple
Intraparto
Tercer estadío prolongado
Episiotomía
Parto por cesárea
Esté preparado para tratar la HPP en todos los partos
PrevenciónPrevención
Elimine la episiotomía de rutina Identifique/corrija la anemia antes del parto Reexamine después del parto Manejo Activo del Tercer Estadío del Parto
Reduce significativamente la HPP
Manejo del Tercer EstadíoManejo del Tercer EstadíoExpectante Espere a la separación del
cordón Deje el cordón sin cortar Expulsión espontánea de
la placenta Oxitocina/Estimulación
del pezón después de la expulsión de la placenta
Activo Oxitocina con o
inmediatamente después del parto
Tracción suave y continua del cordón
Masaje uterino después de la expulsión de la placenta
Manejo Activo del Tercer Manejo Activo del Tercer Estadío del Parto (AMTSL)Estadío del Parto (AMTSL)
Oxitocina con o inmediatamente después del partoTambién de beneficio cuando se administra después de la
expulsión de la placenta Clampaje del cordón
Precoz (30 seg) vs Tardío (45-90 seg)El clampaje tardío está asociado con beneficios neonatales
Tracción del cordónTensión continua, jale suavemente durante la contracción
Masaje uterino después de la expulsión de la placenta
Considerando el Tiempo de ClampajeConsiderando el Tiempo de Clampaje
Beneficios Potenciales de la Demora (45-90 seg.)
Disminuye la anemia en el bebé a término y pre-término
Disminuye el SDR en el pre-términoAl parecer disminuye el riesgo de isoinmunización por
transfusión materno/fetal
Maniobra de Brandt
Compresión y Masaje Uterino Bimanual
Pérdida sanguínea > 500 ml
HEMORRAGIA POSTPARTO
INICIE TRATAMIENTOInvestigue causa:Las 4 T’s(siguiente diapositiva)
Transfusión de: GR, plaquetas, factores de coagulaciónApoye la PA con vasopresores
UCI-anestesia, hematología, cirugíaEmpaquetamiento uterino / procedimiento de taponaciónEmbolización del vaso / ligadura / compresión de suturas
Histerectomía
REANIMACION
2 vías de gran calibre de EV
Oxígeno por máscara
Monitorice la PA, P, eliminación de orina
Tratamiento en equipo
Sangrado activoCaída de la PAAumento del Pulso
Pérdida de sangre > 1000-1500 mlHemorragia masiva
Manejo de la Hemorragia PostpartoManejo de la Hemorragia Postparto
ReanimaciónReanimación
Manejo de la Hemorragia PostpartoManejo de la Hemorragia PostpartoEl Tratamiento Específico Mide: Las 4 T’sEl Tratamiento Específico Mide: Las 4 T’s
Masaje Uterino Bimanual
Oxitocina 20 UI /1000 ml SS
500 ml en 10 min
Explore el tracto genital bajo
Inspeccione la placenta
Considere en explorar el útero
Observe la coagulaciónexámenes de coag
Las 4 Ts
Útero suave TONO
Desgarro del tracto genitalInversión del útero TRAUMA
Retención de placenta
TEJIDO
La sangre no coagula
TROMBINA
Carboprost 0.25 mg IMMisoprostol 1000 mcg PRMetilergonovina 0.2 mg IM
Sutura de laceracionesDrenaje de hematomas > 3 cmReponer la inversión uterina
Extracción manualCuretajeMetotrexate
Reemplazo de factoresPlasma fresco congeladoFactor de Recombinación VIIaTransfusión plaquetaria
Causas de HPP: Las Cuatro “T’s”Causas de HPP: Las Cuatro “T’s”
Tono (70%) Trauma (20%) Tejido (10%) Trombina (1%)
Tono – Atonía UterinaTono – Atonía Uterina
La causa más común de HPP Paso inicial = masaje y compresión uterina
bimanual Agentes oxitócicos
OxitocinaProstaglandinasMetilergonovina
OxitocinaOxitocina (Pitocin, Sintocinon)(Pitocin, Sintocinon)
Dosis: 20 UI por litro de SS
500 cc en 10 minutos, luego 250cc/hr Contraindicaciones: ninguna
CarboprostCarboprost(Hemabate) análogo de la Prostaglandina F-2 (Hemabate) análogo de la Prostaglandina F-2 αα
Dosis:0.25 mg, IM o intramiometrial cada 15-90 min. Dosis total 2 mg
Contraindicaciones: enfermedad pulmonar, renal, hepática, o cardiaca activa
Efectos colaterales: Diarrea y vómito
Inyección
intramiometrial
de Prostaglandina
MisoprostolMisoprostol(Citotec) análogo de la Prostaglandina E1(Citotec) análogo de la Prostaglandina E1
Tratamiento: Hasta 1000 mcg rectalmenteó 200 mcg oralmente con 400 mcg sublingual
Prevención: 600 mcg orales Contraindicaciones: Ninguna Efectos colaterales: Pirexia, escalofríos, diarrea,
náusea, dolor abdominalAmpliamente usado, pero no está aprobado
por la FDA para esta indicación
Metilergonovina/ErgometrinaMetilergonovina/Ergometrina(metergin, ergonovina)(metergin, ergonovina)
DosisMetilergonovina: 0.2 mg IM c/2 - 4 horasErgometrina: 0.25 mg IM c/2 - 4 horas
Contraindicaciones:Hipertensión, pre-eclampsia
Efectos colateralesNáusea/vómitoAumento de la presión arterial
TraumaTrauma
Laceraciones
Hematoma
Inversión uterina
Ruptura uterina
LaceraciónLaceración
cervicalcervical
HematomaHematoma
VulvarVulvar
Inversión UterinaInversión Uterina
Rara, pero es importante reconocerla rápidamente
Sospeche si el shock es desproporcionado a la pérdida sanguínea
Reposicione el útero inmediatamente Vigile por el reflejo vaso-vagal
Reconocimiento: Inversión UterinaReconocimiento: Inversión Uterina
Inversión Uterina: Reposición a través del cérvixInversión Uterina: Reposición a través del cérvix
Inversión Uterina: RestituciónInversión Uterina: Restitución
Ruptura UterinaRuptura Uterina
Riesgo mayor: cirugía uterina previa Ocurre en 0.6% Usualmente la bradicardia fetal es el primer
signo El defecto/dehiscencia asintomática puede
tener seguimiento expectante
Ruptura Uterina – Factores de RiesgoRuptura Uterina – Factores de Riesgo
Aumento significativo del riesgo:Incisiones clásicas previas
• Aumento leve del riesgo:Ausencia de historia de parto vaginal previoIntervalos cortos entre embarazosInducción/acentuaciones previas>1 cesárea anterior
• En todo el mundo: Distocia prolongada / sin tratamientomalaria, desnutrición, multiparidad
TejidoTejido
• Retención de placentaNo hay expulsión dentro de los siguientes 30
minutosOcurre en 3% de los partos
• Placenta invasivaAcretaIncretaPercreta
Extracción Manual de PlacentaExtracción Manual de Placenta
Detenga el masaje uterino Identifique el plano de clivaje Coloque los cotiledones en la mano Explore la cavidad uterina Administre oxitocina
Extracción
ManualUse tocolítico o
Anestesia
Esté alerta por placenta acreta
Plano de clivaje
Extracción Manual
Exploración digital del útero
Extracción de membranas y fragmentos placentarios retenidos
Implantación Anormal Utero-placentariaImplantación Anormal Utero-placentaria
Implantación Normal:
Observe el plano de clivaje
Accreta:
Placenta adherente
Increta:
La placenta invade
el miometrio
Percreta:La placenta penetra a través del Miometrio y de la serosa
Placenta Invasiva – Factores de RiesgoPlacenta Invasiva – Factores de Riesgo
Leve incremento del riesgo: Edad materna avanzadaParidad aumentada
Significativo aumento en el riesgo:Cesárea anteriorPlacenta previa
Especialmente en combinación!La c/a (cesárea anterior) más placenta previa
anterior aumentan grandemente el riesgo
Indicadores de TrombinaIndicadores de Trombina
Falta de respuesta al tratamiento
usual de HPP
Ausencia de formación de coágulos
Exudado desde los sitios de veno-
puntura
EtiologíasEtiologías
ITP, TTP, enfermedad de von Willebrand,
Hemofilia
HELLP, pre-eclampsia
Coagulación Intravascular Diseminada
Sangrado excesivo (consumo)
Embolia del líquido amniótico
Sepsis
Desprendimiento de placenta
Retención prolongada de restos fetales
Estudios de Laboratorio Estudios de Laboratorio sobre la Coagulaciónsobre la Coagulación
Recuento plaquetario
INR, PTT
Niveles de fibrinógeno
Dímero-D
El Manejo de la CoagulopatíaEl Manejo de la Coagulopatía
Trate la enfermedad de fondo
Evalúe seriadamente el estado de
coagulación
Reemplace los componentes
apropiados de sangre
Vigile el volumen intravascular
ResumenResumen
La HPP es impredecible – esté
preparado!
La mejor evidencia de prevención
apoya el manejo activo del tercer
estadío del trabajo de parto
La atonía uterina es la causa principal
Recuerde las 4 T’s:
Tono, Trauma, Tejido y Trombina