punktowe testy skórne, testy śródskórne, testy płatkowe ... · punktowe testy skórne, testy...

Dr n. med. Anna Zawadzka-Krajewska Julita Chądzyńska

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego

Prof. dr hab. Marek Kulus

Punktowe testy skórne, testy

śródskórne, testy płatkowe- technika

wykonania, odczytania i interpretacji.

Diagnostyka alergologiczna

Identyfikacja czynnika przyczynowego :

• punktowe testy skórne / PTS /

• testy śródskórne

• testy płatkowe /patch tests/

• atopowe testy płatkowe /atopy patch tests/

Definicja

Testy skórne- wystandaryzowane badanie reaktywności skóry

na alergeny.

Dodatni wynik jest dowodem istnienia swoistego

uczulenia skóry na badany alergen

Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010

Punktowe testy skórne / PTS /

Podstawą patofizjologiczną punktowych testów

skórnych jest reakcja testowanego alergenu ze

swoistymi przeciwciałami klasy IgE na powierzchni

komórek tucznych znajdujących się w skórze .

Standaryzacja wyciągów alergenowych

Do PTS stosuje się surowce pochodzenia naturalnego

Zaleca się stosowanie wyciągów standaryzowanych

biologicznie, co pozwala określić ich moc w jednostkach

biologicznych (BU/ml) lub jednostkach alergenu (AU/ml)

Wyciągi poza materiałem alergenowym zawierają

50% glicerolu

16% chlorku sodu

0,5% fenolu

Przyczyny utraty mocy alergenów w czasie przechowywania

wyciągów do wykonywania PTS

Wiązanie się alergenów ze szklanymi powierzchniami naczyń

Upływ czasu, działanie środka konserwującego – fenolu

Procesy degradacji alergenów

Wszystkie preparaty zawierające alergeny należy

przechowywać w lodówce w temperaturze 4-8 st.C

Podstawowe zasady wykonywania PTS

Przed wykonaniem PTS należy zebrać wywiad

dotyczący

• przyjmowania leków

• czasu od ostatniego ciężkiego zaostrzenia

• choroby (anafilaksji) minimum 4 tygodnie

B

ou

squ

et J.

Pra

ctica

l gu

ide

to

skin

prick te

st

in a

llerg

y t

o a

ero

alle

rgen

s. A

llerg

y 2

01

2:6

7:1

8-2

4 Lek Stopień Czas trwania Znaczenie

kliniczne

Antagoniści receptora H1 doustnie

++++ 2-7 dni obecne

Antagoniści receptora H 1 i H2 donosowo

0 do + brak

Imipramina ++++ Do 21 dni obecne

Fenotiazyny + do ++ Do 10 dni obecne

Glikokortykosteroidy Ogólne krókoterminowo Ogólne długoterminowo Wziewne

0

Możliwe

0

brak

brak

brak

Miejscowe GKS + do ++ Do 7 dni obecne

Montelukast 0 brak

Immunoterapia swoista 0 do ++ brak

PUVA i leczenie promieniami UV +++ Do 4 tygodni obecne

Leki wpływające na wyniki PTS stopień nasilenia Czas Leki p.histaminowe I gen +++ >2 dni

Leki p.histaminowe II gen +++ 7 dni

H2-blokery 0 do +

GKS miejscowe + > 7 dni

GKS nos 0

GKS inh 0

GKS po do 10 dni <50mg/d Prednisolon 0 do + > 3dni

GKS po do 10 dni >50mg/d Prednisolon + > 7 dni

GKS po <10 dni <10mg/d Prednisolon 0

GKS po >10 dni >10mg/d Prednisolon + > 21 dni

Pimekrolimus + >7 dni

Takrolimus + >7 dni

Omalizumab ++ >28 dni

Cyklosporyna A 0

Teofilina 0

B2 mimetyki 0 Heinzerling L. The skin prick test-European standards Clinical Transl Allergy 2013;3:3-12

Miejsce wykonywania PTS

• obszar niezmienionej chorobowo skóry

• na dłoniowej części przedramienia

• na górnej części pleców

Heinzerling L. The skin prick test-European standards Clinical Transl Allergy 2013;3:3-12

Bousquet J. Practical guide to skin prick test in allergy to aeroallergens. ALLergy 2012:67:18-24


Do wykonania PTS używa się jednorazowych lancetów.

Każdy alergen powinien być wprowadzony do skóry za

pomocą oddzielnego lancetu.

-metoda standardowa

prostopadłe ustawienie lancetu o 1 mm

ostrzu zapewnia nakłucie naskórka na

głębokość 0,4 mm.

-metoda zmodyfikowana

nakłucie pod kątem 30 – 70o, nieco głębsze,

wprowadzenie większej ilości alergenu .

Heinzerling L. The skin prick test-European standards Clinical Transl Allergy 2013;3:3-12

Bousquet J. Practical guide to skin prick test in allergy to aeroallergens. ALLergy 2012:67:18-24


Wykonywanie PTS

-nakładanie alergenów w odległości 5. cm od nadgarstka i 2- 5 cm od zgięcia łokciowego

- nakłuwanie z jednakową siłą, utrzymanie ucisku przez 1 sek.

-odległość między testowanymi alergenami 2- 5 cm

-możliwe jest nakładanie alergenów w dwóch rzędach

-miejsca nałożenia wyciągów należy dokładnie oznakować


Wykonywanie PTS

Dla celów interpretacji wyniku należy równolegle wykonać testy z

roztworami kontrolnymi w celu oceny stanu reaktywności skóry

-kontrola negatywna – roztwór, w którym rozcieńczono

wyciągi alergenów

-kontrola pozytywna – histamina w rozcieńczeniu od

1,0 do 10 mg / ml ( preferowane 10mg/ml)


PTS

W przypadku objawów sugerujących alergię na pokarmy, wynik PTS

nie zawsze rozstrzyga o braku lub istnieniu uczulenia na badany

pokarm. W przypadku podejrzenia wyniku fałszywie ujemnego z

firmowym wyciągiem z alergenów pokarmowych można wykonać PTS

przy użyciu świeżych – natywnych pokarmów metodą :

● nałożenie kropli świeżego pokarmu i nakłucie

skóry lancetem

● prick-by-prick - nakłucie pokarmu i skóry tym

samym lancetem.

OCENA WYNIKU PTS

Odczytanie PTS z alergenami po 15-20 min, ocena najdłuższej średnicy

Odczytanie testu z histaminą po 8-10 min

Dodatni PTS ≥ 3mm Heinzerling L. The skin prick test-European standards Clinical Transl Allergy 2013;3:3-12

Odczytanie wyników PTS – dodatni PTS = średnica bąbla > 3mm od kontroli ujemnej u dzieci

starszych, u dzieci młodszych i niemowląt średnicę bąbla <3mm należy rozpatrywać jako

dodatnią Paediatric skin prick testing. Standard Operating Procedure British Society for Allergy and Clinical Immunology

Odczytanie PTS z histaminą i kontroli ujemnej po 8-10 min,

Odczytanie testu z alergenami po 15 min. Pomiar średnicy najdłuższej i prostopadłej do niej.

Wyliczenie średniej średnicy lub pola powierzchni

Kontrola dodatnia – bąbel po histaminie >3mm przy rumieniu <10mm

Kontrola ujemna – bąbel po kontroli ujemnej ≤ 3mm Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010

PTS dodatni - średnica bąbla ≥ 3 mm

PTS ujemny – średnica bąbla < 3 mm Bousquet J. Practical guide to skin prick test in allergy to aeroallergens. ALLergy 2012:67:18-24

Reakcje fałszywie dodatnie

Reakcje fałszywie ujemne

Dermografizm Podrażnienie Reakcja wzmocnienia wynikająca z bliskości silnego alergenu Krwawienie po nakłuciu

Stosowanie alergenów o zmniejszonym potencjale alergizującym Leki Choroby infekcyjne Nieprawidłowa technika

Testy śródskórne

• bardziej czułe niż PTS

• bardziej czasochłonne niż PTS

• obarczone większym ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktycznej

• częściej fałszywie dodatnie wyniki niż w PTS

Hill D.J. Pediatr Allergy Immunol 2004;15: 435441

Testy śródskórne - zastosowanie w diagnostyce alergii

-testy z jadami owadów

-testy z lekami

-próba tuberkulinowa

Brockow K. Allergy 2002;57:45-51

-nie wskazane w diagnostyce alergii pokarmowej

mała swoistość

duże ryzyko wywołania reakcji systemowej Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines EAACI 2014

Testy śródskórne – technika wykonania

-wstrzyknięcie roztworu wyciągu

alergenowego w objętości 0,02-0,1 ml w warstwę

skóry właściwej wewnętrznej strony przedramienia za pomocą

strzykawek tuberkulinówek i igieł nr 26G lub 27G

-wstrzyknięcia w odstępach 5 cm

-uzyskanie bąbla pierwotnego o średnicy 3 mm

-kontrola ujemna - roztwór do rozcieńczenia wyciągu

alergenowego

-kontrola dodatnia - 0,01% roztwór histaminy


Testy śródskorne – technika wykonania

Badanie rozpoczyna się od testowania wyciągu o

niskim stężeniu alergenu.

W dalszych etapach używa się wyciągów bardziej

stężonych

Testy śródskórne – interpretacja wyniku

U osób uczulonych po 15-30 minutach od

wstrzyknięcia występuje reakcja miejscowa pod

postacią rumienia i bąbla.

Za istotnie dodatni uznaje się wystąpienie rumienia i

bąbla o średnicy co najmniej 5 mm

(pole powierzchni > 20 mm2 )


Naskórkowe testy płatkowe

• diagnostyka różnych odmian wyprysku

• kontaktowa reaktywność skóry głównie na związki

chemiczne

-

Naskórkowe Testy Płatkowe

- wystandaryzowana próba wywołania miejscowego

odczynu skóry w wyniku reakcji pomiędzy badanym

alergenem kontaktowym a limfocytami swoiście

uczulonymi na ten alergen .

IV typ reakcji wg. Gella i Coombsa


Wskazania do naskórkowych testów płatkowych Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry

Wyprysk atopowy

Wyprysk rąk

Wyprysk hematogenny

Wyprysk pieniążkowaty

Wyprysk potnicowy

Wyprysk zawodowy

Łojotokowe zapalenie skóry

Wyprysk na podłożu suchości skóry

Wyprysk na podłożu zastoju żylnego

Zmiany zapalne wokół owrzodzeń podudzi

Fotodermatozy

Śpiewak R. Post Dermatol Alergol 2009;26:375-377

Warunki wykonania naskórkowych testów płatkowych

Pacjent powinien być zdrowy Skóra nie powinna być zmieniona chorobowo Okres od ostatniej aplikacji steroidów powinien

wynosić minimum 4 tygodnie Okres od ostatniego nasłonecznienia powinien

wynosić minimum 4 tygodnie Miejsce zakładania testów - na plecach, wyjątkowo

na ramionach, przedramionach i udach Śpiewak R. Post Dermatol Alergol 2009;26:375-377


Naskórkowe testy płatkowe NTP

Technika wykonania

Do aplikacji NTP służą gotowe komory zatopione w

hipoalergicznych plastrach:

kwadratowe komory IQ – z miękkiego polietylenu

okrągłe, aluminiowe komory – Finn Chamber

Stosuje się najczęściej roztwory haptenów w wazelinie lub

wodzie, rzadziej w olejach, acetonie, alkoholu lub innych

rozpuszczalnikach

Po umieszczeniu haptenów w komorach plastry przykleja się

do skóry badanego

Naskórkowe testy płatkowe- czas odczytu wyników

Odczytu wyników dokonuje się po zdjęciu plastrów po 48 godzinach od ich założenia,

Kolejnego odczytu dokonuje się po następnych 24 godzinach od zdjęcia plastrów, czyli łącznie po 72 godzinach.

Zalecany jest również odczyt po 7 dniach, który może dodatkowo ujawnić 10% późnych odczynów dodatnich.

Do haptenów, na które pozytywizacja testów może ujawnić się po więcej niż 5 dniach należą: neomycyna, nikiel, glikokortykosteroidy.

Śpiewak R. Post Dermatol Alergol 2009;26:375-377


Interpretacja wyników

- ujemny wynik testu nie wyklucza znaczenia

etiologicznego badanego alergenu

- dodatni wynik testu przemawia za alergiczną

przyczyną wyprysku

- zbyt niskie stężenie alergenu i/lub słaba

reaktywność skóry mogą powodować odczyny

fałszywie ujemne

- zbyt wysokie stężenie alergenów i/lub wzmożona

reaktywność skóry mogą powodować odczyny

fałszywie dodatnie .


Powikłania

-uczulenie testowanym alergenem

-zaostrzenie zmian skórnych w uprzednio

istniejących ogniskach

-wystąpienie odbarwień skóry

Atopowe testy płatkowe (atopy patch test ATP) Atopowe testy płatkowe wykonywane są w celu rozpoznania alergii pokarmowej u chorych

na atopowe zapalenie skóry z podejrzeniem alergii pokarmowej

Stromberg L. Acta Paediatr 2002;91:1044-1049

Atopowe testy płatkowe nie zalecane są w rutynowej diagnostyce alergii pokarmowej z powodu braku standaryzacji

Food Allergy and Anafilaxis Guidelines. EAACI 2014

Atopowe testy płatkowe wykonywane są w diagnostyce nadwrażliwości na alergeny powietrznopochodne w atopowym zapaleniu skóry

Standardy w Alergologii. Część I Wydanie II 2014

ATP z alergenami pokarmowymi mogą zwiększać szansę wykrycia alergii pokarmowej u pacjentów z AZS w przypadku:

Podejrzenia alergii pokarmowej bez obecności sIgE lub dodatnich PTS

Ciężkiego lub przewlekłego AZS bez wykrytego czynnika nasilającego objawy

Obecności sIgE przeciwko wielu alergenom bez udowodnionego wpływu klinicznego tych alergenów u pacjentów z AZS

Turjanmaa K i wsp.EAACI/GA2LEN Position paper;Present statys of the atopy patch test. Allergy 2006;61:1377-1384

Wskazania do wykonania ATP z alergenami powietrznopochodnymi

Podejrzenie, że aeroalergeny odpowiedzialne są za występowanie lub nasilenie zmian skórnych w AZS bez obecności sIgE i przy ujemnych PTS.

Brak wykrytego czynnika nasilającego objawy AZS o

ciężkim lub przewlekłym przebiegu

Obecność sIgE przeciwko wielu alergenom bez udowodnionego wpływu klinicznego tych alergenów u pacjentów z AZS

Turjanmaa K i wsp.EAACI/GA2LEN Position paper;Present status of the atopy patch test. Allergy 2006;61:1377-1384

Atopowe Testy Płatkowe

Technika wykonania

• krążki bibułowe umieszczone są w komorach

wtopionych w plastry - Fin Chambers lub

IQ Chambers o wymiarach 8 mm lub 12 mm

• krążki bibułowe z badanym alergenem nakładane są

w odstępach co 3 cm pod okluzją i umocowane

plastrami

• miejsca wykonywania testów : skóra pleców , okolicy

międzyłopatkowej i nadłopatkowej, ramion


ATP z alergenami pokarmowymi

Natywne alergeny pokarmowe testowane są w rozcieńczeniu solą fizjologiczną w stosunku 1:10, żeby uniknąć fałszywie dodatnich testów spowodowanych podrażnieniem.

Kontrolę ujemną stanowi roztwór soli fizjologicznej

Niggemann B i wsp. Allergy 2000;55:281-285


ATP z alergenami powietrznopochodnymi

Dostępne są komercyjne testy z alergenami powietrznopochodnymi do wykonywania ATP

Alergeny dostępne są w stężeniu wykorzystywanym do PTS w wazelinie białej

Kontrolę dodatnią stanowi podłoże w którym rozpuszczony jest alergen (wazelina biała)

Darsow D i wsp. Allergy;40:187-193


Wpływ stosowanych leków na ATP

APT wykonywane powinny być na skórze nie leczonej wcześniej lekami przeciwzapalnymi (takrolimus, pimekrolimus, miejscowe glikokortykosteroidy)

Wcześniejsze intensywne leczenie emolientami wpływa na wynik ATP ( słabsza reakcja)

Brak danych dotyczących wpływu leków przeciwhistaminowych na ATP – wskazane jest jednak odstawienie leków z tej grupy na co najmniej 72 godziny lub dłużej, w zależności od rodzaju leku, przed wykonaniem testów.

Weissenbacher Si wsp. Int Arch Allergy Immunol 2006;140:239-244

Billman-Eberwein C i wsp. Scin Pharmacol Appl Skin Physiol 2002;15:100-104

Langeveld-Wildschut E.G i wsp.JACI 2000; 106:737-743

ATP- czas odczytu wyników

Odczytu wyników dokonuje się po 48 godzinach od zdjęcia alergenów

Kolejnego odczytu dokonuje się po następnych 24 godzinach od zdjęcia testu, czyli łącznie po 72 godzinach

Darsow U i wsp. Allergy 2004;59:1318-132

Turjanmaa K i wsp.EAACI/GA2LEN Position paper;Present statys of the atopy patch test. Allergy 2006;61:1377-1384

Odczyt ATP według klasyfikacji ICDRG

- negatywna ? jedynie rumień + rumień, naciek ++ rumień, kilka grudek +++ rumień, dużo grudek ++++ rumień, pęcherzyki

ICDRG International Contact Dermatitis Research Group Turjanmaa K i wsp.EAACI/GA2LEN Position paper;Present statys of the atopy patch test. Allergy 2006;61:1377-1384

punktowe testy skórne, testy śródskórne, testy płatkowe ... · punktowe testy skórne, testy...

Documents