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Puntura evacuativa: quando dove e come
Santoro S. Cascella M. Lavermicocca N. Santoro R.
U.O. di Oculistica
Ospedale “S. Maria degli Angeli”
Putignano (Ba)
A.S.L. BA/5
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Breve storia della chirurgia del distacco di retina
�Ware 1805 evacuazione liquido sottoretinico
�Weber 1874 iniezioni vitreali
�Wecker 1882 galvanocauterio
�Alaimo 1893 scleropalstica
�Blaskowics 1911 resezione sclerale lamellare
�Gonin 1923 termocaurio
�Heime - Weve 1930 diatermia
�Bietti 1934 crioapplicazioni
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Svolta nella chirurgia quando si è compreso il ruolo delle rotture retiniche e soprattutto del vitreo
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Da questa intuizione nascono le scuole di pensiero che indirizzano l’attenzione sul “tamponamento” delle rotture retiniche
Custodis 1953
Lincoff - Baras - McLean 1965
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Successivamente altre scuole propugnarono la necessità della puntura evacuativaSchepens - Pannarale 1965Paufique 1971
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In questo “dualismo” la scuola di Bari ha sempre avuto un atteggiamento eclettico basato sull’attenta valutazione delle condizioni vitreo-retiniche per indirizzare la metodica chirurgicaCardia - Sborgia C. 1976Cardia - Reibaldi 1982Sborgia C. - Alessio G. 1986
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Vantaggi della puntura evacuativa
�Minor tempo di ospedalizzazione
�Più rapida ripresa funzionale
�Possibilità di evitare criopessie intraoperatorie
�Sicurezza dell’indentazione e del piombaggio delle rotture
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Svantaggi della puntura evacuativa
�Rischio elevato di complicanze;
� Perforazione retinica
� Emorragia retinica e sottoretinica
� Ematoma coroideale
� Incerceramento retinico
� Incarceramento vitreale
� Ipotono
� PVR
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Puntura evacuativa: quando dove e come
� Quando
� Dove
� Come
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Puntura evacuativa: come quando dove
COME
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Tipologie di punture evacuative
� A “freddo” attraverso una sclerotomia
� A “caldo” diatermiche o direttamente con ago, o previa diatermia della superficie sclerale, o nel letto di una sclerotomia non a tutto spessore
� Coroidotomia laser ab externo
(Bovino 1985)
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Coroidotomia laser ab externo
� Bovino e coll. 1985
� Ryan e coll. 1991
� Fitzpatrick e coll. 1993
� Ibanez e coll. 1994
� Das e coll. 1994
� Aylward e coll. 1995
� Bovey e coll. 1995
� Pitts e coll,1996
� Kawasaki e coll. 1997
� Forlini e coll. 1998
� Santoro e coll. 1999
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� Localizzazione dell’area con la presenza di liquido sottoretinico
� sclerotomia radiale di circa 2 mm a tutto spessore
� punto preventivo in 7/0 riassorbibile
� sonda da endolaser
� trattamento della coroide con bassa potenza ed esposizione in continuo
� trattamento della coroide con spot da 400 mW per 0.2 sec.
� Immissione in c. vitrea di aria filtrata
Tecnica
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Vantaggi della coroidotomia laser
Perforare senza penetrare
�Vantaggi della puntura evacuativa senza gli svantaggi
� evacuazione sempre possibile
� ridotta incidenza di complicanze
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Svantaggi della coroidotomia laser
� Indaginosità tecnica (microscopio)
� Tempi chirurgici
� Rischi chirurgici legati alla sclerotomia
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Puntura evacuativa: come quando dove
QUANDO
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SEMPRE
In presenza di liquido sottoretinico e quando si voglia sfruttare, ai fini del risultato funzionale, la più rapida adesione retinica.
( 50% di reinterventi nella chirurgia senza puntura)
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DOVE
Puntura evacuativa: come quando dove
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Dove c’è liquido
EVITANDO� Le adiacenze delle vene vorticose
�I meridiani orizzontali
�Anteriormente al cerchiaggio
�Possibilmente i settori superiori
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Dove c’è liquido
PREFERENDO�Sopra e sotto i margini dei retti orizzontali
�Sotto il ventre del retto inferiore
�Nei pressi del margine anteriore dell’obliquo inferiore
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CASISTICA
Utilizzata la coroidotomia laser ab externo nel 79% circa dei casi di distacco di retina operati dal gennaio 1998 al marzo 2000
Casi trattati 99
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Complicanze
Coroidotomia laser (99 casi)
� perforazione retinica 0
� incarceramento retinico 0
� ematoma coroideale 3.03%
� emorragia sottoretinica 1.01%
� emovitreo 1.01%
� PVR - Reinterventi 1.01%
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Complicanze
Puntura evacuativa diatermica (155 casi)
� perforazione retinica 1.2%
� incarceramento retinico 1.2%
� ematoma coroideale 17.4%
� emorragia sottoretinica 3.2%
� emovitreo 5.8%
� PVR - reinterventi 3.2%
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Complicanze
1 Perforazione retinica
2 incarceramento retinico
3 ematoma coroideale
4 emorragia sottoretinica
5 emovitreo
6 PVR - reinterventi 1,2%
0,0
% 1,2%
0,0
%
17,4
%3,2
%
3,2
%
1,0%
5,8
%
1,0%
3,2
%
1,0%
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
18,0%
1 2 3 4 5 6
P. Diatermica
P. Laser
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Conclusioni
Nella chirurgia del distacco di retina le migliorate conoscenze e i migliori materiali, la riduzione dei trattamenti criopessici e le nuove tecniche di puntura evacuativa, hanno determinato una marcata diminuzione delle complicanze con un aumento dei risultati positivi di questa chirurgia, una volta avara di soddisfazioni sia per i pazienti che per i chirurghi.