puo stollingsproblemen: “antico: basics & beyond” · •introductie nieuwe fouten ......

7/06/19

1

PUO Stollingsproblemen: “Antico: basics & beyond”

Charlotte Quintens, PharmDPharmacy Dpt, University Hospitals Leuven

Er zijn meer patiënten dan er experten zijn: CDSS to the rescue


•Waarom CDSS?•Waarom CDSS voor anticoagulantia?• Evidentie voor CDSS voor antico? •Wat kunnen we doen via CDSS?

• Limitaties• UZL approach• Conclusie

7/06/19

2

Waarom CDSS?

‘To Err is Human’

Waarom CDSS?

7/06/19

3

Waarom CDSS?

Rol apotheek in ondersteunen medicatiebewaking• Klinische farmacie activiteiten

• Front-office• Back-office

Waarom CDSS?

Front-office klinische farmacie

7/06/19

4

VTE ziekenhuisapothekers / 100 bedden

17.9 0.9 1.2

Frontini et al. Eur J Hosp Pharm 2012.

(0.24 (Bosnië) – 4.35 (UK))

Front-office klinische farmacie beperkt tot hoog-risico populaties

Waarom CDSS?

Waarom CDSS?

Back-office klinische farmacie: klinische validatie

7/06/19

5

Waarom CDSS?

Focus op geautomatiseerde methoden ter ondersteuning medicatiebewaking• EPD inclusief CPOE (EMV)• CPOE + CDSS

Waarom CDSS?

Definitie CDSS

“CDSS is an application that analyses the enormous amounts of digital data to alert healthcare providers and to help them make decisions and improve patient care”

7/06/19

6

Waarom CDSS?

Evidentie

Waarom CDSS voor anticoagulantia?

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Totaal

Vitamine Kantagonisten

Directe oraleanticoagulantia

± 2-3% van de Belgische bevolking neemt orale OAC

RIZIV Consensus OAC 2017.

7/06/19

7


± 60% neemt OAC NIET correct

Whitworth et al. Int J of Gen Med 2017.

Onderdosering!

VTE!Apixaban!Doseringsregime ifv:

* Indicatie* NOAC (PK)* Pt karakteristieken


• “4 classes of drugs cause the majority of ADEs: analgesics, antimicrobials, anticoagulants & cardiovascular agents”

• “Anticoagulants, antibiotics, and diabetes agents were implicated in an estimated 46.9% (95%CI, 44.2%-49.7%) of ED visits for adverse drug events, which included clinically significant adverse events, such as haemorrhage (anticoagulants)”

Evans RS, et al. Ann Pharmacother 2005.Shehab N, et al. JAMA 2016.

Anticoagulantia geven groot risico op ADE

‘Inappropriate use/ADEs’ opvangen en vermijden via CDSS?

7/06/19

8

Evidentie voor CDSS voor antico?

CDSS voor SPAF• Primaire uitkomst: adherence to guidelines


CDSS voor dosisaanbevelingen voor NOACs• Primaire uitkomst: adherence to to guideline

Ahuja et al. J Patient Saf 2018.

80% 75% 85%

7/06/19

9


CDSS voor opstart tromboprofylaxe• Primaire uitkomst: incidentie DVT/LE op dag 90

Kucher et al.N Engl J Med 2005.

94.1%

90.6%

Klinische regels

(“als-dan”)

Anticoagulantstewardship

• Dosisaanpassingen

• Correcte toedieningswijze

• Onbehandelde indicaties

• Overbehandeling

• Interacties

• GM-gerelateerde biochemie

Naleving van richtlijnenOptimaliseren correcte therapie

Patiënt gerichte monitoring & management

Wat kunnen we doen via CDSS?

7/06/19

10

• Dosisaanpassingen

• Correcte toedieningswijze

• Onbehandelde indicaties

• Overbehandeling

• Interacties

• GM-gerelateerde biochemie

Wat kunnen we doen via CDSS? à Correcte dosering LMWH (ifv indicatie, nierfunctie en epidurale katheter); NOACs (ifv indicatie, nierfunctie, gewicht en leeftijd)

à Posologie NOACs (aantal td/d; met/zonder maaltijd; pletten medicatie)

à Onderbehandeling VKF; opstart tromboprofylaxis

à Overbruggingstherapie OAC; duale/triple therapie

à Combinatie anticoagulantia (FD); CYP/P-gp interacties (FK)

à INR controle bij VKA


1. Correcte dosering van NOACs• Voorbeeld: dosisaanpassing edoxaban VKF/VTE – te hoge dosering

Clinical rule alert criteria

Data source

Prescription for: edoxaban 60 mg q24h

Weight:< 60 kg

Patient characteristics

CPOE

Renal function:CrCl = 15-50 ml/min

Lab results

OR

7/06/19

11


1. Correcte dosering van NOACs • Voorbeeld: dosisaanpassing edoxaban VKF/VTE – te lage dosering


Data source

Prescription for: edoxaban 30 mg q24h

Weight:≥60 kg


CPOE

Renal function:CrCl > 50 ml/min

Lab results

AND


1. Correcte dosering van NOACs• Voorbeeld: dosisaanpassing edoxaban VKF/VTE – contra-indicatie


Data source

Prescription for: edoxaban

CPOE

Renal function:CrCl < 15 ml/min

Lab results

7/06/19

12


2. Correcte posologie van NOACs• Voorbeeld: toediening van rivaroxaban bij de maaltijd


Data source

Prescription for: rivaroxaban

CPOE

NO administration with food

CPOE


2. Correcte posologie van NOACs• Voorbeeld: pletten van dabigatran


Data source

Prescription for: dabigatran

CPOE

Administration through enteral

feeding tube

CPOE

7/06/19

13


3. Onbehandelde VKF


Data source

Proven diagnosis of Afib

NO prescription for anticoagulants

CPOEECG

CHA2DS2VASC score ≥ 2

*Care paths*CPOE

*Lab results*Patient characteristics


4. Opstart tromboprofylaxis


Data source

Surgical procedurein the recent past

Surgery planning

NO prescription for thromboprophylaxis

CPOE

7/06/19

14


5. Overbruggingstherapie OAC• Voorbeeld: onderbreking apixaban therapie bij orthopedische ingreep

èGuidelines: (timing) therapieonderbreking en heropstart in functie vanoBloedingsrisico van de ingreepoNOAC (PK eigenschappen)oNierfunctie

Spyropoulos AC et al. J of Thromb and Haemost 2016




7/06/19

15







Data source

Surgical procedure with a high bleeding risk in less than 72h

Surgery planning

Prescription for apixaban

CPOE

Renal function:CrCl > 50 ml/min

Lab results

7/06/19

16


5. Overbruggingstherapie OAC• Voorbeeld: vermijden therapeutische anticoagulatie 24u voor een OK


Data source

Surgical procedure in less than 24h

Surgery planning

Prescription for therapeutic dose

of LMWH

CPOE

Dosing in function of ‘weight’


Dosing in function of ‘renal function’

Lab results


5. Overbruggingstherapie OAC• Voorbeeld: vermijden therapeutische anticoagulatie 24-72u na een OK


Data source

Surgical procedureless than 72h ago

Surgery planning

Prescription for therapeutic dose

of LMWH

CPOE

Dosing in function of ‘weight’


Dosing in function of ‘renal function’

Lab results

7/06/19

17


6. Farmacokinetische interactie: combinatie anticoagulantia• Voorbeeld: combinatie NOAC + LMWH


Data source

Prescription for: NOAC

CPOE

Concomitant prescription for LMWH

CPOE


7. INR controle bij VKA


Data source

Prescription for VKA

CPOE

INR > 4

Lab results

NO prescription for vitamin K

CPOE

7/06/19

18

Limitaties

• Technische limitaties à IT • Minimum vereiste: EPD + EMV• Bijkomend: link tussen verschillende informatiebronnen (EMV-labo-zorg-

diagnose-ecg-…)

àIndien nog geen integratie van data mogelijk:• Doseringsschema’s in EMV• Screening EMV op ATC klassen (bijv: review al de EMV’s met NOAC VS)

Limitaties

7/06/19

19

Limitaties

• Technische limitaties• Introductie nieuwe fouten

àALERT FATIGUE:• Door matige tot lage klinische relevantie van alerteringen• Optimalisatie specificiteit:

• Afhankelijk van mate van digitalisering• Afhankelijk van mate van digitale communicatie

• Risico prioritisering

Limitaties

5%

7/06/19

20

Limitaties

• Technische limitaties• Introductie nieuwe fouten• Computer algoritme vs real-world klinische review• Complexiteit van real-world klinische situaties• Geautomatiseerde systemen in de plaats van clinici?

Limitaties

• Technische limitaties• Introductie nieuwe fouten• Computer algoritme vs real-world klinische review

èKeuzes maken:oAlerteringen gericht naar arts of apotheker?o Indien apotheker: elke apotheker? o Indien arts: alerteringen op moment van voorschrijven?o Interruptieve alerteringen of raadpleegbare alerteringen? oRisico prioritisering

7/06/19

21

UZL approach

Medicatiebewaking anticoagulantia:1. CDSS voor DDI

• Op moment van voorschrijven

UZL approach


2. Integratie klinische regels in CMA• Screening voor hoog risico patiënten via klinische regels• Onafhankelijk van distributie• CMA = ‘pharmacy clinical decision support system’ à vermijden alert

fatigue + klinische review apotheker ( à educatie/training)• Resultaten recente 6 maanden (nov 2018 – apr 2019):

Pharmacotherapeuticbundle

Number of clinical rules

Actions provided by pharmacists

Acceptance rate by physicians

Anticoagulant Stewardship 10 291 71%

7/06/19

22

UZL approach


2. Integratie klinische regels in CMA

3. Bridging-algoritme beschikbaar in EMV

UZL approachVKA

Beperkte procedures met gering bloedingsriscio

VKA niet onderbreken

(in overleg!)

Hoog bloedingsrisico

Hartklepprothese

Mechanische hartklepprothese

uitgezonderd bileaflet

Biliaflet aortaprothese

Voorkamerfibrillatie

Voorgeschiedenis CVA/TIA

CHA²dDS²VASc Score

Reumatisch kleplijden

Veneuze trombo-embolie

DVT of LE

Recent<3 maanden

Tussen 3-12 maanden geleden

Eenmalig >12 maanden geleden

Recidiverende DVT/LE

Actieve kanker TrombofilieAntifosfolipidens

yndroom

7/06/19

23

Conclusie

• Klinische regels als deel van ANTICOAGULANT STEWARDSHIP program• Multidisciplinair• Literatuurstudie• Toepassen richtlijnen:

• Richtlijnen beschikbaar maken in EMV à ondersteuning op moment van voorschrijven• Screenen naar specifieke hoog risico situaties via klinische regels• Opvolgen van adherence to alerts + tevredenheid artsen

• Opleiding en training artsen


Bedankt voor jullie aandacht

puo stollingsproblemen: “antico: basics & beyond” · •introductie nieuwe fouten ......

Documents