pusat pelaporan dan analisis transaksi

56
PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN |1. Ir. H. Djuanda No.35 fakarta 10120 Indonesia Telepon.+6221-3850455 +6221-3853922 Faksimili. +6227-3856809 +6227-3856826 Email : [email protected] Website : vrruvw.ppatk. go.id PERATURAN KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN NoMoR: PER- 12 I 1.02.1 / PPATKI}9III TENTANG TATA CARA PELAPORAN TRANSAKSI BAGI PENYEDIA BARANG DAN/ATAU JASA LAINNYA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN, Menimbang bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 16 ayat (4) Peraturan Presiden Nomor 50 Tahun 2011 tentang Tata Cara Pelaksanaan Kewenangan Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan perlu menetapkan Peraturan Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan tentang Tata Cara Pelaporan Transaksi Bagi Penyedia Barang dan/atau Jasa Lainnya; 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2OIO tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OlO Nomor I22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 576\; 2. Peraturan Presiden Nomor 50 Tahun 2OII tentang Tata Cara Pelaksanaan Kewenangan Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan; Mengingat

Upload: vodung

Post on 12-Jan-2017

236 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN

|1. Ir. H. Djuanda No.35 fakarta 10120 IndonesiaTelepon.+6221-3850455 +6221-3853922 Faksimili. +6227-3856809 +6227-3856826

Email : [email protected] Website : vrruvw.ppatk. go.id

PERATURAN

KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN

NoMoR: PER- 12 I 1.02.1 / PPATKI}9IIITENTANG

TATA CARA PELAPORAN TRANSAKSI

BAGI PENYEDIA BARANG DAN/ATAU JASA LAINNYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN,

Menimbang bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 16 ayat

(4) Peraturan Presiden Nomor 50 Tahun 2011 tentang

Tata Cara Pelaksanaan Kewenangan Pusat Pelaporan

dan Analisis Transaksi Keuangan perlu menetapkan

Peraturan Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis

Transaksi Keuangan tentang Tata Cara Pelaporan

Transaksi Bagi Penyedia Barang dan/atau Jasa

Lainnya;

1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2OIO tentang

Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana

Pencucian Uang (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2OlO Nomor I22, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

576\;2. Peraturan Presiden Nomor 50 Tahun 2OII

tentang Tata Cara Pelaksanaan Kewenangan

Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

Keuangan;

Mengingat

Page 2: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN

jl. Ir. H. Djuanda No.35 jakarta 10120 IndonesiaTelepon.+6221-3850455 +6221-3853922 Faksimili. +6221-3856809 +6221-3856826

Email : [email protected] Website : wrvw.ppatk.go.id

Menetapkan

MEMUTUSKAN:

: PERATURAN KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN

ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN TENTANG TATA

CARA PELAPORAN TRANSAKSI BAGI PENYEDIA

BARANG DAN/ATAU JASA LAINNYA.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:

1. Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan yang

selanjutnya disingkat PPATK adalah lembaga independen yang

dibentuk dalam rangka mencegah dan memberantas tindak pidana

pencucian uang.

2. Transaksi adalah seluruh kegiatan yang menimbulkan hak

d,anf atau kewajiban atau menyebabkan timbulnya hubungan

hukum antara dua pihak atau lebih.

3. Penyedia Barang dan/atau Jasa Lainnya selanjutnya disingkat

PBJ adalah pihak pelapor yang meliputi perusahaan properti atau

agen properti, pedagang kendaraan bermotor, pedagang permata

dan perhiasan atau logam mulia, pedagang barang seni dan antik,

dan balai lelang.

Pengguna Jasa adalah pihak yang menggunakan jasa PBJ.

Lembaga Pengawas dan Pengatur adalah lembaga yang memiliki

kewenangan pengawasan, pengaturan, danf atau pengenaan

sanksi terhadap PBJ.

4.

5.

Page 3: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

PUSAT PEIAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN

f l. Ir. H. Djuanda No.35 f akarta 10120 IndonesiaTelepon.+6221-3850455 +6227-3853922 Faksimili. +6221-3856809 +6221-3856826

Email : [email protected] Website : www.ppatk.go.id

6. Dokumen adalah data, rekaman, atau informasi yang dapat

dilihat, dibaca, dan/atau didengar, yang dapat dikeluarkan dengan

atau tanpa bantuan suatu sarana, baik yang tertuang di atas

kertas atau benda fisik apapun selain kertas maupun yang

terekam secara elektronik, termasuk tetapi tidak terbatas pada:

a. tulisan, suara, atau gambar;

b. peta, rancangan, foto, atau sejenisnya;

c. huruf, tanda, angka, simbol, atau perforasi yang memiliki

makna atau dapat dipahami oleh orang yang mampu membaca

atau memahaminya.

Petugas Peiapor adalah pejabat atau pegawai yang ditetapkan oleh

PBJ untuk melaporkan dan bertanggung jawab atas kebenaran

dan kelengkapan isi laporan serta ketepatan waktu penyampaian

laporan kepada PPATK.

BAB II

KEWAJIBAN PELAPORAN

Pasal 2

PBJ wajib menyampaikan laporan Transaksi yang dilakukan oleh

Pengguna Jasa dengan mata uang rupiah dan/atau mata uang

asing yang nilainya paling sedikit atau setara dengan

Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah) kepada PPATK.

Laporan Transaksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

a. Laporan Transaksi pembelian tunai baik secara langsung,

dengan menggunkan uang tunai, cek atau giro maupun

pentransferan atau pemindahbukuan; dan

7.

(1)

(2)

Page 4: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN

|1. Ir. H. Djuanda No.35 Jakarta 10120 IndonesiaTelepon.+6221-3850455 +6221-3853922 Faksimili. +6221-3856809 +6227-3856826

Email : [email protected] Website : www.ppatk.go.id

b. Laporan Transaksi pembelian tunai bertahap

Transaksinya paling sedikit atau

Rp500.0O0.O0O,0O (lima ratus juta rupiah);

yang total nilai

setara dengan

Pasal 3

Selain laporan Transaksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, PBJ

wajib melaporkan transaksi keuangan mencurigakan berdasarkan

permintaan PPATK.

BAB III

TATA CARA PELAPORAN

Bagian Kesatu

Registrasi dan Pengisian Laporan

Paragraf 1

Registrasi

Pasal 4

(1) Penyampaian laporan Transaksi sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 2 diawali dengan pengisian registrasi oleh PBJ.

(2) Pengisian registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan

melalui:

a. ueb registrasi; atau

b. sistem manual.

Pasal 5

(1) PBJ yang melakukan registrasi melalui web registrasi wajib

menyampaikan hasil registrasi yang sudah diotorisasi oleh PBJ

kepada PPATK.

Page 5: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN

Jl. Ir. H. Djuanda No.35 Jakarta 10120 IndonesiaT elep on.+ 6221 - 3 B 5 04 5 5 + 622 1.-3 85392 2 Faksimili. + 6221, -385 6809 + 622 1' -3 85 682 6

Email : [email protected] Website : r,r,'r,rw.ppatk.go.id

(2) Hasil pengisian registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

disampaikan paling lama 3 (tiga) hari setelah melakukan registrasi

melalui portal PPATK.

Pasal 6

(1) PBJ yang melakukan registrasi melalui sistem manual wajib

menyampaikan surat permohonan registrasi kepada PPATK.

(2) Setelah PPATK menerima surat permohonan registrasi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), PPATK akan menyampaikan surat

konfirmasi pendaftaran kepada PBJ disertai nomor registrasi dan

kode PBJ.

Pasal 7

Ketentuan mengenai petunjuk tata cara registrasi sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) tercantum dalam lampiran 1 yang

tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

Paragraf 2

Pengisian Laporan

Pasal 8

PBJ wajib mengisi laporan Transaksi sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 2 dengan benar dan lengkap sesuai dengan petunjuk tata cara

pengisian laporan sebagaimana tercantum dalam lampiran 2 yang tidak

terpisahkan dari Peraturan ini.

Page 6: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

PUSAT PEI.APORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN

Jl. Ir. H. Djuanda No.35 jakarta 10120 IndonesiaTelepon.+6221-3850455 +6221,-3853922 Faksimili. +6221-3856809 +6221-3856826

Email : [email protected] Website : www.ppatk.go.id

Bagian Kedua

Penyampaian Laporan

Paragraf 1

Umum

Pasal 9

PBJ dapat menyampaikan laporan secara elektronis atau manual.

Paragraf 2

Elektronis

Pasal 10

Penyampaian laporan secara elektronis dilakukan dengan mengirimkan

laporan melalui aplikasi ke jaringan telekomunikasi yang ditujukan

langsung ke database PPATK dengan memperhatikan faktor keamanan.

Pasal 1 1

(1) PBJ yang menyampaikan laporan secara elektronis wajib

menetapkan Petugas Pelapor yang berjumlah paling banyak 3 (tiga)

orang.

(2) PBJ wajib menyampaikan nama dan jabatan Petugas Pelapor

kepada PPATK dengan melengkapi formulir Petugas Pelapor.

(3) Formulir Petugas Pelapor sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

tercantum dalam lampiran 3 yang tidak terpisahkan dari Peraturan

ini.

Pasal 12

(1) Petugas Pelapor wajib menjaga kerahasiaan userrLame dan passuord

yang digunakan untuk mengakses aplikasi.

Page 7: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

PUSAT PEI.APORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN

|1. Ir. H. Djuanda No.35 fakarta 10120 IndonesiaTelepon.+6221-3850455 +622I-3853922 Faksimili. +6221-3856809 +6221-3856826

Email : [email protected] Website : www.ppatk.go.id

(2) Kelalaian terhadap kerahasiaan userrLdme dan password menjadi

tanggung jawab PBJ.

Pasal 13

(1) Dalam hal terjadi perubahan nama dan jabatan Petugas Pelapor

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1), PBJ wajib

menyampaikan perubahan tersebut kepada PPATK.

(2) Penyampaian perubahan nama dan jabatan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dilakukan dalam waktu paling lama 10 (sepuluh) hari

setelah terjadi penggantian dengan melampirkan formulir tercantum

dalam lampiran 3 yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

Paragraf 3

Manual

Pasal 14

(1) Penyampaian laporan secara manual dilakukan dengan

mengirimkan formulir laporan Transaksi secara langsung ke kantor

PPATK.

(2) Formulir laporan Transaksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

tercantum dalam lampiran 4 yang tidak terpisah dari Peraturan ini.

Pasal 15

(1) PBJ yang menyampaikan laporan secara manual wajib menetapkan

Petugas Pelapor.

(2) PBJ wajib menyampaikan nama dan jabatan dari Petugas Pelapor

kepada PPATK dengan melengkapi formulir Petugas Pelapor.

Page 8: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN

jl. Ir. H. Djuanda No.35 Jakarta 10120 IndonesiaTelepon.+6221-3850455 +6221,-3853922 Faksimili. +622I-3856809 +6227-3856826

Email : [email protected] Website : rn'nrnv.ppatk.go,id

(3) Formulir

tercantum

ini.

Petugas Pelapor

dalam lampiran

sebagaimana dimaksud

3 yang tidak terpisahkan

pada ayat (21

dari Peraturan

Pasal 16

PBJ wajib menatausahakankan nomor laporan transaksi yang

dikirimkan secara manual.

Pasal 17

(1) Dalam hal terjadi perubahan nama dan jabatan Petugas Pelapor

sebagaimana dimaksud dalama Pasal 15 ayat (1), PBJ wajib

menyampaikan perubahan tersebut kepada PPATK.

(2) Penyampaian perubahan nama dan jabatan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dilakukan dalam waktu paling lama 10 (sepuluh) hari

setelah terjadi penggantian dengan melampirkan formulir tercantum

dalam lampiran 3 yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

Paragraf 4

Jangka Waktu Penyampaian Laporan

Pasal 18

(1) Penyampaian laporan Transaksi sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 2 wajib dilakukan paling lama 14 (empat belas) hari kerja

terhitung sejak tanggal Transaksi dilakukan.

(2) Jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dihitung sejak:

a. tanggal Transaksi dilakukan sampai dengan tanggal

penyampaian (submit) yang tercatat secara otomatisasi di sistem

pelaporan PPATK untuk pengiriman secara elektronis; atau

Page 9: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN

Jl. Ir. H. Djuanda No.35 Jakarta 10120 IndonesiaTelepon.+6221-3850455 +6227-3853922 Faksimili, +6221-3856809 +6227-3856826

Email : [email protected] Website : w'ww.ppatk.go.id

(1)

(2)

(3)

b. tanggal Transaksi dilakukan sampai dengan tanggal penerimaan

oleh jasa pengiriman, ekspedisi, c&P Pos, atau tanggal

penerimaan di PPATK untuk pengiriman secara manual.

Pasal 19

Laporan transaksi keuangan mencurigakan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 3 disampaikan oleh PBJ secara manual.

Penyampaian laporan transaksi keuangan mencurigakan dilakukan

paling lama 3 (tiga) hari sejak diterimanya surat permintaan dari

PPATK dengan format mengacu sebagaimana lampiran 5 Peraturan

ini.

Format laporan transaksi keuangan mencurigakan tercantum dalam

lampiran 5 yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

Bagian Ketiga

Dokumen Tambahan

Pasal 20

PPATK berwenang meminta Dokumen tambahan kepada PBJ

mengenai laporan Transaksi yang telah disampaikan oleh PBJ.

PBJ wajib menyampaikan Dokumen tambahan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) paling lama 20 (dua puluh) hari kerja

setelah PBJ menerima surat tertulis dari PPATK.

Dokumen tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

disampaikan dalam bentuk hardcopg atau softcopg.

(1)

(2)

(3)

Page 10: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

PUSAT PEI.APORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN

Jl. Ir. H. Djuanda No.35 fakarta 101-20 IndonesiaTelepon.+6221-3850455 +622I-3853922 Faksimili. +6221-3856809 +622L-3856826

Email : [email protected] Website : www.ppatk. go.id

Bagian Keempat

Koreksi Laporan

Pasal 21

(1) Dalam hal ditemukan kesalahan atas laporan yang telah

disampaikan kepada PPATK, PBJ harus segera menyampaikan

laporan baru dengan memberikan keterangan sebagai koreksi atas

laporan sebelumnya dan mencantumkan nomor laporan transaksi.

(2) Koreksi laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan

secara elektronis atau manual.

Bagian Kelima

Penyimpanan Dokumen

Pasal 22

PBJ wajib menyimpan Dokumen yang berkaitan dengan Pengguna Jasa

yang dilaporkan kepada PPATK paling sedikit selama 5 (lima) tahun

sejak berakhirnya hubungan usaha.

BAB IV

SANKSI

Pasal 23

(1) PBJ yang tidak menyampaikan laporan kepada PPATK sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) dan 19 ayat (2) dikenai sanksi

administratif.

(2) Pengenaan sanksi administratif sebagaimana dimaksud dalam ayat

(1) dilakukan oleh Lembaga Pengawas dan Pengatur sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan.

10

Page 11: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN

|1. Ir. H. Djuanda No.35 fakarta 10120 IndonesiaTelepon.+6221-3850455 +6221-3853922 Faksimili. +622I-3856809 +6221,-3856826

Email : [email protected] Website : www.ppatk.go.i d

(3) Dalam hal Lembaga Pengawas dan Pengatur sebagaimana dimaksud

pada ayat (21 belum dibentuk, pengenaan sanksi administratif

terhadap PBJ dilakukan oleh PPATK.

(4) Sanksi administratif yang dikenakan oleh PPATK sebagaimana

dimaksud pada ayat (3) dapat berupa:

a. peringatan;

b. teguran tertulis;

c. pengumuman kepada publik mengenai tindakan atau sanksi;

dan/atau

d. denda administratif.

(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemberian sanksi

administratif sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diatur dengan

Peraturan Kepala PPATK.

BAB V

KETENTUAN PENUTUP

Pasal24

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal 20 Maret 2OI2.

11

Page 12: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

PUSAT PE1APORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN

Jl. Ir. H. Djuanda No.35 f akarta 10120 IndonesiaTelepon.+622L-3850455 +6227-3853922 Faksimili. +622!-3856809 +6221-3856826

Email : [email protected] Website : wwrw.ppatk'go.id

Agar setiap

Peraturan ini

Indonesia.

orang mengetahuinya,

dengan penempatannya

memerintahkan pengundangan

dalam Berita Negara Republik

Diundangkan di Jakarta

pada tanggal 28 Desember 2OLI

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI

MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,

AMIR SYAMSUDDIN

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 19 September 2Ol7

KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN

ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN, Y

201r NOMOR e29

I2

Page 13: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

LAMPIRAN I

PERATURAN KEPALA PUSAT

PELAPORAN DAN ANALISIS

TRANSAKSI KEUANGAN NOMOR :

PER- 12 I r.O2.L|PPATK|Oe/rr

TENTANG TATA CARA PELAPORAN

TRANSAKSI BAGI PENYEDIA BARANG

DAN/ATAU JASA LAINNYA

TATA CARA REGISTRASI MELALUI SISTEM MANUAL

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

No. :

Lampiran :

Kepada

Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan

Jl. Ir. H. Juanda No. 35

JAKARTA IOI2O

Perihal : Permohonan Registrasi Penyedia Barang dan/atau JasaLainnya

Page 14: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

Dengan ini kami :

1. Nama PenyediaLainnya

Industri'

Barang danf atauJasa*: (diisi nama penyediabarang dan/ataujasalainnya)(diisi kelompok industri,antara lain Properti,Kendaraan Bermotor,Permata danPerhiasan I Logarn Mulia,Barang Seni dan Antik,Lelang)(diisi alamat lengkaptermasukkode pos)

2.

3. Alamat'

mengajukan permohonan registrasi untuk memenuhi persyaratanawal pelaporan Transaksi sesuai dengan Peraturan Kepala PusatPelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan Nomor : Per-1,2 I t.O2.I/ PPATK I 09 I ll tanggal 19 September 2OII.

Demikian agar maklum.

NAMA PBJ

(tanda tangan)

rur:trils tliist

Page 15: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

TATA CARA REGISTRASI MELALUI WEB REGISTRASI

GRIPS - 1.O

Gathering Repotts and Processing Information Sgstem

Document Title

PETUNJUK TATA CARA REGISTRASI

BAGI PIHAK PELAPOR

Page 16: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

7 Doclarnent Datet?

7 25 Agustus 2011v

a

ili

,?.

Document Version Document Status

FinalVersion 1.0

Page 17: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

Daftar Isi

DAFTAR ISI.......... .............I

1. LANGKAH.LANGKAH REGISTRASI ONLINE......... .........1.

1..1 HaraueN REGTsTRASI .......... ..................3

1,.1,.1, Data Perusahaan.............. .....,,.......,.,,...3

1.1,.2 Petugas Pelapor .............. ...,,.7

1.1.3 Petugas Penghubung....... ...........,.,,....L0

1.1.4 Administrator Aplikasi GRIPS ,...,..,,,.12

1.1.5 Dokumen Pendukung ............. ............14

1.1.6 Pendaftar ............15

1.L.7 Verifiknsi Kata........ ............16

L.L,8 Hal-hal yang hqrus dilakuknn pihak pelapor setelah Pendaftaran........17

Page 18: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

L Langkah-LangkahRegistrasiOnline

Untuk melakukan registrasi secara online,mengakses melalui website PPATK dengan

akan tampil halaman sebagai berikut:

pihak pelapor dapat langsungalamat http: / /www.ppatk.go.id.

.r# ':-\.)-cf ;\?

r:* 4*f

..-\:,rro^ih?^:.

' :,;;: .. .;i.$'

rU5{T:s[$t0${-}}!f$j

'''it :

tlLUIJt tffidt

Kemudian klik link r"*gi*tra*i illt$j$, maka pihak pelapor akan terhubunglangsung dengan halaman web registrasi GRIPS. Atau pihak pelapor dapat

mengakses langsung web registrasi dengan alamat http://grips2.ppatk.go.id.

Jika berhasil mengakses halaman web registrasi maka akan tampil halaman

pertama seperti gambar di bawah ini:

Gambar diatas adalah halaman

mengakses halaman web unfuk

login GRIPS L.0, akan muncul setiap kali user

registrasi pihak pelapor, pada halaman ini user

Page 19: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

akan diminta untuk memasukan UserName dan Password, dengan ketentuan

sebagai berikut:

'/ UserName adalalt ID yang terdaftar sebagai administrator yang diberikan

oleh PPATK setelah melakukan registrasi data pihak pelapor baik melalui

web registrasi pihak pelapor atau melalui surat ke PPATK.

/ Password adalah password yang merujuk kepada UserName.

Bila ketentuan login sudah dilakukan dengan benar, tekan button Sign In* €

untuk masuk kedalam selanjutnya.

Untuk pihak pelapor yang belum terdaftar dapat melakukan registrasi dengan

menekan button t 't .rttok masuk ke halaman registrasi.

Page 20: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

3"3 F€aiaxsa*x?K*gi**r**i

1.3."€ f}*ta F*ruasaEc;.t.*:r

s,\\.-, .F."J/

i{. tppATX? N)&st /", *\e.p *t 6 z\. ** t1 k!,'.rxzisi& 7 r *hs al' bi'/.* *a * tla*

# tit**.r tn* & * p*rie &, i'ti! irrrr'.*ti* ft ft r * ****inrS 9y e?,ttnt 1#ft\? *1

R*ltistrasi F*ny:dia Ja*a Keuaa gan

D*1a Paru6al!ean

* i,df ti i-rij; t*'j;sri!di :

* '2,?s' l

:ial iJeliia irin U$clw lssi.nrci P*rBlbir l8enilr lain $$ah& igt*t &e{laku l*n tlithe I

-ctl rse: :a"", r.6*.r:43.:i.

Wt+i.air l&..' :'':,'i .i-i !r tl.:. .. \

E rsna :

i.1a -'- i

w.&:..ii-+

ri{_t; gans 'J$bnt?n

l

:-: l

Informasi yang terdapat pada grup Data Perusahaan:

o Nama Perusahaan (termasuk data mandatori), inputkan informasi nama

perusahaan dengan benar pada textBox Nama Perusahaan.

o Kelompok Industri, pilih informasi kelompok industri dengan menggunakan

dropDown List kelompok industri.

Page 21: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

o Alamat perusahaan terdiri dari:

./ Nama lalan, masukan informasi nama jalan dengan benar sesuai

informasi.

,/ RT/RW, masukan informasi RT/RW dengan benar sesuai informasi.

'/ Negara, dengan memilih negara Indonesia.

./ Propinsi (termasuk data mandatori), pilih propinsi dengan

menggunakan dropDownlist. Informasi yang dipilih akan

menggenerate data pada informasi "Propinsi" sesuai dengan propinsi

yang dipilih.

./ Kota/Kabupaten (termasuk data mandatori), pilih Kota/Kabupaten

dengan menggunakan dropDownlist. Ketika informasi telah dipilih,

akan menggenerate data pada informasi "KotafKabupaten" sesuai

dengan pilihan pada "Kota / Kabupaten" .

,/ Kecamatan, pllih informasi Kecamatan dengan dropDownlist sesuai

dengan informasi yang benar. Ketika informasi kecamatan dipilih akan

menggenerate data di informasi "Kecarnatan" yang berupa

dropDownList.

/ Kelurahan, pilih informasi Kelurahan dengan dropDownlist sesuai

dengan informasi yang benar.

/ Kode Pos, masukan informasi Kode Pos dengan benar sesuai informasi.

o No Telp (termasuk data mandatori), masukan informasi No telp pada field

yangtelah disediakan.

Page 22: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

No Faximili, masukan informasi No faximili pada field yang telah

disediakan.

Alamat email perusahaan (termasuk data mandatori), masukan alamat email

perusahaan pada field yang telah disediakan.

Perizinan, tekan button tambah ' r'lrrtuk menginputkan data peri zinan.

Perizinan terdiri dari:

/ lenis ljin Usaha, masukan informasi jenis ijin usaha pada field yang telah

disediakan.

/ Instansi Penerbif, masukan informasi instansi penerbit pada field yang

telah disediakan.

./ No ljin Usaha, masukan informasi no ijin usaha pada field yang telah

disediakan.

/ Mnsa berlaku ljin Usaha, rnasukan informasi masa berlaku ijin usaha

pada field yangtelah disediakan.

Page 23: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

Tekan button Save untuk menyimpan data pefizinan, dan tekan button.,1.;::;) C

Cancel i::j.t z untuk membatalkan menyimpanan data perizinan.

Total Aset (tahun terakhir dalam Rp), inputkan informasi Total Aset (tahun

terakhir dalam Rp) dengan benar pada textBox Total Aset (tahun terakhir

dalam RpI

Pemegang sahamlPemilik, tekan button tambah , : ' untuk menginputkan

data pemegang saharn/ pemilik.

Pemegan g saham/ pemilik terdiri dari:

'/ Nama, masukan informasi nama pada field yang telah disediakan.

{ labatan, masukan informasi jabatan pada field yang telah disediakan.

Tekan button Save untuk menyimpan data pemegang saham/ pemilik,

dan tekan button Cancel "'''""'

untuk membatalkan menyimpanan data

pemegan g saharn / pemilik.

Pengurus, tekan button tambah untuk menginputkan data pengurus.

Page 24: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

Pengurus terdiri dari:

n f:*t

Ttr{st, IsffE L€&i

+ id*rritae , isii

a {e*** Jatrd*

SiriaiS4:i*h{*$$iffi

n tr4ru r*lep*.

&fricr irt6tniA

iltr* rdrFnn 9€l**r

+ Akr,4* esat ,{eJt

At$i* rtfid& : N* "lrke

F #,&i

B&sdr* / i{4t4

trel#*fi:**a

:.: J{dt}h*4},!y.tv)

,:j

.i:-l

*.:l

/ Nama, masukan informasi nama pada field yang telah disediakan.

/ labatan, masukan informasi jabatan pada field yang telah disediakan.

Tekan button Save W'K utok menyimpan data pengurus, dan tekan button

wffigiqln. wCancel W.tiitffi untuk membatalkan menyimpanan data pengurus.

F*t'tgae Pelapsr

Page 25: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

o Nama (termasuk data mandatori), masukan informasi Nama petugas pelapor

pada field yang telah disediakan.

. Tempat, tanggal lahir, masukan informasi tempat tanggal lahir pada field

yangtelah disediakan.

o ldentitas, terdiri dari:

/ lenis, pilih salah satu informasi jenis identitas pada field yang telah

disediakan.

/ Nomor, masukan informasi nomor identitas pada field yang telah

disediakan.

o ]abatan (termasuk data mandatori), masukan informasi jabatan petugas

pelapor pada field yang telah disediakan.

. Divislbagian/departemery masukan informasi divisi/bagian/ departemen

pada field yartg telah disediakan.

o No Telp (termasuk data mandatori), masukan informasi No telp pada field

yang telah disediakan.

o No Faximili, masukan informasi No faximili pada field yang telah

disediakan.

o No Telp Seluler, masukan informasi No telp seluler pada field yang telah

disediakan.

o Alamat email kerja (termasuk data mandatori), masukan alamat email kerja

pada field yang telah disediakan.

o Alamat kantor terdiri dari:

,/ Nqma lalan, masukan informasi nama jalan dengan benar sesuai

informasi.

{ RT/RW, masukan informasi RT/RW dengan benar sesuai informasi.

Page 26: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

,/ Negara, dengan memilih negara Indonesia.

Propinsi (termasuk data mandatori), pilih Propinsi dengan

menggunakan dropDownlist. Informasi yang dipilih akan

menggenerate data pada informasi "Propinsi" sesuai dengan propinsi

yarrg dipilih.

Kota/Kabupaten (termasuk data mandatori), pilih Kota/Kabupaten

dengan menggunakan dropDownlist. Ketika informasi telah dipilih,

akan menggenerate data pada informasi "KotafKabupaten" sesuai

dengan pilihan pada "Kota / Kabupaten".

Kecamatan, plllh informasi Kecamatan dengan dropDownlist sesuai

dengan informasi yang benar. Ketika informasi kecamatan dipilih akan

menggenerate data di informasi "Kecamatan" yang berupa

dropDownl.ist.

Kelurahan, pilih informasi Kelurahan dengan dropDownlist sesuai

dengan informasi yang benar.

,/ Kode Pos, masukan informasi Kode Pos dengan benar sesuai informasi.

Tekan button Tambah f untuk menambah data pelapor aplikasi GRIPS.

Page 27: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

: ;.3 5u*Euap * Ei" :r'43" It,; :1"t"

Petugas F€nglr!bung

linn

Tntrr6t.Tnr'c.jart.flr,ir . t I ll*,:*rltulrrtrt

i.efrti.r ..rrtr. .:.j

t!{bir:

.llif.s,

lvilt€€!'RlteFr{nts' :

$r8 it\$nrii

F,otrrir :ehsre;r{J*

tg*sl ?FaJ lerin

4:rnd{iilai i$ir'ei*lin

:-)

-:i

o Nama, masukan informasi Nama petugas pelapor pada field yang telah

disediakan.

. Tempat, tanggal lahir, masukan informasi tempat, tanggal lahir pada field

yang telah disediakan.

. Identitas, terdiri dari:

/ lenis, pilih salah satu informasi jenis identitas pada field yang telah

disediakan.

,/ Nomor, masukan informasi nomor identitas pada field yang telah

disediakan.

o |abatan, masukan informasi jabatan petugas pelapor pada field yang telah

disediakan.

o Divisi/bagian/departemen, masukan informasi divisi/bagian/ departemen

pada field yang telah disediakan.

o No Telp, masukan informasi No telp pada field yarrg telah disediakan.

Page 28: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

o No Faximili, masukan informasi No faximili pada field yang telah

disediakan.

r No Telp Seluler, masukan informasi No telp seluler pada field yang telah

disediakan.

o Alamat email kerja (termasuk data mandatori), masukan alamat email kerja

pada field yang telah disediakan.

o Alamat kantor terdiri dari:

/ Nama lalan, masukan informasi nama jalan dengan benar sesuai

informasi.

/ RT/RW, masukan informasi RT/RW dengan benar sesuai informasi.

/ Negara, dengan memilih negara Indonesia.

/ Propinsi (termasuk data mandatori), pilih Propinsi dengan

menggunakan dropDownlist. Informasi yang dipilih akan

menggenerate data pada informasi "Propinsi" sesuai dengan Propinsi

yang dipilih.

'/ Kota/Kabupaten (termasuk data mandatori), pilih Kota/Kabupaten

dengan menggunakan dropDownlist. Ketika informasi telah dipilih,

akan menggenerate data pada informasi "KotafKabupaten" sesuai

dengan pilihan pada "Kota / Kabupaten".

./ Kecamatan, pilih informasi Kecamatan dengan dropDownlist sesuai

dengan informasi yang benar. Ketika informasi kecamatan dipilih akan

menggenerate data di informasi "Kecamatan" yang berupa

dropDownl-ist.

Page 29: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

'/ Kelurahan, pilih informasi Kelurahan dengan dropDownlist sesuai

dengan informasi yang benar.

'/ Kode Pos, masukan informasi Kode Pos dengan benar sesuai informasi.

Tekan button Tambah untuk menambah data penghubung aplikasi

GRIPS.

"€ .'l.4,&q9ffi. l; l'e*"q lf r*. la:r' &.ri: lii$ I ;xs{ +i".* l:,1. ],.ff l'$

o Nama (termasuk data mandatori), masukan informasi Nama administrator

aplikasi GRIPS pada field yang telah disediakan.

. Tempat, tanggal lahir, masukan informasi tempat, tanggal lahir pada field

yang telah disediakan.

o ldentitas, terdiri dari:

/ lenis, pilih salah satu informasi jenis identitas pada field yang telah

disediakan.

Page 30: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

'/ Nomor, masukan informasi nomor identitas pada field yang telah

disediakan.

o ]abatan (termasuk data mandatori), masukan informasi jabatan administrator

aplikasi GRIPS pada field yangtelah disediakan.

. Divisy'bagian/departemery masukan informasi divisi/bagian/ departemen

pada field yangtelah disediakan.

o No Telp (termasuk data mandatori), masukan informasi No telp pada fietd

yang telah disediakan.

o No Faximili, masukan informasi No faximili pada field yang telah

disediakan.

o No Telp Seluler, masukan informasi No telp seluler pada field yang telah

disediakan.

. Alamat email kerja (termasuk data mandatori), masukan alamat email kerja

pada field yang telah disediakan. Alamat email ini akan menjadi user id pada

saat mengakses user account pihak pelapor di PPATK.

o Alamat kantor terdiri dari:

'/ Nama lalan, masukan informasi nama jalan dengan benar sesuai

informasi.

/ RT/RW, masukan informasi RT/RW dengan benar sesuai informasi.

'/ Negara, dengan memilih negara Indonesia.

/ Propinsi (termasuk data mandatori), pilih Propinsi dengan

menggunakan dropDownlist. Informasi yang dipilih akan

menggenerate data pada informasi "Propinsi" sesuai dengan Propinsi

yang dipilih.

Page 31: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

Kota/Kabupaten (termasuk data mandatori), pilih Kota/Kabupaten

dengan menggunakan dropDownlist. Ketika informasi telah dipilifu

akan menggenerate data pada informasi "KotafKabupaten" sesuai

dengan pilihan pada "Kota / Kabupaten".

Kecamatan, plIlh informasi Kecamatan dengan dropDownlist sesuai

dengan informasi yang benar. Ketika informasi Kecamatan dipilih akan

menggenerate data di informasi "Kecamatan" yang berupa

dropDownList.

Kelurahan, pilih informasi Kelurahan dengan dropDownlist sesuai

dengan informasi yang benar.

/ Kode Pos, masukan informasi Kode Pos dengan benar sesuai informasi.

8"3,f; i-,,rkgti, *n $3, ;1, t.t9 ii,,

Oolufisn Pendukung

,i.:,,,,

:$ lrnr !'*t rn*r:

Tekan button Tambah untuk menambah data dokumen pendukung.

Page 32: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

Dokumen pendukurrgr terdiri dari:

,/ Nqma dokumen, masukan informasi nama dokumen pada field yang

telah disediakan.

Tekan button Browse fiit:ri,1"iffiiiitt untuk melakukan pencarian terhadap

dokumen pendukung yang akan diupload.

Tekan button Save untuk menyimpan data pengurus , d,an tekan button

Carrcel #ii;,;,:, 'a untuk membatalkan menyimpanan data pengurus.

, .i.# Fu*ct.rf .,: l; '

Pe ndriie r

l'; 11;'1 4;'3 l

. Nama (termasuk data mandatori), masukan informasi Nama pendaftar pada

field yang telah disediakan.

o ]abatary masukan informasi jabatan pendaftar pada field yang telah

disediakan.

o No telp, masukan informasi no telp pendaftar pada field yang telah

disediakan.

o Alamat email kerja, masukan informasi alamat email kerja pendaftar pada

field yang telah disediakan.

Page 33: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

?.1.7 V*ri$ikasi €{.41.;;

Itri:iat 44

Verifikasi Kata, masukan informasi kata sesuai dengan kode yang digenerate

oleh sistem.

Tekan button Refresh '*# untuk mereset kode.

Tekan button untuk menyimpan data

registrasi pihak pelapor. Dan tekan button Batal W I untuk membatalkan

penyimpanan data registrasi pihak pelapor.

sebagai berikut:Setelah melakukan penginputan data registrasi maka akan tampil halaman

**l a,M

{r"pq^rx,.ffi"z

F t.; ** 1 ff * tr * 3: * r"* r'r *a* fr.'*xli*2* V r *"x *a?"ai Wx xa*ga*Jath*ri":g :Q*;:*..r & l:f*i'',:aii*n Fr*c*ccing Sys:*in i*fti€*St

K*nfrrma*i t*gi*traxi F*nyedla ,.*ae a K*4**r:g*n

T*rir"is ita*ih, *6t* F*'lr3**sG* l*lah il!*irrlie n *al**'r it*l*l]$$g i",finti d€r:$.i$ 'j*r1i*r

rtl.tt! t$lli$ltaiiiill!11>1":.ii*i

*atfri$ia*d8ilrldi-*crvr'l*#dlil,Aii:. l-lnkrl rri*i*nflralii l]r**sdLri*Fistrtarli. llt,'r"tr,!l*3!itli*e:ii:l.rn

i:*r.i're rrail;. H*r*F 't*rTr*t

$nri i'e*i-stffi$i i3i:'r,*l*t:art il'!l3tn Srit-!l t*I9ill|.lt.

Fitc 10r[1at silfgl *a::;rt ,*i-**+*lf sX i:isi!1i.

Urer lF ,Jari F{isti?tr'd al:1311 iii!'itir'r'r €E*13'*i g*'}*i, t':* sg#f Fctk.**"i*':;&

'\

*ti{ ::{ afa.}41i,a 1 { jirr !t ri,rtt *

Page 34: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

Pendaftar dapat mengeprint data hasil registrasi yang berhasil disimpan

pada web registrasi pihak pelapor. Dokumen hasil registrasi yang sudah

diotorisasi oleh pihak pelapor wajib dikirimkan ke PPATK.

User ID dan Password akan dikirmkan ke alamat email user pendaftar

setelah form registrasi disetujui oleh PPATK.

Pendaftar akan menerima email berupa UserID, Password Pelapor dan

Administr ator, sebagai contoh:

Userld Pelapor : [email protected] Userld Administrator : [email protected] : lOnkb8hg password :i0y52m0o

Pendaftar memberitahukan UserID, Password Pelapor dan Administratorkepada Pelapor dan Administrator.

Pelapor dan Administrator dapat melakukan login sesuai dengan UserID

dan Password yang telah diberikan, kemudian lakukan perubahan

password untuk security.

KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN1, ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN,

YUNUS HUSEIN

1,,

2.

3.

4.

5.

Page 35: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

LAMPIRAN II

PERATURAN KEPALA PUSAT

PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI

KEUANGAN NOMOR : PER- 12 /1,.02 .1,/

PPATK/09I11 TENTANG TATA CARA

PELAPORAN TRANSAKSI BAGI

PENYEDIA BARANG DAN/ATAU ]ASA

LAINNYA

PETUNJUK TATA CARA PENGISIAN LAPORAN TRANSAKSI YANG

DILAKUKAN OLEH PENGGUNA JASA DENGAN MATA UANG

RUPIAH DAN/ATAU MATA UANG ASING YANG NILAINYA PALING

SEDIKIT ATAU SETARA DENGAN RP5OO.OOO.OOO,OO

A. IDENTITAS PENGGUNA JASA

Nomor Laporan Transaksi

Diisi dengan nomor transaksi yar.g merupakan kombinasi dari 4 (empat)

digit Transaction Report Entry Manual/TREM diikuti dengan 7 (tujuh)

digit kode PBJ diikuti dengan 6 (enam) digit Nomor Urut Laporan

Transaksi diikuti dengan Tanggal Laporan. dengan format dd / rnrn / yyyy

(field ini wajib diisi)

Jenis Laporan

Diisi dengan memilih jenis laporan baru atau laporan koreksi

Nomor Laporan Transaksi

Diisi jika jenis laporan koreksi yang terdiri dari kombinasi 4 (empat) digitTransaction Report Entry Manual/TREM diikuti dengan 7 (tujuh) digit

kode PBJ diikuti dengan 6 (enam) digit Nomor Urut Laporan Transaksi

diikuti dengan Tanggal Laporan dengan format dd/rnrn/yyyy(field ini wajib diisi)

Gelar

Diisi dengan gelar dari pelaku transaksi. Dapat diisi lebih dari 1 geIar,

contoh : H., Prof., Dr.,SE.,

1..

J.

4.

Page 36: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

5. Nama lengkap

Diisi dengan nama lengkap sebagaimana tercantum dalam KTP (Kartu

Tanda Penduduk) untuk pelaku transaksi Warga Negara Indonesia

(WNI). Dalam hal pelaku transaksi adalah Warga Negara Asing (WNA)

maka diisi sesuai dengan yang tercantum dalam KIMS (Kartu Izin

Menetap Sementara), KITAS (Kartu Izin Tinggal Terbatas), Paspor atau

Identitas lainnya yangberlaku di negara pelaku transaksi

(field ini wajib diisi)6. Jenis Dokumen Identitas

Diisi dengan memilih salah satu jenis dokumen identitas pelaku transaksi

(minimal diisi satu)

(field ini wajib diisi)7. No. Dokumen Identitas

7.1. Nomor KTP Diisi dengan Nomor KTP sebagaimana tercantum

dalam KTP pelaku transaksi

7.2. Nomor Paspor Diisi dengan Nomor Paspor sebagaimana tercantum

dalam Paspor pelaku transaksi

7.3. Lainnya Diisi dengan Nomor jenis bukti identitas lainnya yang

dimiliki pelaku transaksi

(field ini wajib diisi)8. Kewarganegaraan

Diisi dengan memilih salah satu, yaitu 'WNI' atau 'WNA' sesuai dengan

yang tercantum dalam KTP/KIMS/KIT As/Paspor /Identitas yang

berlaku di suatu negara. Apabila memilih kolom WNA maka mengisi

kewar gan egat aar' pelaku transaksi

(field ini wajib diisi)Kode WNA Diisi dengan memilih Kode WNA pelaku transaksi sesuai

dengan daftar yarrg diberikan PPATK

Nama WNA Diisi dengan memilih Negara WNA pelaku transaksi sesuai

dengan daftar yang diberikan PPATK

9. Alamat Lengkap Domisili

9.1. Nama JalanDiisi dengan nama jalan dari domisili pelaku transaksi

Page 37: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

e.2. RT/RWDiisi dengan RT/RW dari domisili pelaku transaksi

9.3. Kelurahan

Diisi dengan memilih kode Kelurahan dan nama Keiurahan dari

domisili pelaku transaksi sesuai dengan daftar yang diberikan

PPATK

9.4. Kecamatan

Diisi dengan memilih kode Kecamatan dan nama Kecamatan dari

domisili pelaku transaksi sesuai dengan daftar yang diberikan

PPATK

9.5. Kota f Kabupaten

Diisi dengan memilih kode Kota/Kabupaten dan nama

Kota/Kabupaten dari domisili pelaku transaksi sesuai dengan daftar

yang diberikan PPATK

(field ini wajib diisi)9.6. Propinsi

Diisi dengan memilih kode Propinsi dan nama Propinsi dari

domisili pelaku transaksi sesuai dengan daftar yang diberikan

PPATK(field ini wajib diisi)

9.7. Negara

Diisi dengan'Indonesia'

9.8. Kode Pos

Diisi dengan menuliskan Kode Pos domisili pelaku transaksi

10. Alamat Lengkap Sesuai Dokumen Identitas

Diisi bila WNI sesuai dengan yangtercantum dalam KTP/SIM f Paspor

L0.1.Nama JalanDiisi dengan nama jalan dari alamat pelaku transaksi

1o.2.RT/RW

Diisi dengan RT/RW dari alamat pelaku transaksi

10.3.Kelurahan

Diisi dengan memilih kode Kelurahan dan nama Kelurahan dari

alamat pelaku transaksi sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK

10.4.Kecamatan

Diisi dengan memitih kode Kecamatan dan nama Kecamatan dari

Page 38: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

alamat pelaku transaksi sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK

10.5.Kota / Kabupaten

Diisi dengan memilih kode Kota/Kabupaten dan nama

Kota/Kabupaten dari alamat pelaku transaksi sesuai dengan daftar

yar.g diberikan PPATK

(field ini wajib diisi)10.6.Propinsi

Diisi dengan memilih kode Propinsi dan nama Propinsi dari alamat

pelaku transaksi transaksi sesuai dengan daftar yarrg diberikan

PPATK

(field ini wajib diisi)10.7.Negara

Diisi dengan'Indonesia'

10.8.Kode Pos

Diisi dengan menuliskan Kode Pos alamat pelaku transaksi

11. Alamat lengkap Negara Asal

Diisi bila WNA, sesuai dengan yang tercantum dalam Paspor,

KIMS/KITAS atau KITAP11.1.Nama Jalan / Street Address

Diisi dengan nama jalan dari alamat pelaku transaksi sesuai yang

tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara

11.2.Kota / CityDiisi dengan nama kota dari alamat pelaku transaksi sesuai yang

tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara

(field ini wajib diisi)11.3.Propinsi / State

Diisi dengan nama propinsi dari alamat pelaku transaksi sesuai

yang tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara

(field ini wajib diisi)11.4.Negara / Country

Diisi dengan nama negara dari alamat pelaku transaksi sesuai yang

tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara

Kode Negara Diisi dengan memilih Kode Negara pelaku transaksi

sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK

(field ini wajib diisi)

Page 39: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

11.5.Kode Pos / Zip Code

Diisi dengan kode pos dari alamat pelaku transaksi sesuai yang

tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu Negara

12. Tempat LahirDiisi dengan tempat lahir pelaku transaksi sesuai dengan

KTP/KIMS/KITAS /Paspor/ Identitas yangberlaku di suatu negara

L3. Tanggal LahirDiisi dengan tanggal lahir pelaku transaksi sesuai dengan

KTP/KIMS/KITAS /Paspor/Identitas yffirg berlaku di suatu negara

dengan format dd/rnrn/ yyyy(field ini wajib diisi)

14. Pekerjaan

Diisi dengan memilih kode pekerjaan dan nama pekerjaan sebagaimana

daftar yang diberikan PPATK

(field ini wajib diisi)15. Nomor Telepon

Diisi nomor telepon pelaku transaksi diawali dengan kode area nomor

telepon tersebut

B. IDENTITAS KORPORASI

Diisi jika pelaku berupa Korporasi

1,. Bentuk Badan Usaha Korporasi i

Diisi dengan salah satu bentuk badan usaha korporasi (minimal diisi

satu)

2. Nama Korporasi

Diisi secara lengkap nama korporasi dan jenis korporasi sesuai

peizinan/ketentuan yang berlaku, sebagai contoh PT. Maju Kena,

Tbk., Yayasan Ibu Sejahtera, CV. Sinar Dunia

(field ini wajib diisi)

3. Bidang Usaha Korporasi

Diisi dengan memilih salah satu kode bidang usaha dan nama bidang

usaha sesuai dengan bidang usaha korporasi sebagaimana daftar yang

diberikan PPATK

4. Nomor SK Pengesahan Badan Usaha

Diisi dengan nomor SK Pengesahan badan usaha korporasi yang

Page 40: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

dikeluarkan otoritas/instansi yang berwenang

5. Alamat Lengkap Korporasi

5.1. Nama JalanDiisi dengan nama jalan dari alamat korporasi

5.2. Rr/RWDiisi dengan RT/RW dari alamat korporasi

5.3. Kelurahan

Diisi dengan memilih kode Kelurahan dan nama Kelurahan dari

alamat korporasi sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK

5.4. Kecamatan

Diisi dengan memilih kode Kecamatan dan nama Kecamatan dari

alamat korporasi sesuai dengan daftar yffirg diberikan PPATK

5.5. Kota/KabupatenDiisi dengan memilih kode Kota/Kabupaten dan nama

Kota/Kabupaten dari alamat korporasi sesuai dengan daftar

yang diberikan PPATK

(field ini wajib diisi)

5.6. Propinsi

Diisi dengan memilih kode Propinsi dan nama Propinsi dari

alamat korporasi sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK

(field ini wajib diisi)

5.7. Negara

Diisi dengan negara'Indonesia'

5.8. Kode Pos

Diisi dengan menuliskan Kode Pos alamat korporasi

6. Alamat Lengkap Korporasi Luar Negeri

6.1. Nama Jalan / Street Address

Diisi dengan nama jalan dari alamat korporasi sesuai yang

tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara

6.2. Kota / CityDiisi dengan kota dari alamat korporasi sesuai yang tercantum

dalam identitas yang berlaku di suatu negara

(field ini wajib diisi)

Page 41: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

6.3. Propinsi / State

Diisi dengan propinsi dari alamat korporasi sesuai yang

tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara

(field ini wajib diisi)

6.4. Negara f Country

Diisi dengan negara dari alamat korporasi sesuai yffirg tercantum

dalam identitas yangberlaku di suatu negara

(field ini wajib diisi)

6.5. Kode Pos / Zip Code

Diisi dengan kode pos dari alamat korporasi sesuai yang

tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara

7. Nomor Telepon

Diisi nomor telepon korporasi diawali dengan kode area nomor

telepon tersebut.

C. PEMBERI KUASA (BENEFICIAL OWNER)

Diisi jika terdapat transaksi yang dilakukan untuk kepentingan pihak

lain atau pemberi kuasa

1,. Pemberi Kuasa (Beneficial Owner)

Diisi dengan memilih informasi Pemberi Kuasa f Beneftcial Owner

(Bo)

2. Nama Beneficial Owner

Diisi dengan nama lengkap sebagaimana tercantum dalam KTP

(Kartu Tanda Penduduk) untuk Pemberi Kuasa/Beneficial Owner

(BO) Warga Negara Indonesia (WNI). Dalam hal Pembeti Kuasaf

Beneficial Owner (BO) adalah Warga Negara Asing (WNA) maka diisi

sesuai dengan yang tercantum dalam KIMS (Kartu Izin Menetap

Sementara), KITAS (Kartu lzin Tinggal Terbatas), Paspor atau

Identitas lainnya yang berlaku di negara Pemberi Kuasa/Beneficial

Owner (BO)

3. Jenis Dokumen Identitas

Diisi dengan memilih salah satu jenis dokumen identitas Pemberi

Kuasa/Beneficial Owner (BO)

(minimal diisi satu)

Page 42: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

4. Nomor Dokumen Identitas

4.1. Nomor KTP Diisi dengan Nomor KTP sebagaimana tercantum

dalam KTP Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO)

4.2. Nomor Paspor Diisi dengan I'Jomor Paspor sebagaimana

tercantum dalam Paspor Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO)

4.3. Lainnya Diisi dengan Nomor jenis bukti identitas lainnya yang

dimiliki Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO)

Kewarganegaraan

Diisi dengan memilih salah satu, yaitu 'WNI' atau 'WNA' sesuai

dengan y arrg tercantum dalam KTP/ KIMS/ KITAS / P aspor / Identitas

yang berlaku di suatu negara. Apabila memilih kolom WNA maka

mengisi kewarganegaraanPemberi Kuasa / Beneficial Owner (BO)

Kode WNA Diisi dengan memilih Kode WNA Pemberi Kuasaf

Beneficial Owner (BO) sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK

Nama WNA Diisi dengan memilih Negara WNA Pemberi Kuasaf

Beneficial Owner (BO) sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK

Alamat Lengkap Domisili6.1-. NamaJalan

Diisi dengan nama jalan dari domisili PembertKuasaf Beneficial

Owner (BO)

6.2. RT/RWDiisi dengan RT/RW dari domisili Pemberi Kuasa/Beneficial

Owner (BO)

6.3. Kelurahan

Diisi dengan memilih kode Kelurahan dan nama Kelurahan dari

domisili Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) sesuai dengan

daftar yang diberikan PPATK

6.4. Kecamatan

Diisi dengan memilih kode Kecamatan dan nama Kecamatan dari

domisili Pemberi Kuasa f Benefictal Owner (BO) sesuai dengan

daftar yang diberikan PPATK

6.5. Kota/KabupatenDiisi dengan memilih kode Kota/Kabupaten dan nama

Kota/Kabupaten dari domisili Pemberi Kuasa/Beneficial Owner

5.

6.

Page 43: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

(BO) sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK

6.6. Propinsi

Diisi dengan memilih kode Propinsi dan nama Propinsi dari

domisili Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) transaksi sesuai

dengan daftar yang diberikan PPATK

6.7. Negara

Diisi dengan'Indonesia'

6.8. Kode Pos

Diisi dengan menuliskan Kode Pos domisili Pemberi Kuasa/

Beneficial Owner (BO)

7. Alamat Lengkap Sesuai Dokumen Identitas

7.1. Nama JalanDiisi dengan nama jalan dari alamat Pemberi Kuasaf Beneficial

Owner (BO)

7.2. Rr/RWDiisi dengan RT/RW dari alamat Pemberi Kuasa/Beneficial

Owner (BO)

7.3. Kelurahan

Diisi dengan memilih kode Kelurahan dan nama Kelurahan dari

alamat Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) sesuai dengan

daftar yang diberikan PPATK

7.4. Kecamatan

Diisi dengan memilih kode Kecamatan dan nama Kecamatan dari

alamat Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) sesuai dengan

daftar yang diberikan PPATK

7.5. Kota/KabupatenDiisi dengan memilih kode Kota/Kabupaten dan nama

Kota/Kabupaten dari alamat Pemberi Kuasaf Beneficial Owner

(BO) sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK

7.6. PropinsiDiisi dengan memilih kode Propinsi dan nama Propinsi dari

alamat Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) sesuai dengan

daftar yang diberikan PPATK

Page 44: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

7.7. Negara

Diisi dengan'Indonesia'

7.8. Kode Pos

Diisi dengan menuliskan Kode Pos alamat Pemberi Kuasaf

Beneficiai Owner (BO)

8. Alamat Lengkap Negara Asal

8.1. Nama Jalan / Street Address

Diisi dengan nama jalan dari alamat Pemberi Kuasaf Beneficial

Owner (BO) sesuai yang tercantum dalam identitas yang berlaku

di suatu negara

8.2. Kota / CityDiisi dengan nama kota dari alamat Pemberi Kuasa/Beneficial

Owner (BO) sesuaiyang tercantum dalam identitas yang berlaku

di suatu negara

8.3. Propinsi / State

Diisi dengan nama propinsi dari alamat Pemberi Kuasaf

Beneficial Owner (BO) sesuat yang tercantum dalam identitas

yang berlaku di suatu negara

8.4. Negara f CountryDiisi dengan nama negara dari alamat Pemberi Kuasa/Beneficial

Owner (BO) sesuaiyang tercantum dalam identitas yang berlaku

di suatu negara

8.5. Kode Pos / Zip Code

Diisi dengan kode pos dari alamat Pemberi Kuasa/Beneficial

Owner (BO) sesuaiyang tercantum dalam identitas yang berlaku

di suatu Negara

9. Tempat LahirDiisi dengan tempat lahir Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO)

sesuai dengan KTP/KIMS/KIT As/Paspor/Identitas yang berlaku di

suatu negara

10. Tanggal LahirDiisi dengan tanggal lahir Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO)

sesuai dengan KTP/KIMS /KIT As/Paspor/Identitas yang berlaku di

suatu negara dengan format dd/rnrn/yyyy

Page 45: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

D. RINCIAN TRANSAKSI DAN METODE PEMBAYARAN

1. Tanggal Transaksi

Diisi dengan tanggal kejadian transaksi dengan format dd/mm/yyg(field ini wajib diisi)

2. Jumlah Nominal

Diisi dengan jumlah nominallnilai transaksi

Jika transaksi dalam valas, maka kolom nilai transaksi diisi dengan

konversi mata uang asing dalam rupiah pada saat transaksi terjadi

(field ini wajib diisi)

3. Cara Pembelian

Diisi dengan memilih salah satu dari 2 (dua)jenis cara pembelian

4. InstrumenPembayaran

Diisi dengan memilih salah satu dari 2 (dua)jenis instrumen pembayaran

Apabila memilih non tunai maka tuliskan dalam kolom free text

Diisi apabila instrument pembayan adalah non tunai

5. Nama Bank

Diisi dengan nama bank yang digunakan untuk melakukan pembayaran

non tunai

6. Nomor Rekening f warkat yang digunakan

Diisi dengan nomor rekening yang digunakan untuk melakukan

pembayaran non tunai

7. Tipe Transaksi

Diisi dengan memilih salah satu dari 5 (lima) tipe transaksi yang dilakukan

pelaku transaksi

8. Rincian Transaksi

Uraian rinci mengenai transaksi

9. Sumber Dana

Diisi dengan keterangan sumber dana pelaku transaksi

10. Tujuan Transaksi

Diisi dengan tujuan transaksi yang dilakukan pelaku transaksi

Page 46: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

11. Nomor rekening terkait transaksi

Diisi dengan nomor rekening pembeli atau pihak lain yang terkait dengan

transaksi

E. PIHAK PELAPOR

Nama Penyedia Barang dan/atau Jasa Lainnya

Diisi dengan nalna penyedia barang danf ataujasa lainnya

Tanggal Pelaporan

Diisi dengan tanggal pelaporan dengan format dd/mm/yyyy

(field ini wajib diisi)

Nama Petugas Pelapor

Diisi dengan nama petugas penyedia barang dan/atau jasa lainnya yang

berdasarkan kewenangannya menyampaikan laporan ke PPATK

(field ini wajib diisi)

Tanda Tangan

Diisi dengan tanda tangan pejabat/petugas penyedia barang dan/atau jasa

lainnya yang berdasarkan kewenangannya menyainpaikan laporan ke

PPATK

(field ini wajib diisi)

KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN

ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN, YI

UNUS HUSEIN

1.

2.

3.

4.

Page 47: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

LAMPIRAN III

PERATURAN KEPALA PUSAT

PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI

KEUANGAN NOMOR : PER- 12 I I.O2.I

I PPATK109lrl TENTANG TATA CARA

PELAPORAN TRANSAKSI BAGI

PENYEDIA BARANG DAN/ATAU JASA

LAINNYA

PETUGAS PELAPOR

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

No. :

Lampiran :

KepadaKepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi KeuanganJl. Ir. H. Juanda No. 35.Iakarta lOl2O

Perihal : Penyampaian Surat Pernyataan Petugas Pelapor

Bersama ini kami sampaikan Surat Pernyataan Petugas Pelaporsebagaimana terlampir untuk dapat menyampaikan Laporan Transaksidengan nominal paling sedikit atau setara dengan Rp.5OO.OOO.000,O0(lima ratus juta rupiah) kepada PPATK.

Demikian agar maklum.

NAMA PBJPengurus PBJ

Page 48: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

SURAT PERNYATAAN PETUGAS PELAPOR

Yang bertandatangan di bawah ini1. Nama2. Tempat/tgl lahir3. No. Identitas (KTP/SIM/PASPOR)4. Jabatan5. Divisi/bagian6. Telepon kantor7. Handphone8. Faksmile9. E-mail10. Alamat kantor

dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaarL uselTLame danpassword serta bertanggungjawab atas penyalahgunaan userrLame,passuord dan kode PBJ.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui

Tempat, tanggal bulan tahun

Yang Membuat Pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materaiRp6.000,00

(Nama Jelas Pengurus) (Nama Jelas)

KBPALA PUSAT PELAPORAN DANANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN,IT

HUSEIN

Page 49: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

LAMPIRAN IV

PERATURAN KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI

KEUANGAN NoMoR:PER- t2 /1.02.1./PP ATK/09/11 TENTANG TATA

CARA PELAPORAN TRANSAKSI BAGI PENYEDIA BARANG DAN/ATAU

JASA LAINNYA

Page 50: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

z(,zEogur

zf(,('zu

FFzUo

Kecamata n

Kota/Kabupaten *

Propinsi *

Negara

Kode Pos

Alamat lengkap negara asal

Nama Jalan

Kota *

Propinsi *

Nega ra +

Kode Pos

Tempat lahir

Tanggal lahir *

Pekerjaan *

Nomor telepon

KodeKecamatan Ll L"l l l INamaKecamatan [I]l_t l I IIm] ] l

[]flKodeKota/Kab l- l] ]lNamaKota/Kab [Ll I llE- ]- ,j I l t [I f-: : ]

l-fT.rT-i-. i [i [T ll,il-ll l tKode Propinsi t.- [_' ]Nama Propinsi [L,L--] l

"l l i-l

II IITILINDONESIA

il r - t-l i

Lil''rl rFI-,-l IilIITiJii Iil , iI-Lj"J I I irll ill ---[f lll , .-

i-L-i-l-ffi li l lml f TI t l -Kode Negara l--l-

-l

Nama Nesara L tLr-l rl rlrt[I]_l=mIl_; i

rtr rl tlll-ilI. rl1llli'i t-tl ll,illt-l ri i- t ', , i , [I]- -1..-l Formot : ranssot/Butan/rahun

Kode Pekerjaan t|lNamapekerjaan i tIl [_l-l._i iI iTIt]_l-:[la] 1 ' .Illillll] L, IiiffirlL,'lr [f l-l_.1_ l_ I i l t-I[,.-],. t_l l-rl r r-rl-li_t lI L-] t'" _-E 1- i r-

6c,occ,og

z(''(,zuA.

Ftrzuo

Bogion ini diisi jiko peloku berupo korporosi

Bentukbadan usaha korporasi , .1r.er ;z.cv !:.vrv"r"n f ]a.rainnya,eitatainnyasebutkan LL l Ll 'Namakorporasi* ,IlL'j__l,l Ll I l--liIf [LI],]_l l- Ili- -IllBidang usaha korporasi : Kode Bidans usaha f-]*-f

NamaBidansusaha t*[Il'f l

NomorsKpengesahanbadanusaha, i f mi--i ---l

lm -Alamat lengkap korporasi

Namararan ,l-l-l-l-lllf f li tl.j .lf _ j.':IIlll t[T Rr: l,. ,l RW; [-I

Kelurahan : KodeKerurahan i-l t [T t t--] -il-lNamaKerurahan l i l- l- [ lml'-i f-'-t i l -ttT'-l-f-lmil'-ii--i l

Kecamatan : KodeKecamata" [Ij i INamaKecamatan it l l Fl t- l"-l'

t-iIiItllli-|j-Ll ll,--j -,-i llKota/Kabupaten* : KodeKota/Kab LIli l

Nama Kota/Kab t lml Ljl-|1,ll-, lifl"

Propinsi * Kode Propinsi I f

Nama Propinsi iEt, llr-f ---l- l T mi_i_-Negara I rNDoNEsrA

KodePos l-I-I i- It L

Page 51: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

6to(Lto5U)

-zfoozLIJl!oFtrz!Jo

Diisi jiko ada olomat korporosi luor negeri

Alamat lengkap korporasi luar negeri

Nama Jalan

Kota *

Propinsi *

Negara *

Kode Pos

Nomor telepon

i --ll . : I i-- -l

j .l--l lL I l,Il --[] II II_[T,-lln r i =L- l t lII- t-l i r I rl,-1--r1Kode Nesara :1,-NamaNesara il.t ..ilf -il-.t -ililLllf r-

! L.]llr-miI-aIIi[r r ]

Ll tr=lj i l '.l,l LIlr ltl,tr_Ii i ii]ill I l--lt,t-_l_tt l--rl llt t a,

auz3oJgIcqzq@

l!zau

g

Bogion ini diisi jiko pelaku adalah pihak yong memiliki dano, mengendolikon tronsoksi Pengguna lasa, memberikon kuoso otos teriadinyo

suotu transaksi dan/otou melokukon pengendolion melalui bodon hukum otau perjonjion (Beneficiol Owner)

Pemberi kuasa (Beneficial Owner) ' -1111 r. eoa 2.Tidak ada

Nama Beneficial Owner

Jenis dokumen identitas

No dokumen identitas

Kewarganegaraan

Jiko WNI diisi olomat lengkop domisili don olomat lengkop sesuoi bukti identitos

Jika WNA diisi alomot lengkap domisili dan alamot lengkop negoro osol

Alamat lengkap domisili

Nama Jalan

Kelurahan

Kecamata n

Kota/Kabupaten

Propinsi

N ega ra

Kode Pos

lL l lltIiill ,I 1-l i 'l-r illlr.rrp ' lr.s,v !:.c"roo, lc.Lainnya,seoutkan !.- I I--I f

]

I 'j ll,tl l LLi -Il- f l -. r -,I lr. wr.rr . z. wnn

KodewNA 'I

I

NamawNA ti-l i-i -tI

[]- li_ir, l Ll r l r, tj-:l ll l i ..-.i- f-i l_tr-l_I l RT: [i l RW: t -'.'f -i

: KodeKerurahan I iTl' l t,]-lINamaKelurahan LIIT

tll [Illr'l T t-T,]-l:f l-l a, KodeKecamatan t l l l t f t l

NamaKecamatan ll I[-]1. I i t-Ilt l IIi --Ii-lir [][]IlTlill ,I.

: Kode Kota/Kab

NamaKota/Kab l- -.- i mlTil.I-' .' I[ -L'l- i i t I tT l I l

: Kode Propinsi . fNamapropinsi I -! l l l-| '] -l-t l-ll t [I I tl-Ll I I

- . ll I :,1-=L - i l- Iir l I l 1

: INDONESIA

Alamat lengkap sesuai dokumen identitas

Namaratan 'L.ll] i--mmill ; i l t ll il Rr: a i l l RW: -l_Il

Kelurahan

r,,II:l llmlKecamatan : Kode Kecamatan i i -l i l l

NamaKecamatan rr]lrul i.l L. f l[j-jl-] l .

Kota/Kabupaten : KodeKota/Kab [i It ]

NamaKota/Kab LL.tll_I]] LmII II TII L

Page 52: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

c,uz3oJg(Jruzuco

f:zcUlo

=qL

Propinsi : Kode Propinsi , f

Nama Propinsi Li-,r LLl tlriNegara : rNDoNEsrA

KodePos , [T [], -[-T_l-_T_]

Alamat lengkap negara asal

Namararan L l-l--t f i l-i -tj-I -f 't t f i ll'i' i

Kota tj,:tli i-t--r l-rt ilmil l-r lrllPropinsi

Negara I Kode Nesara i al

NamaNesara i--i_i-i il-l t [-l-l- t 'f l',:-l_-i |i-i-t t tllL-LL

-l-T-i r l t t n]m-]KodePos ,[l]-I-|-T[T l

rempat lahir [II]l-Tanggat tahir l--i- r / [I] / :Ti- I Formot:ronssdt/Butan/rohun

ze,

lo

uLuooFu

zo:z

zcFzIzt

Tanggal transaksi *

Jumlah nominal *

Cara pembelian/penjualan

lnstrumen pembayaran

Nomo Bonk dan No Rekening diisi jika non tunai

Nama bank

No rekening/warkat yang digunakan

Tipe transaksi

Rincian Transaksi

Sumber dana

Tujuan Transaksi

Nomor rekening terkait transaksi

f|ll I ,l-I .| ,-, Formdt:Tonssot/Buton/rahun

l-tl f tl,,i:ll]-ll tLlj,l-i [I t,rll-']-] Il[ ] r. runai [---l z. runai Bertahap

I t.uangrunai i- l 2.Nontunai,sebutkan [m-i-i:,t-fl-]

I t. Pembelian properti

f-l z. eemuetian kendaraan bermotor

l 1:. eemoetian permata dan perhiasan/logam mulia

fja. eembelian barang seni dan antik

tl'l 'l'

[IrLLIll-ll r t[[ILI-f-mli ]

&,od3udvId

Nama PBJ

Tanggal pelaporan *

Nama petugas pelapor *

Tanda tangan *

I li, I II l-fl]-l Format:ranssat/Butan/rahun

IT [[l-l'r l-l-r-I Tll-.l,"1-_n-l-f-.I I r Tr l-Il

l

l

KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ;+ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN,

/M,-

I vutrtus HUSETN

Page 53: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

LAMPIRAN V

PERATURAN KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI

KEUANGAN NOMOR:PER- 12 /I.A2.UPPArK/O9l11 TENTANG TATA

CARA PELAPORAN TRANSAKSI BAGI PENYEDIA BARANG DAN/ATAU

JASA LAINNYA

Page 54: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

z

zEotuq

zlI(9zqc

EFzuo

Kelurahan : KodeKelurahan mNama Kelurahan l.

LrKecamatan : KodeKecamatan tl.. l--T I l-fl

. t-_L ll l il i :l I i tl_ t1-l ll tilI"I ir. lill.l - 1Tl tll l T l j l

Kota/Kabupaten * I Kode Kota/Kab [Il ]--]NamaKota/Kab IfIl^T_rlllf l-ti-lTlil

i-I f tll_ll i-T-l_lli tr_l_I l-t-I I tT [ ]

Propinsi * : Kode Propinsi I- iNamaPropinsi afIL

l-l Il-1-:'Il'l - - lNegara : tNDoNEstA

KodePos ,. ] l,-f-- r-Alamat lengkap negara asal

Namaralan ,l[-I - l-i-i-f --l]llKota * Ipropinsi* ,tal 1 I [T-[']-l, l- f-l Jr'']-j ITl"i.'i-T f []Negara* : Kode Nesara [T ]

NamaNeeara i l-i-tT fT l -L l Il t T [I ll-l-t L]t ll L I l-il l t [!L-'tI- i-l-I i i lI l. ]

KodePos ,.l lIrempatrahir ,illi i-l.], llL il.-tl---i lltl :l --llTanggal lahir* ; I I U [lZ_[ Ii .- Formot:ronssdt/Buton/rohun

Pekerjaan * Kode Pekerjaan

Namapekerjaan It_i ti lI t[ . L t I i .

ll tf l [I]ll-lr l t- I ll-, tl" tlL.'.i-l -l

Nomortetepon ,I[T [f I I-1"- t -Ta. l] l af illtl=] lal II ti i l-r-l ' lil

=Eo4&o:a

z

Izqo

Ftr2uo

Bogion ini diisi jiko pelaku berupo korporosi

Bentukbadanusahakorporasi , ! ,r,cr !z.cv la.v"u"r"n i a.rainnya,eilalainnyasebutkan l.---i Li i i I

Namakorporasi*, ll-l m i l l . l lll-Il lIfl l I

Bidang usaha korporasi : Kode Bidanr usah" [IlNama Bidang Usaha t

lIl llNomorsKpengesahanbadanusaha.[..[T[|IiIl'-]--'i--lmI-]]Alamat lengkap korporasi

NamaJalan,I-f[Tl]_lTt.|iImlI]

Keurahan **fd

LKecamatan : KodeKecamatan

--l TIi lli

NamaKecamatan l-l iLl I I i i :IL]

Kota/Kabupaten* : KodeKota/Kab iT-i I I

Nama Kota/Kab L llm. FI[t-].. J _l-lLlrrrrl LL. ll-l-lmPropinsi * : Kode Propinsi tl I

Nama Propinsi

tlltl'l 'lNegara : tNDoNEslA

Kode Pos l Il ll l

Page 55: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

6toILto5o?

z:(,ozUJr@

FFzuJo

Diisi jika odo alamot korporosi luor negeri

Alamat lengkap korporasi luar negeri

Nama Jalan

Kota *

Propinsi *

Nega ra *

Kode Pos

Nomor telepon

-ll - r I i l_-i LJt, I i _ i -l fl l tl-l l- --,ll- r I i i ; I i ia.-.]-ll lfat r l L i i, i, ruj---]*]j=tr ._

--Kode Nesara l i-Nama Nesara t

- l

' .1 -l_,1-

-t--l --i--

tli]-r'l il fi- I L r'-f r-a lt.t. =:li ILt tlltI ill,li,I iliTlrrr l

tuz3oJ3uqqzuo

vEuouA

Negara

Kode Pos

Alamat lengkap sesuai dokumen identitas

Nama Jalan

Kelu ra ha n

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Propinsi

Bogian ini diisi jiko pelaku adolah pihok yong memiliki dano, mengenddlikon tronsdksi Pengguna Jaso, memberikon kuoso atos terjodinyd

suotu trdnsdksi dan/otou melokukan pengendolion melalui badon hukum atou perjonjion (Beneficiol Owner)

Pemberi kuasa (Beneficial owner) , I r' noa i '

I z.riour aaa

NamaBeneficiat owner ,!-IImmJenisdokumenidentitas , fjt.*tt I -lz.srv

[:.r",oo, f4.Lainnva,sebutkan a I -i- i-a f i f]No dokumen identitas , i l L-I i-'l-'-l' lKewarganegaraan ]r. wrtrl ]2. wrua

Kode wNA IlNamawNA ,ll -r _]ilr

__] -.-l'.'i'Jiko WNI diisi olamot lengkap domisili dan olomot lengkop sesuoi bukti identitos

Jiko WNA diisi olomot lengkop domisili don alomot lengkop negoro osal

Alamat lengkap domisili

Namararan , -[-i-l:i,I- ai -il'-tmIlKeurahan

:-t:*=C rLt tilmlmKecamatan : Kode Kecamatan [l tf'-tl I'' I

Nama Kecamatan -

,

l T tiltlKota/Kabupaten i Kode Kota/Kab 1 .1 I []

NamaKota/Kab [f I t t f_Il L-I i T I';- f 1 l :f-lllmlL'-tli.-

Propinsi : Kode Propinsi [l l

Nama Propinsi

l.ll-ll ' L|L_ I I '[- t f l r a ll I

l*?.o1:'l^,:lL:l

,' ii-1.- ---',,_lirl li ii 'l il, I l-,1'l Rr: a ,_l RW: [-].. it: Kode Kelureha

NamaKerurahan aI i i] i i--lirt l

t_1,,,1 l. l: KodeKecamatan ll t't-lj],l

Nama Kecamatan

: KodeKota/(ab [l I]_lNamaKota/Kab lml l,l,- l ]. .r.t l

tl--Ll ] l --l t I rlti:--itl ' -: Kode propinsi [I ]

Nama Propinsi Ll] -t=-|[rl_

Page 56: Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi

&,uz3o

UtruzUI

Y&uao

uG

Negara : tNDoNEstA

KodePos ill-i-_|lf llAlamat lengkap negara asal

Nama ralan [I l-]-'1"' i'

Kota

Propinsi il-! -ll l

Negara : (odeNesara i-. i -NamaNegara l-ilil 'll-l:-i ilI.l-,1'_l -[ i[[T ]

I

Kode Pos ' f]]--tlTljrempatrahi- i-T-f-]-f If -l f-| i--T -nTlIT i T-t [_]-.'f_I tT l

Tanggal lahir , [I l/[ll/i ]'fi--l Formot:ronqqdt/Buton/rohun

z&

oUqUooFuz

6Yz&FzozE

Tanggal transaksi *

Jumlah nominal *

Cara pembelian/penjualan

lnstrumen pembayaran

Nama Bank don No Rekening diisi jika non tunai

Nama bank

No rekening/warkat vang digunakan

Tipe transaksi

Pihak Lain Yang Terkait TransaksiNamun Belum Disebutkan Pada

Bagian ldentitas Pelaku Perorangandan Perusahaan

Rincian TransaksiKeuangan Mencurigakan

lnformasi Lainnya

(Bila Ada)

Sumber dana

Tujuan Transaksi

Nomor rekening terkait transaksi

[T l tIL] Ii.j jI Formot:ronssdt/Butan/rahun

[i]--iIIT-'f iiIlll-l'-t][] [tT,l'.]-L-l I I

l-,,1 r.runai f ] 2.tunat aertahap

[

"] r. uang runai I l 2. Non tunai, sebutkan

t f aLl-,[I i:l ll I ]l lj-[[ 1-]--t t l r. I jl-lil-i-f --[I [l ILI-t I- t ] t If -I-n-- r .f l l ff ] t. Pembelian properti

f- l 2. Pembelian kendaraan bermotor

!- a, eemletian permata dan perhiasan/logam antik

I a. eembelian barang seni dan antik

f-]r.,"r"n,l

lLi----f lL l l i-l'-t -il ill[l-i '-l-i-i-iTl-l.t-it'l .l-iI-Iil :.-,, l

[]

I

to4

JgcY

E

Nama PBJ

Tanggal pelaporan *

Nama petugas pelapor *

Tanda tangan *

i l- I I i I I l al ll_l Formot:Tonssot/Buton/rohun

I t i l lI -l'- I-]--f m_lr I I-

KEPALA PUSAT PELAPORAN DANANAL|STS TRANSAKST KEUANGAN,)r

HUSEIN