MonsteriautonpyöränajautuminenyleisönjoukkoonAlahärmässä8.8.2015

Y2015-03

2

ALKUSANATOnnettomuustutkintakeskuspäättiturvallisuustutkintalain(525/2011)2§:nnojallatutkiaKauhavanAlahärmässä8.8.2015tapahtuneenonnettomuuden.TutkintaryhmänjohtajaksinimitettiinpalomestariJaakkoNiskalajajäseniksiOnnettomuustutkintakeskuksenviestintä-päällikköTeuvoArolainensekäasiantuntijatraskaankalustonkouluttajaPerttiMikkonenjaamk-opiskelija(palopäällystö)EeroNyman.TutkinnanjohtajanatoimijohtavatutkijaKaiVa-lonen.

Tutkintaselostuksessakuvataantapahtumienkulku.Tutkinnassatarkasteltiinpelastustoimin-taajaviranomaistentoimintaasekäanalysoitiintapahtumantaustallaoleviatekijöitäjasiihenvaikuttaneitavälittömiätaivälillisiäseikkoja.Lopuksiesitetäänturvallisuussuositukset,jotkatoteuttamallavastaavanlaisetonnettomuudetvoidaanvälttäätaijoillavoidaanlieventäänii-denseurauksia.

Turvallisuustutkinnantarkoituksenaonyleisenturvallisuudenlisääminen,onnettomuuksienjavaaratilanteidenehkäiseminensekäonnettomuuksistaaiheutuvienvahinkojentorjuminen.Turvallisuustutkintaaeitehdäoikeudellisenvastuunkohdentamiseksi.Tutkinnankuluessaselvitettiinensinmonsteriautonpyöränirtoamiseenjohtaneetteknisetsyyt.Senjälkeenpaneuduttiinyleisötapahtumanturvallisuusjärjestelyihinja-johtamiseensekänäihinliittyväänviranomaisvalvontaan.Alustavaantutkintaanosallistuiryhmäännimet-tyjenohellaOnnettomuustutkintakeskuksentutkijaJuhoHenttonen.

Onnettomuuteenosallisillesekätutkittavanonnettomuudenalallavalvonnastavastaavilleviranomaisilleonvarattutilaisuuslausuamielipiteensätutkintaselostuksenluonnoksesta.Lausunnoistalaadittuyhteenvetoontutkintaselostuksenliitteenä.Tutkintaselostukseeneisisällytetäyksityishenkilöidenantamialausuntoja.TutkintaselostusjasentiivistelmäonjulkaistuOnnettomuustutkintakeskuksenverkkosivuillaosoitteessawww.turvallisuustutkinta.fi.

Tutkinnantunnus:Y2015-03 Kannenkuva:PowerTruckShow'njärjestäjienvideoTutkintaselostus3/2016ISBN:978-951-836-468-2(PDF)

3

SISÄLLYSLUETTELO

ALKUSANAT..........................................................................................................................................................................21 TAPAHTUMA...............................................................................................................................................................5

1.1 Yleiskuvaus,onnettomuuskohdejasääolosuhteet..........................................................................51.2 Tapahtumienkulku.........................................................................................................................................51.3 Pelastustoiminta...............................................................................................................................................6

1.3.1 Hälytyksetjailmoitukset....................................................................................................................61.3.2 Toimintaonnettomuuspaikalla........................................................................................................7

1.4 Poliisintoiminta...............................................................................................................................................81.5 Onnettomuudestaaiheutuneetvahingot..............................................................................................91.6 Viestintä................................................................................................................................................................9

2 TAPAHTUMANTAUSTATIEDOT.....................................................................................................................112.1 Monsteriautojasenesiintymispaikka................................................................................................112.2 Onnettomuuteenliittyvätorganisaatiotjahenkilöt....................................................................132.3 Viranomaisetjamuuttoimijat................................................................................................................142.4 Pelastustoimintaanosallistuneidenorganisaatioidenvalmiusjatoiminta......................162.5 Tallenteet..........................................................................................................................................................182.6 Säädökset,määräykset,ohjeetjamuutasiakirjat.........................................................................18

2.6.1 Pelastuslainsäädäntö.........................................................................................................................182.6.2 Kokoontumislaki..................................................................................................................................192.6.3 Kuluttajaturvallisuuslaki..................................................................................................................192.6.4 Hallintolaki..............................................................................................................................................202.6.5 Monsteriautoharrastajiensäännöt(MTRARulebook)......................................................20

2.7 Monsteriautoilletapahtuneitaonnettomuuksia............................................................................212.8 Muutaiheeseenliittyvättutkinnat,tutkimuksetjaselvitykset..............................................21

3 ANALYYSI...................................................................................................................................................................243.1 Onnettomuudenanalysointi....................................................................................................................24

3.1.1 Onnettomuusjavaarat......................................................................................................................243.1.2 Keskeisettapahtumatesityksessä...............................................................................................243.1.3 Analyysikaavio......................................................................................................................................24

3.2 Pelastustoimienanalysointi.....................................................................................................................273.3 Viranomaistentoiminnananalysointi................................................................................................27

4 JOHTOPÄÄTÖKSETJATOTEAMUKSET.......................................................................................................284.1 Toteamukset....................................................................................................................................................284.2 Onnettomuudensyyt...................................................................................................................................28

5 TOTEUTETUTTOIMENPITEET.......................................................................................................................30

4

6 TURVALLISUUSSUOSITUKSET........................................................................................................................316.1 Yleisötapahtumienturvallisuussuunnittelunkehittäminen....................................................316.2 Yleisötapahtumienjärjestäjienosaaminen......................................................................................32

LÄHDELUETTELO...........................................................................................................................................................34YHTEENVETOTUTKINTASELOSTUSLUONNOKSESTASAADUISTALAUSUNNOISTA.................35

5

1 TAPAHTUMA

1.1 Yleiskuvaus,onnettomuuskohdejasääolosuhteetKauhavanAlahärmänPowerparkissajärjestettiinviikonloppuna7.–9.8.2015kuljetusalanmessutapahtumaPowerTruckShow.Siihensisältyneessämonsteriautonäytöksessäautonnoin350-kiloinenetupyöräirtosijavierikatsomoon.Seitsemänkatsojaaloukkaantui.

Sääonnettomuuspäivänäoliaurinkoinenjakelikuiva.Lämpötilaoli18°C.

Kuva1. OnnettomuustapahtuiKauhavanAlahärmässä.(Karttapohja:KTJ/oikeusministeriö/MML.)

1.2 TapahtumienkulkuPowerTruckShow´nohjelmassaolisekäperjantainaettälauantainailtapäivällä”Monster-truckShow–hyppy-jaromutusnäytös”.NäytöspidettiinmessujenU4-alueella,jokasijaitsiauto-näyttelyalueentakaisellapellolla.

6

va

Kuva2. Messualueenkartta.Kuva:PowerTruckShow2015.

Vetonaulanamonsterishow’ssaolihyppykuorma-autonyli.Kunmonsteriautolauantain8.8.2015näytöksessätulihypynpäätteeksimaahan,senoikeaetupyöräirtosijakarkasikat-somoon.Etupyöräirtosi,koskaetuakselinmurrosnivelkotelorikkoontuijavarmistuksenaollutturva-vaijerikatkesi.Pyöräkieriautoneditseetuvasemmallejaosuiensinyleisöneristämiseksipys-tytettyihinmetallisiinaitoihinlähesniidensuuntaisesti.Aitaanjasentakanaolleisiinihmisiinosuttuaanpyöräputosivieläpaikallaolleenpakettiautonkatollejakierisieltäedelleenpäinautontakanaolleitakatsojia.Sittenpyöränvauhtiloppui.Onnettomuudessaneljäkatsojaasaivakaviajakolmevähäisiävammoja.Vakavastiloukkaan-tuikaksiaikuistajakaksilasta.

1.3 Pelastustoiminta

1.3.1 HälytyksetjailmoituksetVaasanhätäkeskusvastaanottiensimmäisenhätäpuhelunonnettomuudestakello16.23.Soit-tajakertoi,ettämonsteriautostairronnutrengasolivierinytyleisönjoukkoonjaettäonnet-tomuuspaikallakuusiloukkaantunuttamakasimaassa,heistäkaksilapsia.Soittajanmukaantapahtumapaikkaolileirintäalueenpuoleinenpeltoalue.

Toisenhätäpuhelunsoittajakertoi,ettäsijaintioliU4pelto.Hänmyössanoimenevänsäpää-portillehälytysajoneuvojavastaan.

7

KolmashätäpuhelunsoittajaoliyksiSuomenPunaisenRistin(SPR)ensiapuryhmänjäsenistä.Hänkertoitietojaloukkaantuneidenmäärästäjavammojenlaadustajalupasijärjestääopas-tuksenpääportille.Hätäkeskuspäivystäjäantoiensiapuryhmälletoimintaohjeita.Puhelunloppuessaloukkaantuneetolivattajuissaan.

Neljännenhätäpuhelunsoittajakello16.25olialueenjärjestyksenvalvoja.Hänlupasitullamönkijällähälytysajoneuvojavastaan.Tapahtumapaikaltasoitettiinyhteensäyhdeksänhätäpuhelua11minuutinaikana.

Hätäkeskuspäivystäjämäärittelipelastustoimentehtäväksiliikenneonnettomuuspieni.Kello16.24hätäkeskushälyttionnettomuuspaikalleEtelä-PohjanmaanpelastuslaitoksenAlahär-mänpaloasemaltapelastusyksikönsekäensivasteyksikön1.

Kello16.27hätäkeskusnostitehtäväluokankeskisuureksiliikenneonnettomuudeksilouk-kaantuneidensuurenlukumääränvuoksi.Tehtäväluokanmuutoksestaseurasi,ettäpelas-tusyksikönjohtajanatehtäväänhälytettypalomestarinousipelastusjoukkueenjohtajaksi.Kel-lo16.30hätäkeskushälyttipelastustoiminnanjohtajanohjeidenmukaisestiYlihärmänpalo-asemaltapelastusyksikön,muttatilannekuvanselkiydyttyäseperuttiin.

Etelä-PohjanmaanpelastuslaitoksenpelastusyksikköKauhavaltaolimessualueellaesittele-mässälaitoksentoimintaa.Yksikönhenkilöstösaitiedononnettomuudestatapahtumanjär-jestäjiltäjalähtijalkaisintapahtumapaikalleensiapuvälineidenkanssa.Myösalueellapäivys-tänytSPR:nensiapuryhmäpiantiedontapahtuneestaensiaputeltallejaaloittitoiminnan.Kello16.24–16.25hätäkeskushälyttikiireellisenä(A)tehtävään”liikenneonnettomuus”ensi-hoidonkenttäjohtajansekäkuusiambulanssia.AmbulanssithälytettiinKauhavalta,Nurmosta,Seinäjoelta,Ylistarosta,OravaisistajaUusikaarlepyystä.Osaajoneuvoistaolijuurivapautunutedelliseltätehtävältäjaliikenteessätapahtumapaikanlähistössä.Kunensihoidonkenttäjohta-jalähtikello16.29Seinäjoenkeskussairaalasta,hänilmoittionnettomuudestapäivystyspoli-klinikanhenkilöstölle.

Kello16.26hätäkeskushälyttilääkärihelikopterinPirkkalasta.Kello16.26hätäkeskushälyttipoliisinkenttäjohtopartionsekäkaksimuutaPohjanmaanpo-liisilaitoksenpartiota.PoliisinkenttäjohtajalähtiLapuanpoliisiasemalta.Messualueenlähei-syydessäollutpartioolikohteessaensimmäisenäpoliisipartionakello16.34.Tehtävällehäly-tettiinkello16.45kaksipartiotalisää.Yhteensäkenttäjohtajanlisäksitehtävälläolineljäpolii-sipartiota.

Hätäkeskusilmoittiensimmäisenätapahtuneestasisäministeriönpelastusosastonpäivystäjäl-lekello16.55sekäaluehallintovirastonpäivystäjällekello17.02.Onnettomuustutkintakeskushavaitsionnettomuudenuutisvirrastapiankello17jälkeen.Päivystäjäsaivahvistuksenta-pahtuneestapelastustoiminnanjohtajaltanoinkello19.30.

1.3.2 ToimintaonnettomuuspaikallaKauhavanpelastusyksikönhenkilöstö,SPR:nensiapu-ryhmäsekäyleisönjoukossaolleetter-veydenhuollonammattilaisetaloittivatensiaputoimet.Ensiapuryhmäjapelastushenkilöstöluokittelivatloukkaantuneetjaantoivatvakavimminloukkaantuneilleensiapua.

1 Ensivasteyksikköonpotilaannopeimminsaavuttavaviranomaisen,kutenpalokunnan,poliisintairajavartiolaitoksen

yksikkö.Ensivasteyksikönhenkilöstökykeneearvioimaanpotilaantilan,raportoimaanhavainnotjaaloittamaanhoito-toimenpiteet.

8

Ylimääräisethenkilötpoistettiinonnettomuuspaikaltajärjestyksenvalvojienjohdolla.Potilai-denyksityisyydensuojaamiseksitehtiinnäkösuojapressusta.

Kello16.37pelastustoiminnanjohtajajapelastusyksikötsaapuivatkohteeseenmessualueenitäpuolelta,jostaoliesteetönpääsyonnettomuuspaikalle.

Ambulanssitsaapuivatkello16.42–17.02kenttäjohtajanpäätöksenmukaisestialueenlänsi-puolellasijaitsevallepääportille,jostajärjestyksenvalvojatopastivatneonnettomuuspaikalle.Eteneminensankassaväkijoukossaolihidasta.Ensihoidonkenttäjohtajasaapuikello17.04.

Kenttäjohtajamääräsiensimmäisenäkohteeseensaapuvienambulanssienhenkilöstönluokit-telemaanpotilaatjaaloittamaanhoitotoimet.Lisäksihänmääräsitilannepaikanjohtajaksikolmantenasaapuvanambulanssinhoitajan.Kello16.48tilannepaikanjohtajailmoittikenttä-johtajalle,ettäalustavapotilaidenluokittelu2olikaksipunaista,yksikeltainenjaneljävihreääpotilasta.

EnsimmäisetambulanssitlähtivätkohtiSeinäjoenkeskussairaalaakello16.52ja17.05.Ensi-hoidonkenttäjohtajasopi,ettälääkärihelikopterituleeambulanssejavastaan.Helikopterinensihoitolääkärija-hoitajasiirtyivätLapuaneteläpuolellakello17.27ambulansseihin.Vii-meinenkuljettavaambulanssipoistuionnettomuuspaikaltakello17.22.Ensihoidontilannejohtajapitipaikanpäälläkirjaaloukkaantuneistasekäheidänhoidostaan.KaikkipotilaatkuljetettiinSeinäjoenkeskussairaalaan,jonnetehtiinmatkallamyösennak-koilmoitukset.Ensimmäisetambulanssitolivatperilläsairaalassakello17.43.Ensihoitajattarkastivatonnettomuuspaikallamyöshenkilöitä,joillaeiolluttarvettaensihoi-dolle,jaohjasivatnämätarpeenmukaanpaikalliseenterveyskeskukseen.Seinäjoenterveys-asemallakävitapahtumapäivänäkolmehenkilöäonnettomuuteenliittyvienselkä-jajalkaki-pujenvuoksi.Kello17.57ensihoidonkenttäjohtajailmoittihätäkeskukselle,ettäensihoito-toimetonnettomuuspaikallaolivatohi.Seinäjoenkeskussairaalaanpäivystyspoliklinikanhenkilökuntahälyttisairaalanomanhenki-senensiavunryhmän.Hoitohenkilökunnastakoottukahdenhengenryhmätarjositukeasai-raalaankuljetetuillepotilaillesekäheidänomaisilleen.

1.4 PoliisintoimintaPohjanmaanpoliisilaitosolilauantainamessualueellanäytteilleasettajana.Paikallaoliyksiajoneuvojakolmepoliisia.Poliisinvuorossaollutkenttäjohtopartioolilisäksikäynytvuoron-saalussatutustumassamessualueeseen.Kenttäjohtajatiesi,ettänäyttelyssäolleetpoliisitoli-vattarvittaessakäytettävissä.

Onnettomuudentapahtuessapoliisinnäyttelyosastoolijopurettujapoliisitmatkallaasema-paikoilleen.Saatuaantiedononnettomuudestakenttäjohtopartioolitapahtumapaikasta45kilometrinpäässä.Selähtihälytysajonakohteeseen.Matkallakenttäjohtajamääräsimessuiltaparinkilometrinpäähänehtineenpoliisipartionpalaamaanalueelle.Seoliensimmäisenäpar-tionapaikallakello16.34.Partiollaolivaikeuksiapäästäperillesuurenihmismassanvuoksi.

Muidenpartioidenollessamatkallakohteeseenpoliisinyleisjohtajapäätti,ettämessutkes-keytetäänjaaluetyhjennetään.Tietomenimessujenjärjestäjille,jotkaaloittivatalueentyh-jentämisen.Kenttäjohtajanatoiminutylikonstaapelisoittimatkaltayleisjohtajallejakeskuste-2 Monipotilas-jasuuronnettomuustilanteissapotilaatluokitellaanonnettomuudenaiheuttamienvammojenperusteella.

Värikertoopotilaanvammojenvaatimanhoidonjakuljetuksenkiireellisyyden.Luokitteluauttaamyöstilanteenjohtajaahahmottamaanyleiskuvaa.Punaisellavärilläonmerkittyhätätilapotilas.Keltaisellamerkittyeivaadiyhtäkiireellistähoi-toa.Vihreäpotilaspystyykävelemään.

9

likokotapahtumankeskeyttämisentarpeellisuudesta.Keskustelunjälkeenalueentyhjentä-minenrajattiinkoskemaanvainmonsteriautonäytöksenaluetta.

Kenttäjohtopartioolipaikallakello16.51.Järjestyksenvalvojatopastivatsenperille.Pääsyonnettomuuspaikalleolisujuvaa.Ensimmäiseksikenttäjohtajaturvasiensihoitajientyö-rauhanpyytämälläjärjestyksenvalvojiavarmistamaanalueeneristämisen.Poliisikeräsihen-kilötietojaonnettomuudessaloukkaantuneiltasekäsilminnäkijöiltäjaasianosaisilta.Poliisinrikos-jateknisettutkijattulivatpaikallemyöhemminjasaivatkenttäjohtajaltatilan-netiedot.Teknisettutkijattutkivatautonrakenteita,valokuvasivatjaottivathaltuunsamuu-tamiaautostamurtuneidenpulttienkantojasekäkatkenneenturvavaijerinosia.

Kuva3. Pelastusyksiköiden,ambulanssienjapoliisintoimintaonnettomuuspaikalla.

1.5 OnnettomuudestaaiheutuneetvahingotOnnettomuudessaloukkaantuiseitsemänhenkilöä,joistaneljävakavasti.3Vakavastilouk-kaantuneillaolimuunmuassasisäisiävammojajapäävammojasekämurtumia.Terveyskeskuksessaomatoimisestikäyneilläolilähinnälieviäselkä-jajalkavammoja.

Omaisuusvahingotrajoittuivatmonsteriautonvaurioihinjasiitäirronneenpyöränallejää-neenpakettiautonvaurioitumiseen.

Onnettomuudestaeiaiheutunutympäristövahinkoja.

1.6 ViestintäViranomaisethoitivatkeskinäisenyhteydenpitonsaviranomaisradioverkon(VIRVE)kautta.Pelastusyksiköidensisäinenviestiliikennekulkipäivittäisissätoimintapuheryhmissä.Pelas-tustoiminnanjohtajaolijärjestyksenvalvojiinyhteydessämatkapuhelimella.Yhteydenpitoavaikeuttise,ettämatkapuhelinverkotolivatmessujenajankuormittuneetjaajoittaintukossa.

3 Vammojenluokittelussanoudatetaanilmailuonnettomuuksientutkinnanvakiintunuttakansainvälistämäärittelyä.

10

Ensihoidonyksiköthoitivatkeskinäisenviestiliikenteensäsuuronnettomuuksissakäytettä-vässäpuheryhmässä.

Pelastustoiminnan,ensihoidontilannepaikansekäpoliisinkenttäjohtoolivatpaikallanäköyh-teydenpäässä.Hehoitivatviestinnänenimmäkseenkasvotusten.

Järjestyksenvalvojienkeskinäinenyhteydenpitoolivajavaista,koskaalueenjatapahtumanjärjestyksenvalvojillaolivatomat,erillisetorganisaationsajanäilläomatviestikanavat.Tietoonnettomuudestalevisipaikallaolleenyleisönkauttanopeastimuunmuassasosiaalisenmedianvälityksellä.PowerTruckShow´njärjestäjättiedottivattapahtumastamuutamatuntionnettomuudenjälkeenSTT-Lehtikuvallesähköpostilla.Tiedotteessakuvattiinlyhyestitapah-tumajakerrottiin,ettämonsteriautonkuljettajallaolipitkäkokemus,ettäautoolitarkastettujaettäturvaetäisyydetolivatolleetsääntöjenmukaiset.OnnettomuuttaseuraavinapäivinätapahtumanFacebook-sivuillakerrottiinlisäätietojaloukkaantuneistajaheidäntilastaan.

Pelastustoimiajohtanutpalomestarisekäpoliisinedustajatkommentoivattapahtumiamedi-alleuseaankertaanviikonlopunaikana.

11

2 TAPAHTUMANTAUSTATIEDOT

2.1 MonsteriautojasenesiintymispaikkaMonsteriauto(engl.monstertruck)onajoneuvo,jossaonsuuretrenkaatjapitkäliikkeinenjousitus.Päälläonhenkilöautonkoriamuistuttavalasikuituinenkuori.Monsteriautojaesitel-läänyleisönäytöksissä,joissanemuunmuassamurskaavatpienempiäautoja,ylittävätkorkei-taesteitätaihyppäävät.Ajoneuvoillakäydäänmyöskilpailuja.Monsteriautoissaonniidensuurenpainonvuoksimoottorit,joidentehoonnointuhathevos-voimaa.Myösjousitusonpoikkeuksellisenvahva.Autotpitävätkovaaääntä,silläniissäeikäytetääänenvaimentimia.Autotrakennetaan,varustellaanjamyöstarkastetaanyhdenmu-kaisten,alanomaansääntelyynperustuvienohjeidenmukaan.

LajionsaanutalkunsaYhdysvalloista1970-ja1980-lukujentaitteessa.Vuonna1988perus-tettiinMonsterTruckRacingAssociation(MTRA),jokaryhtyiyhdenmukaistamaanajoneuvojajaniidenkäyttöäsekäturvallisuusmääräyksiä.NykyisintunnetuintapahtumaonMonsterJam,jokaonerimaissakiertävä,stadioneillajärjestettävämonsteriautojenshow.Seonkaupalli-nenesitys,muttatoimintatapahtuuYhdysvaltainHotRod-järjestön(UnitedStatesHotRodAssociation,USHRA)sekäMTRA:nalaisuudessa.

MTRAkertooohjeissaan,ettäyhdistyksenperimmäinentarkoitusonturvatakuljettajienjakatsojienturvallisuus.Viimekädessävastuuturvallisuudestaonkuitenkinesitystenjärjestä-jilläjaautojenkuljettajilla.PowerTruckShow´ssakäytettyajoneuvoonSuomenainoamonsteriauto.Seonomistaja-kuljettajansakanssakiertänytSuomeavuodesta2009jaesiintynytlukuisissayleisötilaisuuk-sissa.Yli4000kiloapainavaautoolirakennettualankansainvälistenmääräystenmukaisesti.Senleveysjakorkeusovatylikaksimetriä.Monsteriautonomistajanmukaanhänolitarkas-tanutautonsäännöllisestivakioidunhuolto-ohjelmansekäUSHRA:njaMTRA:nmääräystenmukaan.EnnenPowerparkinesitystämonsteriautonvasemmanetupyöränkallistuskulmassahavait-tiinnegatiivinenraja-arvotylittävämuutos.Pyöräkallistuialaosastaanulospäin,minkävuok-sietupyöränmurrosnivelkotelouusittiinennennäytöstä.Oikeaakoteloaeioleuusittu,koskaoikeanetupyöränkallistuskulmaolisallituissarajoissa.Akselistonosatovatkuorma-autoissataiesimerkiksimaansiirtoajoneuvoissakäytössäoleviavakio-osia.Akselistonkiinnityspulttienkireystarkastettiinennennäytöstä.Tarkastajallaeiolemuistiku-vaasiitä,kiertyivätköoikeanetupyöränmurrosnivelkotelonlaipanpultittarkastuksessa.Kaikkikierteetkestivätkiristämisennormaaliintapaan.Kiinnityspultitolivatlujuusluokkaa12.9,mikäonkestävinpulttiISO898-luokituksessa.

Monsteriautollahypättiinonnettomuuttaedeltävinäpäivinäuseasti,janiidenaikanavainkal-listuksenvakaimentodettiinvaurioituneen.Vakainolivaihdettuuuteenpäivääennenonnet-tomuutta.

12

Kuva4. (vasemmalla).Etuakselistonrakenne.Murrosnivelkoteloonmerkittyvalkoisellanuolella.

Pultit,joillapyörännapaliittyymurrosnivelkoteloon,onmerkittykeltaisellanuolella.Ren-kaanirtoamisenvarallesuunniteltuturvavaijerijasenuraonpunaisennuolenkohdalla.Turvavaijerinmolemmatpäätonkiinnitettysakkelillakotelonpäähän.

Kuva5. (oikealla)Vihreänuoliosoittaamonsteriautostairronneenpyörännapaa,jonkakiinnitys-laippaontaipunut.Sininennuoliosoittaakohdan,johonturvavaijerijäipuristuksiin.(Ku-vat:Onnettomuustutkintakeskus.)

Onnettomuudenvälitöntekninensyyolipyöränirtoaminenautoniskeytyessäalastulossamaahan.Murrosnivelkotelonalapultit”uivat”kierteidenläpi,minkävuoksikoteloontulivään-törasitusyläpulteille.Irtoavanpyöränkarkaamisenestämiseksisuunniteltuturvavaijerijäipyöränvaijerikehänjamurrosnivelkotelonväliin.Vaijerileikkautuilähespoikki,kotelonlaip-pavääntyijayläpultitkatkesivat.Murrosnivelrikkoutuijapyöräirtosirepienheikentyneenturvavaijerinlopullisestipoikki.

Turvavaijerioliollutmolemmistapäistäänvahvastikiinnimurrosnivelkoteloonkiinnitetyssäsakkelissa.Näinkiinnitettyvaijerieikykeneohjaamaanirtoavaapyöräähallitusti.Kiinnityk-sentarkoituksenaoliainoastaanpitääirronnutpyöräautossakiinni,eikäsetässätapauksessaonnistunut.Pyöränlähtösuuntaanvaikuttiainakinmurrosnivelenirtoamisestajaturvavaijerinkatkeami-senaiheutunutnykäys.Pyöräpainoi350kgjasenvideokuvanperusteellaarvioitulähtönope-usirtoamishetkelläolinoin15m/s(noin50km/h).PowerTruckShowjärjestettiinPowerparkissa,jokaonAlahärmässäsijaitsevaseitsemänhehtaarinkokoinenvapaa-ajankeskus.Powerparkissaonmuunmuassakartingratoja,huvi-puisto,hevoskeskus,ravintoloitajamajoitustilaa.Alueellajärjestetäänsäännöllisestierillista-pahtumia.Vuodesta2006lähtiensielläonjärjestettykuljetusalanmessutapahtumaPowerTruckShow.Tapahtumanytimessäovatkuljetusalanmessut,muttasenyhteydessäalueellaonmuunmuassaautonäyttelysekäerilaisiaesityksiäjamuutaviihteellistäohjelmaa.Lauan-tainapaikallaolinoin10000ihmistä.

Valo-javideokuvienperusteellamonsteriesitystäoliseuraamassauseitasatojakatsojia.

13

MonsteriautonesityksellevarattualuesijaitsimessujenU4-alueellamessualueenetelälaidanpellolla.Samallaalueellaesiteltiinmyöstraktorivetoa(engl.tractorpulling).

Kuva6. Messutapahtumanpelastussuunnitelmanliitteeksipiirrettykarttaalueesta,jollamonsteri-

autonjatraktorivedonesityksetjärjestettiin.Turva-aluetarkoittialuetta,jossaeiolluttar-koitusajaa.(Kuva:PowerTruckShow´nturvallisuussuunnitelma.)

Poliisinmittaamatesitysalueenmitatolivat166metriäja45–50metriä.Alueoliympäröitysiirrettävilläaidoilla.Aitakoostuimetallisista,noinkolmemetriäpitkistäjaomillajaloillaanseisovistaelementeistä,jotkaolikiinnitettytoisiinsa.Järjestyksenvalvojathuolehtivatsiitä,ettäyleisöpysyiesityksenaikanaaitauksenulkopuolella.

Esitysalueenpäätyynoliajettukaksipuutavarankuljettamiseentarkoitettuatyhjäärekkaaperävaunuineen.Niidenolitarkoituspysäyttäämonsteriautontaisiitämahdollisestiirtoavienosienliike.Osayleisöstäoliluvattakiivennytperävaunujenpäälleseuraamaanesitystä.

2.2 OnnettomuuteenliittyvätorganisaatiotjahenkilötPowerparkinomistaapaikallinenkonepaja-alanosakeyhtiö.Powerparkillaonomajohtojapäätoiminenturvallisuuspäällikkö,jokavastasialueenyleisestäturvallisuudestamyösmessu-jenaikaan.Poliisilletehdyssäilmoituksessayleisötilaisuudenjärjestämiseksihänetolimerkit-tymessujenyhteyshenkilöksijapoliisitulkitsihänetkokotapahtumanturvallisuuspäälliköksi.Turvallisuuspäällikköosallistuitapahtumanpalotarkastukseen.

PowerTruckShow-messujentaustallaonerillinenosakeyhtiö.YhtiöonvuosittaintehnytkäyttöoikeussopimuksenPowerparkinkanssa.Vuoden2015käyttöoikeussopimuksenmu-kaanmessuyhtiöolitapahtuman”kokonaisvaltainenvastuullinenjärjestäjätaho”.

14

Tapahtumaviikonlopunyksityiskohtaisenohjelmantuottaminenjakokoaminenolimessuyh-tiönvastuulla.Yhtiömyöshankkijärjestyksenvalvojatjasopioheisohjelmasta.

Messuyhtiönedustajatsopivatmonsteriautoesityksestäsuullisestisenjärjestävänyhtiönjaautonomistaja-kuljettajankanssa.

PowerTruckShow´nturvallisuudestavastasivattapahtumanpelastussuunnitelmanmukaanuseathenkilöt.Suunnitelmassaolinimettyerikseenturvallisuusvastaava,tapahtumanturval-lisuudestavastaavajajärjestyksenvalvojienesimies.Lisäksiolinimettypelastussuunnitelmanesittelystäjajärjestyksenvalvonnastavastaavathenkilöt.Kokotapahtumanvastuuhenkilöiksiolisuunnitelmassanimettyneljämessuyhtiönpalveluk-sessaolluttamiestä,joistakolmellaolimyösturvallisuuteenliittyvävastuuasema.Järjestyk-senvalvonta-alueestavastannuthenkilöolitodellisuudessavastuussamyösyhteydenpidostaviranomaisiinjatoimijärjestyksenvalvojienesimiehenävaikkasitävartenolinimettytoinenhenkilö.Kuulemistenyhteydessäilmeni,ettäeräidenosallistenkeskinäisissähenkilösuhteissaoliai-nakinajoittainongelmia.Neliittyivätnäkemyseroihinsiitä,miteneräätturvallisuuskysymyk-settuliratkaista.Monsteriautonomistiyhtiö,jonkaomistajaajoiautoaesityksissä.Omistaja-kuljettajallaonyli12vuodenkokemusmoottoriajoneuvoillatehdyistätempuistaerilaisissatapahtumissa.Monsteriautoesitysonollutyksiyhtiönohjelmanumeroistalähestoiminnanalustaasti.PaikallinenmotoristienyhdistysolihakenutjasaanutKauhavankunnaltaluvanpitäätila-päistäleirintäaluettaPowerTruckShow´naikana.Yhdistysvastasiturvallisuudestajajärjes-tyksenpidostaleirintäalueella.

2.3 ViranomaisetjamuuttoimijatEtelä-Pohjanmaanpelastuslaitostarkastaavalvontasuunnitelmansamukaisestiyleisötilai-suudenpelastussuunnitelmatjatekeetarvittaessatapahtumanriskienperusteellatapahtuma-alueellepalotarkastuksen.Suunnitelmanmukaanpelastusviranomainentekeeyhteistyötäpoliisinkanssa.

PelastuslaitossaiPowerTruckShow´njärjestäjiltäkuukausiennenmessujapelastussuunni-telmanliitteineen.AsiakirjanotsikkonaoliTURVALLISUUS/PELASTUSSUUNNITELMA.Li-säksijärjestäjätolivatlaatineeterillisenselvityksenyleisönpoistumisturvallisuudesta.Pelas-tussuunnitelmaolihyvinsamansisältöinenkuinaiempinavuosina.Asiankäsitellytpalomes-tarieituoreeltaanvaatinutsuunnitelmaatäydennettäväksi.Hänsopimessualueenpalotarkas-tuksenajankohdasta.Pelastussuunnitelmassakuvattiintapahtumanturvallisuusjärjestelyjä,nimettiinvastuuhenki-löt,arvioitiinvaaratekijöitäjaannettiintoimintaohjeitavaaratilanteisiin.Mukanaeiolluttilai-suudenohjelmaaeikämuutamainintaamonsteriautoesityksestä,vaikkatästäolisovittujoedellisenätalvena.Ohjelmaolikuitenkinjulkaistutapahtumanmarkkinoinninosanajamons-teriautoesitysmuutenkinyleisestitiedossa.Pelastussuunnitelmaolikäytännöntyökalueten-kinjärjestyksenvalvojille.

Messualueelletehtiinpalotarkastuspäiväennentapahtumanalkua.Aluejatapahtumaolivatviranomaisilletuttuja,koskaPowerTruckShowolijärjestettysamassapaikassauseitakertojaaiemmin.Tapahtumankokoonkasvanutuseanavuonnaperäkkäin.Aiempienvuosienpalo-tarkastuksissaannettujenmääräystenkohteenaolivatolleetpoistumisturvallisuusjapelas-tusteidenaukipitäminen.

15

TarkastuksellaolivatpalomestarinlisäksiPowerparkinturvallisuuspäällikkö,PowerTruckShow´njärjestyksenvalvonta-alueestavastannuthenkilösekäkunnanrakennustarkastajajaympäristösihteeri.Pelastussuunnitelmassaeiolluteriteltymessujenohjelmaansisältyneidentilaisuuksienjatapahtumienturvallisuutta.Palomestarimääräsitapahtumanpelastussuunnitelmaanlisättä-väksikohdanerillistenyleisötapahtumienturvallisuussuunnittelusta.Erillisillätapahtumillahäntarkoittiennenmuutamonsteriautoesitystäjabenji-hyppyjä.Suunnitelmattuliliittääalu-eenpelastussuunnitelmaan.Järjestäjienmukaanerillistenyleisötapahtumientoiminnanhar-joittajatmäärittelivätitseomantoimintansayleisöturvallisuuteenvaikuttavatjärjestelyt.

Palomestarinmukaanhänmääräsi,ettätarkastuksellahavaitutpuutteetolitoteutettavaen-nentoiminnanalkua.Järjestäjättekivätvaaditutliitteetkynälläruutupaperille.Monsteriesi-tyksenosaltaliiteoliainoastaankuvassa6esitettypiirrostapahtumapaikasta,jonkamukai-sestinäytöksensuorittajahoitaaesityksensä.Kuulemistenmukaantarkoitusoli,ettänäytök-sensuorittajavastaakalustontoimintakunnostajaalueensopivuudestanäytökseen.

Osallisillaonerikäsityssiitä,milloinliitteetlaadittiin.Järjestäjienmukaannetehtiinviipy-mättätarkastuksenjälkeen,palomestarinkäsityksenmukaannelaadittiinvastaonnettomuu-dentapahduttua.Jokatapauksessaliitteetonpäivättytehdyiksitarkastuspäivänä6.8.2015,muttanetoimitettiinpelastuslaitokselle10.8.2015.

Poliisintehtäviinkuuluuottaavastaankokoontumislainmukaisetilmoituksetsuuristaylei-sötilaisuuksista.Poliisimyöshyväksyyjärjestyksenvalvojattilaisuuksiin.

Pohjanmaanpoliisilaitossai30.7.2015ilmoituksenPowerTruckShow´njärjestämisestäPo-werparkinalueella.YleisötilaisuudenjärjestäjiksiolimerkittyPowerparkinomistavayhtiö,messutjärjestäväyhtiösekäpaikallinenmotoristienyhdistys.YhteyshenkilöksiolimerkittyPowerparkinturvallisuuspäällikkö.Ilmoituksenliitteenäolisamapelastussuunnitelma,jokaoliaiemmintoimitettupelastuslai-tokselle.Lisäksiasiakirja-aineistossaoliluetteloitajärjestyksenvalvojista,suunnitelmajärjes-tyksenvalvojienkäytöstä,ensiapusuunnitelma,esiintymishalliPowerPalacenpelastussuunni-telma,yhtiöidenvälinenkäyttöoikeussopimus,ELY-keskuksenjaKauhavankaupunginpää-töksiäsekäväliaikaisenleirintäalueenjärjestyssäännöt.Poliisilletoimitetussaaineistossaeioleerillistämainintaamonsteriautoesityksestä.Viittaussiihenonkuitenkinlöydettävissäaineistoonsisältyvästämessualueenkartasta,johonontehtymerkintämonsteriautoesityksenpaikasta.PoliisinvaatimuksestaPowerTruckShow’nturvallisuusvastuutolivuodeksi2015määriteltyaiempaatarkemmin.PoliisihalusiPowerparkinalueenkaikilletapahtumilleyhdenjaselkeänturvallisuusorganisaation,jottaesimerkiksieritapahtumienjärjestyksenvalvojatvoisivattoimiakokoalueella.Vaatimuksenseurauksenapoliisilletoimitettiinlaajaasiakirja-aineisto,muttavaikutuksetkäytännöntoimintaanmessujenaikaanjäivätvähäisiksi.Seinäjoenalueenympäristöterveydenhuoltoonkuntienyhteistyöelin,jokavastaauseidenalueenkuntienkeskinäisensopimuksenperusteellaKauhavankunnallekuuluvastaelintarvi-ke-,eläinlääkintähuolto-,terveydensuojelu-jatupakkalainsekäkuluttajaturvallisuus-jake-mikaalilainsäädännönvalvonnasta.

PowerTruckShow´njärjestäjättekivätympäristöterveydenhuollolleilmoituksensuurestayleisötilaisuudesta28.7.2015.Senperusteellaterveystarkastajatekimessualueellatarkastuk-sen,jossakeskityttiinterveydensuojelu-,tupakka-jakuluttajaturvallisuusvalvontaan.Järjestä-

16

jienpuoleltatarkastukseenosallistuiPowerTruckShow´njärjestyksenvalvonta-alueestavas-tannuthenkilö.

Tarkastuskertomuksenkuluttajaturvallisuusvalvontaakäsittelevässäosassatodetaan,ettäbenji-hyppyjä,monsteriautoesitystäjavastaaviapalvelujatarjoavilla”tuleeollalaadittunaturvallisuusasiakirja,jokasisältäämuunmuassasuunnitelmanvaarojentunnistamiseksi,ris-kienhallitsemiseksijaniistätiedottamiseksipalveluntarjoamisessamukanaolevillesekäon-nettomuuskirjanpidon”.Terveystarkastajatutustuitarkastuksenyhteydessäpelastuslaitok-sellejapoliisilletoimitettuunpelastussuunnitelmaanjaarvioi,ettäseriittikorvaamaantur-vallisuusasiakirjan.

Pelastuslaitos,poliisijaalueenympäristöterveydenhuoltoeivätolleetmissäänvaiheessaPo-werTruckShow´nturvallisuusjärjestelyjenvuoksiyhteydessätoisiinsataivaihtaneetmessujakoskeviatietoja.

Turvallisuus-jakemikaalivirasto(Tukes)valvookuluttajaturvallisuutta.Roolionollutkuntiaohjaava.Toiminnantarkoituksenaonsuojellaihmisiä,omaisuuttajaympäristöäturval-lisuusriskeiltä.

Valvonnantavoitteenaonvarmistaa,ettäkuluttajapalveluttäyttävätkuluttajaturvallisuuttakoskevanlainsäädännönvaatimukseteivätkäaiheutavaaraakuluttajanterveydelle.Jokaisellatoiminnanharjoittajallajapalveluntarjoajallaonvelvollisuushuolehtiapalvelujenturvallisuu-desta.Siksivastuunturvallisuudestakantavatensisijassatavaroidenvalmistajat,maahan-tuojatjamyyjätsekäpalvelunsuorittajat.

Virastoonkeskittynytkulutustavaroidenvalvontaanjaopastanutkuntiatekemäänteematar-kastuksiaesimerkiksilastenleikkipuistojensekäuimapaikkojenturvallisuudesta.Seonmyösantanutkuntienterveystarkastajillekoulutustakuluttajaturvallisuuteenliittyvästävalvonnas-tasekäjulkaissutohjeitariskienarvioimiseksi.Tukesinlisäksitoimivaltaisiaviranomaisiaovataluehallintovirastot,jotkaarvioivatkuntienkuluttajaturvallisuuttakoskevatvalvontasuunnitelmatsekäkuntienkuluttajaturvallisuuttavalvovatviranomaiset.Kunnatvalvovatkuluttajapalveluidenturvallisuuttaalueellaan.Yleen-sätoimintaonannettuterveystarkastajilleosanaympäristöterveydenhuoltoa.Aluehallintavi-rastonroolivalvojanaonetäinen.

2.4 PelastustoimintaanosallistuneidenorganisaatioidenvalmiusjatoimintaEtelä-Pohjanmaanpelastuslaitosvastaapelastuspalveluidentuottamisestaalueellaan.Pal-velut,niidentasosekäniihinkäytettävätresurssitmääritelläänpelastussäädöstenedellyttä-mässäpalvelutasopäätöksessä.Seperustuualueelletehtyynriskienjaniistäsyntyvienuhkienarviointiin.ViimeisinEtelä-Pohjanmaanpelastuslaitoksenpalvelutasopäätösontehtyvuosille2009–13.Palvelutasopäätösonaluehallintoviranomaisenluvallavoimassa,kunnesuusipää-töstuleehyväksyttäväksi.Riskienarvioinnissapelastustoimenalueetjaetaansisäministeriönohjeen4mukaisestiriski-luokkiinI-IV.Lisäksitunnistetaanonnettomuustyypitjariskikohteetsekätapahtumatjaylei-sötilaisuudet,jotkavaativaterityisjärjestelyjä.Osanariskienarviointiaseurataanonnetto-muuksienlukumäärääjakehitystäsekäpäätetäänniidenperusteellatarvittavattoimenpiteet.

OnnettomuustapahtuiriskiluokanIIIalueella.Ministeriönohjeistuksenmukaanpalvelutasotuleemääritelläniin,ettäensimmäisenpelastusyksikönonoltavaIII-luokanalueellaonnet-

4 Pelastustoimentoimintavalmiudensuunnitteluohje2012.

17

tomuuspaikalla20minuutissahälytyksenvastaanottamisesta.Alahärmänpaloasemaltahäly-tetytyksikötolivattapahtumapaikalla14minuutinkuluessa.

Pelastusyksiköidensaapuessatapahtumapaikalleolikohteenomahenkilöstökäynnistänytpelastustoimet.Pelastuslaitoksentehtävänäolitukeaensihoitohenkilöstöäantamallaen-siapuaonnettomuudessaloukkaantuneillesekätoimimallakuljettajanaambulansseissa.Var-sinaisiapelastustoimenpiteitätapahtumateivätedellyttäneet.Etelä-Pohjanmaanpelastuslaitosmääritteleelaatimassaanoperatiivisenjohtamisenohjees-saanpelastustoiminnanjohtamisenperustoimintamallit.Pieneenliikenneonnettomuuteenhälytetäänlähintarkoituksenmukainenpelastusyksikkö.Keskisuuressaliikenneonnettomuu-dessaennaltamääritellynpelastusyksikönjohtajanouseepelastusjoukkueenjohtajaksijasa-mallatilanteenyleisjohtajaksi.Etelä-Pohjanmaansairaanhoitopiirivastaaensihoidonjärjestämisestäalueella,jossaon-nettomuustapahtui.Sairaanhoitopiirinpalvelutasopäätöksessämääritelläänriskialuejaonsekätehtävänkiireellisyysluokanmukaanohjeellisetajattavoittaapotilas.

Riskialueetovatneliökilometrinkokoisiaalueita.Alueenriskiluokkamäärittyykeskimääräis-tenensihoitotehtävien,asutuksenjatiestönmukaanluokkiin1–5.Ensihoidontehtävätluoki-tellaanniidenkiireellisyydenmukaanluokkiinA,B,CjaD.

Onnettomuuspaikkasijaitsiriskialueella3.Hälytysannettiinkorkeimmassakiireellisyysluo-kassa(A).PalvelutasopäätöksenmukaanA-jaB-kiireellisyysluokantehtävilläpyritääntavoit-tamaan40prosenttiaväestöstäkahdeksanminuutinja70prosenttiaväestöstä15minuutinkuluessahälytyksestävähintäänensivastetasoisellayksiköllä.Puolessatunnissapyritäänta-voittamaan80prosenttiaväestöstähoitotasoisellaambulanssilla.

Ensivasteyksikköolionnettomuuspaikallanoin11minuutinkuluttuahälytyksestä.Ensim-mäinenhoitotasoinenambulanssiolipaikallanoin18minuutinkuluttuahälytyksestä.Hätäkeskushälyttiensihoidonyksiköitäonnettomuustehtäväänsairaanhoitopiirinlaatimanhälytysohjeenmukaisestilähimmänyksikönperiaatteella.Ambulanssejahälytettiinmyösvie-reiseltäVaasansairaanhoitopiirinalueelta.Alueenambulansseillaoliollutvilkaspäivä.Myösmessualueellaoliollutuseitasuurelleyleisötapahtumalletyypillisiätehtäviä.Onnettomuus-paikallehälytettiinohjeenmukaisestiyksiambulanssipotilastakohden.LääkärihelikopterilähtitehtävälletukikohdastaanPirkkalanlentoasemalta.Helikopterilas-keutuiKauhavaneteläpuolelletien19viereen,jossahelikopterinhenkilöstöäsiirtyiambu-lansseihinantamaanapuapotilaille.OnnettomuudenuhreilletarjottiinSeinäjoenkeskussairaalassapsykososiaalistatukea.Seonkuntienlakisääteinen5tehtäväjaosasosiaali-jaterveydenhuoltopalveluja.Seinäjoenkes-kussairaalassatoimiihenkisenensiavun(HEA)päivystysryhmä,jokaonainakäytettävissä.Ryhmäantaapsykososiaalistatukeaonnettomuudenuhreillejaheidänomaisillesekämuilletapahtumastajärkyttyneille.Pohjanmaanpoliisilaitoksellaolityövuorossatapahtumapäivänäseitsemänpoliisipartiota.Kenttäjohtopartioolikäynytaiemminpäivällätutustumassaalueeseen.Partiothälytettiinteh-tävällehälytysohjeenjariskiarvio-ohjeenmukaisestikiireellisyysluokassaA.

5 1326/2010

18

Poliisieristionnettomuuspaikanulkopuolisistajakeräsitapahtumansilminnäkijöiden,osal-listensekäasianosaistenyhteystietoja.Lisäksipoliisisuorittitapahtumapaikallateknistätut-kintaajakuvasitapahtumapaikan.Pohjanmaanpoliisiilmoitti5.1.2016,etteionnettomuudestaolepoliisitutkinnanperusteellatullutilmiseikkoja,joidenperusteellaketäänolisisyytäepäillärikoksesta.Poliisieikäynnis-tänytvarsinaistaesitutkintaa.Vaasanhätäkeskuksentehtävänäonottaatoimialueellaan6vastaanhätäilmoitukset,tehdäriskiarviotsekähälyttäätarkoituksenmukainenapuhälytysohjeidenmukaisesti.Päivystäjäntehtävänäonhätäpuhelujenperusteellamuodostaamahdollisimmankattavakuvasiitä,mitäonnettomuuspaikallaontapahtunutjamillaistaapuasiellätarvitaan.

Lisäksipäivystäjänonannettavatapahtumapaikalletoimintaohjeitajahenkeäpelastaviaen-siapuohjeitaennenviranomaisavunsaapumistasekätuettavaviranomaisiatehtävänaikana.

Hätäkeskuspäivystäjähälyttiriskinarvio-ohjeenmukaisestijaensimmäisenhätäpuhelunpe-rusteellaviranomaisiatehtävälleliikenneonnettomuuspieni.Päivystäjänostivasteenmuu-tamanminuutinkuluttualisätietojenperusteellakeskisuureksi.Nostaminenlisäsitehtävällepelastusjoukkueenjohtajan.Omatoimisetpelastustoimetkäynnistyivätonnettomuuspaikallanopeasti.Alueeristettiinulkopuolisilta.Loukkaantuneetluokiteltiinvammojenlaadunmukaanjaheidänperuselintoi-minnoistahuolehdittiin.MessualueellatoimineetjärjestyksenvalvojatjapalomiehetsekäSPR:nensiapuryhmätoimivathätäkeskuksenohjeidenmukaanennenpelastushenkilöstönsaapumista.

2.5 TallenteetTutkintaryhmälläonollutkäytössäVaasanhätäkeskuksenhätäilmoituksiinjahälytyksiinliit-tyvätäänitallenteetsekähätäkeskuksenjamuidenviranomaistenvälisenradioliikenteental-tioinnit.Lisäksikäytössäovatolleetpelastustoimenonnettomuustietokannan(PRONTO)selosteet.Niistäkäyilmimuunmuassahälytyslinjojenavaaminenhälytettävilleyksiköillesekäonnet-tomuuteenhälytetytyksiköt.Selosteistailmenevätmyösyksiköidenlähtöajat,miehistönmää-räjasaapumisaikakohteeseen.

Tutkintaryhmäonmyöstutustunutuseisiinyleisöntapahtumastaottamiinvideoihin.

2.6 Säädökset,määräykset,ohjeetjamuutasiakirjatSuurenyleisötilaisuudenjärjestäminenedellyttäätoiminnanharjoittajaltailmoitustenjalupa-hakemustentekemistäuseilleviranomaisille.Tässäkeskitytäänvainyleisötilaisuudenturval-lisuuttakoskeviinilmoitus-jalupakäytäntöihinsekäniihinliittyväänvalvontaan.

2.6.1 PelastuslainsäädäntöPelastuslainsäädäntö7velvoittaayleisötilaisuudenjärjestäjäälaatimaanpelastussuunnitel-man,jostapahtumanluonneaiheuttaaerityistävaaraaihmisille.Mikälitilaisuudessaonuse-ampiatoiminnanharjoittajia,vastuullisentoimijantuleelaatiapelastussuunnitelmayhteis-työssänäidenkanssa.

6 Pohjanmaan,Etelä-Pohjanmaan,Keski-PohjanmaanjaKeski-Suomenmaakunnat.7 379/2011,407/2011

19

Pelastussuunnitelmassaonselvitettäväjaarvioitavayleisötilaisuudenvaaratjariskit.Riskiar-vionperusteellamääritellääntilaisuudenturvallisuusjärjestelyt.Näitäovatesimerkiksiraken-teellisetjärjestelyt,ohjeethenkilöstölleonnettomuuksienehkäisemiseksijavaaratilanteessatoimimiseksi.Suunnitelmaonpidettäväajantasallajasiitäontiedotettavatyöntekijöillesekämuille,joidenonosallistuttavapelastussuunnitelmantoimeenpanoon.

Yleisötilaisuudenpelastussuunnitelmaontoimitettavatiedoksialueenpelastusviranomaiselleviimeistään14vuorokauttaennentilaisuudenalkamista.

Jossamaayleisötilaisuuttavartentuleemuunlainkuinpelastuslaintaikkatoimivaltaisenvi-ranomaisenantamanmääräyksennojallalaatiaturvallisuus-,valmius-taimuuvastaavasuunnitelma,erillistäyleisötilaisuudenpelastussuunnitelmaaeitarvitselaatia.Pelastussuun-nitelmansisältöäkoskevatseikatvoidaankootamuuhunsuunnitelmaan,kutenkuluttajatur-vallisuuslainmukaiseenturvallisuusasiakirjaan.Tästäonmainittavasuunnitelmassa.

2.6.2 KokoontumislakiKokoontumislain8mukaanyleisötilaisuudenjärjestämisestäonilmoitettavakirjallisestijärjes-tämispaikanpoliisilleviisivuorokauttaennentapahtumanalkamista.Yleisötilaisuudenjärjes-täjänonhuolehdittavajärjestyksenjaturvallisuudensäilymisestätilaisuudessa.Sitävartenjärjestäjävoiasettaatilaisuuteenjasenvälittömäänläheisyyteenjärjestyksenvalvojia.

Poliisihyväksyyjärjestyksenvalvojat.Tarvittaessapoliisiantaaennakoltataitilaisuudenaika-naohjeitajamääräyksiämuunohellayleisenjärjestyksenjaturvallisuudenylläpitämiseksi.

2.6.3 KuluttajaturvallisuuslakiKuluttajaturvallisuuslaki9velvoittionnettomuudenaikaanpalveluntarjoajaatekemäänetukä-teenkirjallisenilmoituksenkuluttajapalveluntarjoamisesta.Ilmoitustehdäänkunnanvalvon-taviranomaiselle.Ilmoitusolitehtävämuunmuassaohjelmapalvelusta,jolleisiihensisältyvääriskiävoidaarvioidavähäiseksi.Ilmoitusolitehtävämyösmerkittävänriskinsisältävästäta-pahtumasta,jostatoteutuessaanvoiaiheutuavaaraajonkunturvallisuudelle.Ilmoitusvelvolli-suuspoistuukeväällä2016,kunlakimuuttuu.

Palveluntarjoajanonennentoiminnanaloittamistalaadittavaturvallisuusasiakirjasenvar-mistamiseksi,ettätarjoajatunteepalveluunliittyvätriskitjaonvarautunutniihinriittävästi.Asiakirjaonpakkolaatiaennentoiminnanaloittamista.Palvelunlaatujalaajuusmäärittävätsen,kuinkalaajajayksityiskohtainenasiakirjanonoltava.Sentuleesisältääsuunnitelmavaa-rojentunnistamiseksijariskienhallitsemiseksisekäniistätiedottamiseksi.Tarkempiasään-nöksiäturvallisuusasiakirjansisällöstäonannettuvaltioneuvostonasetuksella.10

Turvallisuusasiakirjaonnäytettäväjatoimitettavapyydettäessävalvontaviranomaiselle.Turvallisuusasiakirjansisältömuistuttaapelastuslainmukaistapelastussuunnitelmaa.Toi-minnanharjoittajavoilaatiauseidenerillistensuunnitelmiensijaanyhdenasiakirjan,johonsisältyysekäpelastuslainedellyttämäpelastussuunnitelmaettäturvallisuusasiakirja.

Kuluttajaturvallisuuslainperustelujen11mukaanmyösvälittäjäelitilaisuudentaitapahtumankokonaisuudestavastaavatahoonvastuussaalihankintanatoteutetunpalvelunturvallisuu-desta.Välittäjänvastuullaonvarmistaase,ettäeriosistakoottutaialihankkijoidentoteutta-makokonaisuusonkuluttajankannaltaturvallinen.8 530/19999 920/201110 1110/201111 HE99/2010

20

Kuntienvalvontaviranomaiseteivätainatutustukaikkiinturvallisuusasiakirjoihinvaanpa-neutuvatniihintarpeenmukaanvalvonnanyhteydessä.Kuluttajaturvallisuuslakieitunnetoiminnanharjoittajillemyönnettäviälupiataihyväksyntöjä.Kuluttajaturvallisuuslakionväistyväjatäydentävälaki.Sitäsovelletaan,jolleikuluttajapalve-lunturvallisuuttakoskevaaerityislainsäädäntöäoletaijoserityislainsäädäntöäsoveltamisellaeipäästäsamaanturvallisuustasoon.Vireilläonkuluttajaturvallisuuslainmuutos12,jokasiirtääkuntienkuluttajaturvallisuusval-vonnanyksinomaanTukesiin.Myösaluehallintovirastojenkuluttajaturvallisuusvalvontaakoskevaohjaustehtäväpoistetaan.Tukesonilmoittanutkohdistavansakuluttajaturvallisuu-denvalvontaavuosittainnoin570palveluun.Valtaosayleisötilaisuuksienvalvonnastakohdis-tetaanturvallisuusjohtamisjärjestelmiinsekäriskiperusteisestitilaisuuksiin,joissayleisöonaktiivisenatoimijanaeikävainseuraatapahtumaapassiivisesti.Järjestäjienilmoitusvelvolli-suuspoistuu.

2.6.4 Hallintolaki

Viranomaisetkäyttävätjulkistavaltaa,jolloinniidentoimintaaohjaavatniinperustuslain13yhdenmukaisuusvaatimuskuinhallintolaista14kumpuavathyvänhallinnonperiaatteet.Esi-merkiksipelastusviranomaisenonnoudatettavanäitäperiaatteitaarvioidessaanpelastus-suunnitelmiajatehdessäänpalotarkastuksia.Viranomaisellesaapuvatasiakirjattuleeainakäsitelläilmanaiheetontaviivytystä.Pelastus-suunnitelmankäsittelemisenjoutuisuuteenpelastuslakieierikseenotakantaa.Jospelastusviranomainenantaapalotarkastuksenperusteellakorjausmääräykseneikäsitävoidahetitoteuttaa,tuleekorjaamiselleantaamääräaika.Tarkastuksellaannettukorjausmää-räysonviranomaisentekemähallintopäätös,johonvoivalittamallahakeamuutosta.Kuluttajaturvallisuuslainnojallatehdystävalvonnastaannettavissatarkastuspöytäkirjoissaeiannetavelvoittaviataivalituskelpoisiamääräyksiä.Joskunnanmääräämälautakuntataimuutoimielineiolesiirtänytterveystarkastajalletoimivaltaa,tämävoiantaamääräyksentaikiel-lonvainerittäinvakavanjaakuutinvaaranollessakäsillä.

2.6.5 Monsteriautoharrastajiensäännöt(MTRARulebook)Suljetuillaalueillatapahtuvaanmoottoriajoneuvoillaajamiseeneisovelletatieliikenteessänoudatettaviavaatimuksia.Sensijaanmoottoriurheilussaja-esityksissäsovelletaankunkinalanomianormeja.

MonsteriautoharrastajienympärimaailmaanoudatettavatsäännötonlaatinutMTRA,janiitäpäivitetääntarpeenmukaan.Säännöissäannetaanmääräyksiämonsteriautojenrakenteesta,huollosta,tarkastamistajaturvallisuudesta.Turvallisuusmääräyksetpainottuvatselvästikul-jettajanjaajoneuvonturvallisuuteen.Tutkinnanaikanaviimeisinversioolinumeroltaan24.2.Seonjulkaistu2015.

Ohjeidenmukaanautonkuljettajapäättääsiitä,voidaankoesitystoteuttaaturvallisesti.Joskuljettajarikkooturvallisuussääntöjä,hänonvelvollinenmaksamaanjärjestöllerikemaksun.Yhdysvalloissa2009tapahtuneidenonnettomuuksienjälkeenMTRA:nohjekirjaanlisättiinkatsojienturvallisuuttakohentaviamääräyksiä.Esimerkiksijäähallienkaltaisillasuljetuilla12 HE46/201513 731/199914 434/2003

21

alueillaesiinnyttäessäyleisövietiinkauemmasautoistajättämälläaiempaaenemmänsisim-mäisiäkatsomorivejätyhjiksi.Ohjekirjassaonyhävähänmainintojayleisöturvallisuudesta.

2.7 MonsteriautoilletapahtuneitaonnettomuuksiaYhdysvalloissakuoli2009kahdessaeristadionillamonsteriautoesityksessänoinviikonsi-sälläensin6-vuotiaspoikajasitteneräsnäytöksenjärjestäjä.EnsimmäisessätapauksessaTa-comassaautostairtosilautasenkokoinenosa,jokalensikatsomoon.Toinenonnettomuussat-tuiWisconsinMadisonissa.Sielläjärjestäjiinkuulunutmiesastelinäytöksenloppuvaiheessaradallejatuliyliajetuksi.

Meksikossakuolilokakuussa2013yhdeksänkatsojaa,kunmonsteriautopääsikuljettajansahallinnastajaajoiyleisönjoukkoon.Katsojatolivatsamallatasollakuinesityskenttä.HollanninHaaksbergenissäyleisönsekaankarannutmonsteriautotappoisyyskuussa2014kolmeihmistä.Loukkaantuneitaoli28.Hollanninonnettomuustutkintakeskuksentutkinnanmukaantilaisuudenjärjestäjätjamonsteriautoesityksentoteuttajatsekäesitykselleluvatmyöntäneetviranomaiseteivätolleetmieltäneetesitykseensisältyviävaaroja,minkävuoksikatsojatolipäästettyliianlähelleautoja.Monsteriautoesitysjärjestettiinparkkipaikalla.Yleisöolisamallatasollaesityksenkanssa,janäidenvälissäolivainmetallisiakulunvalvonta-aitoja.

Hollanninonnettomuustutkijoidenmukaanlupaprosessionmonsteriautoesityksenkaltaisen,yleisöllevaarojasisältäväntapahtumanturvallisuudenkannaltakeskeistä.Josluvanmyöntä-väjatapahtumaavalvovatahoeiannaturvallisuusmääräyksiätapahtumanjärjestäjille,selyölaiminvastuunsayleisestäturvallisuudesta.Puuttuviaturvallisuusmääräyksiäonsamallamahdotontavalvoa.Haaksbergeninkuntaeiymmärtänytvastuutaan,eikäottanutriittävästihuomioontapahtumaansisältyviävaaroja.

Myöskääntapahtumankokonaisjärjestäjäeitunnistanutesityksenriskejä,minkävuoksihy-väksyttävänriskinrajatjäivätmäärittelemättä.Esityksentoteuttanutmonsteriautoyhtiöpuo-lestaanveinäytöksenhyvinlähelleyleisöä.Onnettomuustutkijoidenmukaanyhtiölläolivä-häntietoatoimintansasynnyttämistäriskeistätaiyhtiöeikatsonutolevansavastuussanäidenriskientunnistamisestasaatihallitsemisesta.

Tutkinnanmukaankunnallisetlupamenettelytsaattavatmenettäätehoaansentakia,ettäjär-jestäjiltäjamuiltatuleepainettasaadasuunnitellutesityksettoteutetuiksijärjestäjiensuun-nittelemallatavalla.Taloudellisistajamuistasyistäsyntyväpaineeikuitenkaansaavaikuttaalupa-javalvontamenettelyihin.

2.8 Muutaiheeseenliittyvättutkinnat,tutkimuksetjaselvityksetOnnettomuustutkintakeskuson1990-ja2000-luvuillatutkinutmuutamiatapauksia,joissaonollutkysesuurenyleisötapahtumanturvallisuusjärjestelyistä.

Vuonna1996rallinMM-osakilpailussa(JyväskylänSuurajot)ralliautosyöksyierikoisko-keellayleisönjoukkoon.Belgialainenkatsojakuolija32muutaihmistäsaivammoja.15

Silloinentutkintalautakuntatekivastaavanlaistenonnettomuuksienvälttämiseksikilpailunjärjestäjälleturvallisuusesityksen.Senpääkohdatolivat”katsojiensuojaaminen,yleisöeri-koiskokeidennopeuksienrajoittaminensekäturvallisuussuunnitelmienja-järjestelmienke-hittäminen”.

15 A2/1996YKatsojaonnettomuusJyväskylänSuurajoissa23.8.1996.

22

Vuonna2010Padasjoellakaatuiyleisötilaisuudessailotulituspata.16Lievästiloukkaantunei-taoli36.Tutkintaryhmänmukaanilotulitusnäytökseksikatsottavattapahtumattulisimääri-tellänykyistäselkeämmin.”Kunkyseessäonnäytös,järjestäjäätulisiselvästikoskeakemikaa-liturvallisuuslainmukaisetvaatimukset”,ryhmätotesi.

MonsterJamesiintyiHelsingissä14.11.2015jäähalliinrakennetullaareenalla.Alahärmänonnettomuudentutkinnanyhteydessäkäytiinkatsomassanäytös,jossaolikahdeksankuljet-tajaajauseitaohjelmanumeroita.Esityksessäkäytettiinmonsteriautoja,pienempiänelipyö-räisiäajoneuvojajamönkijöitä.Monsteriautojenlajeinaolivatkilpailuajamallaympärikent-tää,keulannostattaminenhyppyrissä,ympyränajaminen(”donitsit”)jafreestyle.

Esityksenyleisöolipäätykatsomoissakonttientakanajaylikymmenenmetrinkorkeudellaesiintymisalueesta.Pitkilläsivuillayleisöistuikaukalonlaitojentakanajahiemanalempana.Vauhtiaolienitenensimmäisessälajissa,jossamonsteriautotajoivatympärikenttää,muttei-väthypänneet.Kovillavauhdeillaeiajettujuurilainkaanpitkiensivujensuuntaan.Erikseentoteutetuissahypyissävauhtiolihiljainen.Hyppyperustuiautontehokkaaseen,nopeastikier-roksiaottavaanjavääntäväänmoottoriin.Kierrosluvutolivatmaltillisia,eikäpyörienpyöri-misvauhtiollutsuuri.”Donitseissa”hiekkaajasavealensipaljon,mutteikorkealle.Alahärmänraviradallajärjestettiinviikkomonsteriauto-onnettomuudenjälkeentractorpullinginSM-osakilpailu,jossaniinikäänkäytiinAlahärmänmonsterionnettomuudentutkin-nanyhteydessä.Yleisöjärjestelytolivatsamankaltaisetkuinmonsteriautoesityksessä.Järjestä-jätpitivätyleisönsillevaratullaalueellapoissaajoradalta.Myösyleisönpääsyvarikkoalueelleestettiin.Suurimmatriskitliittyvätvarikkoalueillaasiattomastiliikkuviinsivullisiin.Osakilpailunloppuvaiheessaeräästävetotraktoristairtosivedonaikanaetupyörä.Vaurionsyyolivanhaväsymismurtuma.Hitaastivierinytpyöräeipäässytyleisönjoukkoon,vaanpy-sähtyisuojakaiteeseen.SuomenMoottoriliittory(SML)onmoottoripyörä-,moottorikelkka-jaATV-urheilunkatto-järjestö.Seonmukanayli20moottoriurheilulajinkilpailutoiminnassayhteistyössätapahtu-mienjärjestäjienkanssa.Kilpailujenturvallisuuteenpyritääntarkastiohjeistetuillamenettely-tavoillajajärjestäjienturvallisuushenkilöstönjatkuvallakoulutuksella.Menettelyjentaustallaovatlajiliittojenkansallisetjakansainvälisetmääräykset.Koulutukseenkuuluvatkuluttaja-turvallisuuslainjapelastuslainvaatimukset.

Perussääntönäyleisöturvallisuudessaonsijoittaakatselualueetsiten,etteivätneolearvioi-duillaulosajosuunnilla.Erityisiäjousto-taiturva-aitojakäytetäänvainkilpailijoidenturvaksinäilläsektoreilla.Hyväksionkoettukäytäntö,jossatapahtumanjärjestäjätkokoontuvatlupa-viranomaistenkanssakäsittelemäänmuunmuassaturvallisuusasioita.Näinsaadaanerilaisianäkökulmiakilpailujenturvallisuudenkehittämiseksi.

Pelastuslaitostenkäytännötyleisötapahtumienvalvontatoiminnassavaihtelevat.Valvontaonkeskitettyasiantuntemuksenkartuttamiseksitietyillehenkilöilletaivalvontaatekeesenalueenviranhaltija,jossatapahtumajärjestetään.EsimerkiksipääkaupunkiseudullajaUudel-lamaallasuurtenyleisötapahtumienjärjestäjätkutsuvatvalvontaviranomaisetyhteispalave-riinhyvissäajoinennentapahtumaa.Joissakintapauksissapelastuslaitosonkehottanutjär-jestäjääkutsumaanpalaverinkoolle.

Viranomaisetjamuuttahotovatjulkaisseetoppaitajamuutamateriaalia,joistalöytyyneu-vojayleisötilaisuudenjärjestämiseen.Monetniistäkeskittyvätkuvaamaanvaintiettyälain-

16 D3/2010YIlotulituspadankaatuminenyleisötilaisuudessaPadasjoella10.7.2010.

23

säädäntöäjasensoveltamistaeivätkäkokonaisuutenatilaisuudenjärjestämisenedellytyksiä.Seuraavassaonmuutamiaesimerkkejä.

Pääkaupunkiseudunpelastuslaitostenmukaankehittämistäonpientenyleisötapahtumienjärjestelyissä.Tätävartenonkehitetty“Opaspienenyleisötapahtumanpelastussuunnitelmanlaadintaan”.Senkäyttömuidenohjeidenohellayleistetäänkokomaahan2016alustapelas-tuslaitostenkumppanuusverkostonvälityksellä.Länsi-Uudenmaanpoliisilaitos,Länsi-UudenmaanpelastuslaitosjaEspoonkaupunkiovatyh-dessäjulkaisseetohjeitayleisötilaisuudenjärjestäjille.Siinäeikäsitelläkuluttajaturvallisuus-lainmukaisiatoimia.PoliisinjulkaisuistalöytyymuunmuassaYleisötilaisuudetjayleisetko-koukset-niminenesitys,jokakeskittyykokoontumislainsäädöksiin.Jalasjärven,IlmajoenjaKurikankuntienyhteisenJIK-ympäristöterveydenhuollon2014julkaisemissaohjeissasuurenyleisötilaisuudenjärjestäjillepuolestaankäsitelläänvainterveysvalvontaanliittyviäseikkoja.SuomenPelastusalankeskusjärjestö(SPEK)onjulkaissut2007Suurtenyleisötilaisuuksienturvallisuusoppaan.Sentiedotovatvanhentuneita.

Onnettomuustutkintakeskuspyysitätätutkintaavartentietojauseidensuurten2015ylei-sötapahtumien17turvallisuusasiakirjoistajakuluttajaturvallisuuslainmukaisistatarkastuksis-ta.Kaikkiympäristöterveydenhuollonedustajatvastasivatkysymyksiin.Vainnoinpuoletta-pahtumiinliittyvistäasiakirjoistalöytyi.Turvallisuusasiakirjankerrottiinolevanvainpelas-tusviranomaisenhallussataisitäeimuustasyystälöytynytterveystarkastajalta.Osaoliilmei-sestitapahtumia,joihineikatsottusisältyvänkuluttajaturvallisuuslaintarkoittamaamerkittä-vääriskiä.Vastaustenperusteellakuluttajaturvallisuudenvalvonnanjatapahtumienriskienarvioinninkäytännötvaihtelevat.Paikoinjärjestäjätjaviranomaisetpitävätennensuurtayleisötapah-tumaajasenaikanayhteisiätapaamisia,toisaallaontapahtumaavartenperustettuturvalli-suusorganisaatio,johonkuuluusekäjärjestäjienettäviranomaistenedustajia.Yhteistyönak-tiivisuudessajavastuidenrajautumisessaonalueellisiaeroja.Yleisöturvallisuuteenliittyvätriskitsekäturvallisuuskysymyksetsisällytetäänennenmuutapelastussuunnitelmaan.

Kuluttajaturvallisuudenvalvonnanosuusterveystarkastajanvalvontatoiminnastariippuuuseinyleisötapahtumansisältämistäerillisistäoheispalveluista.Useimmitensuuriinyleisöta-pahtumiinliittyvienkuluttajaturvallisuuslainmukaistenoheispalvelujentarjoajiavelvoitetaantoimittamaanomastatoiminnastaanerillisetturvallisuusasiakirjat.Pelastussuunnitelmanjaturvallisuusasiakirjankoettiintoisinaanolevanhyvinsamankaltaisia.Useinneyhdistetäänyhdeksiasiakirjaksi,jossakäsitelläänsekäkuluttajaturvallisuuslaissaettäpelastuslaissavaa-ditutkokonaisuudet.MonitahoisissatapauksissaterveystarkastajienkokemuksetaluehallintovirastoltajaTukesiltasaatavastatuestaovatkaksijakoisia.Hyvissäajoinneuvoakysyttäessätukeaonkuitenkinsaa-tavilla.Riskienarvioinninasiantuntemusmuodostuuterveystarkastajienmukaanviranomais-tenhenkilökohtaisestakokemuksestajakiinnostuksestasekäTukesinlaatimastaohjeistuk-sestajakoulutuksesta.

17 HaminaTattoo,PorinKuninkuusravit,JämsänMetko,NesteRalli,RäyskäläVintageDrags,FunRunFinland,Riihimäki

Rock,JyväskylänSuomiPop.

24

3 ANALYYSI

3.1 OnnettomuudenanalysointiOnnettomuudenanalysoinnissaonkäytettysysteemiteoreettista,onnettomuuteenliittyviensyidenjaseuraustensuhteitatarkastelevaaCAST-menetelmää18.Menetelmässätarkastelunpohjaksieiotetariskiarvioitavaanturvallisuusmääräykset.Huomiotakiinnitetäänerityisestieritahojenvälisiinyhteyksiinjatoimiin.

3.1.1 Onnettomuusjavaarat

Lähtökohtaonse,ettäonnettomuudessamonsteriautonpyöräirtosijaosuiyleisöön.CAST-menetelmäänkuuluumyössamaantapahtumaanliittyvienmuidenmahdollistenvaarojenhahmottaminen.Monsteriautoesityksessämuitavaarojaolivatainakinajoneuvonhallinnanmenetys,tulipalo,osientaikappaleidenlentäminenyleisöön,yleisönpainejasiitäjohtuvaaitojensiirtyminensekäyleisönhallitsematonkulkunäytösalueelle.

3.1.2 KeskeisettapahtumatesityksessäKuljetusalanmessutapahtumaPowerTruckShowonjärjestettysamallaPowerparkinalueellavuodesta2005lähtien.Oheisohjelmassaonjokavuosiollutmonsteriautoesitys.Tapahtumanturvallisuusajattelujasitäkuvaavatasiakirjatolivatvakiintuneetsamansisältöi-siksi.Suunnitelmiapäivitettiinvuosittainvainvähän.

Viimevuosienesityksissäkäytettymonsteriautoolihankittujarakennettu2009.Vuonna2012autostaolieräässäesityksessäirronnutpyörä.Senjälkeenakselitolivaihdettuvahvem-piinjapyöriinoliasennettuturvavaijerit,joidentarkoituksenaoliestäävastaavatirtoamiset.Monsteriautonpyöränripustuksilletehtiintarkastusmessujaedeltävienpäivienaikana.Va-sentapuoltakorjattiin,oikeapuolinäyttitarkastajanmukaanolevankunnossa.Perjantaisessanäytöksessäkallistuksenvakaajavaurioitui.Seuusittiinesityksenjälkeen.Lauantainanäytösalkoikello16.Alussaolinoinviisiminuuttiatavanomaistamonsteriauto-esitystä.Esityshuipentuinäyttäväänsuureenhyppyynkuorma-autonyli.Alastulossanoinkello16.20monsteriautonoikeaetupyöräirtosijavieripäinyleisöä.Seitsemänkatsojaaloukkaantui,heistäneljävakavasti.

Järjestäjienjaviranomaistenpelastustoimintakestikello16.23–17.22.

3.1.3 Analyysikaavio

Analyysinpohjaksikaikkitapahtumaanmerkittävästiosallistuneettahotryhmitettiinkaavi-oon.Tarkastelussahuomiokiinnitettiinerityisestitoimijoidenvälisiinyhteyksiinjanäidenkeskinäiseenvuorovaikutukseen.Kustakinyhteydestäpyrittiinkoottujentietojenjahavainto-jenperusteellalöytämäänturvallisuudenkannaltamerkityksellisetseikat.Yhteydetonkaavi-ossanumeroitu.

18 CausalAnalysisbasedonSTAMP.LyhenneSTAMPtuleesanoistaSystem-TheoreticAccidentModel.CASTonkehitetty

siitäonnettomuuksienjavaaratilanteidenanalysoinninmetodiksi.

25

1.PowerTruckShowvuokraaPowerparkiltamääräajaksialueenkuljetusalanmessujavarten.Käyttöoikeussopimuksenmukaankokonaisvastuutapahtumastajasenmukanavastuumes-sujenturvallisuudestajäävuokralaiselle.Powerparkvastaaomistatavanomaisistatoiminnoistaan.PoliisilletehdyssäilmoituksessaPowerparkinturvallisuuspäällikköonkuitenkinnimettykokotapahtumanyhteyshenkilöksiturvallisuusasioissa.Messujärjestäjienjaalueellavakituisestiturvallisuustehtävissätoimivienhenkilöidenkeskenolinäkemyseroja,jotkakoskivatmuunmuassatyönjakoajärjestysmiestenkäytössä.Organisaatioidenpäällekkäisyysjaheikothenkilösuhteetvaikuttivatsiihen,ettätapahtumanjaalueenturvallisuusjärjestelyjäeisuunniteltueikätoteutettuehyenäkokonaisuutena.

2.Powerparkjatkaatavanomaisiatoimintojaankuljetusmessujenaikana.Niilläeiolevaiku-tustamessujenturvallisuuteen.

26

3.PowerTruckShow´njärjestäjättekivätmonsteriautonomistaja-kuljettajankanssasuulli-sensopimuksenesiintymisestäsamaantapaankuinaiempinavuosina.Messuorganisaatiorakensinäytösalueenjaaidatsenympärilleomistaja-kuljettajanohjeidenmukaan.Hänmyösmäärittiesityksenturvaetäisyydet.

Järjestäjienmukaanomistaja-kuljettajaolivastuussaesityksestäjasenturvallisuudesta,vaik-kakokonaisvastuumessujenturvallisuudestaolijärjestäjillä.Epätietoisuusvastuunjaostajoh-tuiylimalkaisestasopimuksesta.Lisäksitoimintaaohjasivataiempinavuosinamessuillava-kiintuneettavat,eikäuuttariskienarviointiatehty.4.Pelastussuunnitelmaankirjattumessujenturvallisuusjohtokoostuijärjestävänyhtiönosakkaistajahenkilöstöstä.Vainmuutamallaoliosaamistaturvallisuusjohtamisestataisuu-renyleisötapahtumanturvallisuusjärjestelyistä.Osavastuullisiksimerkityistäolitekemisissäturvallisuudenkanssavainnimellisesti.

5ja8.Monsteriautoesityksenturvallisuussuunnittelulähtiomistaja-kuljettajankokemukses-ta.Tavoitteenaolitarjotayleisöllenäyttäväjahelpostiseurattavaesityskuitenkinniin,etteisetoistaitseäänvaanonkertakerraltahiemanparempi.

Kuljettaja-omistajanturvallisuusajattelukohdistuiennenmuutaajoneuvontekniseenkun-toonjaajoneuvonhallintaansekäkuljettajanomaanturvallisuuteenesityksenaikana.Hänottisuunnittelussasiltihuomioonmyösyleisönturvallisuuden.

Messujenjärjestäjäteivätkyenneetriittävästitukemaanyrittäjääturvallisuussuunnittelussatairiskienarvioinnissa.Messujenturvallisuusjohdollaeiolluterityistäosaamistamonsteriau-toesityksenturvajärjestelyjentoteuttamiseksi.Esityksenjärjestämisestäpuuttuijohdonmukainenjakattavanäkemysturvallisuuteen.Riske-jäeiollutriittävästimääritettyetenkäänyleisönkannalta.

6ja7.Monsteriautonomistaja-kuljettajanoudattiautonrakentamisessajahuollossaalanvakiintuneita,kansainvälisiäohjeita.Niissäeioletäsmällisiäohjeitataimääräyksiäyleisötur-vallisuudesta.Omistaja-kuljettajaeisaanutohjeistatukeayleisöturvallisuudensuunnitteluun.9ja13.Monsteriautoesitykselleeiollutlaadittuerillistäturvallisuusasiakirjaa,eikäesityksenturvallisuuttamyöskäänkäsiteltypelastus-taimuissasuunnitelmissa.Monsteriautoesitystäkoskevaerillissuunnitelmalaadittiinvastapalotarkastuksessaesitetyntäydennysvaatimuk-senjälkeen,muttasekinmuistuttiturvallisuusasiakirjaavainetäisesti.Täydennystoimitettiinvalvovalleviranomaisellevastaonnettomuudenjälkeen.

Pelastussuunnitelmaolimuutenkinpuutteellinen.Riskienarviointiolitehtyyleisellätasollaeikäsiinäolluterityisestihuomioitumessutapahtumaansisältyviäriskejä.Suunnitelmaonvuodestatoiseenhyvinsamankaltainen,jasitäolipäivitettyvainosittain.Aiempinavuosinamonsteriautoesityksestäeiollutvaadittuerillistäturvallisuusasiakirjaataimuutaturvallisuussuunnitelmaa.

Messujenturvallisuudenvalvontajakautuilainsäädännönnojallauseilleviranomaisille.Toi-mintaoliosittainpäällekkäistä,eikäviranomaisillaollutkattavaayhteistyötä.Jokainenkeskit-tyiomaantehtäväänsäjaluottitoistentekemisiinjasuunnitelmienkattavuuteen.

Viranomaisettoteuttivatturvallisuuteenliittyvättarkastuksetjamyönsivättarvittavatluvatvastajuuriennenmessujenavautumista,vaikkajärjestäjätolivattoimittaneetvaaditutilmoi-tukset,hakemuksetjamuutasiakirjathyvissäajoin.Suunnitelmiavoidaankäsitellähyvissäajoin,muttatarkastuskäyntionhyödytöntätehdäkovinpaljonennentapahtumanalkua.Jo-kainentapahtumaonomanlaisensajaniidenjärjestelytsaadaantavallisestivalmiiksijuuri

27

ennentapahtumanalkua.PowerTruckShow´ssaviranomaisetjättivätjärjestäjillevainvähänaikaatoteuttaavaaditutmuutokset.

10.Monsteriautoesityksenalueenturva-alueosoittautuiriittämättömäksi.Käytetytaidatolitarkoitettuerottamaanyleisöesityksellevaratustaalueesta,muttanesoveltuivatvainyleisönliikkeidenohjailuun.Aidateivätkestäneettörmäysvoimia.

Riskikohdaksiarvioituunesitysalueenpäätyynoliajettupuutavararekkojaperävaunuineen.Yleisöäolikielloistahuolimattanoussutperävaunujenpäälleseuraamaanesitystä.

11.Yleisösaattoimieltäämonsteriautoesityksenseuraamisenvaaralliseksi,muttasamallasilläolioikeusolettaa,ettätapahtumaonjärjestettyturvalliseksi.

12.Tukestarjoaakuntienkuluttajaturvallisuuttavalvovillevirkamiehillekoulutustajaohja-usta.Kuluttajaturvallisuuslainmukainenvalvontajatarkastaminenovatvainvähäinenosaterveystarkastajientyötä,eikäheillepääsekertymäänkokemustajaasiantuntemusta.Valvon-tatehtävätovatmuuttumassa.

3.2 PelastustoimienanalysointiHätäkeskusantoihälytyksetnopeastijavasteolioikeanlainen.Hätäkeskusohjeistipaikallatoiminuttaensiapuryhmää.Hälytetyilleviranomaisilleannetutlisätiedotvastasivattilannettatapahtumapaikalla.Pelastusviranomaistentuntemareittiolinopeakulkuinen.Pelastuslaitostäyttisilleasetetuttoimintavalmiusvaatimukset.Hälytetytyksikötolivatkoh-teessavaaditussaajassajakalustojahenkilöstöolivatoikeanlaisia.Varsinaisiapelastustoimiatapahtumapaikallaeitarvittu.Pelastushenkilöstökeskittyiloukkaantuneidenhoitamiseen.Ambulanssitsaapuivatonnettomuuspaikalleeritietäkuinpelastusyksiköt,mikähidastimat-kantekoa.Ensihoidonhenkilöstöntoimintaolinopeaajakaikkiloukkaantuneetsaivathoitoa.Psykososiaalistatukeatarjottiinloukkaantuneillesairaalassa.Johtosuhteettapahtumapaikallaolivatselkeät.Tilannepaikallatoimineetviranomaisettyös-kentelivätyhteistyössä.Poliisipartiotolivatkohteessanopeastijavastasivatalueeneristämi-sestäsekätutkinnanaloittamisesta.

3.3 ViranomaistentoiminnananalysointiMessujenturvallisuudenvalvontajakautuilainsäädännönnojallauseilleviranomaisille.Toi-mintaoliosittainpäällekkäistä,muttaviranomaisillaeiollutkattavaakeskinäistäyhteistyötä.Jokainenkeskittyiomaantehtäväänsäjaluottitoistentekemisiinjasuunnitelmienkattavuu-teen.Viran-omaistentoimintaonolennaisiltaosiltaanalysoitukohdassa3.1.

28

4 JOHTOPÄÄTÖKSETJATOTEAMUKSET

4.1 Toteamukset1. Monsteriautoesityksessäauton350-kiloinenetupyöräirtosijavierikatsomoonAlahär-

mässä8.elokuuta2015.Seitsemänihmistäloukkaantui,heistäneljävakavasti.2. Useatorganisaatiotolivatrinnakkainvastuussasuurenyleisötapahtumanturvallisuudesta

ilmankattavaayhteistyötä.3. Järjestäjienkokonaisvaltainenturvallisuusjohtaminenolipuutteellista.Turvallisuudesta

vastaaviltahenkilöiltäpuuttuiaitoaosaamista.Suunnitelmiapäivitettiinvuosittainvainylimalkaisesti.

4. Järjestäjilläeiolluterityisosaamistamonsteriautoesityksenyleisöturvajärjestelyistä.

5. Monsteriautoesityksessäajoneuvonoikeaetupyöräirtosihypynalastulossa,koskaetuak-selinmurrosnivelkotelorikkoontuijapyöränvarmistuksenaollutturvavaijerikatkesi.

6. Kuljettajamääritteliesitysalueenjayleisönsijoittelunaiempienkokemustenperusteella.Riskienarviointieikattanutpyöränkulkeutumistasivulleyleisönsuuntaan.Muitakaanriskejäeiarvioitukirjallisesti.

7. Autonomistaja-kuljettajaeimielestäänsaanutjärjestäjiltäriittävästitukeaesiintymispai-kanjaesitystäseuraavanyleisönturvallisuudensuunnitteluun,vaikkajärjestäjäolikäynytyhdessähänkanssaanläpiturvallisuusasiat.Järjestäjäkatsooantaneensariittävästitukeajaparantaneensaesityksenturvallisuuttaaiemmasta.

8. Lajinkattojärjestönohjeistuksestaeiollutapuayleisöturvallisuudensuunnitteluun.

9. Esitysalueolipellollasamassatasossayleisönkanssa.Erityisiäturva-aitojaeiollutraken-nettu.Yleisönsijoittelusekäturvaetäisyydetosoittautuivatriittämättömiksi.

10. Monsteriautoesityssisälsiajoneuvonmassanjavauhdinvuoksimerkittävänriskinesitystäseuraavalleyleisölle.

11. Terveystarkastajanmukaanmonsteriautoesityksestätuliollalaadittunaturvallisuusasia-kirja.Hänkuitenkinkatsoisentietojensisältyvänpelastussuunnitelmaan.Kaikkitapahtu-mienjärjestäjäteivättunnekuluttajaturvallisuuslainmukaistaturvallisuusasiakirjaa.

12. Monsteriautoesityksenerillinenturvallisuussuunnitelmamäärättiinliitettäväksipelastus-suunnitelmaanvastakaksipäivääennenmessujatehdyssäpalotarkastuksessa.Jälkikäteentoimitettusuunnitelmaoliainoastaanpiirrosesitysalueesta.

13. Omistaja-kuljettajanturvallisuusajattelukohdistuiennenmuutaajoneuvontekniseenkun-toon,autonturvajärjestelmiin,ajoneuvonhallintaansekäkuljettajanturvallisuuteenesi-tyksenaikana.

14. Messujenturvallisuuttavalvovatviranomaiseteivättehneetkattavaayhteistyötä.

15. Yleisötapahtumienturvallisuudenparantamiseksilaaditutnormitjavalvontavastuidenpäällekkäisyysmahdollistaavalvonnanhäviämisen.

4.2 OnnettomuudensyytOnnettomuudenvälitönsyyolietupyöränirtoaminenmurrosnivelkotelonrikkoontumisenjaturvavaijerinkatkeamisenvuoksi.Pyörälähtikuljettajanmukaanennakoimattomaansuun-taan.Turva-aluejasuoja-aidateivätolleetriittäviä.

29

Suunnitelmayleisöturvallisuudentoteuttamiseksiolitehtyaiempienjärjestelyjenpohjaltailman,ettämonsteriautoesityksenerityispiirteetolisiriittävästihuomioitu.Pyöränkulkeutu-miseenyleisönjoukkoontaiyleensäpoisesityksellevaratultaalueeltaeiollutvarauduttu.Riskienarviointiolipuutteellinen,koskajärjestäjätolivatosaamattomiasuunnitellessaantur-vallisuusjärjestelyjä.Vainmuutamallamessujenturvallisuudestavastaavillaoliosaamistaturvallisuusjohtamisesta.Vaikkakuljettaja-omistajaottihuomioonyleisönturvallisuuden,hänenturvallisuusajattelun-sakohdistuiennenmuutaajoneuvontekniseenkuntoonjaajoneuvonhallintaansekäkuljetta-janomaanturvallisuuteenesityksenaikana.Messujenjärjestäjäteivätkyenneetriittävästitukemaanyrittäjääturvallisuussuunnittelussatairiskienarvioinnissa.

PowerTruckShow´nturvallisuudenvalvontajakautuilainsäädännönnojallauseilleviran-omaisille.Toimintaoliosittainpäällekkäistä,muttaviranomaisillaeiollutkeskinäistäyhteis-työtä.Kukinkeskittyiomaantehtäväänsäjaluottisekätoistentekemisiinettälaadittujensuunnitelmienkattavuuteen.

Viranomaisettoteuttivatkaikenturvallisuuteenliittyvänvalvonnanvastajuuriennenmessu-jenavautumista.Järjestäjillejäivainhyvinvähänaikaatoteuttaavaaditutmuutokset.Vaadi-tuilletoimilleeiasetettumääräaikoja,eikäniidentoteutustavalvottu.

30

5 TOTEUTETUTTOIMENPITEETMonsteriautonturvavaijerinkorvaajatkossauudentyyppisinpulttiliitoksinkoottavanura-laipansisäänasennettavaturvarengas,jokaonautonomistaja-kuljettajansuunnittelemayk-sinkertainenkomponentti.Mallionesiteltyalanyhdysvaltalaisilleharrastajille.Omistaja-kuljettajaonsaanutMTRA:ltaluvankokeillarakennetta.TurvavaijerinkorvaavanyksiosaisenturvakehäntoteutusonedennytSuomessamallineas-teelle.Kehänuralaipanrakenneonuudenlainenjalaipantoisenpuolikkaanpulttikiinnityssilminnähdenvahvempikuinonnettomuudessapettänytmurrosnivelkotelonliitos.Yhdysval-loissavastaavastaturvakehästäonolemassavalmisversio.Suomalainenversiotuleeolemaankiinnitykseltäänamerikkalaisiavaatimuksiatukevampi.Tasavallanpresidenttion17.joulukuuta2015vahvistanutvaltionvuoden2016talousar-vioehdotukseenliittyvänkuluttajaturvallisuuslainmuutoksen,jokasiirtääkuntienympäristö-terveydenhuollonkuluttajaturvallisuusvalvonnanTurvallisuus-jakemikaalivirastoon.Kulut-tajaturvallisuuslain6§:nmukainenilmoitusvelvollisuuspoistuu.Samallapoistetaankulutta-jaturvallisuudenvalvontaaluehallintovirastoilta.Muutoksettulevatvoimaan1.toukokuuta2016.

Turvallisuus-jakemikaalivirastoTukesonalkuvuodesta2016käynytkeskustelujasisämi-nisteriönkanssamuunmuassapelastustoimenjakuluttajaturvallisuusvalvonnankeskenteh-tävänyhteistyönkehittämisestä.

Poliision2016aikanapäivittämässäverkkosivuillaanoleviaohjeitayleisötilaisuuksienjär-jestäjille.Pelastuslaitoksetovatsyksyllä2015ottaneetkäyttöönyhteisenaineistonyleisötilaisuuksienturvallisuudenilmoituksissajavalvonnassa.Myösnämäohjeetlöytyvätverkosta.

31

6 TURVALLISUUSSUOSITUKSETYleisötapahtumanturvallisuudestajasensuunnittelustahuolehtiiainatapahtumanjärjestäjä.Viranomaistenvalvontaonainatoissijaistasuhteessajärjestäjienvastuuseen,eikäsillävoikorvatapuutteellistasuunnitteluatairiskinarviointia.

Viranomaistenroolionohjaavajatapahtumanjärjestäjiätukeva.Olennaistaonetenkinvar-hainenviestiminenjaauttaminensiinä,ettätapahtumanjärjestäjätunteevelvoitteensajaosaatoimiaturvallisellatavalla.

Onnettomuustutkintakeskuksensuosituksetosoitetaantässätutkinnassaministeriöille,jotkatuntevatjatavoittavatomantoimialansa,valmistelevatlainsäädäntöä,harkitsevatsopivattoimintatavatjavievätasiatkäytäntöön.Ministeriöilläonmahdollisuusedistääasioitayhdes-sähallinnonalansataialanmuidentoimijoidenavulla.Hyvätkäytännötkehittyvätosaltaanlainsäädännönvaatimustenjaviranomaistoiminnankautta.

Onnettomuustutkintakeskusharvoinosoittaasuosituksiayksittäiselletoimijalle,koskasillointurvallisuusparaneevainkyseisellätoimijalla.Toisaaltasuosituksiaeiosoitetahajanaisellejoukollekutentapahtumienjärjestäjille.Näidensuositustentoteutuminenonhuonoajaseu-rantamahdotonta.

6.1 YleisötapahtumienturvallisuussuunnittelunkehittäminenKunsuureentapahtumaansisältyyerillisiäesityksiätaimuutatoimintaa,turvallisuustehtävätjakautuvatmyösnäidenjärjestäjillejatoteuttajille.Kaikkienyleisötapahtumanjärjestämiseenosallistuvienpitääyhdessähuolehtiasiitä,ettätapahtumaeiaiheutavahinkoayleisölletaiosallistujille.

Erityisestisuuriinyleisötilaisuuksiinvoisuurenihmismääränvuoksiliittyävakavanonnetto-muudenvaara.

Tilaisuuksienjärjestäjiäohjaavatturvalliseentoimintaanpelastus-,kuluttajaturvallisuus-jakokoontumislakienvaatimukset.Näitälakejasovelletaanuseinyhtäaikaisesti.Tapahtumanjärjestäjällelakienvelvoitteetjapainotuksetvoivatnäyttäytyäpäällekkäisinäjamonimutkai-sinatoteuttaa.Järjestäjientyönvaativuuttalisääse,ettäsuureenyleisötapahtumaankohdis-tuupaljonmuitakinkuinturvallisuuteenliittyviävaatimuksiajaettäerilakejavalvovateriviranomaiset.

Yksittäisentapahtumanjärjestäjänkannaltaolisiparasta,ettälainsäädännönpäällekkäisyy-detpoistettaisiinjatarvittavattarkastukset,luvatjamuuviranomaistoimintahoituisivatyh-dentahonkautta.Samallanormienmäärävähenisi.

Monsteriautononnettomuudessaesityksenturvallisuudensuunnittelujäitapahtumanjärjes-täjältäjamonsteriyrittäjältävähäiseksi,eikäsitäsaatukuntoon,vaikkavalvontaanosallistuikolmeviranomaista.Samanlaisiaesityksiäoliilmeisestijärjestettyaiemminkinvastaavallatavallailmandokumentoituajapätevääturvallisuussuunnittelua.

Yleisemmintarkasteltunanäyttääsiltä,ettäerilaeissaesitetytsuunnitteluvaatimuksetkoe-taanmonimutkaisiksitaitarpeettomiksijaniitäeitunneta.Tämänäkyyesimerkiksipelastus-suunnitelmanjaturvallisuusasiakirjankeskinäisessäsuhteessa.

Myösviranomaistensuuriinyleisötapahtumiinliittyvätvalvontavastuutvoivathelpostihä-märtyä,eikäyhteistyötäainatehdä.Ilmeisestiedesviranomaiseteivätainatunnetoistensalainsäädäntöäjatehtävienrajausta.Vaikkatapahtumatpitääsuunnitellaturvallisiksiviran-omaisvalvonnastariippumatta,vaatimustentuleekuitenkinollaselkeitä.Viranomaistentulee

32

sekäyleisestiettäosintapahtumakohtaisestiohjatajatarpeenmukaanmäärätätapahtumienjärjestäjiätoimimaanturvallisesti.

Onnettomuustutkintakeskussuosittaa,että

Parhaitensuositustoteutuulainsäädännöllisillämuutoksillajanormienpäällekkäisyyksienpoistoilla.Tämäonkuitenkinhidasta,minkälisäksivastaantulevatviranomaistentoimivallanrajat.Kohtisuosituksessaesitettyätavoitettavoidaankuitenkinpäästämyöslisäämälläviran-omaistenyhteistyötä.KeskeisimmättoimijatovatTukes,pelastustoimijapoliisi.

6.2 YleisötapahtumienjärjestäjienosaaminenYleisötapahtumanturvallisuusjohtaminenvaatiilaajaaturvallisuusasioidenosaamistajalain-säädännöntuntemistaerityisestisilloin,kuntapahtumanluonneasettaayleisönturvallisuu-dellepoikkeuksellisiataisuuriavaatimuksia.Osaamistavoidaankohentaailmanuuttalain-säädäntöä.Onnettomuustutkintakeskussuosittaa,että

Onnettomuustutkintakeskuseitässäyhteydessäsuositatapahtumienjärjestäjillepakollistaturvallisuusalankoulutustataitutkintoa,vaanturvallisuuttakohentavaaitseopiskelua.Koulu-tuksensuunnittelijoinajatoteuttajinavoivatollajärjestötjaoppilaitokset.Koulutusta,neuvontaa,ohjeistustajamuutaaineistoaonjonyttarjolla,muttaosaonvanhen-tunutta,yksipuolistajahankalastilöydettävissä.Tapahtumanjärjestäjälleeioleohjetta,jokakattaisikaikkienhallinnonalojenvaatimukset,eikätahoa,joltajärjestäjävoisisaadakattavastitietojaniistä.

Sisäministeriö(poliisijapelastustoimi)jatyö-jaelinkeinoministeriöselkiyttävätyleisöti-laisuuksienturvallisuusvaatimuksiakohti”yhdenluukun”jayhdenkattavan,turvallisuut-takoskevansuunnitelmankäytäntöä.Vaatimuksienpitääollatapahtumanjärjestäjälleymmärrettävätjayksinkertaiset.[2016-S3]

Sisäministeriö(poliisijapelastustoimi)jatyö-jaelinkeinoministeriöhuolehtivat,ettätapahtumienjärjestäjiensaatavillaonhallinnonaloistariippumatonturvallisuuttakos-kevakoulutusaineistojaesimerkiksi(verkko)kurssi,jonkaläpäiseminenantaavalmiu-denyleisötapahtumanturvallisuusjohtamiseen.Tapahtumienjärjestäjienontunnettavasovellettavalainsäädäntösekäturvallisuusjohtamisenja-suunnittelunperiaatteet.[2016-S4]

33

Helsingissä15.4.2016

KaiValonen JaakkoNiskala TeuvoArolainen

PerttiMikkonen EeroNyman

34

LÄHDELUETTELO1. Päätöstutkinnanaloittamisesta12.8.20162. Poliisintutkintailmoitus,tutkintamuistiojakuvakooste3. Videotallenneonnettomuudesta4. PowerTruckShow´npelastussuunnitelmat2014ja20155. PowerTruckShow´nohjelmajamessualueenkartta6. PowerTruckShow´njärjestäjienmediatiedotteet7. Ensihoidontiedotloukkaantuneidenvammoista8. Kuulemiset9. YleisötilaisuuttakoskevailmoitusjajärjestyksenvalvontaakoskevaPohjanmaanpoliisin

päätös10. Ympäristöterveydenhuollolletehtyilmoitussuurestayleisötapahtumasta11. Kauhavankunnanympäristölautakunnanpäätökset12. Palo-jaterveystarkastustenpöytäkirjat13. Palotarkastuspöytäkirjajaympäristöterveydenhuollontarkastuskertomus14. Tiedotensiapuryhmäntoimenpiteistä15. Pelastustoimenonnettomuustietokannan(PRONTO)selosteetsekähälytys-jaonnetto-

muusselosteet16. HätäilmoitustensekäHätäkeskuksenjamuidenviranomaistenvälisenradioliikenteen

tallenteet17. Etelä-Pohjanmaanpelastuslaitoksenvasteluettelo,valvontasuunnitelma,operatiivisen

johtamisenohjejapalvelutasopäätös18. Ensihoidonpalvelutasopäätösjahälytysohjesekätietojasairaanhoitopiirinpsykososiaali-

sentuenjärjestelyistä19. MonsterTruckRacingAssociationin(MTRA)jaUnitedStatesHotRodAssociation

(USHRA)verkkosivut20. MTRARulebook21. Useidensuurtenyleisötapahtumienpelastussuunnitelmatjamuutturvallisuuttakoskevat

asiakirjatsekähavaintojamuistamonsteritapahtumista22. Kuluttajaturvallisuusvalvonnanraportointikoosteetvuosilta2012ja201323. TutkintaryhmänvalokuvatsekävalokuvatjavideotMonsterJam-tapahtumasta24. Hätäkeskuslaitoksenriskinarvio-ohjetieliikenneonnettomuus-tehtävälajiin25. Pelastustoimentoimintavalmiudensuunnitteluohje201226. HollanninonnettomuustutkintakeskuksentutkintaselostusHaaksbergeninmonsteriauto-

onnettomuudesta27. Uutismateriaalia28. OnnettomuustutkintakeskuksentutkintaselostuksetA2/1996Y(KatsojaonnettomuusJy-

väskylänSuurajoissa23.8.1996)jaD3/2010Y(Ilotulituspadankaatuminenyleisötilaisuu-dessaPadasjoella10.7.2010)

29. Tukeskuluttajaturvallisuuttakoskevaamateriaalia(vrt.kohta21)30. Opaspienenyleisötapahtumanpelastussuunnitelmanlaadintaan31. Esimerkkejäyleisötilaisuudenjärjestämiseenliittyvistäohjeista

- www.hel.fi/static/liitteet/pela/Opas_yleisotapahtuman_pelastussuunnitelman_laadintaan.pdf- www.lup.fi/download/noname/%7B73FEFABA-1CD7-4715-9A6F-01FC50078105%7D/37183- www.vskylat.fi/wp-content/uploads/2013/01/Yleis%C3%B6tilaisuudet_poliisi.pdf- verkkokauppa.spek.fi/suurten_yleisotilaisuuksien_turvallisuusopas

35

YHTEENVETOTUTKINTASELOSTUSLUONNOKSESTASAADUISTALAUSUNNOISTATutkintaselostusluonnosonollutlausunnollatyö-jaelinkeinoministeriössä,sisäministeriössä,Turvallisuus-jakemikaalivirastoTukesissa,Seinäjoenalueenympäristöterveydenhuollolla,Etelä-Pohjanmaanpelastuslaitoksella,Pohjanmaanpoliisilaitoksella(luvat),PTS-messutOy:llä,PowerparkOy:llä,monsteriautonkuljettaja-omistajallasekäonnettomuudenuhreilla.

Työ-jaelinkeinoministeriökorostaalausunnossaankuluttajaturvallisuuslainsisältöäjaluonnettamuutalainsäädäntöä,erityisestipelastuslakiajakokoontumislakia,täydentävänäsääntelynä.Ministeriötunnistaalainsäädännönsamanaikaisensoveltamisenaiheuttamanepäselvyydenjasiitäaiheutuvanepävarmuudenmuodostumisenviranomaistenvälisessäteh-täväjaossa.”Yhdenluukun”periaatettaeinykyisenlainsäädännönvallitessavoidakovinyk-sinkertaisestitoteuttaa.Erilakienvaatimiensuunnitelmienyhdistäminenonnykyisinkinmahdollista.

Lausunnossamuistutetaan,ettävastuuyleisötapahtumanturvallisuudestaonainajärjestäjäl-lä,minkävuoksisuosituksiatulisiosoittaamyösjärjestäjille.Ministeriöeikannatatoiminnanharjoittamisenedellytyksenäolevankoulutuksenjärjestämistä,muttakatsoo,ettämuukuinpakollinenkoulutusvoisilisätäjärjestäjienturvallisuusosaamista.Koulutusmateriaalinval-misteleminenolisiluontevastiturvallisuus-jakemikaalivirastoTukesillekuuluvatehtävä.

Sisäministeriönmukaanyleisötapahtumanjärjestämiseenliittyvälainsäädäntöonvarsinlaajaa,valvoviaviranomaisiamontajamääräajattoisistaanpoikkeavia,minkävuoksitarveymmärrettäviinjayksinkertaisiinvaatimuksiinonperusteltu,muttapitää”yhdenluukun”periaatteenottamistakäyttöönerittäinvaikeastitoteutettavana.Lainsäädäntöohjaajonytyhdenturvallisuussuunnitelmanlaatimiseen.Ministeriöpitäätärkeänäyhteistyötäsekäeriviranomaistenettätilaisuudenjärjestäjienvälil-lä.Vastuutapahtumanturvallisuudestaonjärjestäjillä,minkävuoksiministeriöesittääharkit-tavaksi,ettätapahtumanjärjestäjänvastuujasiihenliittyvätturvallisuuskysymyksethuomi-oidaanturvallisuussuosituksissa.

Suurtentilaisuuksienjärjestäminenedellyttäälaajaaosaamista,muttatapahtumaturvallisuu-destaonjosaatavillapaljonaineistoa.Myöskoulutustaontarjolla.Ministeriöpitääyksittäis-tenkurssiensuorittamisenjaepäsuorienpätevyysvaatimustensijaantärkeämpänä,ettäky-symysjärjestäjienosaamisestaotetaanriittävällätavallaesilleviranomaisohjauksessaja-valvonnassa.

Turvallisuus-jakemikaalivirastoTukespitääkannatettavana,ettäviranomaistenrooliajatyönjakoayleisötilaisuuksienvalvonnassaselkeytetään.Myöspelastussuunnitelmanjaturval-lisuusasiakirjankeskinäinensuhdeonhyväselventää.Kuluttajaturvallisuuslakionkuitenkinväistyväjatäydentäväyleislaki,janämälainominaisuudetkoskevatmyösvalvontaviran-omaistentoimivaltaa.Kuluttajaturvallisuuslainmukainenvalvontaonpistokokeenomaista.Kuluttajaturvallisuuslakietupäässäkoskeetapahtumia,joissayleisökatsomossaistumisensijaanosallistuutoimintaanaktiivisesti.

JatkossaTukestuleekeskittymäänvalvonnassayksittäistenpalvelukohteidensijaanturvalli-suusjohtamiseen.Tukesmyöskorostaayhteistyötähallinnonalojenvälillä.Tukesinmukaantoimialantailajiliittojenomatsuositukset,säännötjapätevyysvaatimuksetovattehokastapaedesauttaakuluttajapalveluidenturvallisuutta.

36

Koskavastuutapahtumanturvallisuudestaonjärjestäjällä,Tukestoivootoiminnanharjoitta-jilleosoitettujaturvallisuussuosituksia.Moottoriurheilunosaltatulisiselvittää,ettäonkony-kyinenlainsäädäntöriittäväjatarkoituksenmukainen.Etelä-Pohjanmaanpelastuslaitoksenmukaanyleisötapahtumientarkastuskäynnitonhyö-dytöntäsuorittaahyvissäajoin,koskatapahtumatovatainutlaatuisiajakoskanevalmistuvatjuuriennentilaisuudenalkamista.Pelastuslaitoskatsoo,ettätutkintaselostusluonnoksentur-vallisuussuosituksetovathyviä.Palotarkastuksensuorittanutjaoperatiivistatoimintaajohta-nutpalomestariantoiomanlausuntonsa,jossalähinnäkuvataantarkastustoiminnanjatapah-tumienkulkuasekänostetaanesille,etteipelastustoimeajamuitatoimijoitaolekäsiteltyta-sapainoisesti.Palomestarinlausunnossaeiotetakantaaturvallisuussuosituksiin.

PTSMessutOy:nmukaanmonsterinäytösaluettajasenturvallisuuttaonvuositoisensajäl-keenparannettujakehitetty.Yhtiömessujärjestäjänäkatsoo,ettäseontukenutmonsteriau-tonkuljettaja-omistajaayhdessäsuunnitelluillatoiminnoilla.Yhtiöeikatsoolleensaosaama-tontaivälinpitämätönturvallisuusjärjestelyissä.Lausunnossaeiotetakantaaturvallisuus-suosituksiin.

Monsteriautonkuljettaja-omistajaeiantanutkirjallistalausuntoa.Sensijaanhänkertoojääneensäkokonaisturvallisuudenkannaltavailleriittäväätukea.Hänenmukaansaturvaetäi-syydetolivatmääräystenmukaiset,mikäeitakaaniidenolevantarpeeksisuuret.Häneiotta-nutkantaaturvallisuussuosituksiin.