医防融合健康管理模式基层探索与实践

谢旭东

社区概况

中心基本情况

中心地理位置

社区概况

西屏街道下有6个社区，46个行政村，由原一个山区乡～四

都乡，一个平原乡～阳溪乡和西屏镇组成，2017年辖区户籍人口

50545人（常驻56910人）， 20572 户，65岁以上老年人7051人，

残疾人数1223 人

2017年1-12死亡183 人，死亡率0.32%，出生422人，出生

率0.74 %，街道共有学校及幼托机构24所，(其中中小学校2所

4214 学生，22所托幼机构 约3370人)。

中心概况

西屏街道社区卫生服务中心位于县城南端长松路段，现有在职工67

人（实际62人），其中卫技人员54人，高级职称8名，中级18名，执业

医师22名，护士16名。设分院和五星级预防接种门诊各一个，社区卫生

服务站4个，设有全科、骨伤科、妇科、儿科、口腔科、中医科、妇幼

保健科、肛肠痔痿科等科室，村卫生室4个。

配备有彩超、心电图、全自动生化仪、全自动血球仪、尿分析仪等

设备。

承担约5.59万人口的基本医疗、预防保健和公共卫生等工作。中心

秉承“未病先防、既病防变、病后防复”的理念，让公众少生病、少住

院、少花钱。

2017年---2018年1-9月医疗服务汇总

医疗收入 药品收入 疫苗收入 门诊人次

2017年 141.73 453.45 178.78 43143

2018年 150.14 375.58 194.61 48187

增长率 6.8% -20.8% 8.9% 11.6%

1、抗生素使用率 17.27%

2、门诊处方抗菌药比 22.57%

3、中心药占比 52.02%

4、门诊人均费用 122.9元

5、输液率 18.32 %

2018年阳光用药统计：

主要做法

（一）健康教育优先

1、健康知识普及，每季度刊出四版《健康促进专刊》，

利用丽水日报发行、签约团队随访过程等途径发放。保健手册及管

理手册印刷重点疾病的核心健康知识及处方。

2、健康面对面，开展多种形式健康知识讲座，以行政村、

社区及功能社区为单位普及公民健康素养。

中心讲师团下乡、下社区授课中心谢主任对多单位开展健康讲座

残疾人、特殊家庭体检及心理素养普及

高血压和糖尿病患者利用《保健手册》有高血压糖尿病、结核病艾滋病等 核心健康知识，提高知识知晓率

倡导每一次接触都是健康提醒

3、签约团队，入户随访过程向对不同个体进行的家庭健康教育

与指导；帮助各类人群认知生活中存在的健康危险因素，纠正不良行

为习惯。

倡导“未病先防、已病防变、病后防复的理念”， 利用纳里

医生手机推送健康提醒短信等。

主要做法

（二）重点慢病管理 1、融合基本公共卫生+家庭医生签约模式,组建签约服务团队13个，实

行网格化管理。

• 简化流程: 配置一机(纳里医生手机)、一包(移动随访包);纳里医

生手机APP将签约人群全部分类管理，可以实施预约，转诊，通知随访，

健康提醒等服务，以提高服务效率。

• 实施门诊、定点定时集中以及上门随访等结合实施全程连续的健康

管理。

• 减负……（随访至少15分钟/人），把时间还给群众是我们的追

求……

签约医生服务团队对辖区慢性病患者集中式随访

主要做法

2、倡导患者“合作参与”，树立第一责任人的理念，而编印《居民保

健手册》《健康管理手册》等，让慢病对象积极参与自我管理。

并实行自我管理积分制，相应的积分兑换等值的医疗服务，以求提高

了群众的积极性。

3、每次随访结束发《健康指导书》，健康危险因素给居民留下印记，

两次控制不良直接填写转诊单。

签约医生服务团队对辖区慢性患者集中式随访

主要做法

当量绩效，做实考核

4、制定团队职责和当量绩效考核方案，并组织实施；全科医

生团队的服务质量、数量、满意度和转诊人次等签约服务绩效紧

密挂钩，注重效果，奖罚分明（扣罚绩效奖励给先进团队），力

求公平与真实，以调动工作积极性公开公正，夯实分级诊疗工作

基础。

单位内部每季度公共服务绩效考核（入户核对相关情况）

主要做法

（三）主动转诊

1、院内转诊，中心推出高血压、糖尿病首席全科医生、专科

门诊、动态血压检查等首先主动做好院内转诊。

2、优化转诊流程，整合医疗服务资源，与县心脑、肿瘤、精

神卫生和口腔防办合作，并与人民医院签订协议，如有需要住院

诊疗的直接转诊上级医院。

主要做法

预约、转诊平台建设，与卫宁集团下的杭州纳里健康科技有限公

司合作（省中、松阳人民医院），打通中心与公众有效沟通渠道，逐

步建立预约、转诊、短信通知等，有效提高工作效率。

强化上下联动， 聘请高血压、糖尿病专家进驻本中心，每周开展

高血压和糖尿病专家门诊，方便就诊。

1-10月转诊290多人次院内转诊取得实效，提高了转诊可及性与可

持续性。

人民医院对口支援、五大防办合作机制建立

主要做法

3、人才队伍，加入浙一全科医学科、口腔颌面外科联盟，汲取

新的医学知识，比如全科医学的全科思维、未分化疾病诊断等。

倡导创建学习型中心。加强重点亚专科的建设，如口腔、肛肠、

皮肤、中医等等，同时聘请专家培训带教，院内业务学习等提升服

务能力成常态。

浙一全科医学联盟建立的远程会诊平台

小结

健康专刊，教育先行，

组团服务，移动随防，

纳里助力，医生减负，

重点慢病，自我管理，

当量考核，提质增效。

三、工作体会与思考

A、健康教育与促进

“健康浙江”行动纲要，11项健康促进行动；

预防为主方针，自己是健康第一责任人的理念；

健康生活方式与行为，1985年浙江第一例艾滋病.......

适量运动、戒烟、健康体重、均衡营养等引起的生活方式病能全部

依赖医疗服务吗？

你的健康素养合格吗？

影响人类健康的主要危险因素

公众需要一场“膳食革命”

工作体会与思考

B、重点慢病，可防可控

慢性病可防可控，医疗和预防没有界限，是密切联系的，如高血压

病是一级也是三级预防，严重疾病的如恶性肿瘤、卒中等如以治疗为中

心的作用有限……（偶尔治愈是名言）

自我管理是上策。

效果评价 ？ 良好的信息化平台支撑，社区医生自我价值体现不

明显……

远端病因：病因的原因…..

远端病因：病因的原因…..

工作体会与思考 C、分级诊疗，基层首诊

契约式的签约服务是良好的桥梁和载体，同时把疾病防控关口前移，但是需要有

可持续的机制保障。

（体现了公众、医生、政府健康利益的一致）

良好的团队工作机制，促进基层基本医疗和基本公共卫生工作新格局是可持续发

展之路。融合健康教育、疾病筛查与干预、重点慢病综合防治，以提供连续、综合、

有效、个性化的基本医疗与保健服务。

人才队伍是瓶颈，亚专科发展有意义，专科医生的全科思维比较局限，医共

体……？

全科医生能够处理80-90%的常见多发病（如支气管炎、哮喘、高血脂、高血压、

糖尿病等等），真正需要转诊的病人比例不高。

医疗保健服务需求（西澳大学调查）

健康期望寿命，全国平均68.7岁，预防远胜过治疗……（躺在床上、坐着轮椅时才悔悟与悲哀）

章某某，男，5

3

岁，

因糖尿病双目失明6

月.

丁某，5

6

岁，（丈夫脑溢血过世1

年）高血压糖尿病1

6

年，心梗伴卒

中后偏瘫4

年。（放心脏支架2

个）

工作体会与思考

D、社区医防整合的探索

1、健康管理 ：健康档案建立、周期性健康体检（针对性），

35岁以上首诊血压血糖，健康小屋/自助检测等，提高居民血压、 血

糖、超重/肥胖、血脂以及烟酒等危险因素的知晓率，早发现早干预。

2、健康守门人，建立负责任的随访管理，提高依从性、控制率及

管理质量，签约服务可以不断干预健康危险因素及养成健康的行为。

3、积极推动常见肿瘤早筛早治，降低肿瘤死亡率。

4、自我管理结合，重点慢病的健康管理任重道远。

功能社区设立的“健康e站”

防治结合

制定个性化治疗方案

确诊 评价 自我管理教育 病情稳定门诊或住

院发现异常

高危人群/自愿筛查

慢性病前期

登记随访干预

慢性病患者慢性病疑似

登记

指标控制不佳，急症、并发症等复杂情况

定期随访、监测、自我管理支持教

育

患者管理效果评估

健健康人群

社区卫生服务中心

医院

临床机构和医生承担公共卫生任务，落实公共卫生策略

工作体会与思考

E . 一个社区医生的情怀……

慢病随访难，寻找患者费时费力，穿戴设备？

全科医生工作时间安排紧张，

转变以心理 生物、社会的服务模式则更难。

生活行为改变难，如戒烟、运动、平衡膳食等

流动人口管理难。

签约服务长效机制 ？

唯此桃花源,四塞无他虞

敬请批评指正 谢谢！