q j j -5$>- > ;-7 5%-$ 5% 5 7 5% & > !$.5 & j i l i i b...
TRANSCRIPT
กรอกตามในบัตรประาชน
กลุ่ม / คูส่มรส / บุตร 1,500,000
-- --
-- -- --
จํานวนเงินประกันที�จะทํา
--
---- --
--
----
--
----
----
--
----
(ลายมือชื�อผู้เอาประกัน)
-------------------- ไม่ตอ้งกรอกรอก --------------------
-------------------- ไม่ตอ้งกรอกรอก --------------------
-------------------- ไม่ตอ้งกรอกรอก --------------------