QUADRIL DA CRIANA-EPIFISIOLISE Isso aqui a figura da Epifisiolise, aqui que est com problema. uma alterao da placa de crescimento, e tem um enfraquecimento e um escorregamento da cabea em relao ao colo. Na verdade quem desloca o colo do fmur. Toda mundo fala escorregamento da cabea femoral, mas quem desloca mesmo o colo. Ento um escorregamento do colo femoral em relao a epfise do fmur proximal ao nvel da placa fisaria, e da camada hipertrfica. Vcs lembram que na fratura fisarias, a camada hipertrfica a mais frgil que tem, ento, aqui tb essa camada. Como eu falei a cabea mantida no acetbulo e o colo que desloca. Outros sinonmias: Deslizamento da epfise femoral capital, Escorregamento epifisrio proximal do fmur e Coxa vara do adolescente. ETIOLOGIA: existe ento uma alterao e enfraquecimento na camada hipertrfica, ai existe o estresse, e ocorre a epifisiolise, o estresse no significa que seja s trauma, as vezes at o prprio peso j um estresse. Geralmente existe uma historia de trauma que pode ou no ter relao com a historia de epifisiolise. Os distrbios hormonais(hipotireoidismo, pan hipopituitarismo, e hiperparatireoidismo), todos que levam a um crescimento muito rpido ou a um atraso do crescimento, leva a enfraquecimento da cartilagem de crescimento, aumentando a chance de ter este escorregamento. EPIDEMIOLOGIA: A media de 2:100.000 adolescentes por ano, mais frequente nos meninos(13 a 15 anos), nas meninas ocorre entre os 11 a 13 anos. Ocorre mais tarde nos meninos porque eles tem um atraso no crescimento. A esquerda mais frequente do que na direita, porque eu no sei. Bilateral em 50% dos casos. Ento se fez o diagnostico de um lado, nos prximos 1 ano e meio tenho que ficar de olho no outro lado, porque pode evoluir tambm no outro lado. Bom, como eu falei, relacionado ao estiro do crescimento, tem artigos que falam que mais frequente na raa negra, aqui no Brasil a gente ve muito isso. Sobre o atraso no amadurecimento esqueltico, na verdade assim, o crescimento rpido ou um crescimento atrasado. Tem dois tipos de pacientes que podem ter isso, magros e altos. Mas a grande maioria nos pacientes obesos, geralmente ta relacionado com o desenvolvimento sexual tambm. QUADRO CLINICO: Claudicao, dor na regio inguinal. A dor no quadril no igual a dor no joelho, a do joelho bem superficial e no quadril voc no consegue localizar exatamente, ento a dor no quadril mais especifica na regio inguinal, tem que fazer diagnostico diferencial com outras doenas que dao dor na regio inguinal. Dor na regio antero-medial da coxa e no joelho.

EXAME FISICO: A principal caracterstica dessa doena que alm da claudicao em casos mais graves j,tem uma rotao externa extrema, ento a pessoa anda com a perna pra fora, sempre virada pra fora. Atitude em rotao externa, quando mantem uma posio preferencial mas consegue mudar a posio. Ento, ele tem uma deformidade no colo do fmur, que limita ao movimento. Bom, ento no caso da deformidade, tem uma limitao do movimento, se tem uma rotao externa, ele no consegue fazer a rotao interna pois alm da dor, tambm tem um bloqueio mecnico. Entao, esse sinal clssico(DREHMAN)-vc pede pra fletir o quadril normalmente, de um lado flete e o lado alterado flete o quadril e a perna roda a externa. CLASSIFICAO DE FAHEY E OBRIEN- essa classificao eu vou pedir -Aguda:sintomas presentes at 3 semanas, a criana comea a relatar uma dor intensa, para de andar. -Cronica: por mais de 3 semanas.Tem uma dor, para, depois faz um esfora, faz a dor de novo, para. -Cronica Agudizada: ento a criana tem uma dor intermitente, derrepente sente uma dor sbita ou do nada ou teve um trauma. CLASSIFICAO LODER, RICHARD, SHAPIRO: -Estvel: quando o paciente apesar da dor consegue andar -Instavel: o paciente no anda de jeito nenhum.

DIAGNSTICO Faz radiografia em duas posies. AP E LAUESTEIN(posio de r) e nessa posio tem as alteraes.No slide 19 vemos alterao no lado direito. Um jeito fcil de diagnosticar por essa linha que passa tangenciando o colo femoral, ele tem que passar pela cabea do fmur(o normal). Dessa lado aqui tangenciando no pega a cabea do fmur.Vemos tambm que a placa de crescimento aqui est mais espessada, ento este lado esta alterado. Lauenstein essa posio de r. A bacia t em ap, e o fmur fica em perfil. O escorregamento geralmente posterior, dando pra ver melhor. (slide 20) Slide 21: esse caso aqui um pouco mais grave. Essa cabea era pra est aqui, ela escorregou e ficou isso aqui. Classificao radiogrfica conforme a gravidade do escorregamento: Grau 0: pr-deslizamento: alargamento da placa e placa mais lisa. A radiografia est normal, s tem um alargamento da placa fisria. Grau I: deslizamento leve: epfise desloca-se at 1/3 da metfise

Grau II: moderado: epifise desloca-se at 50% da metfise Grau III: grave: mais da metade

Classificao de Crawford Leve: deslizamento de at 33% Moderado: deslizamento de at 66% Grave: deslizamento maior que 66%

Essas classificaes no vou cobrar na prova no, porem devo saber que existe.(Classificao de Southwick)

TRATAMENTO: o objetivo do tratamento melhorar a histria natural da doena no tratada. Se deixar assim pode escorregar mais, ento prevenir um deslizamento maior. Se voc deixa um deslizamento, mesmo que estabilize sozinho, vai ficar uma deformidade como artrose, uma limitao do movimento, ento nosso objetivo diminuir no mximo essas sequelas. Se tratar corretamentE no vai ter sequela nenhuma. Tratamento nesses casos sempre cirrgico, ento qual o objetivo? O problema est na cartilagem de crescimento, que esta enfraquecido, e deslizando, eu vou fechar ento essa cartilagem, isso se chama EPIFISIODESE Em fase de pre deslizamento ou deslizamento leve a gente vai fazer uma fixao em situ, no local. A gente passa um parafuso transfixando a cartilagem de crescimento. Evitar fixar quadrante antero- superior pq onde ficam os vasos da cabea. Se pega-los d uma necrose. Em casos mais graves, que teve escorregamento muito grave, temos muitas opcoes. A gente pode fazer uma fixao in situ mas deixa uma deformidade que pode limitar o movimento. E as osteotomias(cortar o osso) de redirecionamento, podendo redirecionar o fmur para posicionar, s que a gente no vai la simplesmente, pega a cabea bota no lugar pq os vasos vao retraindo, a cabea vai escorregando e os vasos vao retraindo, se vocs puxam com tudo, lesa os vasos, necrosando. Queilectomia fazer uma raspagem, raspar o osso e fazer uma plstica do osso. Reduo fechada + fixao

-indicada para casos que apresentem deslizamentos agudos/ agudo-crnico com deslocamento grave -No indicada para casos que apresentam deslizamentos crnicos e estveis

Slide 32: tem uma alterao nos dois lados, o lado esquerdo j est com deslizamento, passando a linha de Klein, no corta a cabea. S que do lado direito tem um alargamento da cartilagem, ento est em fase de pre escorregamento. Por isso foram fixados os dois lados. Fechando aqui a pessoa no vai ter nada nesse quadril. Slide 35: caso mais grave, pode fazer uma fixao in situ, s que fica essa corcova, fica batendo aqui no acetbulo, dando limitao do movimento, osteoartrose. Depois de ficar posso fazer uma queilectomia, d uma raspada aqui. Bom, as osteotomias de redirecionamento podem ter vrios nveis, pode ser feito na fise de crescimento, no colo, intertrocanterica, e subtrocanterica. Slide 37: esse caso aparentemente o melhor, voc chega aqui na fise de crescimento, faz uma osteotomia, coloca a cabea no lugar e fixa. S que esse tipo de tcnica tem grande chance de necrose, de lesar os vasos. Na base do colo, voc faz uma cunha, reposiciona a cabea aqui e deixa numa posio melhor e fixa. Outra, ta aqui a deformidade j, a voc vai l, faz a intertrocanterica, a cunha e reposiciona. E a subtrocanterica, tira uma cunha e faz a fixao. S que quanto mais longe do centro da deformidade, pior a deformidade que voc causa,a curto prazo no um problema. Mas depois pra pensar em colocar uma prtese mais difcil por causa da deformidade causada. FIXAO PROFILTICA DE QUADRIL CONTRALATERAL: Se a criana tem problemas metablicos ou endocrinolgicos, bitipos propensos, baixo nvel socioeconmico, potencial de crescimento residual pq se a gente fecha a cartilagem de crescimento ele para de crescer, se uma criana muito nova pode d uma diferena de um membro e outro, sinais de raio x de pre deslizamento. Meninas menores de 12 e meninos menores de 14.

Nessa foto eu inverti, o lado acometido o lado esquerdo nessa foto, mas o lado direito nas prximas. Quando a gente faz a flexo no quadril, s conseguia fletir isso e fazendo a rotao externa.

Acometimento bilateral, o lado direito mais grave. Um outro sinal que eu no falei, existe o sinal da meia lua, esse:

Esse caso:

parece completamente normal n o lado direito, isso daqui foi feito uma cirurgia de osteotomia de guns, osteotomia nessa regio da fise, q tem pouca chance de necrose. uma tcnica nova, quanto mais prximo da deformidade, melhor . COMPLICAES Necrose da cabea femoral: a grande maioria dos casos por iatrogenias, as vezes voc pode ter por um escorregamento muito grave (ptose completa) e

instavel, podendo ter uma leso destes vasos. Mas a maioria das vezes por uma atitude do medico.

Condrolise: uma alterao que tem no quadril que leva uma diminuio do espao articular, e uma rigidez. Isso pode ser uma evoluo natural da doena, uma iatrogenia. E na radiografia que vc percebe uma diminuio do espao articular.

pra conseguir recuperar isso daqui muito difcil. Aqui a pessoa no consegue mais fletir o quadril, no anda, faz uma cirurgia pra tentar melhorar a posio do fmur, pra poder andar.

COMPLICAES PS-OPERATRIAS Toda vez que colocamos um material de sntese, a gente cria um estresse ao redor do material de sntese, tendo mais risco de ter uma fratura dos extremos do material. Infeco, quebra do material de sntese e bursites pq o material t saliente, mas isso a o menor dos problemas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Sinovite transitria: Muito comum em crianas menores, paciente com quadro viral, ivas por exemplo, e semanas dpois comea a ter uma dor articular ou no quadril ou no joelho. uma dor mais leve que melhora com antiinflamatorio

Necrose avascular cabea femoral (idioptica) Osteocondrite dissecante Condrlise idioptica AR juvenil Artrite sptica de baixa virulncia

Eu no vou pedir muitos detalhes, vou pedir o que a doena, o principio do tratamento, coisas bsicas mesmo.

DOENA DE LEGG-CALV-PERTHES uma necrose avascular da epfise femoral, em crescimento, de caracterstica autolimitada e idioptica. A gente no sabe a causa. A faixa etria de 2 a 12 anos, mas o mais frequente entre 4 e 8 anos.Bilateral em 10 a 12%. E uma coisa importante mais para diagnostico diferencial, comea de um lado primeiro e depois que comea do outro lado. O porque que acontece essa obstruo dos vasos sanguneos a gente no sabe.tem teorias falando de distrbios hematolgicos, nutricionais, trauma, gentico, mas no tem consenso ainda falando exatamente o porque.

QUADRO CLINICO: dor na virilha, na coxa, joelhos, melhora ao repouso, claudicao de inicio insidioso e intermitente(melhora, volta), e limitao ao movimento tanto pela dor como pelo espasmo. E em casos mais arrastados a pessoa evita de usar aquele membro porque di. Com o tempo da hipotrofria muscular tambm. DIAGNOSTICO: Clinico assim pra voc fazer a suspeita e o estudo radiolgico que te d o diagnostico, mas quando queremos saber a extenso da necrose podemos pedir a cintilografia. H meios pra avaliar prognostico e tratamento.

Essa doena auto limitada, a necrose no raio x fica branco. O osso morto esse branco na cabea femoral, est em fase inicial. Depois disso o nosso corpo absorve o osso necrosado, a fase de fragmentao, est absorvendo.

Depois disso comea a formar osso de novo:

fase de remodelao e sequelas.

O problema dessa doena, as sequelas, que essa cabea no vai mais ser igual, na fase em que ela foi enfraquecida ela pode achatar, nesse caso j foi subluxado o quadril, ele pode ficar com uma deformidade (quadro incongruente) As classificaes que a gente tem geralmente avalia a extenso que foi acometida e a localizao, porque muda o prognostico de acordo com a localizao.

Qdo tem uma necrose mais central melhor da que pega pela lateral, qdo pega totalmente pela lateral pior. Pode ser uma congruncia esfrica, que depois de tudo isso ainda consegue ficar com o quadril normal. Congruncia no

esfrica que essa, as vezes a cabea ficou oval, mas o acetbulo moldou junto, ele continua sendo congruente apesar de no estar redondinho. E incongruente, porque um est em um formato e outro est achatado, no conseguindo movimentar, o problema que a carga no igual em toda cabea, vai sobrecarregar em algum ponto e isso vai acabar dando desgaste precoce que a osteoartrose.

Fatores de Mau Prognstico Idade do incio da doena (< 4a benigna, > 10 grave) Subluxao lateral da cabea femoral Incongruncia articular Obesidade pela sobrecarga que da ao quadril Integridade do pilar lateral (> 50% - Herring C), se pega mais lateral a deformidade maior. Extenso do envolvimento da epifisrio(>50% - Salter B) Deformidade da cabea femoral Curso prolongado da doena

. Quadril reativo (Coxa irritans) Sabemos que a quantidade de necrose auto limitada, ele vai l necrosa um tanto e para. O restante, remodelao, vai depender do tanto que foi necrosado.

TRATAMENTO Objetivo: se a gente pegar em fase inicial, e a gente ve que est um quadro mais grave, a gente protege esse quadril