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QUALE ANESTESIA PER LA PROCTOLOGIA IN DAY-
SURGERY ?
Dott. P. GASTALDO
AZIENDA OSPEDALE UNIVERSITA’
SAN MARTINO
GENOVA
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PATOLOGIE PROCTOLOGICHE IN REGIME DI DAY SURGERY
• Ragade anale
• Fistola anale
• Cisti pilonidale sacro-coccigea
• Malattia emorroidaria
• Condilomi anali
• Ascesso anale
• Papille anali ipertrofiche
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QUALI SONO LE POSSIBILI TECNICHE ANESTESIOLOGICHE
• Anestesia generale
• Anestesia loco-regionale– Infiltrazione locale
– Blocchi nervosi
– Anestesie midollari (peridurale e spinale)
• Anestesia combinata
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PREANESTESIA
• Ansiolisi Midazolam 2-5 mg ev
REMIFENTANILSolo ev in pompa siringa,
data la sua breve emivita
• Analgesia
FENTANIL (50–100 )
Eventuale !
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FARMACI PER L’ANESTESIA GENERALE
• Desflurane
• Sevoflurane
• Propofol
• Remifentanil
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DESFLURANO
• È un anestetico inalatorio ideale per la day-surgery
• Ha il più basso coefficiente di ripartizione tessuto/sangue, fra tutti gli alogenati
• Rapido recupero con minimi effetti collaterali
• Produce anche da solo una miorisoluzione profonda
Risponde bene alle eterogenee esigenze della day-surgery
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PROPOFOL
• Induzione• Infusione continua con pompa
siringa– TIVA– TCI
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VANTAGGI DELL’ANESTESIA LOCO-REGIONALE
• Outcome migliore e più rapido
• Adeguato rilasciamento dell’orifizio anale
• Rapporto costo/benefici favorevole
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MECCANISMO D’AZIONE
A riposo l’interno della cellula è carica negativamente
Potenziale di riposo:-60 –90 mV (>K+)
Esterno della cellula carico positivamente> Na+
Depolarizzazione: apertura canali Na+ e K+
potenziale d’azione: 0 mV
entra Na+ esce K+
Stimolo intenso
esce Na+ pompa Na-K-ATP-dip. (Na+/K+=3/2)
entra K+
Gli AL impediscono l’apertura dei canali del Na+ e quindi la depolarizzazione
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CHIMICA DEGLI AL
Sono distinti in:Amino-esteri (procaina, clorprocaina,
tetracaina)
Amino-amidi (lidocaina, mepivacaina,bupivacaina, ropivacaina, levobupivacaina)
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PROPRIETA’ FISICO-CHIMICHE
Liposolubilità
Affinità proteica
pKa
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Effetto bifasico: vasocostrizione a concentrazioni molto basse
vasodilatazione a concentrazioni cliniche
Ropivacaina, Levobupivacaina : effetto vasocostrittore
VASOATTIVITA’
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Ampia estrazione polmonare
(basso pH polmonare = ione trapping)
Metabolismo Epatico (CYP450)
Escrezione renale
CLEARANCE
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PROPRIETA’ FISICO-CHIMICHE
pM 220-350
Basi deboli
pKa
pH al quale l’anestetico si trova al 50% ionizzato
in soluzione acida prevale la forma ionizzata (idrosolubile) meno efficace
in soluzione basica prevale la forma non ionizzata (liposolubile) più efficace
pH =pKa+log (non ionizz / ionizz)
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LIDOCAINA pKa 7,7Onset
FAST
Potency
INTERMEDI
ATE
Duration
INTERMEDIATEToxicity
LOW
MAX DOSE
(mg/Kg)
5
MEPIVACAI
NApKa7,9
Onset
MEDIUM
Potency
INTERMEDI
ATE
Duration
INTERMEDIATEToxicity
LOWMAX DOSE
(mg/Kg)
5
BUPIVACAI
NApKa 8,1
Onset
SLOW Potency
HIGH
Duration
LONG
Toxicity
HIGH
MAX DOSE
(mg/Kg)
2
LEVOBUPIV
ACAINA pKa 8,1
Onset
SLOW Potency
HIGH
Duration
LONGToxicity
INTERMEDIATE
MAX DOSE
(mg/Kg)
2,5
ROPIVACAI
NA pKa 8,1 Onset
SLOW
Potency
INTERMEDI
ATE
Duration
LONGToxicity
INTERMEDIATE
MAX DOSE
(mg/Kg)
3
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DOSI RACCOMANDATE
Lidocaina 4 mg/Kg senza adrenalina (300mg)7 mg/Kg con adrenalina (500 mg)
Mepivacaina 5 mg/Kg senza adrenalina (400 mg)7 mg/Kg con adrenalina (500 mg)
Bupivacaina 2 mg/Kg senza adrenalina (150 mg)2,5 mg/Kg con adrenalina (200 mg)
Ropivacaina 3-4 mg/Kg 300 mg(sempre senza adrenalina)
Levobupivacaina 2,5 mg/Kg (200 mg)(senza adrenalina)
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INFILTRAZIONE LOCALE
• È di facile esecuzione:– si infiltrano tutti i piani
• È indicata nelle lesioni superficiali e non estese
• Nei casi di malattia estesa utilizziamo l'anestesia spinale
• È controindicata nei casi di processi suppurativi
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INDICAZIONE PER L’ANESTESIA PER INFILTRAZIONE
• Incisione di trombi emorroidari
• Asportazione di piccole papille
• Asportazione di condilomi anali
• Sfinterotomia interna
• Diatermocoagulazione di ragadi anali
• Legatura di gavaccioli emorroidari singoli
• Fistole anali semplici o transfinteriche
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TECNICA DI NIVATVONGS
a. 2 ml di anestetico nei 4 quadranti della sottomucosa sopra la linea pettinata
b. Spingere con il dito l’anestetico nei piani sottodermici verso la linea pettinata
c. 2 ml di anestetico, 2 mm distalmente alla linea pettinata
d. Massaggio dell’anestetico verso l’orifizio anale
Eventuale infiltrazione supplementare del derma perianale
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TECNICA DI NIVATVONGS
• Decubito laterale
• Disinfezione
• Premedicazione con pomata lidocaina 2,5%
• Inserimento anoscopio fenestrato
• Ago 25 gauge lungo 6 cm
• Ropivacaina 0,75% + mepivacaina 2% (o lidocaina 2%), in 20-25 ml di volume totale
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BLOCCO PERINEALE POSTERIORE
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BLOCCO PERINEALE POSTERIORE
• Infiltrazione nella commissura posteriore a 2 cm dall’orifizio anale (2 ml di anestetico locale)
• Procedere a 45° per 10 cm, fino alla fossa ischiorettale (5 ml)– blocco del nv emorroidario inferiore e del nv pudendo
• In profondità fino alla fascia pre-sacrale (3ml)– Blocco dei nv. ano-coccigei
• Nel sottocute perineale a 360°,(12 ml)– Blocco delle branche sensitive dei nv. perineali
superficiali
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VANTAGGI DEL BLOCCO PERINEALE POSTERIORE
• Ottimo piano anestetico
• Buon rilassamento degli sfinteri
• Adeguata analgesia post-operatoria
INDICAZIONI DEL BLOCCO PERINEALE POSTERIORE
Emorroidectomia aperta o associata asfinterectomia interna laterale
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BLOCCO DEL NERVO PUDENDO INTERNOvia trans-perineale
• Posizione litotomica• Punti di repere
– Tuberosità ischiatica – Spina ischiatica
• 5 ml sul contatto osseo• (rami del pudendo interno e del
laterale della coscia)
• 5 ml avanti e indietro internamente alla tuberosità
• (gran parte delle branche del pudendo)
• 5 ml sotto la spina ischiatica, oltre il legamento sacroischiatico
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INDICAZIONI PER IL BLOCCO DEI N.PUDENDI
• Controindicazione all’anestesia per infiltrazione e ai blocchi centrali
• Emorroidectomie aperte o chiuse
• Sfinterotomie laterali interne aperte
• Sfinterectomie posteriori con anoplastia
• Fistulectomie
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ANESTESIE LOCOREGIONALI
CENTRALI
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ANESTESIA PERIDURALE
• Livello L4-L5 o L5-S1
• 12 –15 ml di lidocaina 2% alcalinizzata oppure ropivacaina 0.75-1%
• Possibile ipotensione e ritenzione urinaria
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ANESTESIA SUB-ARACNOIDEA
• È preferito il blocco a sella– Si bloccano solo i metameri d’interesse
chirurgico
– Si limitano gli effetti collaterali:• Ipotensione (rara)
• Bradicardia (prevalentemente da riflesso vagale)
• Ritenzione urinaria
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INDICAZIONI ALLE ANESTESIE CENTRALI
• Sinus pilonidalis in fase acuta, associata a processi suppurativi o fistolizzazioni
• Fistole anali più complesse
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RITENZIONE URINARIA
DISTENSIONE VESCICALE
Blocco delle fibre neurovegetative sacrali
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RITENZIONE URINARIA
Dolore anale Manipolazione perianale
Riflesso inibitorio del muscolo detrusore della vescica
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PER EVITARE LA RITENZIONE URINARIA
Ridurre il volume di anestetico locale
Infusione controllata di liquidi (< 100 ml/h)
Deambulazione precoce
ripresa della minzione
si evita la cateterizzazione vescicale
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farmaco via dose/24 h Note
diclofenac os/im 150-200 mg associabili con il tramadolo
ketorolac os/ev 30-60 mg
tramadolo os/ev 250-300 mg
paracetamolo os/ev 1000-2000 mg
FARMACI PER L’ANALGESIA POST-OPERATORIA
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RICORDARE
• Sedazione con benzodiazepine e/o oppioidi
• Anestetici generali a cinetica rapida• Aspirare sempre prima d’iniettare• Attendere l’onset time prima
d’intervenire• Avere sempre a disposizione un accesso
venoso
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COMUNQUE...
...la scelta del tipo di anestesia dipende, non solo dal tipo d’intervento, ma anche dalle condizioni cliniche del paziente, dalla sua struttura fisica e dalle sue preferenze
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Genova- Ponte Reale agli inizi del Novecento
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TOSSICITA’