quali pazienti si giovano realmente della terapia trombolitica ? dr. g. tortorella reggio emilia
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Quali pazienti si giovano realmente della terapia trombolitica ?
Dr. G. Tortorella Reggio
Emilia
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EP MASSIVA
EP NON MASSIVA
EP SUBMASSIVA
EHJ (2000) 21, 1301-1336
IHJ Suppl 2001; 2: 161-199
Classificazione EP
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PRESENTAZIONECLINICA INIZIALE
PAZIENTE CRITICO o EP “massiva”
PAZIENTE NON CRITICOo EP “non massiva”
Diagnosi e terapiaal più presto
Iter diagnosticosequenziale
e terapia conseguente
“Lisi” del trombo “Stop” progressione processo trombotico
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Shock: definizione
• PAS < 90 mmHg
• segni clinici di ipoperfusione
• ipossiemia
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58%
ICOPER: International Cooperative Pulmonary Embolism Registry
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209 pazienti con diagnosi “documentata” di EP209 pazienti con diagnosi “documentata” di EP
Shock Shock No shockNo shock Echo-RVDEcho-RVD No echoRVDNo echoRVD
Systolic BP<100 mmHgSystolic BP<100 mmHg Systolic BP>100 mmHgSystolic BP>100 mmHg
13%13% 9%9% 31%31% 47%47%
Categorizzazione dei pazienti con EP
Grifoni et al. Circulation 2000;101:2817–22.
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Controindicazioni alla trombolisi
Ital Heart J Suppl 2001; 2(2):161-199
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≥ 5 days 3-123-12 months: 2A months: 2A
vitamin K antagonists vitamin K antagonists INR 2.0-3.0: 1AINR 2.0-3.0: 1A
iv Heparin: iv Heparin: 1A 1Asq LMWH: 1Asq LMWH: 1ATrombolysis: 2BTrombolysis: 2B
Terapia dell’EP: linee guida ACCP 2004
2004
Harry BullerGiancarlo AgnelliTom HyersRussel HullMartin PrinsGary Raskob
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J of Thrombosis and Thrombolysis 1995
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Trombolisi vs eparina: metanalisi
Arch Intern Med 2002
JACC, 2002
Chest 1999
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- 55% NNT 10
* UPET, Circ 1973
Tibbut el al, BMJ 1974
Ly et al, Acta Med Scand 1978
Dotter et al, Vasc Surg 1979
Jerjes-Sanchez et al, Thromb Thrombolysis 1995
*
Conclusions: a clear benefit is suggested among those at highest risk of recurrence or death, in particular, patients with major pulmonary embolus who present with hemodynamic instability.
Circulation 2004; 110:744
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Massive Pulmonary Embolism
Circulation 2006; 113:577-582
2392 pazienti con EP acuta e nota Pressione Arteriosa Sistolica (PAS) alla presentazione (ICOPER)
EP MASSIVA (PAS < 90 mmHg) in 108/2392 pz (4.5%)
Terapia EP massiva (108 pz)No terapia
riperfusiva (*)73/108 (68%) ?(*)
Trombolisi
Embolectomia percutanea
Embolectomia chirurgica
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normalità disfunzione dx ipotensione Shock
13%47% 31% 9%
0% 5% 5% 32%
Mortalità ospedaliera
Categorizzazione dei pazienti con EP
Grifoni et al. Circulation 2000;101:2817–22.
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Review
Risk of Fatal Pulmonary Embolism in Patients with Treated Venous Thromboembolism
Outcome (patients presenting with
PE)
During 3 mo Anticoagulant
Therapy
Following 3 mo Anticoagulant
Therapy
Fatal PE 1,5% (0.9-2.2)
Fatal PE (including possible fatal PE)
2,3% (1.5-3.2%)
0/265 pt-year
(0-3.6)
Douketis et al JAMA 1998;279:458-462
1302 pazienti con EP trattati con UHF (66%) o LMWH (34%) e, a seguire warfarin.
Conclusion.- Among patients with symptomatic PE or DVT who are treated with anticoagulans for 3 months, fatal PE is rare during and following anticoagulant therapy.
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La terapia trombolitica non è indicata nei pazienti emodinamicamente stabili
e con normale funzione VDx
EHJ (2000) 21, 1301-1336IHJ Suppl 2001; 2: 161-199
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normalità disfunzione dx ipotensione Shock
13%47% 31% 9%
0%
5%
5% 32%
Mortalità ospedaliera
(Grifoni et al, Circulation 2000;101:2817)
Categorizzazione dei pazienti con EP
Shock 10%
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Chest 2004
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Kasper et al JACC 1997
ECO-DVDx e mortalità a breve termine
ICOPER Chest 1999
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Group A: no DVDx
Group B: DVDx 2+/3+
P= 0.02P= 0.003
Am Heart J 1997;134:479-87
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normalità disfunzione dx ipotensione Shock
13%47% 31% 9%
Eparina NFLMWH ?? TL TLTL
TROMBECTOMIA
Dalen JE. Arch Int Med 2002
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Post TL
Pre TL
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ECOCARDIOGRAMMA PRE e POST TROMBOLISI
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Meneveau et al. European Heart J 2003
Disfunzione VDx e trombolisi
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Association Between Thrombolytic Treatment and the Prognosis of Hemodynamically Stable Patients With Major Pulmonary Embolism
Results of a Multicenter Registry
Event TL
group (%)
Heparin
group
Death 4.7 11.1 (p = .016)
For PE 4.1 10.5
Recurrent PE 7.7 18.7 (p <.001)
Major bleeding 21.9 7.8 (p < .001)
Cerebral 1.2 0.4
Other sites 20.7 7.5
Konstantinides Circ 1997
HAMEL Chest 2001
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256 pz con EP submassiva M
APPET 3
NEJM 2002
End point 1°: mortalità a 30 gg e/o deterioramento clinico con necessità di “escalation of treatment” (infusione catecolamine, TL rescue, intubazione, CPR, embolectomia chirurgica o percutanea)
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256 pz con EP submassiva M
APPET 3
NEJM 2002
End point 1°: mortalità a 30 gg e/o deterioramento clinico con necessità di “escalation of treatment” (infusione catecolamine, TL rescue, intubazione, CPR, embolectomia chirurgica o percutanea)
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MAPPET 3 : conclusioni
Treatment with alteplase, given in conjunction with heparin, may improve the clinical course of patients with acute submassive pulmonary embolism and, in particular, that such treatment may prevent further clinical or hemodynamic deterioration requiring the escalation of treatment during the hospital stay.
On the basis of these data, we believe that the indications for thrombolysis,which are currently limited to massive pulmonary embolism, can be extended to include submassive pulmonary embolism (manifested as right ventricular pressure overload and dysfunction) in hemodynamically stable patients.
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TL in TEP submassiva?
• Prezzo da pagare troppo alto (ICH)
• Non vantaggi su mortalità
• Forse, solo riduzione delle recidive
• Miglioramento emodinamico e clinico + rapido
• Minori recidive emboliche • Potenziamento della terapia
(TL rescue-inotropi) molto meno frequente
• ICH non # da IMA (0.7-0.9%)
NO SI’
Da Casazza F. 2005 Iter diagnostico e terapeutico EP
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Considerazioni
2 dei 6 pz con ICH furono sottoposti a TL violando il protocollo per preesistente nota malattia crebrovascolare;
2 eventi si verificarono “tardivamente” (rispettivamente 62 e 157 h dopo TL) e furono probabilmente causati dall’eparina;
La % di ICH non è risultata sostanzialmente dissimile da quella riportata nell’IMA (1.4%)
312 pz sottoposti a trombolisi
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Eventi emorragici maggiori, non maggiori ed intracranici
Wan et al. Circulation 2004; 110:744-749
11 RCTs (1973 2002). 748 pz con EP sintomatica. TL vs eparina sodica
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TIPES
A phase II multicenter, randomized, double blind study, comparing
single bolus i.v. TNK versus Placebo
in normotensive patients with PE and RVD
all receiving UFH
pes
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ESC Guidelines EHJ 2000
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EP stabili, disfunzione VDx e terapia trombolitica
Valutazione “accurata” rischio/beneficio
Thromb Haemost 2000
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Circulation 2003
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Considerazioni conclusive
La chiave per una appropriata terapia è la stratificazione del rischio
Pazienti a basso rischio hanno una prognosi eccellente con la sola terapia anticoagulante
Pazienti ad alto rischio (esclusi quelli in shock o con arresto cardiaco d’esordio) possono beneficiare della terapia trombolitica in associazione ad una intensiva anticoagulazione.
Stratificazione del rischio:
Geneva prognostic index
Troponina I/T e BNP
Ecocardiogramma