qualità e sostenibilità del sistema sociale e sanitario ... · il sistema sociale e sanitario...
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Tiziano Carradori 1
qualità e sostenibilità del sistema sociale e sanitario regionale
Sfide e traiettorie di cambiamentoTiziano Carradori
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Qualità e sostenibilità – performanceconcetti centrali e non aggirabili
Parole chiave, piene di valore che corrono il rischio di essere prive di senso. Perché ognuno le interpreta in modo diverso, senza sintesi
delle diversità.
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2Tiziano Carradori
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Costruzione multidimensionale che dovrebbe consentire ai portatori di interesse di elaborare e pronunciare un giudizio sulle qualità essenziali e specifiche di una
organizzazione in funzione delle loro credenze, conoscenze, responsabilità, interessi, progetti
capacità dell’organizzazione di
1. Raggiungere gli obiettivi e soddisfare i fini2. Adattarsi all’ambiente
3. Produrre con qualità e produttività4. Mantenere e sviluppare valori comuni
performance
La performance è contingenteTutti i modelli forniscono informazioni pertinenti a momenti diversi, per attori diversi
La performance è paradossaleValutata con modelli diversi può produrre risultati contraddittori. La performance deve riflettere i suoi paradossi
Tiziano Carradori
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SostenibilitàEconomica
Finanziaria
SostenibilitàSociale
SostenibilitàIstituzionale
SostenibilitàAmbientale
Sostenibilità
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DOVE SIAMO
6Tiziano Carradori
Il Sistema Sociale e Sanitario della Regione Emilia RomagnaImmagine e Specchio della società regionale e dei suoi
valori
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L.R. 29/2004PSSR 2008 -2010
Ø uniforme nelle garanzieØ il sistema decisionale di governo e di gestioneØ i livelli di assistenzaØ il sistema di finanziamento delle aziendeØ gli indirizzi sull’assetto organizzativo essenzialeØ le principali modalità di funzionamento
Ø aziendale nell’organizzazione e nella gestione dei servizi
Governance– Partnership– Cooperazione
Pianificazione– Integrazione– Capacità di risposta– Qualità
UniversalitàEquitàSolidarietàCentralità della persona
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Il Servizio Sanitario della Regione Emilia RomagnaUna elevata dotazione di servizi con alta distribuzione territoriale
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61.877 unità
11 AUSL + IRCCS38 Distretti + 30.161 posti residenziali e semiresidenziali + 21 hospice53 Stabilimenti Ospedalieri
4 Aziende Ospedaliero Universitarie 1 Azienda Ospedaliera + IRCCS 2 IRRCS
Capitale Umano e Professionale
MMG 3,100PLS 623
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Dirigenti Medici e Veterinari 7,521Dirigenti Sanitari 554Dirigenti PTA 106Personale Infermieristico 20,903 Personale Tecnico-Sanitario 3,226Personale Riabilitazione 1,137OTA-OSS 5,383Assistente Sociale 17Personale Amministrativo 1,270Personale Tecnico 2,330Altro 193Totale 42,640
PL13% 8 < 5021% 13 50-9921% 13 100-1498% 5 150-1995% 3 200-2495% 3 250-2995% 3 300-3492% 1 350-399
13% 8 400-7993% 2 800-9993% 2 > 1000
61
Stabilimenti
PL Totali 19.945%PU 77%PRa 23
PL/1.000 4.47 (3.62 acuti)
Ricoveri 806.880Acuti 749.659Riabilitazione 22.118Lungodegenza 35.103
Tasso Ospedalizzazione/1.000 164.1Ordinario 125.3DH 38.8Pronto Soccorso 1.821.086
Assistenza Ospedaliera
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18
16
5
1
7
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una buona performance comparativa
Adempimenti LEA 2011
Rapporto OASIMevMeridiano SanitàPNERapporto CEIS/CREA
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Costo SSR 8.676.661.000 €Costo pro – capite 1.940,61 €
Anno 2012
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Adempimenti LEA 2012 Vaccinazione influenza over 65
T.O. DH medici
Ospedalizzazione evitabile (BPCO,…)
Tasso di vaccinazioni obbligatorie completate entro i 24 mesi
% consumo DDD PHT
208
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una alta capacità attrattiva
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PERCHE’ CAMBIARE
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Caratteristiche e sfide del contesto di riferimento
Struttura demografica
Patocenosi
Fragilità sociale ed economica
Evoluzione del sistema tecnicoe tecnologico
Aspettative della popolazioneSostenibilità economicaSostenibilità finanziariaNorme
Espansive
Restrittive Solidarietà UniversalitàEquità LibertàResponsivitàAccessibilitàQualità
Bisogni, Servizi, Risorse
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SeveritàImportanza per la mobilità, lo stato cognitivo, sensorialeProfilo evolutivoDurata ed età di inizio, età della persona malata
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Persone con almeno una malattia cronica,ISTAT marzo 2013 Malattia Cronica
Presenza di un substrato organico, psicologico o cognitivoPresenza superiore a tre mesiRipercussioni percepite sulla vita quotidiana
limitazioni funzionalidipendenza farmacologica, tecnologica,.bisogno di assistenza
stato di bisogno di lunga durata, tendenzialmente lungo quanto la vita della persona
invalidità di vario grado da cause non reversibili
schemi abituali di gestione del caso clinico sostituiti dalla gestione quotidiana della malattia, con contatti ripetuti o continuativi con i servizi impegno dell’interessato e dei prossimi ad apprendere nuovi stili di vita
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Adattato da Barnett K, Mercer SW, Norbury M, et al. Epide- miology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education : A cross-sectio- nal study. Lancet 2012
2,6
3,62
1,18
0,50,16P
reva
lenz
a %
Età
Prevalenza 15 – 65% (età, definizione, inclusione psicopatologia)Elevato gradiente sociale (anticipazione 10-15aa, probabilità 6,7)
mortalitàcapacità funzionali e qualità di vitaconsumo risorse sanitarie
Multimorbidity
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età e prevalenza di mono- e multi - morbosità
2008–2012
circa 1.500.000 residenti maggiorenni con almeno una delle 17 patologie indagate
Prevalenza della poli terapia farmacologica negli over 65
Gruppo di Lavoro Geriatrico – AIFA 2013 su dati 2011
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Con
tatt
i rip
etut
i con
ser
vizi
e
prof
essi
onis
ti d
iver
si
salute
Malattie croniche sempliciCondizioni di rischio
Malattie croniche complesseFragilità socio - economica
Gaps
Craks
Drop - outPo
li fa
rmac
oter
apia
Eventi avversi
Ospedalizzazione evitabile
Ridondante e ingiustificata prescrizione di esami diagnostici
Burocratizzazione e opacità delle traiettorie
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Inefficienze nella gestione dell’episodio acuto ospedaliero
19Tiziano Carradori
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L’alternanza della gestione di episodi acuti di ricovero e di malattia cronica nel territorio nella stessa persona, ha una dimensione
rilevante (circa il 15% dei ricoveri sono ricoveri della stessa persona entro il mese successivo dalla dimissione) e si stima che il 20-25%
siano evitabili con la presa in carico territoriale dei pazienti con multi morbosità e con il miglioramento della transizione ospedale-
territorio.
Distribuzione per età dei ricoveri ordinari di residenti
SDO Emilia Romagna anno 2013
65% p multi2,6 n°pat.
82% p multi3,6 n°pat
% negli assistiti
% dei costi
Cure palliative e case management
Persone in fine vita
Persone con malattia conica
Persone a rischio di malattia cronica
Persone in buona salute
Disease management
Lifestyle programs
Promozione della salute – wellness programs
64
15
20
1
10
55
20
15Boston Consulting GroupRipartizione degli assicurati con un programma di DM
NHS. Il 30% della popolazione ha dichiarato di soffrire di una malattia cronica, ad esso si associa
il 52% delle consultazioni generalisticheil 65% delle prestazioni specialistiche ambulatorialiil 72% delle giornate di degenza
Il trattamento e le cure ai malati cronici rappresenta il 69% delle spese totali
2008, rapporto Rasing the profile of long term condition care. Departement of health
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Concentrazione dei consumo e della spesa
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popolazione spesa
MALATTIE CRONICHE E FRAGILITA’
Ø una questione di equità, per l’associazione che caratterizza la presenza di malattie croniche, incluse le correlate conseguenze, e le determinanti sociali della salute della popolazione
Ø una sfida alla qualità dell’assistenza, perché le persone con una, o più, malattia cronica sono più suscettibili a cure non adeguate e agli effetti avversi da farmaci
Ø un incentivo all’integrazione, in una visone della persona da assistere allargata al suo contesto di vita, di relazione e di sostegno, nella individuazione e nella messa in atto delle politiche, sociali e sanitarie, prioritarie ed appropriate.
Ø un cambiamento di attitudine, dall’attesa alla pro attività sui determinanti della salute che influenzano la cronicità
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Evoluzione del sistema tecnico e tecnologico
Sub specializzazione - interdipendenzaQualità - PersonalizzazionePrecisioneEfficienzaProssimità
CostiSofisticazione
Farmaco genetica
Robotica
Reti
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Innovazione ?
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Le aspettative della persona e della popolazione
Efficacia Responsività
Efficienza Trasparenza e contestabilitàRendicontazioneRiconoscimento del merito
AutonomiaSceltaRiservatezzaComunicazioneDignitàAttenzione tempestivaQualità of basic amenitiesAccessibilità al supporto familiare e comunitario
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AccessibilitàGlobalitàContinuitàCoordinamento
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20
40
60
80
100
0
Governo Nazionale
Sistema Giudiziario
Sistema EducativoAssistenza Sanitaria
Polizia Locale28
5562
38
7640
51
6671
72
Fiducia e soddisfazione dei cittadini verso le istituzioni
ItaliaFranciaOlandaGermaniaInghilterraCanadaUSASpagnaSvezia
38%50%65%61%62%57%48%29%71%
ItaliaFranciaOlandaGermaniaInghilterraCanadaUSASpagnaSvezia
28%44%57%42%47%52%35%34%63%
ItaliaFranciaOlandaGermaniaInghilterraCanadaUSASpagnaSvezia
76%74%70%82%76%87%78%75%78%
ItaliaFranciaOlandaGermaniaInghilterraCanadaUSASpagnaSvezia
55%78%88%91%92%75%73%74%81%
ItaliaFranciaOlandaGermaniaInghilterraCanadaUSASpagnaSvezia
62%67%74%66%78%74%64%63%65%
Modificato Da Government at a Glance 2013, OCSE
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La Sicurezza delle Cure
3 - 17 la % di ricoveri implicati in EA13 - 34 la % gli EA con danno maggiore37 - 58 la % di EA prevedibili< al 30 % EA da negligenza
EticaOrganizzativaEconomica
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Una priorità
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SostenibilitàEconomica
Finanziaria
SostenibilitàSociale
SostenibilitàIstituzionale
SostenibilitàAmbientale
Sostenibilità
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Spendiamo troppo?
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Spesa sanitaria pro capite 2011*, US$ PPP, Tasso di crescita medio annuo 2000 – 2011*, in termini reali
21° rango
32° rango
20° rango
8.508
5.643
5.099
4.522
4.495
4.448
4.118
3.925
3.405
3.072
3.012
3.322
Fonte: OECD Health Data 2013
4.066
3.661
4.055
3.183
3.436
3.795
3.160
3.204
2.821
2.244
2.344
2.4145.0%
4.2%
7.4%
4.1%
1.6%
2.9%
2.2%
3.3%
4.9%
4.5%
2.3%
4.1%
4.0%
2.7%
5.1%
4.1%
2.0%
2.7%
2.5%
3.7%
4.5%
4.3%
1.8%
4.0%Totale Pubblica
32° rango
Trend Spesa Sanitaria Pubblica - PIL
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98
103
108
113
118
123
128
100110120130140150160170180190200
Valori Nominali
Valori Reali
Fonte: Meridiano Sanità 2013
Spesa Sanitaria Pubblica
PIL 97,9 mld€1.595,8 mld€
110,8 mld€1.565,9 mld€
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COSA ECOME
CAMBIARE
30Tiziano Carradori
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Il cambiamento da realizzare riguarda la prospettiva, la struttura, l’organizzazione e i criteri di funzionamento in modo che il sistema sanitario possa soddisfare al meglio gli obiettivi di qualificazione e di sostenibilità nel rispetto dei valori e dei principi ai quali si ispira
Il maggior difetto che scontiamo, nelle politiche quanto nei servizi, non è tanto di conoscenza o di strumenti quanto, piuttosto, di
mancata trasformazione dovuta al difetto di applicazione concreta di ciò che già conosciamo
Educazione
Trasporti
Casa
Povertà
Organizzazione Urbana Ambiente
Fisico
Contesto Sociale
La salute, non solo servizi sanitari
Per vivere più a lungo e in miglior salute
Stili e abitudini di vita
Adottare un approccio bio - psico – sociale agire sui Determinanti Sociali della Salute
MSSS, 2007
http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2006/06-245-02.pdf
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Adattato da
Conciliare la logica di produzione di salute con la logica di cura delle malattie
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Rafforzare l’inclusività della governance pubblica
Una programmazioneche impegni e responsabilizzi tutti i soggetti titolari di competenze e portatori di interessi nel campo della salute.
che garantisca la selezione delle prioritaa, la verifica e la contestabilitaa delle scelte e dei risultati raggiunti.
Il confronto e la concertazione come strumenti per valorizzare le conoscenze, attivare le opportunita ed attribuire le responsabilita
Tiziano Carradori
Abbiamo da risolvere problemi rispetto ai quali nessuno, singolarmente, possiede tutte le risorse, le competenze e l’autorevolezza sufficiente a fornire una risposta adeguata
Trasformare i servizi, concepiti e ancora essenzialmente strutturati su un modello epidemiologico che non corrisponde ai bisogni attuali
una strategia che non rinunci all’eccellenza nella gestione dell’acuto, ma la integri e la completi per rispondere in modo adeguato ai bisogni del malato cronico
Allargare la visione, dalla malattia e dai suoi sintomi alla considerazione
globale della persona sotto l’aspetto sociale e funzionale
Superare l’approccio di guarigione degli episodi di cura per un approccio integrato e coordinato, internamente ed esternamente al sistema dei servizi sanitari
Assicurare flessibilità e adattabilità nel tempo in funzione all’evoluzione dello stato di bisogno
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Enfasi sull’innovazione organizzativa che coinvolga l’insieme dei soggetti pubblici e privati accreditati
una prospettiva più ampia che includa la riconsiderazione del ruolo tra i diversi protagonisti la continua capacità di rinnovamento che rimetta costantemente in gioco la dinamica organizzativa: ruoli, responsabilità e interazioni. Che trova sostanza nell’interrogarsi continuamente sulle pratiche e sui modi di fare.
Evitare di limitare l’azione a tentativi di accomodamento che
cercano di minimizzare gli effetti sulla distribuzione esistente
e raramente evolvono verso migliori risultati
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Qualità della prestazionee del servizio
Efficienza
IntegrazioneCapacità di assicurare e presidiare le interdipendenze
orizzontale
verticale
IstituzionaleOrganizzativaProfessionale
StrutturaleFunzionale
Le evidenze sull’efficacia dell’integrazione, orizzontale e verticale,
sono sempre più conclusive ed evidenziano che a determinate condizioni, il coordinamento e
l’integrazione hanno un impatto favorevole sull’utilizzazione dei servizi, sui costi, sulla qualità delle cure, sulla
soddisfazione e sugli effetti sulla salute
I difetti dell’assistenza fanno essenzialmente riferimento alla continuità delle cure ed in particolare alla gestione delle interfacce tra i diversi momenti
assistenziali che caratterizzano le traiettorie della persona malata: dal domicilio all’ospedale, dall’ospedale al domicilio o ad altra struttura di proseguimento
delle cure.
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Migliorare l’integrazione
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Nuovi equilibri tra concentrazione e prossimitànei servizi e nelle attività dei servizi
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Sviluppare l’assistenza distrettualedistretto “maglia elementare” del SSSR nella quale assicurare l’accesso all’insieme dei LEA e l’integrazione tra sociale e sanitario
dotare le cure primarie di strutture di assistenza (all’interno delle quali operano equipe integrate di assistenza primaria) che le consentano di gestire appropriatamente quei problemi di salute che altrimenti esiterebbero in ricoveri non appropriati
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Cure integrateCoordinamento delle cureAppropriatezzaRicorso all’uso della cybersaluteComunicazione chiara ed affidabile, comodità, Rispetto Empatia e comprensione, tempoContinuitàStabilitàEquità Vantaggi (McMurchy, 2009)
Cure erogate in tempo opportunoCure preventive adeguateMaggiore probabilità di individuare il problemaMeno esami diagnostici e prescrizioni di farmaciDiagnosi più preciseMinori costiMinor ricorso all’urgenza e all’ospedale
Le equipes interprofessionali migliorano i risultati per i pazienti, i professionisti e l’organizzazione (Barrett, Curran, Glynn e Godwin 2007)
sono i bisogni delle persone a determinare i metodi di lavoro e
l’insieme dei meccanismi interni di gestione.
Centrare le cure sulla persona diversità di cure in funzione della persona e non solo della malattia
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Ospedale, ridefinire il senso
da centro di produzione a nodo di una rete di servizi integrati «finalizzato alla erogazione di pratiche diagnostiche e terapeutiche che per il sistema tecnico, per l’organizzazione e per i costi necessari non possono essere erogate, alle stesse condizioni di qualità e di efficienza, nell’ambito delle cure»
integrato sia verticalmente, a valle con le cure primarie e a monte con i centri di riferimento specialistici, sia orizzontalmente, per la condivisione di servizi sanitari intermedi o servizi di supporto tecnico logistico
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Ospedale generale di distretto come modulo base dell’articolazione ospedaliera per acuti
Implementabile nelle attività e nel service mix specialistico in funzione della popolazione da servire e della casistica da trattare
Rivedere la struttura dell’Assistenza Ospedaliera
Trasformazione degli stabilimenti che non hanno e non possono avere le caratteristiche di service mix e di casistica di un ospedale per acuti in ospedali di comunità, che integrano l’offerta distrettuale delle cure primarie
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Adeguare l’organizzazione interna dell’ospedale
Personalizzazione delle cureCondivisione delle risorseValorizzazione delle competenzeIntegrazione con le cure primarie
Medico – Infermiere di Riferimento
Ospedale per intensità di cura
Ospedale per “piattaforme” tecnico-assistenziali
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Consolidare e sviluppare le “reti di eccellenza” del SSR
TrapiantiEmergenza-Urgenza TrasfusionaleCardiologia – cardiochirurgiaOncologia
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Variabilità importanti
Costo pro capite
1.970 €
1.772 €
1.851 €
- 4,27%
+ 6,43%
Anno 2011
14,66%
22,14%
27,67%
Variazione costo pro capite 2004 - 2011
Costo pro capite attività di supporto
80 €
153 €
121 €
Minimizzare i costi di amministrazione del SSR
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Livelli di aggregazione degli acquisti anno 2012
CONSIP 4.932.609 0,2% 0 - 1
INTERCENT-ER 734.203.103 32,7% 8 - 43
AREE VASTE 537.028.703 23,9% 12 - 41
AZIENDA 799.884.760 35,6% 15 - 51
A. IN ECONOMIA 171.142.794 7,6% 15 - 51
56,8%
43,2%
Valore % media RER Range % Aziende
Migliorare l’efficienza del sistema di approvvigionamento e di logistica
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Adeguare la struttura organizzativa del SSR e delle Aziende Sanitarie
Allineare il disegno aziendale alla riconfigurazione territoriale della L.R. 21/2012
Realizzare la condivisione interaziendale di servizi di amministrazione generale e tecnico-professionale
Governo unitario delle politiche di approvvigionamento e di logistica nel SSR, tesoreria unica del SSR, centrale di pagamento
Governo e sviluppo unitario dell’infrastruttura ICT del SSR
Per realizzare economie di scala e di processo da destinare al miglioramento della qualità dei servizi e della sicurezza delle cure
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(modificato da: World Health Organisation, 1998. Health Promotion Glossary. Geneva:
WHO/HPR/HEP/98.1)
Motivare il patrimonio umano e professionale del SSR
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coesiva, partecipativa, leader
come mentori, vincoli dettati da
lealtà e tradizione, enfasi sul morale
dei membri
creativa, adattiva, leader amanti del rischio, vincoli da imprenditorialità,
enfasi sull’innovazione
Clan Sviluppo
ordinata, uniforme, leader come
amministratori, vincoli dettati da
regole e politiche, enfasi su
prevedibilitàGerarchica
Competitiva, orientata alle
acquisizioni, leader orientati al
raggiungimento degli obiettivi,
vincoli dettati dalla competizione,
enfasi sui successi aziendali
Razionale
Processi basati sulle relazioniflessibilità, individualità, spontaneità
Processi meccanicisticiControllo, ordine, stabilità
Focus EsternoFocus Interno
E-R 0,0%Lom 10,5%Pie 9,1%Tos 18,2%Ven 12,5%
E-R 21,4%Lom 0,0%Pie 0,0%Tos 9,1%Ven 0,0%
E-R 50,0%Lom 31,6%Pie 81,8%Tos 45,5%Ven 37,5%
E-R 28,6%Lom 57,9%Pie 9,1%Tos 27,3%Ven 50,0%
Rapporto OASI 2012
Sviluppare una cultura organizzativa capace di promuovere e sostenere la trasformazione
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Evoluzione del ruolo dei dirigentiSistema del meritoFormazione
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