quality indicators in palliative carekarunruk.com/upload/files/1481480744_edited quality indicator...

Quality indicators in palliative care

สมจต หนเจรญกล RN, PhDศ. เกยรตคณ โรงเรยนพยาบาลรามาธบด

มหาวทยาลยมหดลทปรกษาคณะกรรมการบรหารวทยาลยพยาบาล

และผดงครรภขนสงแหงประเทศไทยAAugust 29 2016

Palliative care

• เปนการปรบปรงคณภาพชวตของผ ปวยและครอบครวทเผชญกบความเจบปวยทคกคามชวตโดยการปองกนและลดความทกขทรมาน ดวยการคนหาอาการความเจบปวดและปญหาตางๆ ทางดานรางกาย จตสงคม และจตวญญาณ ใหไดตงแตเรมตนและใหการดแลรกษาเพอบรรเทาอาการเหลาน

World Health Organization (2002)

ผปวยระยะสดทายของชวต

• เปนผ ปวยทมปญหาซบซอนเชอมโยงทงกาย จต สงคม จตวญญาณ และหลายๆรายยงมประเดนทางจรยธรรมเขามาเกยวของ เชน ประเดนขดแยงกรณยตการรกษา และการชวยใหตายอยางสงบ

• ดงนนผ ปวยตองการการดแลจากเจาหนาทสขภาพหลายฝาย ทงแพทย พยาบาล นกสงคมสงเคราะห และเจาหนาทอนๆ

ประเดนปญหาการดแลผปวยในระยะสดทาย

• เจาหนาทสขภาพยงขาดการฝกอบรมใหมความรทกษะและเจตคตในการดแลผ ปวยกลมนไดอยางพอเพยง

• ขาดระบบทรองรบผ ปวยกลมนอยางทวง

ปรชญาของแพทยและพยาบาล

• แพทยและพยาบาลหลายคนโดยเฉพาะผทท างานใน PC มความเชอวาการดแลแบบประคบประคอง เปนตวทสะทอนคณภาพการดแลทดทสดของการแพทยและการพยาบาล ทบรณาการทกแงมมในการดแลคนแบบองครวม ทงทางดาน กาย จต สงคม จตวญญาณ (ปญญา) Penny Hansford, Helen Meehan 2007

• คณภาพการดแลแบบประคบประคอง/ระยะทายของชวต เปนเครองหมายทแสดงถงความเจรญทางดานอารยธรรมของสงคมนนๆ

• ผปวยระยะสดทายของชวต ตองไมมานอนทหองฉกเฉน

INPUT/STRUCTURE PROCESS OUTPUT OUTCOME

Resourcesavailable

Staff, equipment,consumables (i.e.,syringe drivers,drugs)Clinic

มกรอบมาตรฐานการดแล

Prescription of drugs, use of syringe drivers,staff visits, staffmeetings, teamworkการสอสาร การประสานงานการดแลอยางตอเนองการตดตามประเมนผลAdvanced care plan

resources used

Discharge rate, dayhospice attendance,number ofdrugs/opioids, number ofconsultations

Productivity Change inhealth status or quality oflife

Change inpain levels,improved quality oflife, decreasedanxiety

Palliative care quality Adapted from Bausewein et al., 2015

ตวชวดทจ าเปนดาน Input/structure/Resources

1. มระบบการท างานทด มแหลงประโยชนทงก าลงคน เวชภณฑ และ เงนทนสนบสนนพอเพยง

2. ตองจดใหมยาทงจ านวน/รปแบบทเพยงพอทผปวยสามารถเขาถงเพอลดความปวดและความทกขทรมานจากอาการตางๆใหได ไมวาจะอยทบาน โรงพยาบาลชมชน หรออยทวด โดยระบบนนจะตองสะดวกส าหรบผใหบรการ และไมกอใหเกดการใชยาไปในทางทผด

3. การดแลจะตองเนนการใหความเหนอกเหนใจ เขาใจ

องคประกอบทจ าเปนในการพฒนาคณภาพการดแลแบบประคบประคองอยางย งยน

3. จะตองพฒนาศกยภาพในการดแลแบบประคบประคองของของเจาหนาทพยาบาลในทกะดบตงแต ผชวยพยาบาล พยาบาลวชาชพพยาบาลวชาชพเฉพาะทาง และพยาบาลวชาชพผเชยวชาญ/ผปฏบตการพยาบาลขนสง หรอ APN MD

4. สรางพลง พฒนาศกยภาพและรกษาทมงาน

กระบวนการดแล Process

1. การแยกแยะผปวยทตองการการดแลแบบประคบประคอง/การสนบสนนในระยะทายของชวต

2. ประเมนอาการ ความชอบ ความตองการ และประเดน/ปญหาทส าคญส าหรบผปวย

3. วางแผนการดแล โดยเฉพาะอยางยงปญหาทคาดวาอาจเกดขน

Process

4. การดแลจะตองเนนการใหความเหนอกเหนใจ เขาใจ (เอออาทร) และการจดการกบอาการ

5. จะตองลดความปวด และความทกขทรมานของผปวยใหได และเพมความสขสบายใหผปวยใหไดมากทสด

กญแจส าคญของการดแล 7Cs

• Communication (C1)

ABCD traffic lightcoding system based on an expectation

A (blue)=years+

B (green)=months

C (yellow)=weeks

D (red)=days).

• Coordination (C2)

Manager

• Control of symptoms (C3)

• Continuity (C4)

• Continued learning (C5)

• Carer support (C6)

Emotional support

Practical support

Bereavement support

• Care in the dying phase (C7)

last days of life

• consider systematically all aspects of patient and family care. This includes stopping

non-essential interventions and drugs, considering comfort measures, psychological and religious/spiritual support

• bereavement planning,

• communication and care after death

กญแจส าคญของการดแล

องคประกอบทจ าเปนในการพฒนาคณภาพการดแลแบบประคบประคองอยางย งยน

7. เพมการใชหลกฐานเชงประจกษ 8. เพมงานวจย เกยวกบการดแลผปวยระยะทายในบรบทของ

สงคมไทย และASEAN โดยเฉพาะอยางยงงานวจยเพอพฒนาและคนหารปแบบการดแลทคมคาใชจายในบรบททหลากหลายสอดคลองกบความตองการของผปวยและครอบครว

9. มกรอบมาตรฐาน / CPG เปนแนวทาง

ความส าคญของกรอบมาตรฐานการดแล /CPG

• เปน good practice model ทชวยให ผปวยทกคนทตองการ ไดรบการดแลแบบประคบประคองในระยะสดทายของชวตกอนตาย อยางมคณภาพตอเนอง ไมวาจะอยทใด

• เปนตวชวยให ผปวยใชชวตทเหลออยไมนานอยางปกตสขมากทสดจวบจนจากโลกนไป

• เปนสอกลางในการปรบปรงการตดตอสอสาร ระหวางผปวย ครอบครว และ เจาหนาททมสขภาพ

เปาหมายของการมกรอบมาตรฐาน (Gold Standards

Framework = GSF)

ใหบรการทมคณภาพแกผทอยในระยะสดทายของชวต (เดอนสดทายของชวต โดย:

1. ตองควบคมและบรรเทาอาการใหได

2. ตองชวยใหผปวยไดรบการดแล และตายด ในสถานทๆ ผปวยตองการ

3. ใหความมนใจ และสนบสนน โดยการท าadvance care planning ทด โดยใหผปวยและครอบครวมสวนรวม

4. เสรมสรางพลง และความเขมแขงของผดแล โดยเพมการตดตอสอสารการรบฟงในสงทผปวยและญาต/ผดแลกงวลหวงใย เชงรก

5. ฝกอบรมเพอเพมสมรรถนะและความมนใจ ของเจาหนาทผดแล

Quality of Death/Good Death

The 2015 Quality of Death Index

Ranking palliative care across the world

A report by The Economist Intelligence Unit Commissioned

Quality of Death Index1. Palliative and healthcare environment 20%

weighting, 4 indicators

2. Human resources 20% weighting, 5 indicators

3. Affordability of care 20% weighting, 3

indicators

4. Quality of care 30% weighting, 6 indicators

5. Community engagement 10% weighting, 2indicators

The Economist Intelligence Unit Limited 2015

Key findings of research

1. The UK has the best quality of death, and2. Rich nations tend to rank highest3. Some countries with lower income levels prove to be exceptions, for example, -Panama is building palliative care into its primary care services, -Mongolia has seen rapid growth in hospice facilities and teaching programs, and -Uganda has made huge advances in the availability of opioids.


คะแนนรวมของประเทศไทย

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Total En HR Afford QC Com E

Total Score

Thailand

32 39.5 62.536.3 25

R 44 R52 R 45 R 40 R 48

40.25

R 45

2015 Quality of Death Index (Total score)

• England –High income group, score 93.5 from 100, Australia the 2nd score 91.6, Singapore rank 12, score 71.6

• Thailand – Middle income group score 40.2

rank 12 from 24 countries

Rank 44 from 80 countries

• Mongolia – low income rank the 1st score 57.7, rank 28 out of 80 countries

• China’s overall rank of 71st out of 80 countries


Palliative and healthcare environment

• The extent to which services are available—whether in hospices, hospitals, or people’s own homes

- a nation’s overall spending on healthcare,

- the presence and strength of government policies on palliative care,

- the availability of research based policy evaluation and

- the capacity to deliver palliative care services.


Palliative and healthcare environment category

• Thailand was ranked at 52th with score of 32• There is a government led strategy for the

development and promotion of national palliative care.

• This has a broad vision, and loosely defined milestones (no specific targets).

• There are limited mechanisms in place that aim to achieve milestones.

• In federal structure countries, states are not mandated to follow the national strategy; i.e. it is only prescriptive in nature

Human Resources

• The availability of specialists in p.c. and practitioners with general knowledge of palliative care;

• The presence of certifications for palliative care; and the number of doctors and nurses for every 1,000 palliative care-related deaths

• Thailand was ranked 45th with score 39.5 –Australia score 92.3 – the highest.

• Case study: Panama—Palliative care is primary care at the starting since 2010 (total score 53.6, Human resource 41.6)


Affordability of care

• Availability of public funding for palliative care,

• The financial burden palliative care places on patients, and

• The availability of coverage through national pension schemes.

• Thailand was ranked at 40th with score 62.5


Affordability of care

• Hospice UK argues that as well as increasing

quality of care, keeping dying people out of

hospital will save NHS funds and increase the

availability of hospital beds for those in need

of acute care.


Quality of care• A crucial part - painkillers such as opioids are

readily available and easy to administer.

• Availability of psychological support and the ability and willingness of nurses and physician to involve patients in their own care and accommodate individual care choices.

• For families, bereavement services are also

important as individuals struggle to cope with loss.


Quality of care depend on

• Access to opioid analgesics. (In only 33 of the 80

countries in the index are opioid painkillers freely

available and accessible)

• Includes inter-disciplinary teams that also provide

psychological and spiritual support

• Involve patients in decision making and

accommodate their care choices.



• Community efforts are important for raising awareness and encouraging conversations about death.

• Palliative care needs investment but offer savings in healthcare costs

• Demand for palliative care will grow rapidly in some countries that are ill-equipped to meet it (China, Greece and Hungary)



• Thailand are in the process of developing their

own national frameworks.

• Strengthened by the international resolution

at the 2014 World Health Assembly calling for

the integration of palliative care into national

healthcare systems.


Quality of care category (30% weighting)

• Thailand was ranked at 48th with the score of

36.3

• UK- the 1st with score 100

• Singapore was ranked the 8th with score of 90


Community engagement

• When communities, volunteer workers and

families take on more responsibility for care, it

can reduce the costs associated with hospital

stays and emergency admissions

• Thailand was ranked at 45th with score 25.0

Case study: Taiwan—Leading the way

• Taiwan ranks near the top of the Quality

of Death Index, coming first in Asia and

sixth overall


Characteristics of Countries with high Quality Index

1. A strong and effectively implemented national palliative care policy framework

2. High levels of public spending on healthcare services;

3. Extensive palliative care training resources for general and specialized medical workers

.


4. Generous subsidies to reduce the financial burden Australia, Belgium, Denmark, Ireland, and the UK—cover 80 to 100% of patient costs for palliative care.

5. Wide availability of opioid analgesics;

6. Strong public awareness of palliative care.


Failings

• Poor symptom control, poor communication and

planning, not responding to the needs of the dying,

inadequate out-of-hours services and delays in

diagnosis and referrals for treatment.

• Recent study found that the earlier palliative care

was administered to patients with an advanced

cancer diagnosis, the greater the potential cost

savings. The Economist Intelligence Unit Limited 2015

Failings

• If palliative care treatment was introduced

within two days of diagnosis this led

to savings of 24% compared with no

intervention; its introduction within six days

saved 14%.

รปแบบการดแลแบบประคบประคองในประเทศไทย

• การดแลทด าเนนการโดยองคกรทางศาสนา จตอาสา• บรการดแลทบาน/ การดแลโดยชมชน โรงพยาบาลชมชนมบทบาทส าคญ

• การดแลแบบประคบประคองในโรงพยาบาล (Complex system)

• สถานพยาบาลกงบาน (Hospice)Pokpalagon, Hanucharurnkul, McCorkle, et al.,(2012).

QOL

Care Settings

ANOVA

F-ratio/df

ANOVA Welch

df

p

ReligiousOrganization

(n = 44)

[ 𝐱 (SD)]

CommunityHospitals

(n = 22)

[ 𝐱 (SD)]

UniversityHospital

(n = 74)

[ 𝐱 (SD)]

HospiceCenter

(n = 40)

[ 𝐱 (SD)]

Overall QOL (1 item) 3.43 (0.70) 2.50 (0.96) 3.30 (0.70) 3.25 (0.74) 7.301/3 .000

Total QOL 18.99 (2.43) 17.61 (1.98) 18.89 (2.50) 18.23 (3.11) 2.680/3 .053

- Symptoms 8.18 (5.49) 8.64 (7.64) 8.59 (5.56) 7.81 (5.88) .231/3 .874

- Function 8.85 (5.74) 5.14 (7.10) 8.54 (8.08) 6.51 (7.89) 1.838/3 .142

- Interpersonal 11.08 (7.22) 15.66 (7.41) 12.83 (8.31)10.34

(11.31)2.424/3 .073

- Well-being 2.92 (11.58) -3.50 (8.35) 1.14 (9.59) 0.09 (11.15) 6.244/3 .001

- Transcendent 8.85 (9.36) 0.14 (6.74) 7.78 (10.18) 7.54 (9.91) 7.814/3 .000

Table 4: Comparison of Quality of Life Dimensions Within Four Palliative Care Settings (n = 180)

การพฒนาศกยภาพของพยาบาลในการดแลแบบประคบประคองมระบบการดแบบประคบประคองในประทศทพฒนาไปมากแลว

องกฤษ แคนาดา นวซแลนดและออสเตรเลย

(Kelly, et al., 2011)

Global strategic directions for strengthening nursing and midwifery

2016–2020

• Strengthening nursing and midwifery to support universal health coverage is a key for improving the health of populations.

• Universal health coverage is one of the most powerful equalizers among all policy options.

Margaret Chan, 201512/12/59 Somchit Hanucharurnkul

ความส าคญของพยาบาล• Nurses and midwives are critical in the

delivery of essential health services and are core in strengthening the health system

WHO 201612/12/59 Somchit Hanucharurnkul

ทมผสมผสานทกษะของการพยาบาล(Skill Mixed Team in Nursing)

1. ผชวยพยาบาล

2.พยาบาลวชาชพ

3. พยาบาลวชาชพเฉพาะทาง

4. ผปฏบตการพยาบาลขนสง

ผ เชยวชาญ พยาบาลเวชปฏบต พยาบาลวสญญ ผดงครรภ

5. ผบรหารทางการพยาบาล

6. อาจารยพยาบาล นกวจยทางการพยาบาล

12/12/59Somchit Hanucharurnkul

บนไดความกาวหนาของพยาบาลและการศกษา

หลกสตรพยาบาลศาสตรบณฑต

หลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต (36 cr)

หลกสตรดษฎบณฑต(พยาบาลศาสตร)ได PhD/DNS

Huma

n reso

urce

s dev

elopm

ent

CNEU

workshop

ประชมวชาการ

ศกษาดงาน

อนๆ

ฝกอบรมเฉพาะทาง(Post Baccalaureate Residency Training)

ฝกอบรมเพอวฒบตร

Post Master Residency training

มประสบการณท างานตามทก าหนด ๓ ปสอบหนงสออนมตอบรมสนๆ (Module)

Post Doctoral Fellowship

สมรรถนะของพยาบาล 3 ระดบมดงน

ระดบท 1 ระดบพนฐาน (basic level; generalist or palliative care approach)ระดบท 2 การพยาบาลเฉพาะทาง (secondary level; specialist level)

สมรรถนะของพยาบาล 3 ระดบมดงน

ระดบท 3 การพยาบาลระดบเชยวชาญ (thirdlevel; specialist and Advanced level) หรอทเรยกวาผปฏบตการพยาบาลขนสง (Advanced Practice Nurse=APN)

CNS, NP (able to prescribe medication)

ระดบท 1 ระดบพนฐาน

พยาบาลวชาชพทกคนควรมความรและทกษะพนฐานทจ าเปนในการดแลแบบประคบประคอง เชน ทกษะในการดแลเพอควบคมอาการตางๆทไมซบซอน โดยเฉพาะ• การจดการกบอาการปวด • การดแลผปวยแบบองครวมเพอสงเสรมความสขสบายและคณภาพชวตของผปวย

ระดบท 1 ระดบพนฐาน

• มทกษะการสอสารเพอการบ าบด เปนตน การจดอบรมเพอใหความรและสรางความตระหนกในปญหาและความตองการของผปวยกลมน และเพอการใหค าแนะน าปรกษาหรอสงตอผปวยไปยงผ เชยวชาญ การดแลแบบประคบประคอง

ระดบท 2 การพยาบาลเฉพาะทาง

• เปนระดบทพยาบาลวชาชพจะตองมความรและทกษะทจ าเปนในการดแลแบบประคบประคองในระดบช านาญมากขน เฝาระวง ทบทวนและประเมนการดแลทมอบหมายใหผชวยพยาบาล หรอผดแล และฝกทกษะใหผดแล

ระดบ ๓ ผเชยวชาญทางคลนก และพยาบาลเวชปฏบต

• เปนทปรกษาและรวมใหการดแลผปวยระยะทาย และครอบครวทมปญหาซบซอน เปนผน าในการพฒนาคณภาพการบรการ พฒนาระบบ เครอขายสารสนเทศ และนวตกรรมการดแลโดยใชหลกฐานเชงประจกษ สรางความรจากการปฏบต และท าการวจยเพอพฒนาคณภาพของการบรการ ใหความร สรางพลง แรงบนดาลใจ และสนบสนนทมงาน ในการดแลผปวยระยะทาย

ระดบ ๓ ผเชยวชาญทางคลนก และพยาบาลเวชปฏบต

• รวมทงเปนแบบอยางทด ในการปฏบตการพยาบาล โดยใชทกษะความเชยวชาญ ในการประเมนและการจดการดแลผปวยระยะทาย สวน ผปฏบตการพยาบาลขนสงท เปนพยาบาลเวชปฏบตนาจะสงยา Opioid และยาบรรเทาอาการตางๆไดตาม Protocol หรอ Clinical Practice Guideline หรอกระท าหตถการบางอยางทเปนเวชกรรม

สมรรถนะในระดบของผชวยเหลอในการดแลทงทางดานสขภาพ สงคม

• ก าหนด 3 สมรรถนะหลก คอ 1) การตดตอสอสารรวมถงการวางแผนดแลลวงหนา 2) การประเมนและการวางแผนการดแล และ 3) การจดการกบอาการและสงเสรมความสขสบาย และสขภาวะ (Wellbeing)

สถานการณของวชาชพการพยาบาลในการดแลแบบประคบประคองในประเทศไทย

1. ปรชญาพนฐานของวชาชพการพยาบาล

2. ดานการปฏบต

3. ดานการศกษา การฝกอบรม

จ านวนพยาบาลทผานการฝกอบรม 7,862 คน (2557)

4. ดานการวจยและวชาการ

นโยบายของสภาการพยาบาล• ก าหนดสมรรถนะและพฒนาศกยภาพของทมการพยาบาล• จดการความร เพมการใชหลกฐานเชงประจกษ

• เพมงานวจย ในบรบทของสงคมไทย และASEAN งานวจยเพอพฒนาและคนหารปแบบการดแลทคมคาใชจายในบรบททหลากหลายสอดคลองกบความตองการของผปวยและครอบครว

• มสวนรวมในการก าหนดนโยบาย การดแลแบบประคบประคองของประเทศ

57

APN: ผจดการ การดแลแบบประคบประคอง ในเครอขายบรการสขภาพอ าเภอปว

ไพรนทร สมบต, RN., MNS., APN.

ประชากร 64,263 คน

สถานบรการสาธารณสขในพนท คอ

-โรงพยาบาลขนาด 90 เตยง (105 เตยง) 1 แหง

-สอ/สสช 12 แหง (พนทสง,หางไกล 4 แหง)

58

• ขบเคลอนการใชยามอรฟนชนดน า ตงแตผลตใชใน รพ. จนปจจบนเปนแหงเดยวในจงหวดนาน ทมมอรฟนชนดน าใช

• ไดรบเลอกจาก สปสช.เขต 1 เปนแมขายการดแลแบบประคบประคอง ของ รพ.โซนเหนอของจงหวดนาน (เทยบเทา รพท.)

ผลทไดจากการด าเนนงาน

การถอดบทเรยนความสาเรจในการสรางเสรมสขภาวะระยะทายใน

การดแลผปวยมะเรง โดยสถานบรการสขภาพทดาเนนการโดย

องคกรทางศาสนา: โรงพยาบาลการแพทยแผนไทยและการแพทย

ผสมผสานดานมะเรง สกลนคร อโรคยศาล วดคาประมง

ปยะวรรณ 2559

ตวชวดความส าเรจ

• ผลการบ าบดโรค • ความพงพอใจ และคณภาพชวตของผปวยและญาต • การยกระดบทางจตวญญาณทสงขน ท าใหผปวยพรอมยอมรบตอความตาย น ามาซงการเสยชวตอยางสงบ

• จากผลงานทเปนทยอมรบท าใหเกดความศรทธาและการยอมรบทเพมขน

สมรรถนะและหลกสตรฝกอบรม ของสภาการพยาบาล

–ผชวยพยาบาล 2 วน –พยาบาลวชาชพทวไป 3 วน –พยาบาลวชาชพทวไป ทรบผดชอบการดแลแบบประคบประคองประจ าหอผปวย (PCNW) 10 วน

พยาบาลวชาชพเฉพาะทาง จดหลกสตรฝกอบรม 4เดอน เปนหลกสตร หลงการศกษาระดบปรญญาตร ซงเปนการเตรยมพยาบาลเฉพาะทางทสามารถรบผดชอบหนวยงานการดแลแบบประคบประคองของสถานบรการสขภาพ

พยาบาลผเชยวชาญ (APN) เปนหลกสตร หลงปรญญาโท (4 เดอน ส าหรบผสอบหนงสออนมต) หรอหลกสตรวฒบตร เปนการเตรยมพยาบาลผเชยวชาญ ทสามารถรบผดชอบหนวยงานการดแลแบบประคบประคองของสถานบรการสขภาพ และสามารถใหค าปรกษาและดแลผปวยในวาระทายของชวตพรอมทงครอบครว ทมปญหาและความตองการทซบซอน สรางแนวปฏบตโดยใชหลกฐานเชงประจกษเพอยกระดบคณภาพของการดแลโดยการท างานรวมกบวชาชพอน สรางและท างานแบบเครอขาย เปนผน าในการพฒนาศกยภาพและสรางพลงใหกบทมงาน รวมทงการจดการระบบบรการส าหรบผปวยเหลานทงในโรงพยาบาลและทบาน สรางและเผยแพรความรจากการปฏบตและการวจย ซงนบเปนการพฒนาระบบการดแลประคบประคองทยงยน

ตวอยางสมรรถนะ1 การดแลผปวยและครอบครว

2 การจดการอาการปวดและอาการรบกวน

3 การดแลในระยะใกลตาย

4 การดแลภาวะเศราโศกและการสญเสย

5 การสอสารและการใหการปรกษา

6 จรยธรรมและกฎหมาย

7 การประสานงาน

8 การใชหลกฐานเชงประจกษเพอยกระดบคณภาพ

9 การจดการผลลพธและการประเมนผลลพธ

10การวจยและการจดการความรดานการดแลผปวยวาระทายของชวต

The Future of Nursing

1. Nurses should practice to the full extent of

their education and training.

2. Nurses should achieve higher levels of

education and training through an improved

education system that promotes seamless

academic progression.

65areIOM 2011

APN and her team: Ensure universal health care

coverage; the unreached can be reached, the poorcan be served, chronic illness can be prevented and managed,

good death can be achieved, and communities have access to health services ……..

quality indicators in palliative carekarunruk.com/upload/files/1481480744_edited quality indicator...

Documents