รพ.ศรนครนทร คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน14 พฤศจกายน 2560

Quality & Risk Management

1

องคความร

คณธรรมและจรยธรรมวชาชพ

ตอบสนองความตองการ

และความคาดหวง

ธรรมนญวาดวยระบบสขภาพแหงชาต พ.ศ.2552

มนษย สงคม วทยาศาสตร

เทคโนโลย อนๆ

คณภาพบรการสาธารณสข

2

High Value Healthcare

SOCIAL OBJECTIVESPatient Centered: เขาถงงาย บคลากรสอสารด มความรและทกษะ ใหเวลาทจะตอบสนองความตองการของผปวย(patient centeredness, accessibility, timeliness)

CLINICAL OBJECTIVESClinically Effective: กอใหเกดผลลพธทางคลนกทมความส าคญตอผปวย ตอชมชน และ

ตอผจายเงน(effectiveness, appropriateness, safety)

ECONOMIC OBJECTIVESCost Effective: คมคากวาเมอเทยบกบทางเลอกอน เพราะขจดความสญเปลาออกจากกระบวนการท างาน(efficiency)

คน

ไข คม

3

4

วฒนธรรม (Culture) คอตวหลอมรวม

สามารถตอบสนองตอสถานการณตางๆ โดยอตโนมตไมตองคอยก าหนดรายละเอยดทกขนตอนสามารถถายทอดจากรนสรน

วฒนธรรมคอการสรางรหสพนธกรรมทฝงตวอยในองคกร

5

วฒนธรรมทจ าเปนส าหรบ รพ.คณภาพ

Learning culture

Patient/family/customer focus culture

(People centeredness)

Quality culture

Safety culture

6

วฒนธรรมการเรยนร

7

ดวยการ ฟง อาน คด ถาม ใครครวญ เขยน ท าใหเกดการเรยนรอยางตอเนอง

เปนคนเรยนร ในทกลมหายใจ

8

การเรยนรเกดขนเมอไร

อยากเรยน

ถามท าไม

มองหา process& pattern

ใครครวญ สะทอนคด

แบงปนแกปญหารวมกน

ประยกตใชใหเขากบบรบท

เปดทวาง ตอเชอม

สงเคราะหจากหลายแหง

ทดลองท า

9

คนชางถาม

Source: Dyer, Gregersen, and Christensen, 2011

มนคออะไรอะไรเปนเหตท าไมเปนอยางนน ไมเปนอยางนจะเกดอะไรขนถา...

เปนคนเรยนร ดวย Triple Loop Learning

2. ออกแบบไดเหมาะสมกบโจทย/บรบทของเราหรอไมมความรอะไรทจะปรบปรงเกณฑหรอแนวปฏบตส าหรบทอน

1. ปฏบตไดตามทคาดหวงหรอไม ผลลพธเปนไปตามเปาหรอไม

3. คานยมและแนวคดของทมงานเปลยนแปลงไปอยางไร

10

11

ใชมมมองเชงระบบ

12Source: Dyer, Gregersen, and Christensen, 2011

ชางถาม

ชางสงเกต

ชางทดลอง

ชางเชอมโยงชางคบหา

กลาเสยง

กลาสงสยกลาทาทาย

สายเลอดของผสรางนวตกรรม

13

วฒนธรรมการเนนผปวย ครอบครว ผรบผลงาน

เปนศนยกลาง

14

พฤตกรรมบรการ -> มตจตวญญาณ

มองหนา สบตา ยม ทกทาย ไตถาม ตามสงอยกบปจจบน แบงปนพลงบวกใหผปวย

Source: Excellence Service Behavior, ดร.นพ.สกล สงหะ

15

Patient’s Pain Point (จดจดของผปวย)

ค าพดทไมตองการไดยนการรบกวนขณะรบการรกษาความมนงงไมรจะไปทางไหน จะตองท าอะไรขอมลทไมเพยงพอ ความไมใสใจตอค าบอกเลาของผปวยการปฏบตเสมอนมใชเพอนมนษยการรอคอย การถกแซงคว

ฯลฯ

16

จะเปลยนพฤตกรรมตองเปลยนความคด

17

(1) สมพนธทดคอภมคมกน: มองหนา สบตา ยม ทกทาย ไตถาม ตามสง

(2) การฟงเรองเลาของผปวยคอการเยยวยา(3) Concern ของผปวยและญาต คอขมทองปองกนความเสยง(4) เขาหาผปวยดวยจตใจทสงบเยน และแบงปนพลงบวก(5) เขาใจ, เหนใจ, high touch(6) มนษยคอสงมหศจรรยของโลก ผปวยคอทตทสงสญญาณความ

ทกขยากของมนษย เราจะดแลผปวยดวยความสภาพ เคารพในความเปนมนษยทเทาเทยมกน

(7) ความเปนวชาชพคอการดแลดวยความร อยางสดความสามารถ ดวยความระมดระวง

ตวอยางการโปรแกรมจตใจเพอการดแลผปวย

18

Break the Rules

สงทปฏบตดวยความเขาใจผดสรางความเขาใจทถกตอง เลกการปฏบตทไมจ าเปน

กฎระเบยบทไมจ าเปนอกตอไป เพราะเหตผลนนหมดไปแลวทบทวนและยกเลก

กฎระเบยบทมาจากภายนอกชชวนใหมการปรบเปลยน

ทบทวนดวามกฎระเบยบอะไรบางทท าใหเราไมสามารถตอบสนองความตองการของผปวยไดเทาทควร

Source: Institute of Healthcare Improvement

19

Listen to Patient Experiences

Patient’s diaryPatient dialoguePatient shadowingPatient journey map Think

Do/Get

Feel

Source: Caryl A. Hess, GRU

20

วฒนธรรมคณภาพ

21

Design

Action

Learning

Improve

Purpose

Concepts รหลก

Context รโจทย

Criteria รเกณฑ

Trace

Measure

IECInformationEducation

Communication

3C-PDSA/DALI กบระบบบรหารคณภาพและความปลอดภย

22

Visionary LeadershipSystems PerspectiveAgility

Value on StaffIndividual CommitmentTeamworkEthic & Professional Standard

LearningEmpowerment

Core Values & Concepts

ทศทางน า ผรบผล

คนท างาน

การพฒนา

พาเรยนร

Patient / Customer FocusFocus on HealthCommunity ResponsibilityCreativity & Innovation

Management by FactCont. Process ImprovementFocus on Results Evidence-based Approach

23สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

เรองนมความรอะไรทเรายงไมไดน ามาใช

คนทท าไดดทสดอยทไหน

ปญหา กลมเปาหมาย ขนตอน ทเปน

priorities คออะไร

Design

Action

Learning

Improve

DALI(PDSA)

ออกแบบกระบวนการบนพนฐานความร

Evidence-based

Tacit knowledge

1

2

ใชหลกการออกแบบทเนน

คน/ผใชเปนส าคญ

3

Visual management

User-centered design

Human-centered design

Empathize• รบรอารมณรวมกบผใชผานการสงเกต มปฏสมพนธ และรวมรบประสบการณ• คนหา insight เพอน ามาส innovative solution• มองสงตางๆ ดวยสายตาทสดใหม – empathy & human centered

Human Centered Design

Empathize

Define

Ideate

Prototype

Test

http://dschool.stanford.edu/

26

• ระบใหชดเจนวาปญหาทพยายามหาค าตอบคออะไร (จดเนนและขอบเขต)• เปน unique design vision• เปนตวสรางแรงบนดาลใจและชน าความพยายามสรางนวตกรรม• เปน Point of View (PoV) ของเรา• เปนเชอเพลงส าหรบการระดมสมองดวยประโยค “how might we…?”

27

• จากปญหามาสการหาค าตอบ• สรางคลงความคดทงปรมาณและความหลากหลาย เพอเปนฐานไปสการสราง

ตนแบบ (prototype)• กาวไปใหไกลกวาค าตอบทเหนชดเจน (obvious solution)

28

• น าความคดออกจากหวมาสโลกภายนอก อะไรกไดทอยในรปแบบกายภาพ เชน การตดกระดาษ post-it ทฝาผนง, กจกรรมบทบาทสมมต, พนท, สงของ, interface, storyboard

• มคาเทากบพนภาพทจะท าใหเกดความเขาใจ ชวยขจดความไมชดเจน เปนจดเรมของการสนทนากบผใช ซอยปญหาใหยอยลงแลวน ามาทดสอบ

29

• เปนโอกาสรบ feed back จากผใช• ไดรบขอมลเพอน าไปสราง prototype ในรอบตอไป• ท าใหเรยนรเกยวกบผใชและเกด unexpected insight• เปนการทดสอบและ refine Point of View (POV)

30

Standardize that Make Sense

Source: Institute of Healthcare Improvement

เรองงายๆ ทไมควรตองเสยเวลาคดเรองทจ าเปนตองท าเพอใหเกดความปลอดภยเปดโอกาสใหมความยดหยนเพอตอบสนองสถานการณเฉพาะ

สรางกลไกการประเมนภายในทจ าเปน

KPI-strategic objectives-center of excellenceOther key performance evaluation-McKinsey Organization Assessment-work system performance/achievement-performance evaluation framework

Process Monitoring

Performance Evaluation

Voice of Customer

-Compliance with CPG/care bundles

-Tracer (Go & See)-Extended

Evaluation Guide-Risk Register

-Internal customer feedback-Patient journey map/ patient shadowing

Score Process Result

1เรมตนปฏบตDesign & early implementation

มการวดผลMeasure

2มการปฏบตไดบางสวนPartial implementation

มการเลอกตววดทตรงประเดนValid measures

3มการปฏบตทครอบคลมและไดผลEffective implementation

มการใชประโยชนจากตววดGet use of measures

4มการปรบปรงกระบวนการตอเนองContinuous improvement (EI3)

มผลลพธในเกณฑด (สงกวาคาเฉลย)Good results (better than average)

5มกระบวนการทเปนแบบอยางทดRole model, good practices

มผลลพธทดมาก (25% สงสด)Very good results (top quartile)

Scoring Guideline

33

Evaluation “จะรบรการบรรลเปาหมายของระบบคณภาพนอยางไร”Learning “จะแปลความหมายของขอมลและน าไปใชในการพฒนาหรอ

ปรบปรงอะไรไดบาง”Innovation “มตวอยางของนวตกรรมเชงระบบงานอะไรบาง”Integration “จะบรณาการกบใครบาง”Monitoring “จะมการปรบวธการ monitor progress อยางไร”Roadblock “จะฟนผาอปสรรคในองคกรอยางไร”Collaboration “จะสรางความรวมมออยางสรางสรรคอยางไร”New Meaning “จะหาความหมายใหมของงานอยางไร”Energetic “จะสรางความฮกเหมในการรวมมอเพอยกระดบใหดขนอยางไร”Systematic “จะท าใหเปนระบบมากขนไดอยางไร” Spread “จะขยายผลใหกวางขนอยางไร”

ตวอยางค าถามเพอการพฒนาโดยใชสตร EI3O

34

วตถประสงค:ปลอดภย คณภาพ สงมอบ ตนทน ขวญก าลงใจSafety Quality Delivery Cost Morale (SQDCM)

พฒนาคณภาพอยางตอเนองโดยการท างานเปนทม

(PDSA)

ท าใหเลอนไหลตอเนอง

เครองมอทเปนไปได: • ทมทมผปวยเปนศนยกลาง• การจดเตรยม (setup) ทรวดเรว• การขจดความสญเปลา, ท าใหรอบ

เวลาใกลเคยงกบ takt time• การปรบระดบภาระงานให

ใกลเคยงกน• การปรบอปทานใหสอดคลองกบ

อปสงค• ระบบการดง (Pull systems)

พนฐานของการปฏบตงานทสม าเสมอ (Operational Stability)การฝกอบรม, งานทเปนมาตรฐาน, เขาไปดในสถานทจรง

แผนทสายธารแหงคณคา (VSM), การจดการโดยใชหลกการมองเหน (5 ส.)การดแลทรพยากรเชงรก

คณภาพทฝงในระบบ

เครองมอทเปนไปได: • 0ระบบทปองกนความผดพลง• การควบคมทเหนไดชดเพอบงช

ความผดพลง• แผงไฟสญญาณเตอน (andon)

เพมประสทธภาพดวยแนวคด Lean

ขจด non-value added process, เพมคณคาใหผรบผลงานSource: Kelvin Loh & Clara Sin

Performance Improvement: IHI CQI Model

36

• ขจดความสญเปลา Eliminate Waste

• ปรบปรงการไหลเวยนของงาน Improve Work Flow

• จดใหมวสดคงคลงในระดบทเหมาะสม Optimize Inventory

• เปลยนสงแวดลอมในการท างาน Change the Work Environment

• สรางปฏสมพนธทดระหวางผใหกบผรบบรการ Producer/Customer Interface

• บรหารเวลา Manage Time

• มงลดความแปรปรวน Focus on Variation

• ปองกนความผดพลง Error Proofing

• มงเนนทผลผลตหรอบรการ Focus on the Product or Service

ตวอยางกลยทธการเปลยนแปลง

Source: Institute of Healthcare Improvement

37

มองหาวธการทจะขจดกจกรรมหรอการใชทรพยากรในองคกรทไมกอใหเกดคณคา

• ขจดตวคนกลาง (Remove Intermediaries)• ใชการสมตวอยาง (Use Sampling)• ใชของอน/คนอนแทน (Use Substitution)• ลดหรอขจดการท าลายลางทมากเกนจ าเปน (Reduce or Eliminate Overkill)• ลดการจดกลมเพอขจดความซบซอน (Reduce Classifications to Remove

Complexity)• ก าจดสงทไมถกใชงานออกไป (Eliminate Things That Are Not Used)• ลดการควบคมระบบ (Reduce Controls on the System)• ขจดการบนทกซ าซอน (Eliminate Multiple Entry)• ปรบปรมาณใหเหมาะสมกบความตองการ (Match the Amount to the Need)• หมนเวยนการใชหรอน ามาใชใหม (Recycle or Reuse)• ปรบเปลยนตวเปา (Change Targets)

ขจดความสญเปลา

Source: Institute of Healthcare Improvement

Business innovation is the creation of substantial new value for customers

and the firm by creatively changing one or more dimensions of the business

system.

Platforms: e.g.Dysney animated movies,

health teletext system

Solutions: to solve end-to-end

customer problems

Unmet customer needs

Underserved customer segment

Customer Experience: all touch points &

all moment of contact

Revenue Model: how org. get paid, new

revenue streamImprove efficiency

& effectiveness

Mohan Sawhny

Managing for Innovation

Networking: How you connect

with others to create value

How you develop distinguishing features and functionality

How you deliver your

offerings to customers

and users

39

• หยดและรบฟงคนอน จนเกดพลงทอยากจะท าบางสงรวมกน

• สงเกตดวยใจทเปดกวาง คนหาความหมายในสงทเรามบทบาท

• วเวกและใครครวญ เชอมตอกบแรงบนดาลใจและความตงใจภายในของเรา ใชสายตาทแตกตางไปจากเดม

• น าพลง ความหมาย แรงบนดาลใจทไดรบมาพฒนาตนแบบและ นวตกรรม เรยนรผานการปฏบตในขนาดยอมๆ เพอใหเกงขน

• ขยายผลใหเกดการเตบโตทงในตนเองและผลงาน บรณาการของใหมเขาสการปฏบตใหเกดผลกระทบทกวางขวาง

เปลยน CQI ใหมความหมายยงขน

17th HA National Forum “คณภาพในทกลมหายใจ”

40

High Performance, High Energy Team

Source: www.institute.nhs.uk

41

High Performance, High Energy Team

Source: www.institute.nhs.uk

42

Modern Model “ประเมนเพอการเรยนรและพฒนา”

การประเมนแบบดงเดม การประเมนเพอการพฒนาทดสอบ model สนบสนนนวตกรรมและการปรบใช

มผลการตดสนชดเจน ใหขอมลสะทอนกลบเพอสรางการเรยนร

วดความส าเรจกบเปาหมายทก าหนดไวสรางกลไกการวดและเฝาตดตามใหมๆ เมอเปาหมายเปลยนไป

ผประเมนจากภายนอก อสระ การวดชดเจน

เปนโคช เปนสวนหนงของทม

ผประเมนใชมมมองของตน เปนผควบคมการประเมน

ผประเมนรวมมอกบผทจะด าเนนการเปลยนแปลงออกแบบกระบวนการประเมน

ใชตรรกะเหตและผลทเปนเสนตรง ตรวจจบพลวต การพงพงและเชอมโยงกน

มงขยายใชผลการประเมนในวงกวาง มงสรางความเขาใจทมความเฉพาะกบบรบท

ควบคม หาผเปนจดออน เรยนรทจะตอบสนองการคลคลายอยางมกลยทธ

บรรยากาศของความหวาดกลวทจะลมเหลว

สนบสนนความอยากทจะเรยนร นวตกรรม

43

วฒนธรรมความปลอดภย

44

High Reliability

Mindset Mindfulness Culture

High Reliability

ฐานคด ตนร ปฏบตโดยอตโนมต

1. ระบบงานปกต (ออกแบบและน าไปปฏบต)

ผสมผสาน mindset & culture เขากบการพฒนาระบบงาน

2. ระบบบรหารคณภาพและความปลอดภย

3. ความตนรและวฒนธรรมความปลอดภย

Just Cultureบรรยากาศของความไวเนอเชอใจซงผคนไดรบการสงเสรมในการใหขอมลทจ าเปนเกยวกบความปลอดภย ขณะทมความชดเจนในเสนแบงระหวางพฤตกรรมทยอมรบไดและยอมรบไมได

Learning Cultureการสรปความรจากระบบขอมลความปลอดภยและน าไปสการเปลยนแปลงขนานใหญ

Flexible Cultureความสามารถในการปรบตวขององคกรเมอเผชญกบสภาวะทมอนตราย ดวยการเปลยนจากการมล าดบชนบงคบบญขามาเปนการท างานแบบแนวราบมากขน

Informed Cultureผบรหารและผปฏบตในระบบมความรททนสมยเกยวกบปจจยมนษย เทคนค องคกร และสงแวดลอม ซงมผลตอความปลอดภยของระบบโดยรวม

Reporting Cultureผคนพรอมทจะรายงานความผดพลงและ near-misses

SAFETY CULTURE

45

ชดยอยของวฒนธรรมความปลอดภย

Source: James Reason

46

Flexible Culture – 3 Approaches to Safety

Source: James Reason

Source: David Marx, Outcome Engineering President

Design Coach Discipline/Sanction

47

Just Culture - Atmosphere of Trust

14th HA National Forum “องคกรทนาไววางใจ” 12-15 มนาคม 255648

สต ตนร

Sensitivity to operation

Preoccupation with failure

Deference to expertise

Resilience

Reluctance to simplify

Safety Mindset & Mindfulness

Situation Awareness

49

ทมา: สรพ.

Risk Register

• มการปฏบตตามมาตรการทก าหนดไวเพยงใด มปญหาอปสรรคอะไร

• ระดบอบตการณเปลยนแปลงไปอยางไร• ควรมการปรบปรงมาตรการอะไรบาง

Assess Diagnosis Plan Care

Monitor & reassess

Educate Discharge

Unsafe

Act

Local Workplace

Factors

Organizational Factors

Unsafe

Act

Local Workplace

Factors

Organizational Factors

ถาม WHY โดยมแนวคดเชงระบบอยในใจ

อยาหยดหรอดวนสรปท human error

50

RCA มองใหเหน Swiss Cheese ใน 2 ระนาบ

Local Workplace Factors Organizational Factorsลกษณะของผปวยมผลตอการเกด AE หรอไม แนวทางอะไรทควรมส าหรบผปวยทมลกษณะน

บคลากรมความเหนอยลา เครยด เสยสมาธ หรอไม การจดระบบงานและสงแวดลอมอะไรทจะปองกนได

บคลากรมความรและทกษะเพยงพอหรอไม การฝกอบรมและการใหขอมลอะไรบางทจ าเปนระบบเตอน (reminder system) อะไรทจะชวยได

สมาชกในทมมความชดเจนในบทบาทหนาทหรอไม มการมอบหมายงานอยางไร

สมาชกในทมไดรบขอมลทชดเจนหรอไม แนวทางการบนทกขอมล การสอสารและสงตอขอมลระหวางสมาชกทจะชวยปองกนไดควรเปนอยางไร

เครองมอ อปกรณ เวชภณฑ สถานท มความพรอมหรอไม ระบบการจดการเครองมอ อปกรณ เวชภณธ สถานท/สงแวดลอม อะไรทชวยได มทรพยากอะไรทตองการเพม

ระบบการตดตามก ากบและตอบสนองเปนอยางไร

การออกบบระบบงานเออตอการท างานทปลอดภยหรอไม

มนโยบายอะไรทเปนอปสรรคในเรองน

วฒนธรรมองคกรเปนอยางไร

51

สบสาวไปใหถงปจจยองคกร

52

ขบเคลอนสความเปนมออาชพ

53

อะไรเปนตวขบเคลอนเรา

นกถงผทสรางแรงบนดาลใจใหกบเรา

ตวเราเองมพลงอะไรทขบเคลอนอย

หลอเลยงพลงนนไวใหด

ลองทบทวนเหตการณ หรอการงาน เรองราวตาง ๆ ในชวตทเราเขาไปเกยวของ แลวรสกมพลง ภมใจสขใจ แลวลองสกดความรจากประสบการณนนดวา• พลงของเรามาจากไหน และเราจะสราง สานพลงชวตใหตอเนองไดอยางไร เราตองท าอะไรบาง• เรามศกยภาพอะไร ทจะมอบเปนของขวญใหกบผทเรารก ครอบครว ชมชน สงคม และประเทศ• ทกวนน เราท าอะไรบาง ทเปนการฝกฝนตวเองใหพฒนายง ๆ ขนไป ทงในชวตและการงาน

“เมลดพนธชวตบรณาการ” ชยวฒน ถระพนธ, กรรณจรยา สมรง, สภาพ สรบรรสพ

54Source: Dr.Mahalingam College of Engineering and Technology

ความเปนมออาชพ

55