quando o vd éo sujeito…
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Quando o VD é o sujeito…
Maria da Graça Castro
Serviço de Cardiologia
H. Universidade de Coimbra
e quando a HTP éimportante
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� Principal causa de morte na HTP
� HAP: 25% doentes classe IV WHO
� Principal causa de morte na HTP
� HAP: 25% doentes classe IV WHO
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1. Hipertensão Arterial Pulmonar
1.1 Idiopática
1.2 Hereditária
1.2.1. BMPR2c
1.2.2. ALK1, endoglina (c/sTHH)
1.2.3. Desconhecida
1.3. Drogas e Tóxicos
1.4. Associada a
1.4.1. D T Conjuntivo
1.4.2. Infecção HIV
1.4.3. Hipertensão Portal
1.4.4. Cardiop. Congénita
1.4.5. Sistosomíase
1.4.6. Anemia hemolitica cr.
1` D. Pulmonar Venooclusiva e/ou
Hemangiomatose Capilar Pulmonar
2. HTP por cardiopatia esquerda2.1. Disf. Sistólica
2.2. Disf. Diastólica
2.1. Valvulopatia
1. Hipertensão Arterial Pulmonar
1.1 Idiopática
1.2 Hereditária
1.2.1. BMPR2c
1.2.2. ALK1, endoglina (c/sTHH)
1.2.3. Desconhecida
1.3. Drogas e Tóxicos
1.4. Associada a
1.4.1. D T Conjuntivo
1.4.2. Infecção HIV
1.4.3. Hipertensão Portal
1.4.4. Cardiop. Congénita
1.4.5. Sistosomíase
1.4.6. Anemia hemolitica cr.
1` D. Pulmonar Venooclusiva e/ou
Hemangiomatose Capilar Pulmonar
2. HTP por cardiopatia esquerda2.1. Disf. Sistólica
2.2. Disf. Diastólica
2.1. Valvulopatia
3. HTP por dça pulmonar e/ou hipoxemia
3.1. DPOC
3.2. D. intersticial pulmonar
3.3. Outras com padrão misto restr. e obstrutivo
3.4. Distúrbios do sono
3.5. Hipoventilação alveolar
3.6. Exposição crónica a alta altitude
3.7. Anomalias do desenvolvimento
4. Tromboembolismo Crónico
5. HTP com mecanismos pouco claros e/ou multifactoriais
5.1. D. Hematológicas: mieloproliferativas,
esplenectomia
5.2. D. Sistémicas: sarcoidose, Cél. Langerhans, histiocitose, limfangioleiomiomatose, neurofibromatose, vasculite
5.3. D. Metabólicas: d. armazenamento glicogénio, d. Gaucher, d. Tiróide
5.4. Outras: obstrução tumoral, mediastinitefibrosante, IRC em diálise
3. HTP por dça pulmonar e/ou hipoxemia
3.1. DPOC
3.2. D. intersticial pulmonar
3.3. Outras com padrão misto restr. e obstrutivo
3.4. Distúrbios do sono
3.5. Hipoventilação alveolar
3.6. Exposição crónica a alta altitude
3.7. Anomalias do desenvolvimento
4. Tromboembolismo Crónico
5. HTP com mecanismos pouco claros e/ou multifactoriais
5.1. D. Hematológicas: mieloproliferativas,
esplenectomia
5.2. D. Sistémicas: sarcoidose, Cél. Langerhans, histiocitose, limfangioleiomiomatose, neurofibromatose, vasculite
5.3. D. Metabólicas: d. armazenamento glicogénio, d. Gaucher, d. Tiróide
5.4. Outras: obstrução tumoral, mediastinitefibrosante, IRC em diálise
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Symptom Statistics INCIDENT POPULATION(N=24)
Dyspnea nn (%)
2414 (58.3)
Fatigue nn (%)
2411 (45.8)
Chest pain nn (%)
244 (16.7)
Lipothymia nn (%)
240 (0.0)
Syncope nn (%)
248 (33.3)
Right heart failure nn (%)
245 (20.8)
Other symptoms nn (%)
246 (25.0)
PAH Idiopathic & heritable PAH Idiopathic & heritable Presentation symptoms
Registo Nacional de HTPRegisto Nacional de HTP
Nov. 2010
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HTP HTP →→ sobrecarga de pressão VDsobrecarga de pressão VD
HipertrofiaDisfunção VD diastólica
sistólica
▼
►
Dilatação VD
Insuficiência tricuspida
Isquémia VD
▼▲
Disfunção diastólica VE
Redução pré carga
Redução DC
Activação neuro hormonal
◄
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Interdependência VentricularInterdependência Ventricular
�� congestão congestão miocmiocáárdicardica
�� aumento da espessura parietalaumento da espessura parietal
�� desvio do SIV para a esquerdadesvio do SIV para a esquerda
�� aumento da pressão aumento da pressão intrapericintrapericáárdicardica
Redução da pré carga VERedução Débito CardíacoRedução da pré carga VERedução Débito Cardíaco
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Handoko et al. Eur Respir Rev 2010
InsufInsuf. . CardCard. Direita. DireitaAdaptaAdaptaçção do VD determina prognão do VD determina prognóósticostico
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ACCP Guidelines, Chest, July 2004
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Pressão pulmonar não Pressão pulmonar não éé indicador indicador independente de prognindependente de prognóósticostico
McLaughlin, ERJ 2005;25
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Ghio et al. J Am Coll Cardiol 2001
Grupo1: PAP N / Fr.ej VD N
Grupo2: PAP N / Fr.ej VD↓
Grupo3: PAP ↑/ Fr.ej VD N
Grupo4: PAP ↑ / Fr.ej VD↓
InsufInsuf CardCard EsqEsq: : sobrevidasobrevida depende da HTP e fundepende da HTP e funçção VD ão VD
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Humbert et al. AmJ Respir Crit Care Med. 2006
RelaRelaçção entre varião entre variááveis clveis clíínicas/funcionais/nicas/funcionais/hemodinâmicashemodinâmicas
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Parâmetros Risco Baixo Risco Alto
IC dta Não Sim
Progressão sintomas
gradual rápida
Classe WHO II,III IV
TM6M > 400 m < 300 m
PECRVO2 max> 15 VO2 max< 10,4
Ecocardiografia Boa função VD disfunção VD
HemodinâmicaPAD<8 IC>2,5 PAD>15
IC<2,0
BNP normal elevado
Indicadores de risco reflectem adaptaIndicadores de risco reflectem adaptaçção VDão VD
ESC Guidelines 2009
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�Derrame pericárdico
�Àrea da AD > 20 cm2 /m
�Indice de excentricidade do VE >1,8
�TAPSE<1,8 cm
�Onda Sa do anel tricuspide < 10 cm/seg
Indicadores Eco de prognIndicadores Eco de prognóóstico stico relacionamrelacionam--se com funse com funçção VDão VD
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Nagaya, Circulation 2000;102
BNP basal e aumento de BNP no seguimento BNP basal e aumento de BNP no seguimento correlacionamcorrelacionam--se com mortalidadese com mortalidade
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ESC Guidelines 2009
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HAP HAP -- SobrevidaSobrevida com terapêutica actualcom terapêutica actual
Humbert et al. Circulation 2010;122
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TerapTerap. especifica HAP: redu. especifica HAP: reduçção RVP ão RVP sem efeitos cardsem efeitos cardííacosacos directosdirectos
Handoko et al. Eur Respir Rev 2010
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pós carga
pré carga
inotropismo
activação neurohumoral
�� terapêutica especificaterapêutica especifica�� oxigenoterapiaoxigenoterapia�� anticoagulaanticoagulaççãoão
�� diurdiurééticosticos
aminasaminas; adrenalina; adrenalina
�� antagonistas da antagonistas da aldosteronaaldosterona
�� ? ? DigitDigitáálicoslicos……..
Insuficiência CardInsuficiência Cardííaca Direitaaca Direita
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Handoko et al. Eur Respir Rev 2010
Insuficiência cardInsuficiência cardííaca direita: aca direita: novo alvo terapêutico na HAP ?novo alvo terapêutico na HAP ?
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Quando o VD é o sujeito…
Convém olhar para a direita
Estudos na insuficiência cardíaca direita
associada a HTP
Estudos na insuficiência cardEstudos na insuficiência cardííaca direitaaca direita
associada a HTPassociada a HTP
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0 300 600
20
60
40
900 1200 1500
80
100
Sobrevida%
tempo ( dias )
Classe II & IIIClasse IV
D’ Alonzo GE, et al. Ann Intern Med 1991
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D’ Alonzo GE, et al. Ann Intern Med 1991
FunFunçção VD ão VD -- principal determinante do prognprincipal determinante do prognóósticostico