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¿Qué ha habido de NUEVO
en diabetes mellitus en 2010?
Ricardo Gómez HuelgasMedicina InternaHospital Carlos Haya. Málaga.
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No voy a hablar de…UKPDSSTENO-2Efecto incretinaEfecto memoria
Sólo incluir…Estudios de 2010-2011
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GUIÓN
EpidemiologíaPrevenciónManejo de los factores de riesgo en la DMT2HipoglucemiaHbA1c y diagnóstico de DMT2Conclusiones
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GUIÓN
EpidemiologíaPrevenciónManejo de los factores de riesgo en la DMT2HipoglucemiaHbA1c y diagnóstico de DMT2Conclusiones
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Estudio [email protected] Datos globales de prevalencia en población >18 años
% Nº total
Diabetes conocida 8.1 3.111.641
Diabetes no conocida 3.9 1.514.916
Diabetes total 12 4.626.557
Tolerancia anormal a la glucosa
7.9 3.028.706
Glucemia basal alterada 3.6 1.398.183
Obesidad 28.2 10.863.431
Síndrome metabólico 20.8 8.022.026
Sedentarismo 50.3 19.400.237
Tabaquismo 27.8 10.724.239
N: 5419100 centros de salud
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GUIÓN
EpidemiologíaPrevenciónManejo de los factores de riesgo en la DMT2HipoglucemiaHbA1c y diagnóstico de DMT2Conclusiones
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La dieta mediterránea sin restricción calórica previene la diabetes en sujetos de alto riesgo vascular.
La reducción del riesgo de diabetes ocurrió sin cambios en el peso corporal ni en la actividad física.
MedDiet
Low‐fatRAR: 6,9% ‐ 7,8% RRR: 52%
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PREVENCIÓN FARMACOLÓGICA DE LA DIABETES TIPO 2
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n: 9306ITG + ECV o FRCVt: 5 años
NATEGLINIDA n.s.↑ hipoglucemias
VALSARTAN: ‐14% DMn.s. ECV
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NNT (1 yr): 18
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NNT: 4
RRR: 66%RAR: 26%
I
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119/64 mmHg 3.4 fármacos
133/70 mmHg 2.1 fármacos
no reducción de ECV mayoresmás efectos 2º (3.3% vs 1.3%)
reducción ictus 41%¿beneficio tto AD convencional?
ACCORD‐BP¿PAS <120 vs <140?
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INVEST
<120 mmHg: 22.8%120‐140 mmHg: 21.8%
HR 1.15 (p=004)
≥140 mmHg
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ACCORD – LIPIDS¿estatina o estatina + fibrato?
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La MEV intensiva en DMT2 produce beneficios a largo plazo (4 años):‐ pérdida de peso‐mejora capacidad física‐mejora control glucémico‐ reduce PAS y PAD‐mejora perfil lipídico
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Adjusted HR (age, sex): 0.76P<0.001
REACH
9.8%
6.3%
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REACH
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EpidemiologíaPrevenciónManejo de los factores de riesgo en la DMT2HipoglucemiaHbA1c y diagnóstico de DMT2Conclusiones
HYPOGLYCEMIA
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ACCORD Causas de muerte
Bloomgarden ZT. Diabetes Care 2008;311913.
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Riesgo de hipoglucemia grave asociado al control glucémico intensivo
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
ACCORD ADVANCE UKPDS VADT Overall
HR
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Riesgo de muerte en pacientes con hipoglucemia
00,5
11,5
22,5
33,5
Hipoglucemias totales Hipoglucemias graves
Intensivo Control
HR ajustada
ns
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No se demuestra:• relación dosis – efecto• relación temporal
ADVANCE
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No se objetivó un incremento de mortalidad con tratamiento intensivo por EDAD, DURACIÓN DE DIABETES, ANTECEDENTES DE ECV
Factores asociados con mayor mortalidad con terapia intensiva:NEUROPATÍA (Michigan) HR 1.95 (1.41–2.69) HbA1c ≥8.5% HR 1.64 (1.22–2.22) Consumo de AAS HR 1.45 (1.13–1.85)
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Efecto de la neuropatía autonómica cardiaca en la mortalidad
ACCORD
Pop-Busui R. Diabetes Care 2010;33:1578.
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Insuficiencia Autonómica Asociada a Hipoglucemia (HAAF)
Factores de riesgo
• Deficiencia absoluta de insulina/glucagón
• Historia de hipoglucemia grave y/o
asintomática.
• Tratamiento intensivo en pacientes con
glucemia media elevada.
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ACCORD Análisis de mortalidad por subgrupos
Calles-Escandón J. Diabetes Care 2010;33:721-7.
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GUIÓN
EpidemiologíaPrevenciónManejo de los factores de riesgo en la DMT2HipoglucemiaHbA1c y diagnóstico de DMT2Conclusiones
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Is haemoglobin A1c a step forward for diagnosing diabetes?
Glucosa HbA1c
Ventajas • Método diagnóstico tradicional
• Medición directa de la molécula
• No influencia de factores no glucémicos
• Poca variación entre laboratorios
• Facilidad
• Disponibilidad
• Barato
•Marcador de control glucémico
• No requiere ayuno
•Mayor estabilidad preanalítica
• Carga glucémica
•Menor variabilidad individual
• No modificación por factores agudos (ejercicio, estrés)
•Mejor predictor de complicaciones diabéticas
•Mejor predictor de riesgo CV
Inconvenientes • Requiere ayuno ≥ 8 horas
• Poca estabilidad preanalítica
• Medida puntual
• Mayor variabilidad individual
• Se altera por ejercicio, estrés
• Diferencias según muestra: plasma (recomendada) / sangre completa / capilar / venosa / arterial
• Puede requerir TTGO
• TTGO: costes, molestias, limitaciones (cirugía gástrica)
•Marcador subrogado
• Variación por edad y raza
• No aplicable en embarazo, anemia, hemoglobinopatías, insuficiencia renal
• Mayor variabilidad entre laboratorios
• Accesibilidad
• Costes
Modificado de: Kilpatrick E, Bloomgarden Z, Zimmet P. BMJ 2009. Sacks DB. Diabetes Care 2011.
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ARIC study
Diabetes Coronary heart disease
Ischemic stroke Death
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Pronóstico microvascular en población no diabética (ARIC)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
IRC IRC terminal Retinopatía
5.7-6.4% >=6.5%
HR
HbA1c
P=0.002
P=0.047
P=0.011
n: 2035 n: 454
GFR <60 mL/min ETDRS ≥35n: 11357t: 14 años773 DM autorreportada o tto AD
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CONCLUSIONS — “Using A1C criteria, prevalences of undiagnosed diabetes and high risk of diabetes were one‐third that and one‐tenth that, respectively, using glucose criteria.”
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Intervención Multidisciplinaria en Atención Primaria - MálagaEstudio IMAP
Glucemiaen ayunas HbA1c
Diabetes
Prediabetes1,7 30
10
20
30
40%
Prevalencia de disglucemiaen población adulta no diabética de Málaga
n: 2.14418‐80 años (x: 42.5±15.2) Gómez Huelgas R. Diab Med 2011 (in press)
%P<0.0001
18,232,0
Demora 2 h = ↓ 12 mg/dL
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GUIÓN
EpidemiologíaPrevenciónManejo de los factores de riesgo en la DMT2HipoglucemiaHbA1c y diagnóstico de DMT2Conclusiones
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CONCLUSIONES ‐1
Prevalencia de DM en España: 12%
Prevención:Beneficio de dieta mediterránea
Metformina (+ glitazona) en prediabéticos de alto riesgo
Manejo de los factores de riesgo en la DMT2Objetivo general TA <130/80 mmHg
Evitar PAS <120 mmHg y PAD <70 mmHg en diabéticos de alto riesgo
Potenciales beneficios de terapia hipolipemiante combinada: dislipemia aterogénica (varones)
prevención de retinopatía
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CONCLUSIONES ‐2
HipoglucemiaMarcador de mortalidad y ECV, con independencia del tratamiento empleado
Factores de riesgo de hipoglucemia: tratamiento intensivo
ancianos
mal control metabólico
Insuficiencia autonómica asociada a hipoglucemia
Evitar terapia hipoglucemiante intensiva en pacientes con neuropatía (cardiaca)
HbA1c y diagnóstico de DMT2Mejor instrumento diagnóstico en la práctica clínica real
Marcador pronóstico micro‐macrovascular y de mortalidad
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MENSAJE FINAL
1. INDIVIDUALIZAR OBJETIVOS glucémicos, tensionales y lipídicos
2. EVITAR HIPOGLUCEMIAS
3. UTILIDAD de la HbA1c como marcador de riesgo cardiometabólico
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MUCHAS GRACIAS
Ricardo Gómez HuelgasMedicina InternaHospital Carlos Haya. Málaga.