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¿QUÉ HAY DE NUEVO EN?
Sylvia Belda Hofheinz Sylvia Belda Hofheinz
CONTROVERSIAS EN ECMO
I. Controversias Técnicas
Circuito de ECMO:
Cánulas
Circuito
Bomba
Oxigenador
Calentador
Punto crítico: Bomba
Hemólisis
Trombogenicidad
Problemas mecánicos
Rodillo vs Centrífugas
MagLev: Berlin Heart INCOR
World Heart
Levitronix CentriMag
Thoratec Heart-Mate III
Levitación
hidrodinámica: Arrow international
Cor Aide
Australian
VentrAssist
Rodillo vs Centrífugas
en RN
Encuestas en EEUU 2004 y
2008 sólo 12% y 18% CF en RN
Ventajas: circuito, < cebado,
contacto sangre-superficie
¿SRIS?, facilidad de transporte
¿Hemólisis?
CF vs Rodillo + PMP vs Silicona
pfHb y agregación plaquetaría
Meyer et al. Crit Care Med 2012;13(4)e255-e261.
Almond et al. Circulation 2009;10, 717-27.
Necesidad de dispositivos pediátricos
¿Pulsatilidad?
Baja pulsatilidad/velocidades bomba
¿¿¿Pulsatilidad???
Soporte agudo:
a altos flujos no hay diferencia, a bajos:
< requerimiento de V por < edema
linfático, < catecolaminas, < RVP, >
perfusión capilar pulmonar.
Soporte crónico:
flujo continuo: menor tamaño, silencio,
mayor simplicidad, facilidad Cx
no diferencias en disfunción orgánica
Saito et al. Surg Clin N Am 84 (2004) 61-74
Saito et al. J Artif Organs (2005) 8:143-148.
Kamdar et al. J Heart Lung Transpl 2009 (28) 4, 352-359.
Retos en pediatría
Niños > área de superficie/
volumen de sangre geometría
Calibre de aperturas y cánulas
hemólisis inflamación
Flujo < no “lava” las superficies trombos
Simple miniaturización no es suficiente
energía ineficiente PULSATILIDAD
Anatomía en CC
Crecimiento y necesidades de soporte
cambiantes
MODELOS
COMPUTERIZADOS
DE DINÁMICA DE
FLUIDOS Giridharan et al. ASAIO J 2007;53:74-81.
Pedia-Flow: Implantable magnético,
crónico (6 m), hasta 2 años (3-15 kg),
antiplaquetarios
PediPump:
intravascular >15a, intracorpóreo en <
pCAS: paracorpóreo, con oxigenador,
superficies para neovascularización
Jarvik 2000: (3-15 y 15-25 kg),
implantable, terapia de destino
Pediatric Ventricular Assist Device: implantable
(5-15 y 15-35 kg) de poliuretano-urea de polieter
y carcasa de titanio
National Heart, Lung
and Blood Institute
II. Controversias en
Indicaciones
Técnica de rescate
“presumible” alta mortalidad
Compleja, cara
Efectos secundarios
Especialización
Indicaciones/Contraindicaciones
cambiantes….
1. ECMO respiratoria e ID
ELSO 2004, 2879 ECMOs pediátricas respiratorias, N=183 ID
Supervivencia 31% vs 57% (p<0,001) ID 20%
Leucemia-linfoma 28,8%
Cáncer 18,2%
Infección oportunista 33,3%
Tx órgano sólido 34,6%
TMO 0%
2011: 59 pacientes ID primaria, 34% supervivencia Gupta et al. Pediatr Crit Care Med 2008;9(4):380-5,
Zabroki et al. Pediatric Critical Care 2011:39(2): 364-370
2. ECMO y Malignidad
1994-2007 N=107 (80% respiratorias)
42% supervivencia a ECMO, 35% al alta (hematológicos = sólidos)
FR: pO2 <, IO >, PEEP >, complicaciones
> riesgo de sangrado y CID
95% centros tratarían pacientes con cáncer
Gow et al. Crit Care Med 2009;37(4):1308-26.
3. ECMO y TMO
19 pacientes pediátricos, 21% supervivencia a decanulación, 1 al alta (5%) (1 de 22 pacientes en 2011)
CI relativa
Casos aislados
Gow et al. J Pediatr Surg 2006;41(4):662-7.
Morris et al. Pediatr Crit Care Med 2010;11(1).
Zabroki et al. Pediatric Critical Care 2011:39(2): 364-370
4. ECMO y E-RCP
S N Alt neurol
Arkansas 73% 32, (82% ) 75%Supervts
favorable
ELSO 38% 682 22% daño
agudo (89%
mortal)
ELSO 42% 279
Meta análisis 39,6% 288 27% total
14% Supervts
NRCPR (285
hospitales)
43,7% 199 95% favorable (70% seguimiento)
Prodhan et al. Resucitation 2009;80:1124-9.
Thiagarajan et al. Circulation 2007;116:1693-1700.
Barrett et al. Pediatr Crit Care Med 2009;10(4).
Chan et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136(4):984-92. Tajik et al.Eur J Cardiothorac Surg
2008;33(3):409-17. Raymond et al. Pediatr Crit Care Med 2010;11(3).
4. ECMO y E-RCP
Cara, especializada…¿coste-
efectiva?
Factores de riesgo…¿tiempo, pH?
Fallo orgánico durante la
asistencia
Enfermedad
Canulación cuello/femoral Kelly et al. ASAIO J 2005;51:665-7.
Huang et al. Crit Care Med 2008;36(5):1607-13
Topijan et al. Crit Care Med 2008;36(5):1679-81.
¿Dónde?
Lebreton et al. Resuscitation 2011, Sep;82(9):1243-5.
Lamhaut et al. Resuscitation 2012, 83 e177-e178
Arlt et al. Resuscitation 2011 (82), 1243-1245.
Corredor media
maratón (48 a, 60´)
Varón de 32 a, 60´
Niña de 9
ahogamiento, 50´
RCP
III. OTRAS CONTROVERSIAS
Controversias de manejo en ECMO:
Transporte
TDE
Anticoagulación/Hemorragia
Transporte
intrahospitalario
57 transportes a TC y cateterismo
Sin complicaciones graves
3 fases
Preparatoria: checklist
Movilización
Estabilización
posterior
Prodhan et al.
Pediatr Crit Care Med 2010; 11(1).
Transporte
intrahospitalario
Transporte
interhospitalario
N=112, 88,5% < 18 años
Coordinador, cirujano , asistente
e intensivista
Canulación y transporte
Sin muertes ni complicaciones
Supervivencia 71% a la ECMO,
58,6% al alta (76,4% y 62,3%) Clement et al.
Pediatr Crit Care Med 2010;11(3).
TDE
ELSO: Fracaso renal 36%
Balance + y retirada ECMO
SIRS/nutrición
HVVC en circuito de ECMO Santiago et al. Kidney 2009.
Rubis et al. Eur J Cardiothorac Surg 2009.
RN: < TECMO, < TVM, < transfusiones: < costes Blijdorp et al. Critical Care 2009; 13:R48.
ECMO respiratoria pediátrica: Balance menos +, rapidez de aporte calórico, < furosemida
Hoover et al. Intensive Care Med 2008 34:2241-2247.
Anticoagulación
Heparina
Bivalirudina
ACT (180-220 seg), aPTT (1,5-2,5); heparina en plasma derivada de anti Xa (0,3-0,7 u/ml)
TCA y TTPa: < sangrado
TEG® y ROTEM®
Medición gráfica del grado de polimerización de fibrina
A pie de cama
Koster et al. Ann Thorac Surg 2007;83:1865-7.
Pieri et al. J Cardiovasc Vasc Anesthesia 2012
Oliver. Seminars in Cardiothorac Vasc Anesthesia 2010, 13(3):154-175.
Maul et al. Pediatric Crit Care 2012
Luddington. Clin Lab Haem. 2005;27:81-90.
Sangrados 31,4% cardiacos, 15,3%
pediatricos respiratorios y 6,1%
RN respiratorios (ELSO)
Antifibrinolíticos
Fctr VIIa: precisa factor tisular
26 dosis en N=17, 23 controles,
sin diferencias en trombosis, fallos
circuito o mortalidad
VIIa reducción significativa
sangrado, dosis < (30-50 mcg/kg) Niebler et al. Pediatr Crit Care Med 2010;11(1).
1. Calentamiento
Calentamiento
extracorpóreo en trauma/hipotermia
RCP prolongadas con resultados
favorables en ahogados (3a, 18,4º,
90 min) y avalanchas (29a, 22º,
150 min) Thalmann et al. Ann Thorac Surg
2001;72:607-8
Oberhammer et al. Resuscitation
(2008) 76, 474-480.
2. Alternativa a CEC
ECMO vv si no se precisa asistencia
completa
Reconstrucciones traqueales
complejas
LBA en críticos
Cx de obesos mórbidos con
patología pulmonar o vía aérea
inestable
+ sencillo, < anticoagulación,
mantenimiento posterior, soporte <
3. Donación de órganos
Donante en asistolia
Muerte cerebral con inestabilidad
Femoral y perfusión abdominal
antes de retirar VM
Balón inflado en aorta torácica o
lidocaína a dosis alta para evitar
resucitación cardiaca
Enfriar órganos a 25ºC, solución
de perfusión
Dilemas éticos
PCR:
E-RCP
Donante en asistolía
PCR refractaria vs irreversible:
Vida vs Muerte
Intensive Care Med 2007;33:751-4.
Bracco et al.
V. DILEMAS ÉTICOS
Decisión intuitiva
Tiempo
Falsa esperanza
Sufrimiento
Prolongación proceso de morir
RETIRADA ECMO
Cuidados del paciente que muere
Ritual religioso
Presencia familiar
Donación
Cogerlo en brazos
Ayudas al duelo
Cuidados paliativos
Supervivencia no
siempre significa
curación total….
Rehabilitación, O2, ventiloterapia,
nutrición, inmunosupresores….
Soporte institucional
ECMO
Opción de rescate en situaciones
de mortalidad cercana al 100%
No evidencia que lo respalde
Datos de exhaustivo registro,
modifican y amplían indicaciones
Evolución con experiencia niño a
niño
Futuro….
curación
Puente al puente
transplante
ECMO
…NO SE DEBEN PREDECIR LAS
LIMITACIONES, SINO, MÁS BIEN, LAS
POSIBILIDADES…