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QUEIMADURAS NA
INFÂNCIA Disciplina de Cirurgia Plástica
da Faculdade de Medicina da
UFES
Dr. Gustavo Mello Especialista em Cirurgia Plástica pela SBCP
Cirurgião Assistente do Ambulatório de Cirurgia Plástica do HUCAM – Reconstrução Mamária
Cirurgião Plástico do Centro de Tratamento de Queimados (CTQ) do HINSG - ES
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QUEIMADURAS
Definição:Lesão tecidual decorrente de
trauma térmico, elétrico, químico ou
radioativo
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Mortalidade em Queimadura
Distribuição bimodal
Primeiro: imediatamente após a lesão (choque hipovolêmico)
Segundo: semanas mais tarde (infecção e falência de múltiplos órgãos associada à sepse)
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Alterações Sistêmicas no Paciente
Queimado ↑ Permeabilidade Capilar
↓ Débito cardíaco, por ↓ do volume plasmático (sem reposição volêmica, só retorna ao normal após 36 h)
Hiperventilação (com ↑ consumo de O2)
↑ viscosidade sanguínea (hemoconcentração)
↑ Adesividade plaquetária e leucócitos (estes podem ↓ com a sepse)
↓Proteínas plasmáticas (balanço nitrogenado negativo) . Tecido de granulação perde 3 g de proteina/dia/SCQ; principal fonte de proteina catabolizada: músculo esquelético
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Avaliação do Paciente Queimado
História
Houve explosão? Possibilidade de traumas associados (TCE, Trauma de Face, Trauma abdominal ou torácico)
Doenças pré-existentes
Uso de Medicamentos
Histórico de alergias
Tempo de ingestão alimentar
Histórico de Imunização contra o tétano
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Atendimento Inicial ao Grande
Queimado ABCD do Trauma
“A”: vias aéreas – avaliar necessidade de intubação orotraqueal
“B”: respiração
“C”: circulação (acesso venoso): cateter calibroso em veia periférica, de preferência em MMSS.
“D”: Avaliação do nível de consciência
“E”: exposição do paciente – remoção de toda a roupa (interrupção do processo da queimadura) e irrigação com água à temperatura ambiente. Prevenção da hipotermia. Retirar jóias e relógio (edema).
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Queimaduras – Lesão por Inalação
Indicadores Clínicos de Lesão por Inalação:
•queimadura de face
•chamuscamento de cilios e vibrissas nasais
•depósitos de carbono na orofaringe
•escarro carbonáceo
•rouquidão/sibilância
•história de confinamento no local do incêndio
•história de explosão
•confusão mental
•níveis séricos de carboxi-hemoglobina ≥10%
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Avaliação Pulmonar
Causa mais comum de morte nos queimados: doença pulmonar(pneumonia, edema pulmonar, atelectasia, pneumotórax, aspiração, embolia).
Queimadura Inalatória:reação inflamatória por inalação de
gazes tóxicos: dióxido de enxofre, dióxido de nitrogênio, ác. hidroclórico, hidrocarbonetos, dióxido de carbono e MONÓXIDO DE CARBONO.
Mecanismos de lesão pulmonar: Lesão térmica direta com edema e obstrução da via aérea
(até 24 h); edema pulmonar (24-48h) e pneumonia (após 48 h)
Intoxicação por monóxido de carbono (doentes queimados em ambientes fechados).
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Intoxicação por CO
Diagnóstivo é feito pela história (queimadura em ambientes fechados), com QM de face, vibrissas nasais, rouquidão, escarro carbonáceo,broncorréia, chiado
Sinais e sintomas: quando níveis séricos de CO ≥ 20%; cefaléia e náuseas, confusão e coma.
Mecanismo : Afinidade do CO pela Hb (carboxihemoglobina) é 240 vezes maior que a do O2 (há desvio da curva de dissociação da oxihemoglobina para a esquerda), impedindo a oxigenação tissular
O CO dissocia-se lentamente (meia vida de 4 horas se o doente respira ar ambiente e de 40 minutos se respira O2 a 100%.
Portanto: Administrar máscara de O2 desde o atendimento inicial
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Extensão da Queimadura
Regra dos “Nove” ( Wallace): Regiões anatômicas representam 9% ou múltiplos de 9 da SCQ.
OBS: Crianças possuem percentagem maior na cabeça e menor nos MMII.
OBS: palma da mão do doente representa 1% SCQ.
Melhor avaliação: Tabela de Lund e Browder (diferencia faixas etárias).
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REGRA DOS “9”
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Crianças
Segmento cefálico: 18%
MMII: 14%
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Lund e Browder
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Classificação da Extensão
Grande Queimado: 2°grau ≥ 20% ou 3° grau ≥ 10% ( = CTQ)
Médio Queimado: 2°grau de 10 a 20% ou 3°grau de 2a10%(=Enfermaria)
Pequenos queimados : menor 10% ou 3° grau menor 2%(= Ambulatório)
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Avaliação do Paciente Queimado
Profundidade da Queimadura
Importante para:
Avaliar a gravidade
Planejar o tratamento
Prever os resultados funcionais e estéticos
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Avaliação do Paciente Queimado
Profundidade da Queimadura
Primeiro Grau:limitadas à epiderme;
eritema, dor e ausência de bolhas; ex:
queim. solar
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Primeiro Grau
Resolução sem fibrose tecidual ou cicatrizes
Tratamento com analgésicos e hidratantes
Não tem significado fisiológico de impacto (não entram no cálculo de SCQ)
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Profundidade da Queimadura
Queimadura de Segundo Grau (espessura
parcial): eritema, edema e bolhas
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Segundo Grau Superficiais
Comprometem toda epiderme e derme superficial (papilar)
Superfície rosada, úmida e com bolhas (podem surgir após 12 ou 24 h)... Necessidade de reavaliação.
Cicatrizam em até 14 dias (com bom resultado estético)
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II Grau Superficial
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II Grau
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Segundo Grau Profundo
Acometem epiderme e derme (até camada reticular)
Pele seca e rosa pálida
Cicatrizam entre 3 e 8 semanas
Comum ocorrência de cicatrizes inestéticas e hipertróficas
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II Grau Profundo
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II Grau
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Profundidade da Queimadura
Queimadura de terceiro grau (espessura
total): são escuras e tem a aparência de
couro, indolores e seca.
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Terceiro Grau
Comprometimento da epiderme , derme (total) , atingindo o subcutâneo
Pele com aspecto marmorizado, endurecido, como couro, com visualização dos vasos dérmicos coagulados
Cicatrização: ou por contração da ferida ou enxerto cutâneo
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Enxerto de pele
Tratamento padrão para as queimaduras de III Grau e II Grau profundo, após a excisão da área queimada.
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III Grau
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Queimadura de III Grau
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Após desbridamento cirúrgico
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Enxertia Cutânea
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Aspecto Final
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Reposição Volêmica
Acesso venoso para infusão de cristalóides (Ringer lactato)
Indicação: Queimaduras ≥20% SCQ
Cateter de grande calibre, introduzido em veia periférica em pele íntegra, ou , não sendo possível, em pele queimada
Diurese é o melhor preditor do volume sanguíneo circulante
Diurese de 1 ml/kg/h para crianças e 50 ml/h para adultos
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Cálculo da Reposição Volêmica
Levar em conta somente QM de 2° e 3°grau.
Reposição endovenosa: se maior 20%; menor 20% somente oral ( exceção: elétrica)
4 ml de Ringer-lactato /Kg/% SCQ nas primeiras 24 h (Parkland)
Sendo metade nas primeira 8 h e o restante nas 16 h seguintes.
Levar em consideração o tempo decorrido desde a lesão e não no momento de início da reposição
Obs: não utiliza colóide nas primeiras 24 h
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Ex: Clínico : Criança 20 kg e 30%
SCQ
Parkland
4x Px SCQ
4x20x30:2400 ml
Dividir em 2 períodos: 0 a 8 h: 1200 ml RL
8 a 24 h: 1200 ml RL
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Prescrição no Atendimento Inicial
Dieta zero
Hidratação venosa (regra de Parkland)
Analgesia (morfina, tramadol)
Protetor gástrico (omeprazol, ranitidina)
Antiemético (metoclopramida)
Não iniciar ATB
SVD (para controle da reposição volêmica) para SCQ acima de 20%
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Outras Medidas
SNG: Indicação: náusea, vômito,
distensão abdominal ou QM ≥20% SCQ
ATB profiláticos: não estão indicados
Prevenção da Hipotermia (evitar
compressas geladas e exposição
prolongada ao ambiente).
Úlceras agudas duodenais e gástricas
(Curling): necessidade de proteção gástrica no tratamento
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Exames Complementares
Tipagem sanguínea
Hemograma e coagulograma
Eletrólitos
Glicemia
Gasometria arterial
Rx de tórax
CPK e EAS (queimadura elétrica)
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Balneoterapia
Analgesia (acompanhada por anestesista) Ataduras são retiradas e as compressas
umidecidas com água corrente
Retirada das compressas Aplicada clorexidina 2% degermante e deixar por
3 minutos Lavagem com água corrente por 5 minutos
Secagem dos ferimentos Curativo oclusivo com sulfadiazina de prata 1%
e quatro camadas ( pomada com gaze, compressas de algodão, algodão hidrófilo e atadura de crepom), em membros e tronco; face e períneo o tratamento é por exposição
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Tratamento Tópico
Somente após reposição volêmica e estabilização clínica
No grande queimado ↓mortalidade
Mafenide 5%: inibe a anidrase carbônica/acidose metabólica/dor à aplicação/boa penetração em tecido necrótico/ boa atividade contra pseudomonas
Sulfadiazina de prata 1%: indolor / leucopenia
Nitrato de prata 0,5%: descolore a pele e perda de eletrólitos (diminui Na e Cl)
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Queimaduras Circunferenciais
Remover jóias
Avaliar circulação distal (cianose, perfusão capilar, existência de parestesia ou dor, pulsos periféricos)
Escarotomia:consiste na incisão da área queimada até o subcutâneo) sempre que houver queimadura circunferenciais com baixa perfusão do membro (efeito torniquete)
Fasciotomia: sempre que houver síndrome compartimental (frequentes em queimaduras elétricas e em lesões por esmagamento), com diminuição de pulsos distais
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ESCAROTOMIAS
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Cicatrização dos ferimentos
QM de 1 Grau: ocorre regressão total da lesão
QM de 2 Grau Superficial: a cicatrização é por epitelização, que se dá pelos anexos dérmicos (glândulas sudoríparas, sebáceas e folículos pilosos)
QM de 2 Grau profundo e 3 Grau: cicatrização por excisão da área queimada e Enxertia cutânea (ou por segunda intenção em casos de exceção)
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Critérios de Internação
QM espessura parcial com SCQ ≥20% adultos≥
QM espessura parcial com SCQ ≥10% crianças
QM espessura total com SCQ≥10% adultos
QM espessura total com SCQ ≥ 5% crianças
QM acometendo face, genitália, mãos e períneo
QM elétricas
QM químicas
QM inalatórias
QM circunferenciais (risco de comprometimento circulatório)
QM em pacientes com comorbidades importantes
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CASOS CLÍNICOS
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II Grau Profundo em Face
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Curativos com Placas de
Hidrocolóides
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II Grau Superficial
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Cicatrização: Epitelização
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II Grau Profundo e III Grau
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III Grau
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Mash Graft: expansão do enxerto
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Cuidados após epitelização
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Questões de Provas de Residência
RESIDÊNCIA MÉDICA 2009 – INCA-RJ
Homem jovem, após acidente automobilístico, foi retirado do carro em chamas. Ele apresenta QM de 3 grau em toda a face, região anterior do tórax e abdomem. A primeira medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:
a) Lavar a face
b) Aplicar dolantina
c) Perguntar o nome
d) Promover hidratação
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Casos clínicos
Residência Médica 2009 – UERJ
Paciente sofre acidente automobilístico, com queimadura de face e trauma torácico. É atendido em hospital de urgência. Após oito horas do atendimento inicial, a oximetria de pulso marca 80%, com dificuldade respiratória. A causa mais provável:
a) Pneumotórax
b) Dor lancinante
c) Queimadura de via aérea
d) Lesão brônquica por CO 2
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Casos clínicos
Residência Médica 2005 – SUS Bahia
Sobre queimaduras pode-se afirmar que as de:
a) Segundo grau cicatrizam de 3 a 6 dias
b) Terceiro grau requerem enxertia
c) Primeiro grau tem superfície insensível
d) Terceiro grau decorrem de exposição solar
e) Primeiro grau são de cor branco perolizado translúcido
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Casos clínicos
Residência Médica 2004 – Hospital do Servidor Público Estadual – SP
Paciente de 25 anos foi vítima de queimadura de III grau, atingindo 40% de área corporal. Após tratamento inicial com administração de solução cristalóide, o melhor parâmetro de avaliação da conduta adotada é:
a) Frequência cardíaca
b) Pressão arterial
c) Débito urinário
d) Oximetria
e) Frequência respiratória
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Obrigado
Cuidado ao acender churrasqueiras!!!
Cuidado com panelas quentes!!!
Cuidado com Forno quente!!!
Cuidado com Ferro de passar roupas!!!
Cuidado com crianças na cozinha!!!