quelle place respective? technique de pose, entretien
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PICC - Peripherally Inserted Central Catheter
VVC - PAC
2015Dr ROSAYUnité d’accès vasculaire DAR CLB Lyon
Quelle place respective?Technique de pose, entretien,
pansement,…
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Conflit d’intérêt: Bard, Perouse, Romedex, …
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CLB: totalement dédié à la cancérologieAccès vasculaire: cœur de métierLégitimité
Le département d’anesthésie : opérateur exclusifpour toutes les VVC: Chambres implantables, VVC tunnelisée, PICC (2009)
>3000 demandes d’accès veineux /an• PICC 1600• Port a cath 1000• KT Tunelisé 300
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Disparité des pratiques entre la France et USA/UK/NDL/FL/N/DL:
USA, canada > 50 % des VVC.2,5 millions/ans USA
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France: Championne du monde
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Le bien-être du patient
Bienveillance-Bientraitance Malveillance-Maltraitance
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Quelles sont les indications de voies veineuses centrales?
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Caractéristiques démographiques des patients
Tous les patients admis à l'hôpital sont très malad es
-Instable-Nécessite un accès IV immédiat-Stable-Nécessite un accès IV à la thérapie
• la démographie des patients-Vieillard-très jeune
• Morphologie- obèses- cachectique
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-La Plupart ont co-morbidités• Diabète• l'utilisation de stéroïdes à long terme
-Capital veineux• limité en raison de KTs précédents• limité en raison de la maladie• limité en raison de l'âge
Caractéristiques démographiques des patients
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-Etat cutané• peau fragile (due à l'âge ou l'usage de
médications)
-Fragilité vasculairela chimiothérapie
Caractéristiques démographiques des patients
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Conséquences
• Si la décision de VV n’est pas appropriée
-Epuisement du capital veineux-Retard instauration du traitement-Résultats Patient parfois diminués-Durée de séjour augmentée-Coût du traitement augmenté
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Thérapeutiques intraveineuses aujourdhui
650 médicaments IV sont couramment utilisés - 99% de tous les patients hospitalisés reçoivent un certain type de dispositif d'accès vasculaire - La plupart sont donnés un VVP pour commencer la thérapie- Jusqu'à 23% des patients ont des veines qui
sont difficiles à canuler par des techniques traditionnelles nécessitant l'utilisation d’une VVC
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Exigences du traitement
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-Quel est le pH du médicament?-quelle est la durée?-Quel est le diagnostic?-Quel est la condition actuelle du patient?
Exigences des médicaments: Les questions auxquelles on
doit répondre?
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pH et l'osmolalité de la solution intraveineuse
Bonnes pratiques (INS 2011)
Thérapeutiques non appropriées pour les cathéters périphériques :
Thérapeutiques vésicantes Thérapeutiques ContinuesNutrition parentérale- Perfusion avec un pH < 5 ou > à 9- Perfusion avec une osmolalité supérieure à 600
mOsm / L
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Exigences des médicaments
Pourquoi? Les médicaments dont le pH <5 et > 9 et / ou
à l'osmolalité > 600 mOsm / L provoquent:-thrombose-infiltration-extravasation
Nécessitent une administration centrale
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CDC 2011Choose the device to match the therapy. (Category1A)
Patient requiring 6 or more days of IV therapy shou ld be assessed for a PICC or mideline. (Category 1B)
Use implanted ports for long term intermittent acce ss. For frequent or continuous access, use a PICC or tunneled Catheter (Category 1A)
Avoid using the femoral vein for central venous acc ess in adult patient. (Category 1A)
Use a sutureless device to reduce the risk of infec tion for intravascular catheters. (Category 2)
Implications thérapeutiquesDurée, caractère du TTT
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-Quel est le pH du médicament?-quelle est la durée du TTT?-Quel est le diagnostic?-Quel est le capital veineux du patient?
Exigences de la voie veineuse: Les questions auxquelles on
doit répondre?
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Implications financières
Implications qualité
Implications managériales
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the good deal c’est
le Bon dispositifAu Bon patient
A la Bonne placeAu Bon moment
Au Bon lieuPar la Bonne personne
The B6 Rules
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Les différents dispositifs vasculaires centraux disponibles
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Les KT périphériques.
-Durée limitée à 72-96 heures-Compatible aec des pH entre 5 et 9-Osmolalité moins de 600 mOsm / L
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Les midlines
-Durée limitée à 30 jours-Compatibles avec les produits de
contraste-pH: entre 5 et 9-Osmolalité moins de 600 mOsm / L
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PICCline
PICC –Durée moins d’un an –tous pH compatible –Osmolalité: tous
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Voie centrale non tunellisée
-durée: < 21 jours, moins d’un mois- Tous pH compatible-Osmolalité Gamme: tous
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Voie centrale tunnelisée
-Durée: non limitée-Tous pH compatible-Osmolalité Gamme: tous
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Chambre implantable (Port a cath)
- Durée: non limitée- Traitement intermittent- Tous pH compatible- Osmolalité Gamme: tous
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Les PICC
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Uni ou multi lumière
A extrémité ouverteA extrémité fermée, valvée
Distale ou proximale
Ils peuvent être tous …
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La longueur
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R = 8·l·ηηηηππππr4
R = 8·l·ηηηηππππr4
Loi de Poiseuille
Conséquences sur les débits…
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PICC Fr Gauge ext Lum . interne Lum.externe
Débit (ml/h)gravité
GROSHONG
Groshong 3F 1V 3 Fr 19G 0.60 1 250Groshong 4F 1V 4 Fr 18G 0 .84 1.35 540Groshong 5F 2V 5 Fr 16G 1.67 266(45cm)
193(55cm)POWERPICC
PowerPicc 5F 1V 5 Fr 18G 1.01 1.67 1185PowerPicc 5F 2V 5 Fr 18G 0.86 / 0.86 1.67 578 / 578PowerPicc 6F 2V 6 Fr 18G 0.93 / 0.93 2 753 / 753PowerPicc 6F 3V 6 Fr 17G / 19G / 19G 0.93 / 0.93/ /1.01 2 1163 / 275 / 275POWERPICC SOLO
PowerPicc SOLO 4F 1V 4 Fr 18G 1.33 1024
PowerPicc SOLO 5F 1V 5 Fr 18G 1.67 978
PowerPicc SOLO 5F 2V 5 Fr 18G 1.67 498 / 498
PowerPicc SOLO 6F 3V 6 Fr 17G / 19G / 19G 2.00 560 / 308 / 308
DATAs BARD Access 01-2011
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Résultats personnels31 références, 6 fournisseurs
Diamètre externe
(Fr)Données
laboratoire
Données obtenues
50cm
Données obtenues
37cm PEROUSE MEDICAL ®SYNERGY CT PICC 4F*60 CM SINGLE LUM. BASIC KIT 4.0 27 14,65 17,44SYNERGY CT PICC 5F*60 CM DUAL LUM. BASIC KIT 5.0 12/12 6,86 9,29/8,78BBRAUN ®KT CELSITE PICC-CELL 4F SIMPLE LUM 4.0 NC 21,55 27,37KT CELSITE PICC-CELL 5F DOUBLE LUM 5.0 NC 11,35 13,02/12,04BARD ®POWERPICC SOLO 4F SL 4.0 17,66 15,66 18,44POWERPICC SOLO 5F DL 5.0 8,3/8,3 6,36 8,99/6,13COOK ®UPICDS 4.0 CT NT 1110 SIMPLE LUMIERE 4.0 10,68 12,23 16,11UPICDS 5.0 CT NT 1110 DOUBLE LUMIERE 5.0 10,08/10,08 10,88 14,44/14,18TELEFLEX ®PICC 1V 4F*55cm 1VOIE 4.0 11 12,45 16,26PICC 1V 5F*55cm 2VOIES 4.0 8/9 9,05 5,53/5,22VYGON ®MAXFLO 4F SIMPLE LUMIERE 4 19 14,58 20,35MAXFLO 5F DOUBLE LUMIERE 5 9,0/9,0 7,61 10,91/10,63
DEBITS PAR GRAVITE (mL/min)
(1m, RL)
1221654
975
331
966866
1106539
1642792
1046557
ml/h
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Groshong SL Clear Vue - 3000ml/hrGroshong NXT DL(Red Port) - 2100ml/hrPoly Per Q DL - 3000ml/hrPowerPICC 6fr DL - 5725ml/hrPoly Per Q Cath 6fr TL - 4000ml/hrArrow 5fr DL - 2450ml/hrArrow 4fr SL - 3650ml/hrBD L-cath - >6000ml/hrBD First PICC - 3100ml/hr20cm CVCs - Arrow - >6000ml/hr
Aucun cathéter n’a présenté de fuite ou de déchirure
Timothy Royer, BSN, CRNI
Résultats après pompes à perfusion
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Certains PICC sont « power injectables » à 5 ml/sec:
Soit 18 000 ml/h
En conditions d’anesthésie, avec un accélérateur-réchauffeur de perfusion
(Ranger, Aguettant°): PICC 4F à 37 cm 5000 ml/h avec du Voluven°
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La pose
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Facile: oui, mais sous écho. Pourquoi sous écho?
Veines brachiales
Artère brachiale
VJI
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Veines du bras
• “mickey mouse”Brachial vein
brachial vein
Brachial artery
Basilic vein
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Veines Brachiales
Veine Basilique
Très fréquentes variations anatomiques interindividuelles
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Sous écho !…
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Il faut les échographes adaptés
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Importance du guide aiguille
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Film de pose
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Peu d’échec: Facile à placer
Echographe non onéreux, robusteApprentissage rapide (technologie avec
guide)Ponction fiable dans 100% des tentatives
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Peut-on les placer au lit du patient ? Oui,
Réserves de la SF2H (2013)
Oui, selon CDC (2011) ou RCN (2010)
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Technique Seldinger versus Seldinger modifiée
Micro introducteur pour les PICC – 21G
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Bonnes pratiques
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La référence française
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Technique de l’ECG endocavitaire:Onde P: Jonction atrio-cave = Amplitude max de l’onde P
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Système Nautilus
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Dispositif ECG avec système de
localisation de l’extrémité intégré
Système Sherlock
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![Page 57: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/57.jpg)
Rapport Risques/ BénéficesComplications
![Page 58: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/58.jpg)
We must estimate the risk and benefits of placing a device at a recommended site to reduce infectious complications against the risk of mechanical complications ( pneumothorax, subclavian or carotid artery puncture, subclavian vein laceration, subclavian vein stenosis, hemothorax, thrombosis, air embolism, and catheter misplacement) .
CDC 2002- 2011
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Anesthesiology 2004; 100:1411–8
Anesthesia Closed Claims1970-1994
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Anesthesia Closed Claims1995- 2009
226 400 $
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1,1%
![Page 62: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/62.jpg)
Avec les PICC:
Pas de pneumothorax
Pas de douleur à l’insertion
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A la poseComplications immédiates
Avantages aux PICCs
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Complications à distance
Les complications infectieusesLes complications thrombotiquesLes complications mécaniques
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Difficultés avec les différentes études
Objectifs différentsNature du matérielTaille des KTConditions de poses avec ou sans échographiePlace de l’extrémité distalePatients différents: soins intensifs, domicile, pédiatrie,
nutrition parentérale, oncologie,TTT associés, Procédures d’hygiènes, de réfection des pansements...
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Infections
![Page 67: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/67.jpg)
![Page 68: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/68.jpg)
Complications infectieuses .Bacteriémies et septicémies liées aux KT: Taux variable selon le KT
Maki, CID, 2002
![Page 69: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/69.jpg)
MAKI; Mayo Clin Proc. 2006;81(9):1159-1171
![Page 70: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/70.jpg)
Infection en intensive care
Patel, J Patient Saf 2007;3:142Y148
![Page 71: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/71.jpg)
J Burn Care Res 2010;31:31–35
Risque d’infection dans les services de Grands Brûlés
BSI per 1000Catheter days
VenousThrombosis
CVC 6.6 0
PICC 0.0 1
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![Page 73: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/73.jpg)
Complications Infectieuses
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Infection en oncologie
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Thromboses
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VVC et thrombose veineuse
1.2%0Ruesch Crit Care Med 2002; 30:454 –460
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![Page 78: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/78.jpg)
ThrombosesPlace de l’extrémité distale
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Complications thrombotiques
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Evans RS et al., Chest 2010
Risque de thrombose sur PICC (n=2014)
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Complications thrombotiques
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966 PICC hommesDurée moyenne 21 joursPose par des IDE dans 85% par des radiologues 15%1/3 DG de cancer < 6 moisATB long terme: 52% capital veineux: 21% NPT: 16%; Chimio 11% Simple lumière 48%Polyuréthane 51%18 ICU78 % basilique
Thrombose 3,4%Délai pose – survenue thrombose 16j+/-10j
Cancer < 6 moisGauge PICC
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Thrombose
1/3 des thromboses du Mb sup en rapport avec VVCFacteurs favorisants: chirurgie, cancer, thrombophilie,
chimiothérapie, immobilisation, hémodialyse, diabète, grossesse
Place de l’extrémité distale Coté gauche
Association avec infection x 2,6
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AsymptomatiqueŒdèmes, douleurs,EP:15 à 25%
CAT?
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En pratique, afin de diminuer les thromboses:
Favoriser les PICC 4FNe pas dépasser les 5F pour les multi-
lumières
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Dysfonctions
![Page 88: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/88.jpg)
Complications mécaniques -Dysfonctions
Dépends de l’expérience de l’équipe
![Page 89: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/89.jpg)
Complications à distance
Egalité
Infections: Avantages aux PICCs.
Thombose: Avantages aux jugulaires.
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Le pansement…
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Contre indications
Thrombose veine membre supérieurInfection cutanéeSujet en attente de
greffe rénale et candidat à une fistule artérioveineuseLymphoedème
Thrombose veine cervicaleInfection cutanée
…
PICC VVC
Contre indications relatives :ATCD de thrombosePetites veines
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Indications PICC, Chez l’adulte et l’enfant
Hydratation (peri-opératoire et proactive attitude)Problèmes Infectieux : TTT Antibiotique IVNutrition ParenteraleChimiothérapie courteSoins palliatifs, ContinusPrélèvements multiples
Toutes les voies centrales:
perfusions > 7jours
À condition de rester au 4F pour les monolumières
À condition de rester au 5F pour les multilumières
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Troubles de la coagulation : Syndrome hémorragique
ThrombopénieInsuffisance hépatiqueCIVD
Les Patients avec des anomalies de la région cervicale
L’obèseAnomalies thoraciques
Les indications inconditionnelles
![Page 94: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/94.jpg)
Les patients qui ne supporteraient pas une éventuelle complication:
Altération sévère de la fonction respiratoire:PneumonectomiséInsuffisant respiratoire
Les indications inconditionnelles
![Page 95: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/95.jpg)
Les patients pour lesquels une éventuelle complication serait critique:
Traumatisés crâniens….Chirurgie cardiaque...
Épargne des voies jugulaires droite en réa pour dialyse aigue, ECMO…
Les indications à discuter
![Page 96: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/96.jpg)
Arbre décisionnel voies veineuses centrales
Durée du TTT > 4 mois
Durée du TTT# 4 mois
PICC
KT
Aspect écho taille de la
veine
ATCD chir cervicale
ATCD thrombose
PACKT
Troubles de l’hémostase Plaquettes<80000, TP<50%, AVK, Plavix, NACO, CIVD
Non pris en charge
KTcervical
PICCPICC
KTcervical
ou
ou
Choix du patient
Prescripteur
Poseur
TTT discontinuTTT continu
Hydratation, Nutrition,
Analgésie,Antibiothérap
ieMannitol
Chimiothérapie isolée
Choix du patient
![Page 97: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/97.jpg)
Take home message
En regard du rapport risque/bénéfice, le PICC est un dispositif à intégrer dans notre arsenal de VVC.
En première intention, le dispositif doit répondre à l’objectif fixé pour ce cathéter central.
Dans de nombreux cas, ce peut être un PICC.
![Page 98: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/98.jpg)
![Page 99: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/99.jpg)
Lyon: fête des lumières
![Page 100: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/100.jpg)
Est-ce le rôle des médecins de poser toutes les VVC ?
La délégation médico-infirmière
![Page 101: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/101.jpg)
![Page 102: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/102.jpg)
IV Team
![Page 103: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/103.jpg)
![Page 104: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/104.jpg)
Textes de référencel’article 131 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004,■■ Article 51 de la loi du 21 juillet 2009, qui vise à étendre le principe des
coopérations entre professionnels de santé en les sortant du cadre expérimental
■■ Arrêté du 31 décembre 2009 qui précise les pièces nécessaires à l’examen des demandes (demande d’autorisation d’un protocole et demande d’adhésion à un protocole autorisé), les délais d’instruction, les consultations possibles, les retours d’information vers les organisations professionnelles
Loi HPSTLOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
![Page 105: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/105.jpg)
![Page 106: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/106.jpg)
Success story
Une IV team médico infirmière depuis 2011: 3 infirmières mi-temps. 70% des accès veineux
centraux
Accord HAS 06/2013;
Arrêté ARS 09/2013
Capacité à former les infirmier(e)s à partir de janvier 2014
![Page 107: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/107.jpg)
![Page 108: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/108.jpg)
Number of attempts for CVC insertions
PICC: 90.5% of success in the insertion of PICCs from the first puncture
Ports and tunelled CVC:
89,4% of success in IJV insertion of CVC lines from
the first puncture
0
200
400
600
800
1000
1 puncture 2 punctures 3 Punctures
Numbers of attemps for PICC insertions
2012
2013
2014
0
100
200
300
400
500
1 puncture 2 punctures 3 punctures
Number of attempts for Port a Cath
2012
2013
2014
![Page 109: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/109.jpg)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Evolution of IV Team activity and calls to physicians2010-2014
Port a cath PICC Removal of Port
Total CVC insertions Call physician for indication Call physician for placement
![Page 110: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/110.jpg)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Evolution of IV Team calls to physicians2012-2014
Total CVC insertions Call physician for indication Call physician for placement
![Page 111: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/111.jpg)
Pas de complication
Pas de pneumothoraxPas de déhiscence de cicatrice
Extrémité distale Placée dans la VCS
![Page 112: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/112.jpg)
![Page 113: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/113.jpg)
Reduction of radiation rate
0
50
100
150
200
250
300
350
400
janv
.-12
mar
s-12
mai
-12
juil.
-12
sept
.-12
nov.
-12
janv
.-13
mar
s-13
mai
-13
juil.
-13
sept
.-13
nov.
-13
janv
.-14
mar
s-14
mai
-14
juil.
-14
sept
.-14
nov.
-14
Radiation level (mGray/cm 2) for PICC placement 2012-
2014
PICC average
0
50
100
150
200
250
300
350
400
janv
.-12
mar
s-12
mai
-12
juil.
-12
sept
.-12
nov.
-12
janv
.-13
mar
s-13
mai
-13
juil.
-13
sept
.-13
nov.
-13
janv
.-14
mar
s-14
mai
-14
juil.
-14
sept
.-14
nov.
-14
Radiation level (mGray/cm 2) for PORT placement 2012-
2014
PORT average
![Page 114: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/114.jpg)
Placement with ECG
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Evolution of using ECG exclusively for port and PIC C placements
% Fluoroscopy PORTs % ECG Ports % Fluoroscopy PICC % ECG PICC
![Page 115: Quelle place respective? Technique de pose, entretien](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062523/62b3fd728730e569e427c15d/html5/thumbnails/115.jpg)
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