quelles réponses aux besoins en santé bucco-dentaire des personnes âgées en institution?

Presse Med. 2006; 35: 1625–1634© 2006 Elsevier Masson SASTous droits réservés.

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tome 35 > n°1-12 > novembre 2006 > cahier 1doi: 10.1016/j.lpm.2006.09.005

Article

original

Quelles réponses aux besoins en santébucco-dentaire des personnes âgéesen institution ?

Catherine Cohen1, Pascale Tabarly2, Sylvie Hourcade3, Christiane Kirchner-Bianchi3,Martine Hennequin4

Reçu le 24 avril 2005Accepté le 12 mai 2006

1. CNAMTS, Échelon local du service médical Charentes, VILLE ?2. CNAMTS, Échelon local du service médical Corrèze, VILLE ?3. CNAMTS, Direction régionale du Service médical Limousin Poitou-Charentes4. Université d’Auvergne, Équipe d’Accueil 3847, CHU, Clermont-Ferrand (63)

Correspondance :Martine Hennequin, Équipe d’accueil 3847, Faculté de chirurgie dentaire,11 boulevard Charles de Gaulle, 63000 Clermont-Ferrand.Tél. : 04 73 17 73 81Fax : 04 73 17 73 09
[email protected]
■ Summary

Oral hygiene for the institutionalized elderly

Introduction > The poor oral health of the institutionalized elderly is

often underestimated, despite the seriousness of the complications it

causes.

Objectives > This descriptive cross-sectional study aims to evaluate

the oral health needs of a representative sample of residents of ins-

titutions for the elderly in the Limousin and Poitou-Charentes

regions.

Method > This study assessed clinical indicators of need for dental

prevention or treatment for 756 residents in 152 establishments (563

women and 193 men, mean age 83±9 years), noting the level of oral

hygiene and access to treatment at each center. Directors and staff

were also asked for suggestions to improve the situation.

Results > At least one indicator of need for prevention or treatment

was found for 86% of residents, and 91% of this group was not

currently receiving treatment. Staff suggestions confirmed the high

level of need reported.

Discussion > Caregivers in institutions for the elderly must receive

training in the provision of oral hygiene measures, oral examinations

■ Résumé

Introduction > Les affections buccodentaires des personnes âgées

dépendantes sont souvent sous-estimées malgré les complications

qu’elles génèrent.

Objectif > Cette étude transversale descriptive a évalué les besoins

en santé buccodentaire pour un échantillon représentatif des rési-

dents des établissements hébergeant des personnes âgées dépen-

dantes (Ehpad) du Limousin et du Poitou-Charentes.

Méthodes > Les indicateurs cliniques de besoins en prévention et en

soins buccodentaires ont été évalués pour 756 résidents (563 fem-

mes et 193 hommes, âge moyen : 83 ± 9 ans) répartis dans 152

établissements. Les conditions d’hygiène et d’accès aux soins exis-

tant dans ces établissements ont également été identifiées. Par ail-

leurs, les directeurs et les personnels soignants ont été sollicités pour

exprimer leurs propres suggestions des actions de santé susceptibles

d’améliorer la situation.

Résultats > La proportion des résidents pour lesquels les besoins en

santé buccodentaire n’étaient pas couverts de façon concrète attei-

gnait 78,2 %. Les suggestions d’actions émises par les directeurs et

le personnel soignant des établissements étaient en cohérence avec

la nature et l’importance des besoins relevés.

1625

Ce• La

le

78

Ce• Le

so

• Le

ré

ét

dé

de

Cohen C, Tabarly P, Hourcade S, Kirchner-Bianchi C, Hennequin M

1626

should be performed routinely on admission to each establishment,

and treatment networks should be developed to meet the oral

health needs of the institutionalized elderly.

qui était connuprévalence des personnes âgées vivant en institution pour

squelles un besoin en santé buccodentaire n’est pas couvert atteint

,6 %.

qu’apporte l’articles personnes âgées dépendantes ne déclarent pas leurs besoins en

ins buccodentaires.

s actions de santé qui correspondent aux besoins évalués pour les

sidents des Ehpad sont : la formation des personnels des

ablissements à l’hygiène quotidienne, le bilan systématique de

pistage à l’entrée des résidents en Ehpad et l’existence de filières ou

réseaux de soins.

Discussion > La formation des personnels soignants à l’hygiène

bucco-dentaire des personnes dépendantes, la mise en place d’un

bilan de dépistage systématique à l’admission dans l’établissement

et le développement de réseaux de soins constituent des actions

prioritaires en santé buccodentaire pour les personnes âgées dépen-

dantes.

Les enquêtes décennales sur la santé et les soins médicauxont montré que le mode de vie des personnes âgées se diver-sifiait, en particulier du fait des états de dépendance liés àl’augmentation de la longévité. Ainsi, l’incapacité des person-nes âgées résidant à leur domicile diminue, alors que ladépendance des personnes vivant en institution s’aggrave[1]. Les maladies de la bouche et des dents arrivent au troi-sième rang des affections déclarées par les personnes âgéesnon institutionnalisées [2]. Dans le département de l’Essonne,une étude réalisée auprès de résidents en établissementshébergeant des personnes âgées dépendantes (Ehpad) en2000 avait mis en évidence un mauvais état buccodentaire[3]. Les risques d’infections systémiques, de maladies bron-chopulmonaires et de malnutrition constituent les complica-tions de ces affections buccodentaires [4].Une démarche préventive rationnelle doit viser à établir unecorrespondance entre des besoins de santé initialement éva-lués et des propositions d’actions réalistes dont l’impact à longterme peut être facilement mesuré. C’est dans ce contexte eten l’absence de données locales que les Unions régionales descaisses d’assurance-maladie (Urcam) du Limousin et du Poitou-

Charentes ont élaboré en partenariat un projet destiné à éva-luer et à améliorer la santé buccodentaire des résidents enEhpad.Dans le domaine de la santé buccodentaire des personnesdépendantes, les critères d’efficacité d’une action de santésont assez complexes car ils relèvent non seulement des carac-téristiques du patient, mais également de la demande desfamilles et de celles des directeurs et du personnel de l’établis-sement [5]. De ce fait la prise en compte de ces demandes estun facteur de succès des actions entreprises dans ce domaine.Le premier objectif de cette étude était d’évaluer les besoinsen santé buccodentaire des résidents des Ehpad en Poitou-Charentes et Limousin, et l’objectif secondaire visait à vérifierla cohérence existant entre l’état de santé buccodentaire desrésidents et les suggestions d’actions exprimées par les direc-teurs et personnels des Ehpad, de manière à soutenir demanière pertinente des actions de promotion de la santé buc-codentaire en direction de cette population.

Méthodes

Cette étude s’est déroulée dans le cadre de l’évaluation quel’assurance-maladie peut exercer au titre de la prise en chargedes frais de journées des résidents des Ehpad. Les dispositionsde la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique,aux fichiers et aux libertés ont été respectées. Les objectifs del’enquête et une note d’information relative aux conditions deson déroulement ont été communiqués aux directeurs des 159Ehpad du Limousin et du Poitou-Charentes ayant signé laconvention tripartite au 15 avril 2003. Leur accord de participa-tion a été recueilli par téléphone après un délai de 3 semaines.Les données ont été collectées sur un questionnaire papier par12 chirurgiens dentistes conseil du régime général et de laMutualité sociale agricole (MSA), entre le 15 juillet et le 15décembre 2003.

Procédure

La méthodologie développée pour évaluer les besoins ensanté buccodentaire associait des indicateurs objectifs relevéslors d’un examen clinique et des indicateurs subjectifs de qua-

tome 35 > n°1-12 > novembre 2006 > cahier 1

Quelles réponses aux besoins en santé bucco-dentairedes personnes âgées en institution ?

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lité de vie liés à la santé orale. Les questionnaires supportantles entretiens et l’examen des résidents ont été élaborés parun groupe de 3 experts incluant un praticien conseil précé-demment impliqué dans une étude identique réalisée dansl’Essonne, un praticien conseil du service médical de la Corrèzeet un praticien hospitalo-universitaire habilité à diriger desrecherches ayant déjà publié dans le champ de la santé bucco-dentaire des personnes dépendantes. Les questionnaires ontété testés au cours d’une phase pilote impliquant 20 résidentsdans 2 établissements. Avant le début de l’enquête, les inves-tigateurs ont été informés des objectifs du projet lors d’unejournée de formation au cours de laquelle les questionnairesde recueil des données leur ont été présentés et les indica-teurs retenus pour l’évaluation ont été justifiés et discutéspoint à point. Un guide référentiel à la codification des don-nées cliniques a été remis à chaque investigateur. Pour limiterla variabilité interinvestigateurs, les praticiens conseils des 2régions ont été spécifiquement entraînés pour l’évaluationdes indicateurs cliniques relevés sur des séries de 12 docu-ments photographiques illustrant spécifiquement la présenceou l’absence de chacun de ces indicateurs.

Population étudiée

Cette étude transversale descriptive concernait l’exhaustivitédes 159 Ehpad (soit 12 685 lits) conventionnés au 15 avril2003 dans les 7 départements des régions Limousin Poitou-Charentes (Creuse, Corrèze, Haute-Vienne, Charente,Charente-Maritime, Deux-Sèvres, Vienne), qui rassemblaient2 349 747 habitants dont 503 169 personnes de plus de65 ans, soit 21,4 % [6]. La représentativité de l’échantillonde résidents était souhaitée pour chacune des régions Limou-sin et Poitou-Charentes. Le calcul du nombre de sujets néces-

Tableau ICaractérisation schématique des 6 groupes isoressources (groupes Gi

Gir Caractérisation

1 Personnes âgées confinées au lit, dont les fonctions mentales socontinue d’intervenants. Dans ce groupe se trouvent également

2 Cette catégorie regroupe deux catégories majeures de personnes• celles qui sont confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctionen charge pour la plupart des activités de la vie courante ;• celles dont les fonctions mentales sont altérées, mais qui ont c

3 Personnes âgées ayant conservé leur autonomie mentale, partiequotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour leur aul’hygiène de l’élimination anale et urinaire

4 Cette catégorie comprend deux catégories de personnes âgées :• celles n’assumant pas seules leur transfert mais qui, une fois leêtre aidées pour la toilette et l’habillage. Une grande majorité d• celles n’ayant pas de problèmes locomoteurs, mais devant être

5 Personnes assurant seules leurs déplacements à l’intérieur de leuaide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le m

6 Personnes qui n’ont pas perdu leur autonomie pour les actes dis

Source : Arnaud et al. Les groupes iso-ressources de charges de soins gérontologiques. G


saires a été basé sur le critère “besoins en soins” et faisaitréférence à une étude antérieure dans laquelle il apparaissaitque 66 % des résidents en Ehpad nécessitaient la réalisationd’au moins un soin dentaire [3]. Compte tenu de ce résultat etpour une précision attendue de 0,05 et un risque consenti de0,05, la taille de l’échantillon était de 350 sujets par régionUrcam, soit 700 pour l’ensemble des 2 régions. Les échantil-lons ont été constitués de manière aléatoire à partir du nom-bre de lits de chaque Ehpad, jusqu’à atteinte des effectifsnécessaires dans chaque région. L’identité des résidents solli-cités pour participer à l’enquête était déterminée par tirage ausort, à l’arrivée de l’investigateur dans l’établissement.

Recueil des données

Après information individuelle du résident et recueil de sonconsentement, l’examen débutait par un entretien structuréet se prolongeait par un examen buccodentaire. Les résidentsétaient examinés dans une salle de soins ou dans leur cham-bre selon les établissements, et en présence d’un soignantfamilier de la personne concernée. Ils pouvaient être installéssur une chaise, un fauteuil ou dans leur lit, selon les cas. Lesinvestigateurs disposaient de matériel d’examen à usageunique (miroirs, gants et papier à articuler) et d’une lampefrontale.

État de santé buccodentaire et besoins en soins

Les données collectées concernaient :

• les données sociodémographiques : âge, sexe, annéed’admission dans l’établissement ;• les indicateurs de santé générale : niveau d’autonomiemesuré par le score Autonomie, gériatrie, groupe iso ressources(Aggir) qui permet de classer les résidents selon leur niveau

r) définis par la grille Aggir

nt gravement altérées et qui nécessitent une présence indispensable etles personnes en fin de vie

âgées :s mentales ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise

onservé leurs capacités à se déplacer

llement leur autonomie locomotrice, mais qui nécessitenttonomie corporelle. La majorité d’entre elles n’assument pas seules

vées, peuvent se déplacer à l’intérieur du logement. Elles doivent parfois’entre elles s’alimentent seules ;aidées pour les activités corporelles et pour les repas

r logement, s’alimentant et s’habillant seules. Elles ont besoin d’uneénage

criminants de la vie courante.

érontologie et société. 1993; 64: 94-106.

1627


1628

d’autonomie [7] (tableau I), et dates de consultations auprèsd’un spécialiste de la santé buccodentaire d’après le dossiermédical ;• la perception du résident face à sa santé orale évaluée par lequestionnaire Gohai (General oral health assemment index)qui est composé de 12 questions notées de 0 à 5, un scoreglobal élevé (supérieur à 50) indiquant que le sujet perçoit sasanté orale comme bonne [8] ;• les données de santé buccodentaire, issues d’une part durelevé des habitudes d’hygiène (fréquence du brossage,matériel utilisé, aide éventuelle, nettoyage des prothèses) etd’autre part de 13 indicateurs cliniques relatifs à la présence deplaque, de tartre, de lésions muqueuses, d’inflammationgingivale, à la présence de lésions carieuses, au nombred’unités fonctionnelles dentaires (nombre de couples dentairesconstitués entre une dent maxillaire et une dent mandibulaireentrant en contact lors de la prise d’occlusion), à lafonctionnalité des prothèses existantes et aux besoins ensoins (tableau II) [8-11]. La variabilité intra-investigateur durelevé des indicateurs cliniques a été vérifiée en comparant,

Tableau I ICritères retenus pour évaluer les indicateurs cliniques de santé bucco

Indicateurs Critères

1. Présence de plaque dentaire* La plaque dentaire est visible sur plracines).

2. Présence de tartre* Le tartre est visible sur plus de la m

3. Présence de dépôts alimentaires Des débris alimentaires sont visible

4. Inflammation gingivale L’inflammation gingivale est localissur une ou les deux arcades.L’inflammation gingivale est générd’une ou des deux arcades.

5. Halitose Le résident déclare qu’il a constaté,

6. Lésion muqueuse Une lésion traumatique, ou une patperlèche, leucoplasie, glossite, épullangue.

7. Mobilités dentaires Au moins une des dents résiduellessollicitée entre les 2 doigts de l’exa

8. Foyers infectieux et/ou douloureuxd’origine dentaire*

Le résident présente une ou plusieudents présentant des lésions carieu

9. Lésions carieuses* Le résident présente une ou plusieusalive (stades 3 et 4 de la classifica

10. Petits édentements à remplacerpar prothèse conjointe (fixe) ouadjointe (mobile)**

Le résident présente un ou plusieurabsentes. Son état neurologique es

11. Édentements importants àremplacer par prothèse partielleadjointe (amovible)**

Le résident présente un ou plusieurl’absence d’au moins 3 dents. Son éfonctions orales.

12. Édentements à remplacer parprothèse totale adjointe (amovible)**

Le résident présente un édentemenpouvoir améliorer ses fonctions ora

13. Nombre d’unités fonctionnellesdentaires***

Le résident est sollicité pour mordild’épaisseur de 200 mm, et positionndes marques colorées fournit le nomsont insérées en bouche pour les ré

* Cet indicateur n’est évalué que pour les résidents qui présentent au moins une dent rés** Les prothèses existantes sont insérées avant l’examen si le résident a porté sa prothèse*** Une unité fonctionnelle dentaire correspond à un couple constitué entre une dent max

item par item, la distribution des réponses fournies lors de 2évaluations (test/retest) réalisées par un même investigateurpour 71 résidents ayant accepté d’être examinés 2 fois aprèsun intervalle minimal de 3 heures.

Organisation des soins buccodentaires

Un entretien d’une durée de 20 minutes structuré selon unquestionnaire de 18 items a été proposé aux directeursd’établissements. Il permettait de préciser :• la situation administrative de l’établissement (nombre derésidents, implantation et statut) ;• les modalités d’hygiène buccodentaire appliquées dansl’établissement (techniques mises en œuvre, niveau deformation du personnel, accès du personnel à une formationà l’hygiène, existence d’un protocole écrit d’hygiènebuccodentaire) ;• les conditions d’accès aux soins buccodentaires pour lesrésidents (responsabilité morale ou financière de l’Ehpad,dispositif utilisé en cas de demande de soins, difficultés àrépondre aux besoins, existence de vacations de praticiens

dentaire

us de la moitié des dents résiduelles (à l’exclusion des dents à l’état de

oitié des dents résiduelles (à l’exclusion des dents à l’état de racines).

s sur les prothèses, les muqueuses, sur ou entre les dents résiduelles.

ée si les gencives sont rouges, et/ou hyperplasiées sur des zones isolées

alisée si les gencives sont rouges, et/ou hyperplasiées sur l’ensemble

ou on lui a dit qu’il avait mauvaise haleine.

hologie des muqueuses de type candidoses, aphtes, l’herpès, lichen,is ou épithélioma est présente sur les lèvres, les joues, les gencives ou la

présente un déplacement visible d’au moins 2 mm lorsqu’elle estminateur.

rs dents à l’état de racines, et/ou des abcès parodontaux, et/ou desses avec exposition pulpaire.

rs dents porteuses de lésions carieuses avec exposition de la dentine à lation d’Eckstrand).

s édentements encastrés non remplacés correspondant à 1 ou 2 dentst tel que l’on peut espérer pouvoir améliorer ses fonctions orales.

s édentements distaux non remplacés, et/ou encastré correspondant àtat neurologique est tel que l’on peut espérer pouvoir améliorer ses

t total non remplacé. Son état neurologique est tel que l’on peut espérerles.

ler, en position mandibulaire de convenance un papier articulé coloréé sur les 2 secteurs latéraux. Le nombre de dents mandibulaires portantbre d’unités fonctionnelles. Cet examen est réalisé alors que les prothèsessidents ayant porté leurs prothèses au cours des 2 derniers repas.

iduelle.au moins au cours des 2 derniers repas.illaire et une dent mandibulaire entrant en contact lors de la prise d’occlusion.



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odontologistes ou stomatologistes dans l’établissement, motifsde renoncement à l’instauration de vacations, existence defilières ou réseaux, motifs de renoncement à l’instauration defilières).

Suggestions des directeurs et du personnel soignant

Le personnel soignant des établissements et les directeurs ontété sollicités pour émettre des propositions d’actions qu’ilsestimaient prioritaires pour améliorer la santé buccodentairedes résidents (prévention et hygiène buccodentaires, accèsaux soins, état buccodentaire des résidents). Les membres dupersonnel soignant pouvant être référent pour plusieurs rési-dents, les réponses concernant la nature des actions jugéescomme prioritaires ont été exprimées par le personnel médicalen fonction des besoins évalués individuellement pour chaquerésident.

Traitement des données

Les dispositions de la loi relative à l’informatique, aux fichierset aux libertés ont été respectées. Les fiches d’évaluation ontété collectées et centralisées par région Urcam où leur cohé-rence a été vérifiée. Leur exploitation a été réalisée de manièreanonyme en utilisant le logiciel Epi info 6.04©. L’analyse statis-tique a été réalisée avec le logiciel SPSS 0.01©.

Résultats

Résultats descriptifs

Parmi les 159 directeurs d’Ehpad conventionnés, 152 ontaccepté que leur établissement soit inclus dans l’étude. Lacapacité d’accueil était de plus de 150 résidents pour 7Ehpad, comprise entre 100 et 149 pour 18 Ehpad, comprise


entre 50 et 99 pour 98 Ehpad et inférieure à 50 pour 29Ehpad. Les établissements étaient majoritairement implantésdans des communes de moins de 5 000 habitants (72,4 %)et appartenaient essentiellement au secteur public (61,2 %).L’âge moyen des 756 résidents était de 85,2 ± 9,1 ans(extrêmes : 43-105 ans ; 563 femmes : 86,3 ± 8,3 ans, 193hommes : 82 ans ± 10,5 ans). Dans la plupart des cas, ladépendance était importante, l’indice Aggir ne dépassant pas4 pour 73 % des résidents (figure 1). La durée de séjour dansl’établissement était comprise entre 0 et 5 ans pour 77,6 %des résidents, entre 6 et 15 ans pour 19,3 % et entre 16 et35 ans pour 3 % des résidents. Pour des raisons médicalesliées à une altération importante de l’état physique ou psy-chique, 50 résidents n’ont pas pu être examinés et 118 exa-mens étaient incomplets. Le test-retest a révélé une fiabilitéinterne excellente pour 11 indicateurs cliniques (kappa >0,81), et bonne pour les 2 autres indicateurs (kappa = 0,71 ;r Spearman > 0,9). La fiabilité du score fourni par le question-naire Gohai était acceptable (c2 Pearson = 0,96).

Besoins des résidents en santé buccodentaire

Au moins l’un des critères de besoin en prévention ou en soinbuccodentaire a été relevé pour 86 % des résidents (627/729)et parmi ceux-ci, 90,9 % (570/627) n’étaient pas en cours desoin. Ainsi, la proportion des résidents pour lesquels lesbesoins en santé buccodentaire n’étaient pas couverts defaçon concrète atteignait 78,2 % (570/729).

Conditions du suivi buccodentaire

Parmi les 756 résidents des Ehpad, 1,3 % avaient pu avoir unbilan buccodentaire lors de leur entrée dans l’établissement et10,7 % avaient consulté un professionnel de la santé bucco-

F igure 1Répartition des résidents selonles groupes Gir de la grille“Autonomie, gériatrie, groupeiso ressource” (Aggir)Le groupe Gir était inconnu pour 8 des

756 résidents.

1629


1630

dentaire dans un intervalle compris entre le trimestre précé-dent et le mois suivant la date de l’étude.

Besoins en soins d’hygiène

Au moins l’un des critères de besoin en prévention était pré-sent pour 64,9 % (471/726) des résidents (tableau III). La pré-sence de plaque dentaire et de tartre a été relevée sur plus dela moitié des dents résiduelles respectivement pour 55,2 %(265/480) et 55 % (266/484) des résidents dentés. Uneinflammation gingivale, généralisée ou localisée sur au moins2 dents a été relevée chez 34,7 % (235/677) des résidents.L’existence de dépôts alimentaires sur les muqueuses, lesdents résiduelles ou les prothèses a été notée pour 37,3 %(240/643). Enfin, 15 % (91/608) des résidents ont déclaréavoir mauvaise haleine.

Besoins en soins dentaires

Au moins un des critères de besoin en soins dentaires étaitprésent pour 73,3 % (523/713) des résidents (tableau III).

Tableau I I IRésidents pour lesquels les 13 indicateurs cliniques de santé buccode

Indicateur p

(nombre de

1. Présence de plaque dentaire* 537

2. Présence de tartre* 537

3. Présence de dépôts alimentaires 756

4. Présence d’une zone d’inflammation gingivale 756

5. Halitose 756

6. Présence d’au moins une lésion des muqueuses 756

7. Présence d’au moins une dent mobile* 537

8. Besoins au moins d’une extraction dentaire* 537

9. Besoins au moins d’un soin conservateur* 537

10. Besoin de réhabilitation d’un petit édentement parprothèse conjointe (fixe) au maxillaire ou à lamandibule*

524

11. Besoin de réhabilitation d’au moins un édentementimportant à remplacer par prothèse partielle adjointe(amovible) au maxillaire ou à la mandibule**

496

12. Besoin de réhabilitation d’un édentement total aumaxillaire ou à la mandibule***

448

13. Nombre d’unités fonctionnelles (UF) 756AucuneMoins de 4Au moins 4

Nombre de résidents présentant un besoin en préventionpour au moins un des indicateurs 1 à 6

756

Nombre de résidents présentant un besoin en soin pour aumoins un des indicateurs 7 à 12

756

Nombre de résidents présentant un besoin en préventionou en soin pour au moins un des indicateurs 1 à 12

756

* Cet item ne pouvait être évalué que pour les résidents pour lesquels il reste au moins u** Cet item ne pouvait être évalué que pour les résidents pour lesquels il reste au moins uleurs 2 derniers repas.*** Cet item ne pouvait être évalué que pour les résidents totalement édentés et qui, s’ils

Besoins en soins pour une cause infectieuse ou douloureuse

Le besoin de soins en raison de l’existence d’au moins unfoyer infectieux ou douloureux a été noté pour 52,3 % desrésidents (369/706), parmi lesquels 88,6 % (327/369)n’étaient pas en cours de soins.

Le besoin en extraction dentaire a été mis en évidence pour53 % des résidents (257/485) et les besoins en soins conser-vateurs concernaient 34,9 % (167/479) d’entre eux. Lesbesoins en extractions et en soins conservateurs étaient cumu-lés pour 107 résidents. L’état des muqueuses a été évaluépour 664 résidents, et des lésions d’origine infectieuse, trau-matique ou inflammatoire ont pu être observées pour 10,8 %des résidents (72/664). Parmi les 472 résidents pour lesquelsla mobilité dentaire a pu être évaluée, 22,7 % (107/472)avaient au moins une dent d’une mobilité > à 2 mm.

Besoins en réhabilitations fonctionnelles

Pour 55,6 % (391/703) des résidents, un besoin de restaura-tion prothétique conjointe ou partielle adjointe ou totale a été

ntaires révèlent un besoin de prévention ou de soins dentaires

ertinent Résidents examinés Résidents concernés

résidents) (n) (n) (%)

480 265 55,2

484 266 55

643 240 37,3

677 235 34,7

608 91 15

664 72 10,8

472 107 22,7

485 257 53

479 167 34,9

468 46 9,8

444 253 57

396 179 45,2

658258 39,2119 18,1281 42,7

726 471 64,9

713 523 73,3

729 627 86

ne dent résiduelle.ne dent résiduelle et qui, s’ils possèdent une prothèse, ont porté cette prothèse lors de

possèdent une prothèse, ont porté cette prothèse lors de leurs 2 derniers repas.



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relevé. Parmi les résidents pour lesquels le nombre d’unitésfonctionnelles dentaires a pu être évalué, 57,3 % (377/658)avaient moins des 4 unités fonctionnelles indispensables aucontrôle de la mastication (figure 2). Les aliments proposéslors du repas étaient moulinés ou mixés pour 33,2 %(243/733) des résidents. Parmi les résidents qui avaientmoins une de 4 unités fonctionnelles, 36,6 % (138/377)avaient une alimentation mixée ou moulinée.Le besoin de réalisation d’une prothèse de 1 à 2 dents concer-nait 9,8 % (46/468) des résidents pour lequel ce critère a puêtre évalué, alors que le besoin de remplacement d’un éden-tement de plus de 2 dents concernait 48,8 % (163/334) desrésidents pour le maxillaire et 53,4 % (213/399) pour la man-dibule. Ces besoins étaient cumulés au maxillaire et à la man-dibule pour 42,6 % des résidents (123/289). Une prothèseadjointe totale était nécessaire au maxillaire pour 36,4 %(133/365) des résidents alors que pour 46,4 % (137/295)une prothèse totale mandibulaire était indiquée. Une prothèsetotale bimaxillaire était nécessaire dans 34,6 % (91/263) descas.

Perception des résidents de leur qualité de vie en relationavec leur santé buccodentaire

Parmi les 582 résidents pour lesquels le questionnaire Gohai apu être complété, 299 (51,4 %) avaient une perception trèspositive de leur qualité de vie en rapport avec leur santéorale, le score global dépassant 50 (figure 3).

Organisation des soins buccodentaires

Aucun protocole écrit d’hygiène buccodentaire n’existait dans75,7 % (115/152) des établissements. Le brossage des dentsétait quotidien pour 64,2 % (354/551) des résidents, hebdo-madaire pour 13,8 % (76/551) et aucun brossage n’était réa-


lisé pour 22 % (121/551). Les prothèses amovibles étaientnettoyées quotidiennement pour 90,3 % (335/371) des rési-dents, une fois par semaine pour 4,3 % (16/371) et jamaispour 1,6 % (6/371). Parmi les directeurs, 35,5 % (54/152)ont eu des difficultés pour répondre aux besoins en soins buc-codentaires des résidents dans l’année précédant l’enquête.Les soins dentaires pouvaient être réalisés dans l’établisse-ment, grâce à l’intervention d’un praticien vacataire dans11,2 % des cas (17/152). Parmi ces établissements, 5 dispo-saient d’un équipement dentaire. Les motifs tels que le coûtélevé d’un équipement, le manque de locaux et l’absence depraticien volontaire ont respectivement été cités 53, 43 et 36fois comme constituant un obstacle à la réalisation des soins.Des filières de prise en charge impliquant l’orientation desrésidents vers un professionnel libéral ou hospitalier existaientdans 53 % (80/152) des établissements. Parmi les motifsconstituant un obstacle au développement d’une filière desoins pour les résidents de l’établissement, l’absence de struc-ture de soins et/ou de praticiens à proximité, le coût des soins,et l’absence de personnel pouvant accompagner les résidentsétaient respectivement cités 19, 15 et 13 fois. Pour les autresEhpad, l’accès aux soins dentaires relevait de la démarche durésident lui-même ou de sa famille.

Suggestions d’actions par les directeurset le personnel soignant des établissements

Parmi les directeurs d’établissement, 61 % (92/152) ontestimé que les soins d’hygiène buccodentaire réalisés par lepersonnel soignant étaient insuffisants. Pour 77 % (117/152)d’entre eux, le personnel soignant était insuffisamment formédans ce domaine. Parmi ces derniers, 61,5 % (72/117)n’avaient pas la possibilité d’orienter le personnel vers unorganisme de formation adapté et la raison évoquée était

Figure 2Répartition du nombrede résidents en fonction de leurnombre d’unités fonctionnellesdentaires (UF)Une unité fonctionnelle dentaire corres-

pond à un couple dentaire constitué en-

tre une dent maxillaire et une dent man-

dibulaire entrant en contact lors de la

prise d’occlusion. Le maximum d’UF est

de 8, un minimum de 4 UF est nécessaire

pour assurer une mastication efficace. Les

prothèses existantes sont insérées avant

l’examen si le résident a porté sa pro-

thèse au moins au cours des 2 derniers

repas.

1631

F igure 3Répartition des résidents enfonction du score duquestionnaire GohaiCe score n’a été calculé que lorsqu’une

réponse différente de “ne sait pas” était

obtenue pour au moins 10 questions sur

12, et pour des résidents ayant répondu

seuls au questionnaire, sans l’intervention

d’une tierce personne. Un score supérieur

à 50 signifie une bonne perception de la

qualité de vie en relation avec la santé

orale.


1632

l’absence de structure connue. Les propositions d’action rete-nues en priorité étaient la formation du personnel médico-social à l’hygiène buccodentaire, la diminution du montantfinancier des actes restant à la charge des patients et la systé-matisation d’un bilan buccodentaire à l’admission des rési-dents en Ehpad (tableau IV).

Tableau IVDistribution des réponses des 152 directeurs et des personnels soignla prévention, l’accès aux soins et l’état buccodentaire des résidents

Suggestions d’actions de prévention buccodentaireFormer le personnel existant aux techniques d’hygièneMettre en place des protocoles d’hygiène dans les EhpadCréer un corps de professionnels missionnés dans les EhpadAutresNe sait pas

Suggestions d’actions pour améliorer l’accès aux soins dentairesDiminuer les coûts restant à la charge des résidentsDévelopper des filières et des réseaux de soinsLimiter les déplacementsAutresNe sait pas

Suggestions d’actions pour améliorer l’état buccodentaire des résidentsSystématiser le bilan buccodentaire à l’admission dans l’EhpadFormer les médecinsMotiver les chirurgiens dentistesAutresNe sait pas

* Pour les soignants, un même référent pouvant être conduit à s’exprimer pour plusieursdes besoins individuels de chacun des résidents (pour cette raison l’effectif des réponses

Discussion

Cette enquête a montré que pour 78,2 % des résidents desEhpad de Poitou-Charentes et du Limousin, les besoins ensanté buccodentaire étaient non couverts, particulièrementdans les domaines de la prévention et de l’accès aux soins.Malgré des indicateurs de santé buccodentaire très défavora-

ants concernant l’action classée comme prioritaire pour améliorerdes Ehpad*

Directeurs (n = 152) Soignants (n = 756)

n (%) n (%)

58 (38,2) 298 (39,4)’45 (29,6) 268 (35,4)45 (29,6) 176 (23,3)3 (2) 10 (1,3)1 (0,7) 4 (0,5)

86 (56,6) 372 (49,2)34 (22,4) 150 (19,8)30 (19,7) 214 (28,3)2 (1,3) 18 (2,4)

0 2 (0,3)

107 (70,4) 557 (73,7)22 (14,5) 67 (8,9)15 (9,9) 71 (9,4)4 (2,6) 51 (6,7)4 (2,6) 10 (1,3)

résidents, les suggestions d’actions se référaient à la perception que le référent avaitdes soignants est de 756).



Article

original

bles, 51 % des résidents avaient une perception favorable deleur état de santé buccodentaire. Les états de dépendances’accompagnent souvent d’une incapacité à mesurer et àexprimer ses propres besoins et l’interprétation des question-naires de qualité de vie dans cette population est complexe.En effet, les états induits par la dépendance et le vieillisse-ment, les troubles cognitifs et dépressifs, les caractéristiquessocioculturelles des générations de plus de 85 ans peu sensi-bilisées au domaine de la santé buccodentaire sont desfacteurs qui peuvent expliquer la distorsion relevée entre lesscores de Gohai et les indicateurs cliniques de santé buccoden-taire. En l’absence de la déclaration par les résidents de leurspropres besoins, cette étude vérifie également la cohérenceexistant entre les indicateurs cliniques relevés sur un échantil-lon représentatif de résidents des Ehpad et les suggestionsd’actions émises par le personnel et les directeurs de cesétablissements.Les affections le plus fréquemment relevées pour les résidentsdes Ehpad avaient une origine infectieuse et étaient donc sen-sibles à des mesures d’hygiène simples et peu onéreuses. Or,la présence de plaque et de débris alimentaires, qui concernaitrespectivement 55 et 37 % des résidents, révèle l’absence oul’inefficacité des mesures simples d’hygiène pour cette popu-lation. Ainsi, cette étude justifie la mise en place de program-mes de prévention et d’éducation à la santé en direction decette population, parmi lesquels la formation des personnelsdes établissements à l’hygiène buccodentaire apparaîtcomme une nécessité urgente. Dans de nombreuses situa-tions, les difficultés psychomotrices liées au vieillissement nesont pas compatibles avec une hygiène personnelle efficace etcette tâche relève alors des personnels soignants. Or, la maî-trise de ces pratiques résulte d’un apprentissage qui inclut desconnaissances et des compétences motrices très spécifiques,qui ne sont pas enseignées lors de la formation initiale dessoignants. De plus les solutions à l’opposition active que cer-tains résidents peuvent développer doivent également êtreenseignées. En l’absence de formation du personnel soignant,l’hygiène buccodentaire des personnes dépendantes n’est pascorrectement réalisée, ce qui favorise le développement etl’entretien des maladies infectieuses, en particulier des mala-dies bronchopulmonaires [12, 13]. Certains programmes deformation dont l’efficacité a été montrée peuvent être misen œuvre, mais ils doivent être constamment réactivés pourmaintenir une efficacité à long terme [5, 14-16]. De plus, ilsimpliquent des financements spécifiques qui relèvent, selonles situations locorégionales, des autorités sanitaires en chargede la prévention, des fonds propres des établissements ou despossibilités des familles. Depuis 2003, la convention tripartiteEhpad, signée par les établissements, le Conseil général et laDirection départementale de l’action sanitaire et Sociale, men-tionne la nécessité d’un volet formation pour le personnel soi-gnant, sans pour autant en détailler le contenu. De même, le


référentiel des bonnes pratiques en Ehpad aborde le problèmede la nutrition, de la sensorialité et de l’hygiène sans jamaisfaire référence au domaine buccodentaire [17]. Le domainebuccodentaire devrait être systématiquement inclus dans lesprogrammes de santé, particulièrement lorsque ceux-ci ciblentdes personnes dépendantes [18].Un mauvais état buccodentaire participe aux états de dénutritiondes patients âgés [19]. Or, les aliments ne sont pas toujours pro-posés aux personnes dépendantes sous une forme adaptée àleurs capacités masticatoires (coupés, écrasés, hachés, moulinésou mixés). Ainsi, cette enquête montre que parmi les 377 rési-dents qui avaient moins du seuil efficace de 4 unités fonctionnel-les, seuls 33 % disposaient d’une alimentation moulinée oumixée. Les liens existant entre la capacité à mastiquer, l’étatnutritionnel et la santé sont complexes, et peu de professionnelssont formés à l’évaluation des capacités masticatoires des per-sonnes âgées. Les possibilités masticatoires d’un patient ne sontpas uniquement liées à la présence de dents naturelles ou pro-thétiques, mais reposent également sur ses capacités neuromus-culaires, sa présence de douleur, les capacités d’adaptation et sonétat neurologique du patient [4]. L’évaluation de l’état nutrition-nel de 192 résidents en établissements pour personnes âgées amontré qu’un mauvais état nutritionnel était associé à une faibleautonomie dans les activités quotidiennes, à l’incapacité de mas-tiquer et à un faible niveau cognitif [20]. De même, pour lesrésidents en établissements, l’incapacité à évaluer ses proprescapacités à mastiquer est associée à une augmentation de lamortalité [21]. Le bilan de dépistage des maladies infectieuseset fonctionnelles à l’entrée des résidents en Ehpad pourraitdonc être une mesure de prévention justifiée, particulièrementlors des suspicions d’évolution d’affections neuromotrices et/oudémentielles liées au vieillissement [22]. Cependant, la systéma-tisation de ces bilans ne peut être justifiée que dans la mesureoù l’existence d’une filière ou d’un réseau de soins serait vérifiée,afin de garantir la réponse aux besoins en soins identifiés aucours du bilan.L’importance des besoins en soins non couverts dans cetéchantillon révèle des difficultés d’accès aux soins pour lapopulation gériatrique dépendante. En effet, 53 % des rési-dents examinés avaient un risque infectieux d’origine dentaireet 56 % relevaient d’une indication de réhabilitation fonction-nelle prothétique, alors que seulement 11 % étaient en coursde soins. De plus, en termes simples de dépistage des besoins,seuls 1,3 % des résidents avaient eu un bilan buccodentaire àleur entrée dans l’établissement. En santé buccodentaire,l’offre de soins est inadaptée aux besoins spécifiques que pré-sentent les patients dépendants, les patients opposants, lespatients porteurs de troubles neuromoteurs ou cognitifs [23].Les résidents des Ehpad sont également concernés par cettesituation. L’exercice libéral conventionné de la dentisterie, quireprésente le mode d’exercice dominant en odontologie (envi-ron 93 % des praticiens) n’est pas adapté pour recevoir les

1633


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patients dépendants ou médicalisés [24]. Les obstacles à laprise en charge par le secteur libéral sont en fait liés soit aumanque de coopération du patient qui conduit le praticien àtransiger sur les modalités du traitement ou à renoncer à cetraitement, soit au manque de formation des praticiens à laprise en charge de patients médicalisés [24, 25].L’organisation de filières ou de réseaux de soins, spécifique-ment construits pour cette population, pourrait permettred’améliorer l’accessibilité aux soins. Les réseaux de soins ontune double mission de formation des praticiens à une procé-dure diagnostique ou thérapeutique et d’orientation despatients. Ils peuvent également permettre de rémunérer lescoûts spécifiques liés à ces procédures (aménagements parti-culiers des locaux et des équipements, indemnisation de séan-ces plus longues du fait des difficultés de communication etd’installation des malades, recours à des techniques de séda-tion adaptées, etc.). L’aspect financier représente un enjeumajeur dans la prise en charge des personnes dépendantes.En effet, la diminution du coût des soins restant à charge desrésidents constitue la suggestion la plus fréquemment émise

par les directeurs et les personnels pour faciliter l’accès auxsoins dentaires des résidents. Hors financements spécifiques,la faible densité de chirurgiens-dentistes dans certains dépar-tements pourrait constituer un frein au développement defilières et à la création de réseaux de soins buccodentaires àl’attention des résidents d’Ehpad. Par ailleurs, si ces dispositifsadministratifs étaient mis en place, ils pourraient égalements’appliquer à d’autres populations dépendantes, comme cellesdes enfants scolarisés en établissements spécialisés ou despatients hospitalisés dans des services de long séjour.

Conflits d’intérêts : aucun

Remerciements : Cette étude a été réalisée dans le cadre du partenariatsigné entre les Urcam de Poitou-Charentes et du Limousin. Les auteursremercient les Dr Pierre Bounaix, Françoise Branchut, Christine Cormarie,Bertrand Gueniffey, Mireille Larre, Évelyne Lenne, Jean-Louis Rauffet,Jean-Patrick Robert, Annie Suire-Saulnier, Gérard Vergne qui ont participé à cetteenquête en qualité d’investigateurs, ainsi que M. Julien Bouchereau, MlleCéline Nossereau, et Mme Delphine Piquerez, représentants des Urcam,pour la qualité de la coordination inter-régionale.

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quelles réponses aux besoins en santé bucco-dentaire des personnes âgées en institution?

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