quels obstacles et stratégies pour construire de nouveaux modèles de performance hospitalière
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Quels obstacles et stratégies pour construire de nouveaux modèles de performance hospitalière. Jean Pierre Claveranne Professeur à l’université de lyon. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Quels obstacles et stratégies pour construire de nouveaux
modèles de performance hospitalière
Jean Pierre ClaveranneProfesseur à l’université de lyon
“Hamlet - Voyez-vous ce nuage là-bas qui a presque la forme d’un chameau ?
Polonius - Par la messe ! on dirait que c’est un chameau vraiment.
Hamlet - Je le prendrai pour une belette;
Polonius - Oui, il est tourné comme une belette ;
Hamlet - Ou comme une baleine ?
Polonius - Tout à fait comme une baleine...”
Exergues § 1. ‘La méditation de l'objet par le sujet
prend toujours la forme du projet’ GB
§ 2. 'Car dans les organisations tout est fin et en même temps
moyen‘ EK
§ 3. ‘Car la méthode nuit à l'ingenium et l'ingenium a été donné aux
humains pour comprendre c'est à dire pour
faire’ EK
§ 4. Pour légitimer les connaissances enseignables
que nous construisons, exerçons nous à la critique épistémique interne de nos recherches
Pierre Dac
« Quand on se fait mal en se tapant sur les doigts avec un marteau,
ce n’est pas forcément la faute du marteau »
D’où je parle
• Un laboratoire de recherche du CNRS pluridisciplinaire centré sur l’hôpital et l’analyse des systèmes de santé,
• Ressources privées pour 70%• 50 % des thèses françaises dans le champ
de l’hôpital
Les études liées au sujet
• Une pratique microéconomique (commande hôpital : comment je me restructure ?)
• Des études pour des ARH (comment je les restructure ?)• Une étude pour un groupe (quels outils pour se
restructurer ?) • Une étude pour le ministère (comment ils se
restructurent ?)
La performance hospitalière :une problématique paradoxale ?
• L’hôpital est en crise : le constat est ancien et inopérant
• L’injonction de performance semble paradoxale– Comment améliorer la qualité quand les ressources se font
rares ?– Comment établir un consensus sur un concept
multidimensionnel et contingent ?– Comment réunir les acteurs autour d’un concept évanescent ?
La réforme de l’hôpital ?Trois décennies de chantier
• Des objectifs majeurs :– Améliorer la qualité et la sécurité des soins– Améliorer l’efficience– Accroître l’autonomie des établissements– Développer la responsabilité des acteurs hospitaliers– Réduire les dépenses de santé– Objectiver l’affectation des ressources dans un contexte de
raréfaction
Les auscultations
• 1987-1993 :• Trazzini (87), Couty (90) Peigné (91)
• 1994 :• Esper, Darnis,
• 2002-2003 : • FHF (2002)• Couanau, (2003), • Debrosse (2003)• Ducassou (2003)
Ce que dénoncent les rapports
• Le malaise des personnels• Les difficultés de recrutement et le nombre de
postes vacants• La fuite des chirurgiens• Les difficultés financières• Des petits hôpitaux en dessous de seuils critiques• La bipolarisation de l’activité hospitalière et la
concurrence frontale……
Un hôpital schizophrène ?
• Accord sur le diagnostic = il faut changer• Mais on ne change pas• De quoi parle-t-on ?
– du système hospitalier ?– ou de l’hôpital ?
Le nouveau modèle : un changement de paradigme
• En vérité je vous le dis :• « Vous gagnerez ce que vous
aurez produit »• « vous dépenserez ce que vous
aurez gagné »• «… Et vous le ferez de plus en
plus vite »
• Levier pour certains, massue pour d’autres
Un modèle issu de la nouvelle gestion publique
– Affirmation de la volonté d’accroître la productivité du service public
– Valorisation de la responsabilité managériale– Développement de mesures et de normes de performance plus
explicites, – Allocation des ressources en fonction de la performance– Construction d’entités de production plus petites et bien
circonscrites– Ouverture plus grande à la compétition comme mode d’incitation
Une définition de la performance:différence définition/moyen
• La performance :– La capacité pour une organisation d’assurer sa pérennité
en remplissant son objet social (les buts, les missions)– Une organisation est dite performante selon qu’elle
dispose de façon durable d’avantages compétitifs assurant sa pérennité et son développement
• Les moyens de la performance :– La mise en œuvre d’avantages compétitifs– La mise sous tension continue et la conjugaison
Missions/Ressources/Activité/Résultat
Les modèles de la performance : les classiques
• L’organisation orientée objectifs• L’organisation orientée relations
humaines, groupe d’interêt• L’organisation orientée environnement• L’organisation orientée processus
internes
Une synthèse des travaux de Pearson
Adaptation Atteinte des buts
ProductionMaintien des
valeurs et climat organisationnel
Alignement contextuel Alignement tactique
Alignement allocatif
Alignement stratégique
Alignement légitimatif
Alignement opérationnel
Externe
Interne
Moyens Fins
Modèle de la performance organisationnelle (Sicotte et al., 1998)
Une représentation gestionnaire : la MEAH
Outcome
Output
Environnement
Système orienté vers la réalisation
de missions définies
Ressources(inputs)
Processus
Les outils au service du diagnostic et de la stratégie
• Le diagnostic : les parts de marché• Les ordres de grandeur• Un contrôle de gestion centré sur l’hôpital
fantôme• L’animation au quotidien• Une philosophie du mouvement
Le PMSI au service du diagnostic et de la stratégie : Analyse concurrentielle
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5 pôles d’activitéextrêmement concentrés
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4 pôles d’activitéconcentrés
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4 pôles d’activitéfrontières
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10 pôles d’activitéconcurrentiels
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47 % 25 % 28 %21 % 32 % 47 %
50 % 29 % 21 %
Zoom sur la composante chirurgicalede 3 Pôles d’Activité
5 149
1 941
920
4 637
1 972
1 649
3 462
1 217
2 354
13 248 séjours
5 130 séjours
4 923 séjours
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
AB - Orthopédie, Rhumatologie
AA - Digestif
AJ - Gynécologie
CHU de Reims Groupe St André - Les Bleuets Polyclinique de Courlancy Activité totale
39 % 35 % 26 %
38 % 38 % 24 %
19 % 33 % 48 %
CHU de Reims37%
Polyclinique St-André - Les
Bleuets42%
Polyclinique de Courlancy
21%
Zoom sur une ligne de produitTraitement chirurgical des Hernies (Pôle AA : Digestif)
CHU de Reims11%
PolycliniqueSt-André - Les
Bleuets33%
Polyclinique de Courlancy
56%
Zoom sur une ligne de produitTraitement des Tumeurs malignes du sein (Pôle Gynécologie : AJ)
CHU de Reims39%
PolycliniqueSt-André - Les
Bleuets26%
Polyclinique de Courlancy
35%
Zoom sur une ligne de produitChirurgies majeures Ortho (dont hanche et fémur genou)
(Pôle Orthopédie, Rhumatologie : AB)
Les ordres de grandeur de la production :recentrage sur la
performance individuelle
Production
Autoconsommation
Entropie
inputs
Informations
•Délais•Qualité•Utilité sociale•outcome
Entropie
Activité
Occupation bloc
De la performance locale à la performance collective
le recentrage sur les inter-relations
Activité Production Activité Production Activité Production
Entropie
Ressources
Entropie
Entropie Entropie
Entropie Entropie
MALADE
Activité
Production
Entropie
Activité Production
Production
Entropie
Entropie
Entropie
Comptabiliser le coût de l’hôpital fantôme, un trou noir entre les ressources et les malades
Outcome
Production
Environnement
Système orienté vers la réalisation
de missions définies
Ressources
Processus
L’hôpital fantôme, non qualité et contre
performance• Heures de bloc,• Blocs surdimensionnés• Temps de repas pris sur les heures de travail,• Surface trop grandes,• Procédures de décision,• Examens inutiles et ou redondants,• Secrétariats pléthoriques, • Heures d’ouverture du plateau technique• Les Infections N• Les multiples Evénements indésirables…• Les différentes erreurs…
une condition du changement :Adaptation de la structure,des effectifs et des locaux au volume
d’activité• Alfred Chandler, « ce n’est pas la taille d’un établissement de
production industrielle en termes d’ouvriers employés ou la valeur ou la quantité d’équipement productif rassemblé qui permirent les économies aboutissant à la baisse des coûts et à l’augmentation de la production par travailleur et par machine, mais la vitesse du débit de la production et l’accroissement du volume produit. »
– CHANDLER A.D., xxx, pp.273-274
RK
R
CA
CAK
Si on sait faire sur le papierpourquoi cela ne marche pas
toujours dans la vraie vie ?
Une réponse parmi d’autres ?
On pourrait dénoncer un certain nombre de croyances
• Le syndrome de Chanteclerc : le ministère ? Les universitaires• Croire que l’informatisation d’une bureaucratie fait autre chose
qu’une bureaucratie informatisée,• Croire que découper une bureaucratie est autre chose qu’une
bureaucratie découpée• Croire que les rendements décroissants existent et qu’un grand
hôpital est un bon hôpital,• Le corollaire : un hôpital que l’on agrandit alors qu’il faudrait
peut être l’éclater en plusieurs hôpitaux,• Croire que demain s’inscrit dans hier (tableur au lieu de
scénarios),
Et si le mal était plus profond?Entre Descartes et Kant
Deux écoles de penséeAppliquer concevoir
Règles, lois, circulaires… Les projets, les buts
Déterminisme Té léologie
Longues chaînes de liaisonpermanente
Récursion et dialogie
Cause effet cause effet
Se déduisant les uns des autres
Action but action
Fins moyens fins
Soumis à la réflexion critique
Le Paradigme de la Complication
PREVISIBILITE
SEPARABILITEDECOMPOSABILITE
LINEARITEREVERSIBILITE
DIVISER & ENCHAINER
Le Paradigme de la Complexité I
IMPREVISIBILITE
INSEPARABILITERECURSIVITE
IRREVERSIBILITETELEOLOGIE
RELIER - COMPRENDRE
« L'ORGANISATION,
LA CHOSE ORGANISEE,
LE PRODUIT DE CETTE
ORGANISATION,
ET L’ORGANISANT
SONT INSEPARABLES. »P.Valery, 1920, Cahiers Pl.T 1 p.562
Concevoir les comportements de l’organisation
PAR LA PARABOLE DU GIRATOIRE
Appliquer un Règlement ‘feu vert/rouge’
Exercer son Intelligence
Modéliser et raisonner
Changer les finalités….pour changer l’organisation
De l’organisation à l’organis-actionDu parce que…. Au Afin de
De la contrainte postulée Au projet délibéré
Par exemple innoverParce que ?
Parce que le ministère nous le demandeParce que les autres le fontParce que c’est la loi du marché
Afin de ?Jouir du plaisir de chercher d’autres façons defaireEtre partie prenante de l’aventure humaineEtre plus en accord qu’hier avec soi même
La nouvelle donne• Faire sien le fait que le changement ne se décrète pas
mais qu’il se vit et qu’il se fait ensemble au quotidien• Cesser d’attendre le grand jour • Cesser de penser pour tous les hôpitaux • Prendre en main le problème de la performance : se
fixer un plan d’action et d’évaluation en hiérarchisant les priorités
• En comprenant qu’on gère tout sauf la performance• Mettre la vision partagée au cœur de notre faire
ensemble
Notre vision Transformer la force de résistance au
changement en force de mouvement• Réunissons, conjuguons,
– le projet, la planification souple, la nouvelle gouvernance (environnement et buts)
– la CAE, le PMSI…l’accréditation, les 35 heures(processus)– l’évaluation des pratiques professionnelles et accréditation, la loi
de 2002 (buts et outcomes)– Les 35 heures, la nouvelle gouvernance (relations humaines)
• Capitalisons et promouvons les expériences de mouvement mais projetons nous dans le futur (prospective)
• Mettons ce mouvement au service de la fierté des acteurs
Une parabole pour conclure• Des directeurs d’hôpitaux s’approchent de Halcolm le Sage et lui demandent : “Maître, enseigne-nous les bonnes méthodes à utiliser pour rendre notre hôpital performant.
• Halcom le Sage leur répond :“Les enjeux de la méthodologie qui conduisent à la performance sont des enjeux de stratégie, non de morale. La pureté méthodologique n’est pas une vertu. La meilleure stratégie est celle qui choisit les méthodes de recherche qui répondent le mieux aux questions que l’on se pose.Le défi consiste à déterminer laquelle de ces méthodes est la plus pertinente face à une conjoncture sociale particulière. Car la science des décisions face aux multiples méthodes d’évaluation n’est pas plus avancée que celle de la technologie de nos choix de vie courante, par exemple le choix d’un conjoint, d’une carrière, d’un dentifrice. Bénis soient les pauvres qui n’ont pas de choix, car ils n’auront pas de difficulté à se faire une idée.”
Les principes de la complexité du réel
• Le principe dialogique unit deux principes ou notions antagonistes, qui apparemment
devraient se repousser l'un l'autre, mais qui sont indissociables et indispensables pour
comprendre une même réalité
• Le principe de récursion organisationnelle C'est une boucle génératrice dans laquelle
les produits et les effets sont eux-mêmes producteurs et causateurs de ce qui les produit
• Le troisième principe «hologrammatique» enfin, met en évidence cet apparent
paradoxe de certains systèmes où non seulement la partie est dans le tout, mais le tout est
dans la partie : la totalité du patrimoine génétique est présent dans chaque cellule
individuelle