queratitis micotica

36 Rev Med Hosp Gen Mex 2007; 70 (1): 36-42

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REVISTA MEDICA DEL

HOSPITAL GENERALDE MEXICO, S.S.

Vol. 70, Nm. 1 Ene.-Mar. 2007pp 36 - 42

Caso clnico

* Servicio de Oftalmologa, Hospital General de Mxico(HGM).

** Departamento de Micologa, HGM.*** Servicio de Patologa Oftlmica, Asociacin para Evitar la

Ceguera en Mxico, IAP. Hospital Dr. Luis Snchez Bulnes.

INTRODUCCIN

Los hongos son una causa poco frecuente de queratitisen pases con clima templado y regiones industrializa-das; sin embargo, constituyen un problema en las zo-nas rurales de los pases con clima tropical y subtropi-cal.1 Las queratitis micticas son un problema oftalmo-lgico importante debido a su curso prolongado, dificul-tades especiales de diagnstico y la necesidad deterapia especfica.2 Puede presentarse a cualquier

Queratitis mictica por Aspergillus flavusasociada a uso de lente de contacto.Informe de un casoBeatriz Alvarado-Castillo,* Leticia Vzquez-Maya,*Guadalupe Tenorio,* Alexandro Bonifaz,** Abelardo A Rodrguez-Reyes***

RESUMEN

Se presenta el caso de una mujer de 52 aos con diagnstico de queratitis mictica producida por un hongo fila-mentoso (Aspergillus flavus), con los factores predisponentes de vivir en clima tropical y uso de lente de contac-to. Fue tratada con antifngicos tpicos y orales e injerto de membrana amnitica. A pesar del manejo, evoluciona perforacin corneal que requiri queratoplastia penetrante. Se logr conservacin de globo ocular y visin; ac-tualmente se encuentra en espera de ciruga de catarata.

Palabras clave: Queratitis mictica, Aspergillus flavus, lente de contacto, queratoplastia penetrante, voriconazol.

ABSTRACT

We present a case of a 52-year-old woman. She developed mycotic keratitis produced by a filamentous fungi(Aspergillus flavus), with the risk factors of living in a tropical climate and wear of contact lens. We administeredtopical and systemic antifungal and she needed amniotic membrane transplant. In spite of treatment, it evolved tocorneal perforation, requiring penetrating keratoplasty. The vision and the eye globe were conserved. Nowadaysshe is awaiting cataract surgery

Key words: Mycotic keratitis, Aspergillus flavus, contact lens wear, penetrating keratoplasty, voriconazole.

edad, pero el periodo de mayor incidencia coincide conel periodo de mxima actividad, generalmente en perso-nas jvenes y sanas que trabajan en ambiente rural.3 Lamayor parte de queratitis producidas por hongos fila-mentosos son debidas a Fusarium spp y Aspergillusspp.4 En los ltimos aos se ha reportado un brote dequeratitis fngica asociada al uso de lente de contacto,especficamente por el gnero Fusarium,5-6 siendo F.solani el que se asla con mayor frecuencia, ya que alparecer tiene una especial afinidad por la crnea. La es-pecie de Aspergillus que se asla con mayor frecuenciaen las queratitis fngicas es A. fumigatus, otras espe-cies importantes son A. flavus y A. niger.4

Los hongos no pueden penetrar el epitelio corneal y lacapa de Bowman intactos, por lo que la invasin corneales secundaria a una abrasin epitelial o a un defecto epi-telial persistente;7,8 tienen como factores de riesgo para

Artemisamedigraphic en lnea

Alvarado-Castillo B et al. Queratitis mictica por Aspergillus flavus

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su presentacin el antecedente de algn traumatismo,generalmente con material vegetal9 o enfermedad crnicade la superficie ocular. Otros factores de riesgo que sehan visto relacionados son el uso crnico de esteroidestpicos y antibiticos de amplio espectro,7 uso de lentesde contacto10 y enfermedades sistmicas que cursencon algn tipo de inmunosupresin.

La queratitis mictica es una condicin potencial deceguera, por lo que el diagnstico y tratamiento opor-tuno son un reto. El propsito de este reporte es dar aconocer el caso de una paciente con diagnstico dequeratitis mictica por Aspergillus flavus, informar suscaractersticas clnicas, factores predisponentes, ha-llazgos histopatolgicos y el reto que enfrentamos ensu manejo al presentar una evolucin insidiosa a pe-sar del tratamiento con diferentes antimicticos.

PRESENTACIN DEL CASO

Paciente femenina de 52 aos de edad, residente deCancn Quintana Roo (selva), sin antecedentes sist-micos de importancia. Uso de lentes de contacto porametropa 12 horas al da durante aproximadamente20 aos. Inici tres semanas previo a valoracin por elServicio de Oftalmologa de nuestro hospital, con en-rojecimiento y dolor ocular izquierdo, fue valorada deprimera instancia por mdico general quien inici ma-nejo con cloramfenicol tpico; dos das despus fuevalorada por oftalmlogo local quien diagnostic lceracorneal y solicita realizar frotis y cultivo de fondos desaco conjuntival. El microorganismo aislado fue Sta-phylococcus albus con reporte para hongos negativo.Se inici manejo con moxifloxacino 0.05%, natamicina5% y ciclopentolato; al no presentar mejora clnica seinici manejo con aciclovir sistmico y tpico. Del cul-tivo de solucin (aparentemente del estuche) y lentede contacto se obtuvo un primer reporte con desarrollode Enterobacter aerogenes.

Tres semanas despus del inicio de la sintomato-loga, debido a la gravedad del cuadro clnico, la pa-ciente se traslad a la Ciudad de Mxico en dondefue valorada por el Servicio de Oftalmologa del Hos-pital General de Mxico.

En la exploracin oftalmolgica se encontr: agude-za visual en el ojo derecho de 20/200 (.) 20/30 y en ojoizquierdo movimiento de manos. En el segmento ante-rior de ojo izquierdo haba una intensa hiperemia ciliar,lcera corneal central de color grisceo, con infiltra-cin del estroma. Reaccin inflamatoria importante encmara anterior con hipopin de la mitad de la cmaraanterior, presin intraocular digital aumentada (Figura1). La exploracin del ojo derecho fue normal. Al inte-

rrogatorio dirigido la paciente record que las dos se-manas previas al inicio de sintomatologa haba esta-do trabajando con semillas, adems de que las condi-ciones climticas de la ciudad de residencia habansido de humedad y vientos (por huracn).

Se procedi a realizar toma de muestra mediantela tcnica de raspado corneal y se remiti al Serviciode Micologa de nuestro hospital para su identifica-cin. En el examen directo se report la presencia dehifas delgadas, tabicadas y hialinas (Figura 2). Se ini-ci manejo tpico con ketoconazol fortificado cadahora, ketoconazol 200 mg va oral cada 12 horas, ti-molol cada 12 horas y homatropina cada ocho horas,previa debridacin corneal.

Figura 1. Fotografa clnica de la primera valoracin. Se observagran hiperemia ciliar, lcera corneal central de color grisceo e in-filtracin del estroma. Hipopin de la mitad de la cmara anterior.

Figura 2. Examen directo del raspado corneal con KOH (10%).Se observa la presencia de hifas tabicadas (40X).



medigraphic.comSe recab el segundo reporte del laboratorio local

(Cancn) del cultivo de la solucin del estuche y len-te de contacto, en donde se determin la presenciade Aspergillus flavus. El cultivo del raspado cornealhecho por el Servicio de Micologa de nuestro hospi-tal corrobor la presencia del mismo agente causal.

Una semana despus de la primera valoracin seobserv discreta mejora con una lcera ms superfi-cial, bordes limpios, lecho central blanco y disminucinde hipopin a un tercio de la cmara, se agreg al trata-miento inicial anfotericina B al 0.25% cada dos horassin suspender el ketoconazol fortificado (Figura 3).

Figura 3. Fotografa clnica una semana posterior a instituirtratamiento con ketoconazol. Disminucin del tamao de la l-cera, as como del hipopin.

Figura 4. Doce das despus del injerto de membrana amniticase observa disminucin del infiltrado y casi desaparicin del hi-popin, pero con persistencia del defecto epitelial.

Figura 5. Recada. Aumento en el tamao de la lcera y forma-cin de hipopin.

Figura 6. lcera corneal perforada.

Durante dos semanas, la evolucin fue satisfactoria,pero con persistencia del defecto epitelial, por lo que serealiz injerto de membrana amnitica (IMA), durante elmismo fueron tomadas nuevas muestras para examen.Despus del injerto de membrana, las primeras dos se-manas se mantuvo estable; recibi tratamiento con es-teroides de baja potencia a dosis mnimas (rimexolonacada 12 horas), pero persisti el defecto epitelial (Figura4). Micologa report el cultivo positivo persistente paraAspergillus flavus por lo que se cambi antimicticosistmico a itraconazol 200 mg/da por va oral y conti-nu el mismo manejo tpico.

Tres semanas despus del recubrimiento conmembrana amnitica, la paciente present recadacon aumento del tamao de la lcera y nuevamen-te formacin de hipopin (Figura 5). Se realiz nue-



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vo frotis corneal en el que todava encontr presen-cia de filamentos. Decidimos nuevamente cambiartratamiento sistmico a voriconazol 100 mg cada12 horas y continu con ketoconazol y anfotericinaB tpica en concentraciones menores para dismi-nuir el riesgo de toxicidad. La evolucin fue trpidahacia la perforacin corneal (Figura 6); se realiznuevo recubrimiento con membrana amnitica y secoloc lente de contacto con fines de conserva-cin ocular en espera de tejido donador para tras-plante de crnea.

Diez das despus de la perforacin se realiztrasplante de crnea, y se continu el manejo con vo-riconazol 100 mg va oral cada 12 horas, fluconazoltpico 0.2% cada 12 horas, hipotensores oculares yciclosporina tpica.

La mitad del botn corneal fue enviado para estu-dio histopatolgico.

El medio botn corneal midi 8 x 4 x 1.5 mm, enla superficie externa de su cara anterior presentabaun rea despulida y opaca central de bordes maldefinidos.

Figura 8. Membrana de tejido uveal adherida a cara posteriorde la crnea (HE, 20X).

Figura 7. Fotomicrografa que muestra adelgazamiento estro-mal central, prdida de Bowman y defecto superficial reempla-zado por epitelio hiperplsico (HE, 4X).

Figura 9. Ampolla subepitelial y prdida de capa de Bowman(PAS, 40X).

En el microscopio de luz, el botn corneal pre-sentaba variacin en el espesor del epitelio de re-vestimiento, alternaban zonas perifricas de gro-sor normal con zonas central y paracentral hiper-plsicas. Focalmente por debajo del epitelio seencontr una clula gigante multinucleada. Entreel epitelio y la capa de Bowman haba pequeasampollas subepiteliales. La capa de Bowman pre-sentaba grandes zonas de prdida de su continui-dad, predominantemente en las zonas central yparacentral. El estroma central estaba adelgazadoy se observaba irregularidad en la disposicin delas laminillas entre las cuales haba vasos san-guneos de neoformacin en alternancia con c-mulos variables de infiltrado inflamatorio de pre-domino linfocitario y algunos queratoblastos reac-tivos. La membrana de Descemet estaba presen-te en gran parte de su extensin sin irregularidaden su trayecto. La cara posterior de la crnea pre-sentaba adherencias de una membrana de tejidofibroconectivo mezclado con algunos eosinfilos yclulas con pigmento melnico intracitoplasmti-co. La tincin de PAS result negativa para mi-croorganismos (Figuras 7 a 9). Los diagnsticoshistopatolgicos finales fueron: lcera perforada,queratitis intersticial crnica, queratopata ampo-llosa y leucoma adherente.

El tratamiento antimictico se mantuvo durantedos meses despus del trasplante para evitar el ries-go de recidiva. Durante los siete meses posteriores ala ciruga, la paciente ha presentado una evolucinadecuada, ha conservado una agudeza visual de 20/400, el botn corneal transparente y la presin intrao-cular bajo control. Como secuela presenta catarata



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patolgica, est en espera de cumplir un ao del tras-plante y completar el retiro de puntos para su mane-jo quirrgico (Figura 10).

DISCUSIN

La importancia de las queratitis micticas en laprctica oftalmolgica radica en su dificultad diag-nstica y teraputica. La falla en el reconocimientotemprano del hongo y la instauracin tarda del tra-tamiento adecuado incrementa la infiltracin y ulce-racin del estroma corneal,4 lo que puede llegar atener consecuencias graves en la integridad del glo-bo ocular.

Uno de los principales problemas para el diagns-tico de la lcera corneal mictica es que el aspectoinicial puede ser indistinguible de una bacteriana, vi-ral o por protozoarios,7 por lo que es muy importanterealizar un interrogatorio dirigido, que nos d la pau-ta para conocer factores de riesgo y nos oriente ha-cia un diagnstico correcto. La historia clnica y elaspecto pueden sugerir la presencia de queratitis fn-gica; sin embargo, el diagnstico definitivo requierede la confirmacin por el laboratorio. Debe tenersecuidado en que la muestra sea tomada de forma ade-cuada; debe ser de la lcera y no de los fondos desaco, ya que en estas lesiones los microorganismosse encuentran en bajo inculo, con distribucin he-terognea, localizados preferentemente en los bor-des y hacia la profundidad. De no ser tomada ade-cuadamente, podemos obtener un resultado falsonegativo, como sucedi en el presente caso. Otrofactor a considerar es que aunque la mayora de los

Figura 10. Paciente posterior a trasplante de crnea. Se obser-va botn corneal transparente, sinequias posteriores y opaci-dad de cristalino.

agentes patgenos causantes de queratitis, Candi-da, Fusarium y Aspergillus son hongos de creci-miento rpido y aparecern en el medio de cultivoantes de tres a cinco das, algunos pueden tardarhasta tres semanas,8 por lo que es importante reali-zar un frotis de adecuada calidad, ya que en ocasio-nes podemos identificar la presencia de hongos,aun cuando no se obtenga ningn crecimiento en elcultivo.11-13

En este caso la paciente present factores deriesgo que podan orientar hacia la sospecha clnicade una lcera mictica: (condiciones ambientales,antecedente de manipulacin de semillas, uso delente de contacto) y suponemos que las manifesta-ciones clnicas iniciales tambin orientaban hacia eldiagnstico de queratitis mictica, ya que al ser va-lorado por oftalmlogo local se indic tratamientotanto con un antibitico como con un antifngico.Esta sospecha clnica quiz fue obscurecida por elreporte del cultivo, por lo que al no tener una res-puesta clnica adecuada y no haber sido corrobora-da la infeccin por hongos, se instituy el tratamien-to con antivirales.

Al llegar a nuestro servicio, las manifestacionesclnicas y la evolucin posterior al manejo inicialnos orientaron hacia el diagnstico de una lceramictica, lo cual fue corroborado al realizar el frotiscorneal y cultivos.

Aunque las queratitis por hongos filamentosos seencuentran relacionadas generalmente con el ante-cedente de un trauma vegetal, hay que considerarque el mismo uso de lentes de contacto genera mi-crozonas de hipoxia e hipercapnia del epitelio cor-neal, puede producirse tambin microtraumatismopor roce,14 y el uso prolongado de las mismas pre-dispone a la infeccin. Esto aunado a las condicio-nes ambientales y el antecedente de manejo de se-millas nos orientaron a pensar en el origen micticode la infeccin.

En la fisiopatologa de las queratomicosis se handescrito varios factores, tales como cambio morfo-lgico del hongo, adhesividad, toxigenicidad, secre-cin de proteasas e invasividad, que contribuyen asu ms importante caracterstica: la capacidad delos hongos de avanzar hacia los planos ms profun-dos de la crnea, pueden incluso llegar a perforarlay producir endoftalmitis.14 Es por esto que el xitoteraputico con colirios es mayor cuando el diagns-tico se realiza de forma temprana. La demora en eldiagnstico y el retraso del tratamiento apropiado setraduce en la necesidad de tcnicas quirrgicas paralograr la resolucin de la infeccin, tales como re-



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cubrimiento conjuntival, injerto de membrana amni-tica e incluso trasplante de crnea.15,16

El tratamiento de las lceras corneales es difcilpor la limitada disponibilidad de agentes antifngi-cos de preparacin ocular, su baja penetracin, labiodisponibilidad y la toxicidad de los medicamen-tos. Los agentes disponibles hoy en da son pri-mordialmente fungistticos, y requieren de un tiem-po prolongado de administracin.17

El no tener una respuesta adecuada al trata-miento con diferentes antimicticos nos llev aluso del voriconazol, el cual es un nuevo agenteantimictico que ha demostrado tener un amplioespectro de actividad in vitro y su administracinoral alcanza niveles teraputicos en humor acuosoy vtreo.18-20 Sin embargo, a pesar de la modifica-cin en el esquema teraputico y secundario a laimportante necrosis estromal, la paciente evolucio-n hacia la perforacin corneal.

Dentro de los tratamientos quirrgicos para elmanejo de las queratitis micticas severas tene-mos el injerto de membrana amnitica, la cual po-see un efecto inhibitorio en la inflamacin, proteli-sis, angiognesis y fibrosis, adems de promoverla reepitelizacin.21,22 En casos de perforacin cor-neal, proporciona un tiempo de espera para obtenerel tejido corneal donador.

La queratoplastia penetrante puede ser necesa-ria en 25 a 31% de los casos de queratitis micti-ca. La integridad estructural y la erradicacin de lasepsis se logra en 80 a 90% de los ojos.4 La pa-ciente se someti a mltiples tratamientos tpicosy sistmicos dos meses previos al trasplante cor-neal, lo cual explica la ausencia de microorganis-mos en el estudio histopatolgico. Se mantuvo conmedicacin antimictica aproximadamente dos me-ses despus del mismo, con el fin de evitar unarecidiva a nivel del botn corneal trasplantado.

En conclusin, las queratitis micticas represen-tan un reto tanto diagnstico como teraputico.Los antecedentes y las manifestaciones clnicasnos deben orientar hacia la posibilidad de estarante una infeccin por hongos, pero el diagnsticode laboratorio para corroborar el agente etiolgicoes indispensable, siendo importante no slo latoma de frotis y cultivo, sino la verificacin de quelas muestras sean tomadas de manera adecuada.Debido a la dificultad en la obtencin de los antimi-cticos y la variabilidad de respuesta que puedenpresentar los pacientes de acuerdo a la gravedaddel cuadro y al agente etiolgico especfico, el se-guimiento estrecho y la modificacin del rgimen

teraputico de acuerdo a evolucin es de gran im-portancia para el control de la infeccin y evitaras la prdida de la integridad del globo ocular.

Afortunadamente en este caso, a pesar de lagravedad de la infeccin y la resistencia al trata-miento antimictico, la infeccin pudo ser erradica-da con conservacin del globo ocular e incluso conuna agudeza visual aceptable, la cual tiene altasposibilidades de mejora, posterior a la extraccinde catarata.

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Correspondencia:

Dra. Beatriz Alvarado-CastilloHospital General de MxicoServicio de OftalmologaDr. Balmis 148Col. Doctores07726 Mxico, D.F.Tel: 27 89 2000 ext. 1481E-mail: [email protected]

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