queratoconjuntivitis limbica superior
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QUERATOCONJUNTIVIIS LIMBICA SUPERIOR
Caso Clínico
Dr. José Francisco Valdés López
Oftalmología
Contacto: [email protected]
Ciudad de México
Ficha identificación
• MVF.
• Femenina
• 46 años,
• Casada,
• Católica ocupación: hogar.
• Fecha: 13- 02-09
• AHF: Padre con Ca de cuello no especificado, resto negados.
• AHFOFT: Negados.
• APNP: Originaria de Michoacán, residente del DF, tabaquismo + 2 cigarros al día x 20 años, alcoholismo social.
• APP: Colecistectomía, Resección de quistes de Mama, rinitis alérgica autotratada, niega cronicodegenerativas, alergias medicamentosas.
• APOFT: Usa lentes aéreos por astigmatismo miopico.
Padecimiento actual
• Inicia desde la madrugada con aumento de volumen de parpados superior e inferior derechos acompañado de secreción amarillenta en pestañas, tomo clorfenamina sin mejoría.
• Desde agosto del 08 ha presentado varios cuadros similares, en ocasiones en un ojo y a veces bilateral, el último cuadro fue tratado con antihistamínicos y cloranfenicol.
Exploración física oftalmológica
• AV SC OD 20/60 OI 20/100
• Anexos: OD aumento de volumen por edema blando bipalpebral, más importante en parpado superior, abundante secreción amarillenta que aglutina pestañas. OI: Sin alteraciones
• SA: OD: Hiperemia simple +, Quemosis conjuntival ++ a +++, secreción amarrilla en canto interno, abundantes papilas pequeñas en tarso inferior, superior no se puede observar por dificultad para la eversión, resto normal. OI Abundantes papilas en conjuntiva tarsal inferior y superior.
• PIO digital normal AO.
• Impresión Dx: Blefarocojuntivitis alérgica OD
• Tx: Allegra 1 tab 180 mgs cada 24 hrs por 7 días
• Kedrop gotas 1 gota cada 6 hrs por 7 días OD
• Trazil Gotas 1 gota cada 4 hrs AO sin suspender
• Fomentos fríos
• Cita a control en 5 días.
Cita de control 19-02- 09
• S: Refiere mejoría de las molestias aun continua con prurito y resequedad ocular
• O: AV CC OD 20/20 OI 20/20 VC J1
•
• SA: Sin secreciones patológicas, se aprecia hiperemia en limbo superior en forma de “corredor” en OD, tinción de conjuntiva bulbar OD, con queratinización y cicatrización de tarso superior de AO, presencia de papilas en AO, cornea clara con QPS difusa en AO, TRL inmediato,
• Plan:
• IC alergología
• Perfil tiroideo
• Lubricantes 1 x6
• Viscotears 1x2
• Kedrop 1 gota cada 6 hrs
• Cita en 2 semanas
Cita de control 5 – Marzo – 09
• S: Refiere continuar con prurito, legañas, actualmente usa solo trazil y lubricantes, se tomo perfil tiroideo el cual se encuentra dentro de parámetros normales
• O: AV CC OD 20/20 VC J1
• SA: Sin datos de inflamación aguda en conjuntiva, se aprecia en ambos tarsos superior cambios inflamatorios crónicos, Cornea clara con QPS inferior en AO, TRL inmediatico, resto sin alteraciones.
• P: Patanol 1x3x15, 1x2x30, 1x1x15
Lubricantes PRN (mínimo cada 4 hrs)
Cita en 2 meses.
Queratitis límbica superior
• Theodore en 1963, pero comentada antes por Thygeson
• Causa conjuntivitis crónica recidivante.
• Mas Fr en mujeres (75%)
• 20 y 60 años. Pico 45 años
• Generalmente bilateral (25%)
• 25- 50% asociación con enfermedad tiroidea
• La QLS frecuentemente se diagnóstica erróneamente porque los síntomas son más graves que los hallazgos clínicos.
• .
Etiopatogenia
• No clara
• Trauma mecánico de conjuntiva tarsal superior, conjuntiva bulbar redundante causan una disrupción del epitelio normal.
• Wilson y Ostler: Combinación de aumento de tensión parpado superior contra globo ocular y aumento de la motilidad de la conjuntiva bulbar superior.
Asociaciones sistémicas
• Enfermedad tiroideaEnfermedad vascular del colágeno
• Kadramas y Bartley 65% pacientes en remisión establecido quienes tuvieron QLS también tuvieron enfermedad tiroidea.
• De los pacientes que tuvieron QLS y enfermedad tiroidea, 90% tuvieron oftalmopatía y 49% tuvieron enfermedad tiroidea .
• Kadramas y Bartley QLS es un fuerte factor pronóstico negativo para los pacientes que tienen enfermedad tiroidea.
Manifestaciones oculares
• El síntoma más importante es el ardor
• Enfermedad crónica períodos remisión o exacerbación
• Conjuntiva tarsal superior hipertrofia papilar y marcada inflamación; la conjuntiva del párpado inferior no está afectada.
• Hiperemia conjuntiva bulbar superior dispuesta en forma de "corredor"
• Limbo superior está siempre afectado, epitelio engrosado, grisáceo y carnoso.
• Casos graves : edema e incluso una queratopatía bullosa en la córnea superior.
• 1/3 presentan filamentos en el área límbica superior, y pueden llegar a producirse en la conjuntiva tarsal y bulbar superior, acompañándose su aparición de empeoramiento clínico.
• La instilación de fluoresceína y rosa de Bengala revela un compromiso bastante característico en forma de punteado fino de la córnea, del limbo y de la conjuntiva
Patología
• Epitelio conjuntiva bulbar acantosis, con desplazamiento de la cromatina nuclear hacia la periferia (degeneración balonoide).
• Agrandamiento del citoplasma de las células, sin embargo, las tinciones PAS y hierro coloidal resultan (-), ya que no existen mucopolisacáridos.
• Algunas células presentan queratinización individual de su citoplasma (disqueratosis).
• La sustancia propia presenta edema moderado, discreta neoformación vascular, moderado infiltrado inflamatorio a expensas de linfocitos, células plasmáticas, neutrófilos y escasos eosinófilos.
• La conjuntiva tarsal engrosada con infiltrado inflamatorio de las mismas características que para la conjuntiva bulbar, con zonas de fibrosis leve sub-epitelial (cicatrización).
Diagnósticos Diferenciales
Queratoconjuntivitis con filamentos Queratoconjuntivitis sin filamentos
Ptosis/Lid occlusion Queratoconjuntivitis inducida por LC
Queratoconjuntivitis sicca Queratoconjuntivitis vernal
Queratitis neurotrófica Flictenulosis
Queratitis epitelial por VHS Queratitis punteada de Thygeson
Erosión corneal recurrente Tracoma
Trauma
Queratopatía bullosa
Medicamentosa
Tratamiento
• Tx alterar la interacción mecánica anómala entre el párpado superior y el limbo corneal superior
• No Tx especifico
• Medicación tópica: Con sustitutos de lágrima para la sequedad asociada, ya que 25-50% de los pacientes con QLS también tienen ojo seco.
• La acetilcisteína al 5% puede ser útil en pacientes con queratitis filamentosa significativa.
• La oclusión de los puntos lagrimales superiores es simple y efectiva en una gran proporción de casos.
• La termocoagulación de la conjuntiva bulbar superior parece ser efectiva en una alta proporción de casos.
• Crioterapia.
• La resección de la conjuntiva límbica superior puede ser de ayuda en los casos resistentes.
• El nitrato de plata (AgNO3) 0.5% ha sido usado con algo de éxito al inicio del tratamiento de QLS.
Conclusiòn
• Entre las causas de Queratoconjuntivitis crónica recidivante, el oftalmólogo ha de tener siempre presente la QLS, por su problemática en cuanto a su etiología, diagnóstico y tratamiento.
• Es importante la exploración cuidadosa del segmento anterior del ojo, resaltando la característica distribución de las lesiones en córnea, limbo y conjuntiva superiores, evidenciadas con la tinción por fluoresceína y rosa de Bengala.
• Debe buscarse una patología tiroidea asociada.
Gracias