QuesLembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN TERHADAP PASIEN MISKIN PENGGUNA BPJS DI RSUD MUARA TEWEHOleh :Dede Lesmana10.20.1348

Saya adalahMahasiswaSekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Cahaya Bangsa Banjarmasin, yang sedang melakukan penelitian dengan judulgambaran kualitas pelayanan kesehatan terhadap pasien miskin pengguna BPJS di RSUD Muara Teweh. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir.Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasigambarangambaran kualitas pelayanan kesehatan terhadap pasien miskin pengguna BPJS di RSUD Muara Teweh.Saya mengharapkan kesediaan saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Partisipasi saudara bersifat sukarela. Saudara berhak untuk menolak menjadi responden tanpa sanksi apapun. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas maupun pendapat yang saudara berikan, dan informasi yang didapat hanya akan digunakan untuk mengetahuibagaimanakualitas pelayanan kesehatan terhadap pasien miskin pengguna BPJS di RSUD Muara Teweh.Jika saudara bersedia menjadi responden pada penelitian ini, silahkan menandatangani kolom di bawah ini. Terima kasih.

Muara Teweh ,2014PenelitiResponden

(Dede Lesmana)()

Kode responden:

Tanggal/jam pengambilan data:

Instrumen penelitiangambaran kualitas pelayanan kesehatan terhadap pasien miskin pengguna BPJS di RSUD Muara Teweh

A.Kuesioner Data Demografi

Petunjuk Pengisian:

1.Anda diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang tersedia dilembar kuesioner.2.Tuliskan tanda check list ( ) pada kotak untuk pilihan jawaban yang menurut saudara benar.

a.Usia:( ) 17-30 tahun( ) 30-45 tahun( ) 45-60 tahun( ) > 60 tahun

b.Pendidikan terakhir :( ) Tidak sekolah( ) SD( ) SMP/Sederajat( ) SMU/Sederajat( ) Perguruan Tinggic.Pekerjaan:( ) Bekerja( ) Tidak bekerjad.Jenis Kelamin:( ) Laki-laki( ) Perempuan

B.Kuesionergambaran kualitas pelayanan kesehatan terhadap pasien miskin pengguna BPJS di RSUD Muara TewehBacalah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan baik, kemudian berilah tanda X pada pilihan anda.SS : Sangat setujuS: setujuTS : Tidak setujuSTS : Sangat tidak setuju

No.Kualitas Pelayanan Dimensi KehandalanSSSTSSTS

1Tenaga kesehatan memberikan pelayanan dengan cepat

2Tenaga kesehatan memeriksa pasien dengan seksama

3Tenaga kesehatan memberikan pengobatan kepada pasien dengan tepat

4Pasien dilayani sesuai dengan jadwal yang telahditetapkan.

5Tenaga kesehatan selalu ada sesuai jadwal kerja

6Alur pengobatan mudah diikuti oleh pasien

7Pasien sangat mudah mendapatkan pelayanan

No.Kualitas Pelayanan Dimensi Daya TanggapSSSTSSTS

8Tenaga kesehatan memberikan pertolongan yang cepat saat pasien membutuhkan.

9Pasien merasakan keluhannya terselesaikan

10Tenaga kesehatan memberikan pasien informasi yang jelas.

11Tenaga kesehatan memberikan informasi pengobatan dengan bahasa yang mudah dimengerti.

12Tenaga kesehatan cepat tanggap menyelesaikan keluhan pasien.

13Pasien tidak menunggu lama untuk mendapatkanpelayanan.

14Pasien merasa nyaman dalam mendapatkan perawatan oleh tenaga kesehatan.

15Pasien merasa nyaman dalam mendapatkan pengobatan.

No.Kualitas Pelayanan Dimensi JaminanSSSTSSTS

16Tenaga kesehatanmenjelaskan dengan jelas tentang penyakit pasien.

17Tenaga kesehatanmenyakinkan pasien dalam memberikantindakan

18Tenaga kesehatanmemberikan pelayanan dengan sopankepada pasien.

19Pasien merasa aman dan nyaman dengantindakan yang diberikan.

No.Kualitas Pelayanan Dimensi Bukti LangsungSSSTSSTS

20Lingkungan rumah sakit bersih

21Tata ruang di rumah sakit teratur danaman

22Suasana di ruangan bangsal menyenangkan

23Alat-alat pemeriksaan selalu bersih

24Alat-alat pemeriksaan tersusun rapi

25Penampilan dokter dan perawat tampak rapi

26Dokter dan perawat menggunakan pakaian dinasresmi.

No.Kualitas Pelayanan Dimensi EmpatiSSSTSSTS

27Tenaga kesehatan memberikan perhatian lebih kepada pasien.

28Tenaga kesehatanmendengar seksama setiap keluhan pasien.

29Dokter dan perawat melayani tanpa membeda-bedakan status sosial pasien.

30Dokter dan perawat menggunakan bahasa yangsopan.