questionnaire covid-19 - chirurgien-dentiste-pau.fr · 7. depuis 24 heures ou plus, êtes-vous dans...
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QUESTIONNAIRE COVID-19
SELARL Cabinet Dentaire des Drs Emmanuelle & Xavier MASSAL
29 bis Av Dufau - PAU | 0559270494 | www.chirurgien-dentiste-pau.fr
NOM : .................................................... PRENOM : .................................... Né(e) le : ………/………/……………
1. Ces dernières 48 heures, avez-vous eu de la fièvre (plus de 38°C) ? OUI / NON
2. Ces derniers jours, avez-vous eu de la toux ou une augmentation de votre
toux habituelle ? OUI / NON
3. Ces derniers jours, avez-vous noté une forte diminution ou une perte de
votre goût ou de votre odorat ? OUI / NON
4. Ces derniers jours, avez-vous eu un mal de gorge et / ou des douleurs
musculaires et / ou des courbatures inhabituelles ? OUI / NON
5. Ces dernières 24 heures, avez-vous eu de la diarrhée ou les signes d’une
gastro-entérite ? OUI / NON
6. Ces derniers jours avez-vous ressenti une fatigue inhabituelle ? OUI / NON
7. Depuis 24 heures ou plus, êtes-vous dans l’impossibilité de vous alimenter
ou de boire ? OUI / NON
8. Ces dernières 24 heures, avez-vous noté un manque de souffle inhabituel
lorsque vous parlez ou faites un petit effort ? OUI / NON
9. Avez-vous été en contact dans les 15 derniers jours avec une personne
diagnostiquée Covid-19 ou présentant des signes de toux, fièvre… OUI / NON
Si votre venue au cabinet dentaire nécessite d’être accompagné(e) merci d’indiquer ici les
Nom et Prénom de la personne qui vous accompagnera :
M. / Mme ………………………………………………….……………………………………………………….
Je certifie avoir répondu sincèrement aux questions précitées et n’avoir rien dissimulé.
Je m’engage avant chaque prochain RDV au cabinet dentaire à signaler l’apparition du
moindre symptôme évoqué ci-dessus.
Fait à .................................. Le …...…/………/ 2020 SIGNATURE :