quimioterápicos y cardiotoxicidad "en el momento del tratamiento, independientemente de la...
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Quimioterápicos y cardiotoxicidad
"en el momento del tratamiento, independientemente de la modalidad del mismo (radioterapia, quimioterapia o cirugía)
el objetivo primordial es conseguir la muerte o el daño irreparable en la célula tumoral, y todos los acontecimientos
que ocurren con posterioridad son, de algún modo, una forma de respuesta a dicho acto"
Williams et al
Dr. Juan Sebastián Albistur ReyesMedico Residente Cardiología Pasante de
la Unidad Multidisciplinaria de Insuficiciencia Cardiaca
UMIC2011
Patología cardiovascular y cáncer
• Primera y segunda causa de muerte • 50% de todas las causa de muerte en países
desarrollados
Mayor sobrevida de cardiópatas Frecuente
concomitancia
Mayor sobrevida de cancerosos en la actualidad
Patología cardiovascular y cáncer
66% de los pacientes con cáncer van a vivir por lo menos 5 años después del diagnostico
Las muertes CV y por cáncer han disminuido en los últimos 10 años
Después de los 65 años las muertes CV siguen siendo mas prevalentes
Patología cardiovascular y cáncer
¿Qué es cardiotoxicidad?
No hay una definición ideal
1) Miocardiopatía por reducción de la Fracción de Eyección (FEVI)
2) Síntomas asociados con insuficiencia cardiaca (IC)3) Signos asociados con IC (R3 galope, taquicardia o
ambos)4) Reducción de la FEVI desde el basal en un rango igual o
menor al 5% o a menos de 55% acompañado de síntomas o signos de IC o una reducción mayor del 10% o a menos de 50% sin síntomas ni signos
Cardiac review and evaluation committee supervising trastuzumabclinical trials definition drug-associated cardiotoxicity
Cardiotoxicidad
• Mayor incidencia por:
– Mayor uso de quimioterapicos (tto combinado)– Comorbilidades con mas frecuencia.– mayor sobrevida del paciente con cáncer y quimioterapia ( para
ver los efectos cv )
• Depende de:
– Factores demográficos.– Fármaco, dosis, admninistración.– Comorbilidades.– Radioterapia concomitante
CARDIOTOXICIDAD POR GRUPOS FARMACOLOGICOS
Toxicidad por grupos
• Grupo con mas evidencia y con mayor cardiotoxicidad.
• Efectos tóxicos CV:– Agudo: trastornos del st y t– Tardíos: ICC– Alta mortalidad
• Mecanismo: radicales libres (apoptosis, necrosis
remodelado miocárdico)• Factores de Riesgo:
– Edad (extremos) / sexo femenino– FEVI disminuida– Dosis acumulada o única– Radioterapia concomitante
AntraciclinasTumores sólidos y hematológicos. (uso: muy frecuente)
• Cardiotoxicidad asociada a antraciclinas presenta una alta mortalidad (60% a 2 años)
• Los pacientes tratados con antraciclinas que luego recibe Trastuzumab presentan un incidencia de 19-32% QUE?
Antraciclinas
Cardioprotección Antraciclinas
• Uso fármacos liposomales o dexrazoxano (quelante de Fe).
• Dosis acumuladas / únicas (< nivel toxico)
• Infusión lenta
• Infusión secuencial con otros fármacos
• Detección precoz progresión y síntomas
Agentes alquilantesLeucemias, linfomas, t.sólidos (uso: muy utilizado)
• Busulfan: Fibrosis endo y pericardica(Dosis mayores a 600 mg.)
• Cisplatino:– Aguda: isquemia, IAM (vasoespasmo)– Nefrotoxicidad: hasta 35% hipo magnesemia
hipopotasemia (Arritmias)– Tardía: HTA, CI– riesgo si radioterapia o antraciclinas previo
Agentes alquilantescontinuación
• Ciclofosfamida:– Baja incidencia a dosis bajas.– riesgo si antraciclinas y/o RT conc.
Por daño endotelial y miocítico(metabólico)
– Agudo: ICC, miocarditis, pericarditis. – Reversible en 6 días (alta mortalidad).
• Ifosfamida: ICC, arritmia
• Mitomicina: ICC (prod. Superoxido)
Anti metabólicos.Leucemias. (uso: muy utilizados)
• Efectos adversos + frec con 5-Fluoracilo
• 5- Fluoracilo:– Isquemia, IAM (vasoespasmo)
– riesgo si :• Pat coronaria previa• Concomitancia con cisplatino• Radioterapia previa
• Capecitabine: isquemia (vasoespasmo/trombosis)
• Cytarabine: ICC, pericarditis
Antimicrotúbulos(uso: muy frecuente)
• Paclitaxel:– ICC, hipotensión, BS, BAV, TV– Incidencia 14% (76% asintomáticos)
• Alcaloides de la Vinca– Isquemia– riesgo si coronariopatía o radioterapia
Anticuerpos monoclonales• PA, fiebre, disnea, EAP, urticaria, rubor (+
lib. citoquinas)• Alemtuzumab: (CD52)
– Hipotensión– ICC
• Bevacizumab (AVASTIN): (RFCEndo.)
– HTA severa (>7%), HSA…– ICC, hasta 14% (si se asocia antraciclinas)– IECA disminuirían riesgo
• Cetuximab (RFCEpi.):– Hipotensión
• Rituximab: (CD20)
– Hipotensión, angioedema– Arritmias (monitorización)
• Trastzumab (Herceptin): (HER2)
– 2% ICC CF III- IV– 16% asociado a antreaciclina o ciclofosfamida– Toxicidad administración secuencial
Anticuerpos monoclonalesContinuación
Interleuquinas / Interferones
• Hipotensión: >10% (mas frecuente)
• IL-2:– Dosis altas = shock séptico– Arritmias (menor frecuencia)
• Interferon α:– Gripe like, vómitos, taquicardia– Isquemia (1-5%)– ICC (menos 1%)
Micelaña• Toxoide arsénico:
– QT prolongado (+50%) TP – Control estricto electrolitos– Suspender fármacos prolongan QT– TS, alt inesp. ST y T, BAV 3°,Derrame pleural y pericárdico
• Pentostatin (análogo purinas, ind: Tricoleusemia)
– IM, ICC y arritmias– + frecuente asociados a alta dosis de ciclofosfamida
• Talidomida– Buena tolerancia CV
• Acido trans-retinoico– Sind ac. retinoico 26% durante 21 días iniciales.
• Fiebre, disnea, hipotensión, derrame pericárdico y pleural.
• Edema/infiltrado pulmonar; distres, IRA. – FEVI, IAM (trombosis) menos frecuente
• Etopósido: (cáncer testículo y pulmonar de pequeñas cel)
– Hipotensión (+frecuente)– Isquemia e IAM
• Tamoxifeno:– CT y LDL– TG, riesgo trombosis y stroke
Micelaña
Quimioterapicos asociados a disfunción ventricular izquierda
Quimioterapicos asociados a isquemia o síndrome coronario agudo.
Quimioterapicos asociados a hipertensión
Radioterapia• Toxicidad aguda: Pericarditis, miocarditis ( 20 a 2,5%)
• Toxicidad tardía: isquemia micro y macrovascular• Daño endotelial Isquemia Fibrosis
• Incrementa riesgo CV • Potencia cardiotoxicidad por quimioterápicos
En suma
• Intervalo QT prolongado TP (Taquicardia Polimorfa)– Toxoide arsénico
• Hipotensión– Interleuquinas/interferones– Etoposido– Anticuerpos monoclonales
• Hipertensión– Bevacizumab (severa, agudo)– Cisplatino (tardía)
• Isquemia– 5.fluoracilo– Cisplatino– Alcaloides de la vinca– Interferón α– Etoposido
• ICC– Antraciclinas– Ciclofosfamida, ifosfamida, mitomicina– Trastuzumab– Paclitaxel
Quien debe evaluar a estos pacientes?
Sexo femenino, 75 años, presenta carcinoma colorrectal oculto y Sexo femenino, 75 años, presenta carcinoma colorrectal oculto y cardiopatía isquémicacardiopatía isquémica
Oncólogo:Oncólogo:Detección sangre en materias.Detección sangre en materias.FCC confirma cáncer colorrectalFCC confirma cáncer colorrectal
Cirugía ,Cirugía ,acido folínico + Bevacizumabacido folínico + Bevacizumab
5-FU induce cardiotoxicidad5-FU induce cardiotoxicidadTrombosis, hipertensiónTrombosis, hipertensión
Falla cardiaca progresivaFalla cardiaca progresivaInsuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca
Cardiólogo:Cardiólogo:Busca de isquemia miocárdicaBusca de isquemia miocárdicaEstudios funcionalesEstudios funcionales
Tratamiento médico y Tratamiento médico y monitorización cardiaca.monitorización cardiaca.
Sangrado gastrointestinal.Sangrado gastrointestinal.
Detección cáncer de colonDetección cáncer de colonDetección metástasis hepáticas.Detección metástasis hepáticas.
Quimioterapia con monitorización Quimioterapia con monitorización cardíaca y de metástasis. cardíaca y de metástasis.
Cardio - Cardio - oncólogo.oncólogo.Onco- cardiólogoOnco- cardiólogo
Prevención de metástasis y Prevención de metástasis y cardiotoxicidadcardiotoxicidad
Evaluación oncológicaAntecedentes familiares y personalesAnamnesis y examen físicoDiagnosticoPropuesta tratamientoPronostico
Evaluación CardiovascularAntecedentes familiares y personalesAnamnesis y examen físicoEstablecer riesgoAjuste estilo vida y tratamiento
Ajuste riesgo combinado-riesgo cardiotoxicidad-Propuesta de medidas cardioprotección
Comienzo terapia anticáncer
Monitorización cardiovascular
No eventos cardiovasculares Eventos cardiovasculares
Continuar terapia anticáncer Ajustar terapia anticáncer + adecuado tratamiento cardiovascular.Revalorar riesgo cardiotoxicidad
No eventos cardiovasculares
Eventos cardiovasculares
No eventos cardiovasculares
Eventos cardiovasculares
Continuar terapia anticáncerSeguimiento cardiovascular periódico y revaloración de riesgo cardiotoxicidad.
Seguimiento a largo plazo
Métodos de Seguimiento
• Biopsia miocárdica– Específica– Sensible.– Invasiva (en desuso)
• FEVI Ventriculografía isotópica o Ecocardiograma– Pretratamiento. – Durante tto.– Post tratamiento.
• Disfunción diastólica VI por ecocardiograma.• ECG (útil en determinadas situaciones como
isquemia, intervalo QT prolongado)
• Biomarcadores (discutible valor, actualmente en investigación)
• RNM– opción si mala ventana ecocardiografica
suboptima. – El aumento del contraste intramiocárdico por 5 en comparación con el
basal al 3º día de tratamiento quimioterápico predice disfunción sistólica a los 28 días. (Imaging Surveillance for Cardiovascular Complications of Cancer Therapy) doi:10.1016/j.jacc.2009.08.043
• Clínico
Plan de seguimiento• Vacío científico ausencia de pautas de seguimiento• Valorar Cardiotoxicidad (The National Cancer Institute)
• Disminución FEVI 5% o mas del basal a menos de 55% acompañado de síntomas• Disminución FEVI mayor a o igual 10% del basal y FEVI menor 55% sin síntomas• No incluye cardiotoxicidad subclínica
• Se plantea:– En pacientes con FEVI mayor 50% valorar de forma
periódica (?)– En pacientes con FEVI menor 50% y mayor a 30%
valoración previo a cada nueva dosis (?)– En pacientes con FEVI menor a 30% no iniciar
antraciclinas.– Interrumpir tto si existe cardiotoxicidad, y administrar el
tratamiento adecuado para la disfunción del ventrículo izquierdo.
Conclusiones
• Existe necesidad de pautar el seguimiento de estos pacientes.
• Necesidad de formar unidad multidisciplinaria cardio-oncologica /oncologo-cardiologica
• DD, FEVI, Biomarcadores, Clínica, como herramientas de seguimiento (escasa evidencia actual)
• Existen medidas preventivas probadas (nuevos
fármacos, ajuste de dosis y velocidad de administración) y otras con escasa evidencia.
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