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QUOI DE NEUF DANS LA PRISE EN CHARGE DES TUMEURS OVARIENNES
Professeur Richard VILLET
Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon
Email : [email protected]
QUOI DE NEUF DANS LA PRISE EN CHARGE DES TUMEURS OVARIENNES
• Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes
• Prise en charge des Stades III et IV
Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes
Problématique :
• Le traitement va de la kystectomie à l' HTNC avec omentectomie et curage ganglionaire
• Comment affirmer la malignité d'une tumeur ovarienne ?
valeur des examens complémentaires
• Seul un examen histologique permet un diagnostic exact
valeur de l'examen extemporané
Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes
Cette attitude va dépendre :
1. de l'âge ( ménopause )
2. du désir de grossesse
3. de la présentation clinique, paraclinique et histologique de la tumeur
Consultation pré-opératoire : désir de la patiente
information +++ (cicatrice, réintervention)
Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes
Valeur des examens complémentaires
• Echographie pelvienneTransvaginale > Abdominale
- Sensibilité : 62 - 100 % - V P P : 31 - 88 %- Spécificité : 73 - 95 % - V P N : 81 - 100 %
• CA 125 (Cut off)(femme jeune : HCG, faeto, LDH)
• (TDM - IRMM)
Risque de Malignité (RMI) Jacobs I and allBr. J. Obstet. Gynecol. 1990
Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes
Evaluation préopératoire des patientes :
1) Faible risque de malignité« apparence de bénignité »
2) Risque modéré de malignité« suspicion de malignité »
3) Evidence de malignité
Risque
de
malignité
Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes : tumeur en évidence de malignité
Laparotomie (médiane) ? Laparoscopie?
T. résécable avec résidu < 1cm T. non résécable
Examen extemporané : confirmation histo du g de T invasive
HTNC Chambre implantable omentectomie ( chimio néoadjuvante) curage iliaque et lomboaortique +/_ exérèse viscérale appendicectomie
Tumeurs ovariennes : valeur de l'extemporanée
En cas de cancer invasif :
VPP 100% VPN : 95.3%
Spécificité : 100% Sensibilité : 86%
( Obiakor I et coll. Gynecol Oncol 1991 )
Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes : tumeur bénigne ou suspecte
Plus de 90% des tumeurs annexielles sont bénignes.
La laparoscopie est le « gold standard » dans la prise
en charge des masses annexielles mais … elle reste
discutée dans le traitement du cancer de l'ovaire car :
1) Etudes experimentales situations cliniques
2) Pas d'essai controlé sur la survie
Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes Précautions laparoscopiques
• Pas d'aspiration des kystes
• Pas de morcellation des tumeurs solides
• Kystes > 10 cm
• Tumeurs adhérentes à la paroi pelvienne
• Extraction dans un sac
• Pas de traumatismes des orifices de trocarts (trocarts à la paroi)
• Exsuffler le pneumopéritoine avant l'ablation des trocarts
• Fermer le péritoine et la paroi des orifices
• Résultats anatomopathologiques en "urgence"
? laparotomie
Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes : tumeur suspecte
L'intervention débute par une laparoscopie :
Cytologie péritonéale
Exploration pelvis et cavité abdominale
Biopsie et … examen extemporané (kyste, annexe) ( dans les T. invasive : VPP 100%, VPN 95%
Spéc. 100%, Sens. 86%)
Bénin Douteux Tolm Cancer invasif Le traitement dépendra également de l'âge et du désir de grossesse
Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes : tumeur suspecte
Attitude après l'examen extemporané
Benin ou douteux Cancer invasif
« urgence oncologique »
- lavage arrêt de l'intervention chirurgie de staging
- cytologie chirurgie définitive de
staging ultérieure chirurgien oncologue - Exsufler le pneumopéritoine avant l'ablation des trocarts
- Fermer le péritoine et les orifices de trocart
Histologie définitive le plus rapidement possible
immédiate
Attitude pratique en cas de tumeur maligne
Chirurgie définitive Chirurgie immediate de staging ultérieure de staging
- Delai < 2 - 3 semaines ?
- Excision des orifices de trocarts
- HTNC
- Lymphadenectomie iliaque et lombo-aortique
- Omentectomie
- Appendicectomie
par laparotomie (laparoscopie ?)
Chirurgien Oncologue
Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs
ovariennes en cas de désir de grossesse
Le traitement conservateur…
…en cas de cancer invasif ne peut s'envisager que dans les stades Ia
…en cas de TOLM possible quel que soit le stade
(75 à 85 % des TOLM sont diagnostiquées au stade I 1/3 ont moins de 40 ans
seulement 19 % des TOLM sont des stades III )
Femmes non ménopausées désireuses de conserver une
fertilité : Lésion unilatérale Stade Ia
Kystectomie (pas de végétations exokystiques)
Annexectomie (annexe controlatérale normale)
Biopsie ovaire controlatéral ?
Examen extemporané
a priori béninPas de conclusion
limite de malignité
malin
Cytologie de fin d 'intervention
Omentectomie infracoliqueBiopsie péritonéale dirigée
Chirurgie de staging conservatrice
Femmes non ménopausées désireuses de conserver
une fertilité : Lésion bilatérale Stade Ib
Extemporané : il pourrait s'agir d'une TOLM = Chirurgie du Pari
kystectomies multiples
ovariectomie unilatérale + kystectomie controlatérale
( ? Cryoconservation ovocytes,ovaires ? )
L'anapath. définitive confirme le diagnostic de TOLM
Bilan des lésions
TUMEUR OVARIENNE(Echographie – Doppler , Marqueurs +/- TDM)
Apparence de bénignité Suspecte Evidence de malignité
Attendre 1 à 2 mois COELIOSCOPIE LAPAROTOMIE
EXAMEN EXTEMPORANE
Bénin Doute TOLM Cancer invasif
Kystectomie HTNC Désir de grossesse HTNC ou Omentectomie Omentectomieannexectomie Appendicectomie Appendicectomie
Curage
Traitement conservateur
Stade indifférent si IA
ANATOMOPATHOLOGIE DEFINITIVE
Réintervention si nécessaire Patiente prévenue
Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes
CONCLUSION
• Information de la patiente
• Laparoscopie = traitement de référence obéir à des règles précises
• Rôle de l'extemporanée
• Possibilité de traitement conservateur
• Chirurgie oncologique
CHIRURGIE DES STADES III ET IV
• Reliquat tumoral: facteur pronostique le plus important dans les TEO de stade avancé (Bristow)
• Trois niveaux de dissection :– Standard : HTNC + Omentectomie + Curages pelvien et lombo-
aortique + Appendicectomie
– Radical : Standard + Résection monobloc du recto-sigmoïde
– Supra-radical : Radical + autres resections digestives, splénectomie, péritenectomie extensive …
CHIRURGIE DES STADES III ET IV
• Chirurgie supraradicale avec résection complète : -
faisable dans 30 à 70% des cas - dépend de l’expérience du chirurgien +++
Chirurgien facteur pronostique en lui-même
• Mais chirurgie source de complications majeures (30% à 35%)
Place de la chimiothérapie néo-adjuvante
CHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE DANS LES TEO
• Van der Burgh 1995 : seules études prospectives Redman 1994 : randomisées comparant un groupe Rose 2002: chimiothérapie néo-adjuvante seule vs
chimiothérapie + chirurgie.
• Études de faisabilité de la chimiothérapie première suivie d'une chirurgie d'intervalle (Lawton 1989, Lim 1993, Surwit 1996, Ansquer 2001).
• Études comparatives sans appariement (Vergote 1998, Schwartz 1999).
• Deux études avec appariement comparant chirurgie d'intervalle / chirurgie initiale (Jacob 1991, Morice 2003).
CHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE DANS LES TEO
• Survie similaire • Mais morbidité moindre meilleure qualité de vie
Sélection des patientes ? – Indications de la néochimiothérapie– Evaluation de la résécabilité Gestes minimum à faire ?
EXAMENS POUR SÉLECTIONNER LES MALADES
AVEC UNE MALADIE "INRESECABLE" D'EMBLEE
Examen biologique : Ca 125
Examen radiologique : TDM
PET Scan
Chirurgie
CA 125 : Étude de Chi et al. (2000)
CA 125 chez 100 patientes (stade III) ayant bénéficié d'une chirurgie.
Chirurgie optimale ( 1 cm) - CA 125 < 500 u/ml
33 / 45 (73 %)
- CA 125 > 500 u/ml 12 / 55 (22 %)
Sensibilité = 78 % VPP = 78 % Spécificité= 73 % VPN = 73 %
TOMODENSITOMETRIE
Nelson Meyer Forstner Taieb Bristow
1993 1995 1996 2000 2000
Sensibilité % 92 % 58 % 50 % 91 % 100 %
Spécificité % 79 % 100 % 100 % 95 % 85 %
TOMODENSITOMETRIE
Étude de Bristow (Cancer 2000) : score 13 points étudiés
Éléments les plus évocateurs de "non résécabilité" Épaississement péritoine
Implants 2 cm
Implants grêle 2 cm
Mésentère envahi 2 cm
Epiploon envahi (estomac, rate)
Extension pelvienne
Ganglions supra-rénaux
PET Scan (Rose 2001)
• 22 patientes rémission complète après 6 cycles
chimiothérapie
second look après PET Scan
– Sensibilité : 10 %
– Spécificité : 42 %
PLACE DE LA CHIRURGIE
• La résécabilité dépend de l'extension mais sans doute également de l'agressivité "biologique" de la tumeur
• La résécabilité est appréciée au moment de sa réalisation :
Laparotomie Laparoscopie ?
AVANTAGES DE LA CHIRURGIE / SCANNER
• Permet une évaluation de l'extension péritonéale initiale plus fiable.
• Permet de réaliser des gestes biopsiques (ovariectomie ou biopsies épiploïques).
• Permet de comparer, avec une analyse morphologique la chimio-sensibilité de la tumeur + + + (après 3 cures)
SITE PRIVILÉGIÉ D'ÉTUDE DU TDM / CHIRURGIE
• Parenchyme profond (hépatique, rate, poumon)
• ACE
• Rétro-péritoine (ganglions supra-rénaux)
• Coupoles diaphragmatiques
• Pédicule hépatique
CHIRURGIE : LAPAROSCOPIE POUR ÉVALUER
LES CRITÈRES DE NON RESECABILITE
Étude multicentrique française (Cancer 2001)
• 33 laparoscopies
• Pas d'incidents liés à la laparoscopie
• Mais métastases sur sites de trocart
AVANTAGES :
LAPAROSCOPIE / LAPAROTOMIE
• Suites postopératoires plus simples.
• Délai mise en route de la chimiothérapie plus court + + +
TOPOGRAPHIE DONT L'ÉTUDE EST
PRIVILÉGIÉE LORS DE LA LAPAROSCOPIE
• Péritoine pelvien et abdominal
• Epiploon
• Coupole
• Intestin grêle
• Côlon
• Rate
TOPOGRAPHIE INACCESSIBLE
LORS DE LA LAPAROSCOPIE
• ACE (pancréas)
• Rétro-péritoine
• Parenchyme profond (hépatique, rate, extra-abdominal)
• Pelvis (quand recouvert par de la carcinose et les anses
grêles et intestinales).
INDICATIONS DE CHIMIO NEO-ADJUVANTE
• État général précaire, debulking non envisageable.• Atteinte d'organes "non résécables":
– gg. LA supra-rénaux,– pancréas,– estomac,– mésentère,– pédicule hépatique,– méta-hépatique ou pulmonaire.
• Atteinte d'organe avec résection possible mais morbidité "cumulée"
– rate,– envahissement > 1 segment digestif,– coupole.
GESTES MINIMA A FAIRE
• Aucun en dehors des biopsies laparoscopie
• Annexectomie bilatérale
Aucun argument mais :
diminution du volume tumoral
action de la chimiothérapie
laparotomie médiane sous-ombilicale
DUREE DE LA CHIMIOTHERAPIE
6 cures ?
Réduction tumorale lors du "second look"
Résultats discordants… efficace si réduction complète
3 cures
Appréciation correcte de la chimiosensibilité
Moins de toxicité poursuite après la chirurgie
QUOI DE NEUF DANS LA PRISE EN CHARGE DES TUMEURS OVARIENNES
Stade III ou IV TDM Thorax Abdomino-Pelvien + Coelio
Debulking 3 curesréalisable
TDM
Progression Stable Réponse
Pas de chirurgie A discuter Chirurgie (2ème ligne de au cas d'intervalle chimio) par cas
(Chirurgie au maximum radicale et résidu < 1 cm)