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Direction
13/04/2016
Quoi de neuf dans
l’appendicite de l’enfant?
Stéphanie FRANCHI-ABELLA
et l’équipe de radiopédiatrie de l’Hôpital de Bicêtre
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Epidémiologie
1er cause de chirurgie abdominale chez l’enfant
1 à 8% des douleurs abdominales
Plutôt chez les plus de 10 ans mais possible à tout âge
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Appendicite physiopathologie
2 mécanismes possibles:
Obstruction : 10 % des cas ( perforation, gangrène)
Inflammation de la paroi: 90 % (phlegmoneuse)
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Atteinte pariétale
Endo-appendicite = appendicite catarrhale
normal Atteinte de toutes les couches Panappendicite
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Atteinte de l’environnement
Atteinte de toutes les couches Panappendicite
Epaississement du méso-appendiculaire
Abcès phlegmon
Péritonite libre
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Clinique et biologie
Particularités chez l’enfant
30 à 50 % de diagnostic non fait à l’examen clinique initial
1/3 formes atypiques
Diagnostic difficile chez le petit <5 ans
Taux d’appendicite perforée
72 % < 5 ans
22 % = ou > 5 ans
Evidence based imaging in pediatrics. Sivit, radiology 2003 Bréaud, archives de pédiatrie 2008
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Clinique et biologie
Scores cliniques: peu répandus
valeur limitée chez l’enfant notamment avant 6 ans (Se <85 %)
Éléments les plus pertinents: Douleur en FID ou migrant vers la FID
Défense en FID
Difficultés à la marche
Nausées et/ou vomissements
Hyperleucocytose à PNN
Evidence based imaging in pediatrics. Bréaud, archives de pédiatrie 2008
Se = 98 % Sp = 32 %
Lintula Arch Surg 2009: critères cliniques rigoureux taux d’appendicectomie blanche de 29 à 17 %
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Rôle de l’imagerie
Affirmer ou infirmer le diagnostic
le temps diagnostique = appendicites compliquées
les appendicectomies inutiles
Si c’est une appendicite
Distinguer les formes compliquées et non compliquées adapter
la thérapeutique et anticiper les complications
Préciser la topographie
Faire le diagnostic différentiel
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Pourquoi distinguer
les formes compliquées et non compliquées ?
Pathologie appendiculaire ≠ appendicectomie
Surveillance: Hyperplasie lymphoïde Appendicite régressive
Appendicectomie: Appendicite non compliquée Appendicite compliquée avec péritonite libre Appendicite compliquée avec sepsis mal toléré
?
Antibiothérapie +/- drainage: Appendicite compliquée (plastron, abcès)
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Quelle technique d’imagerie choisir?
Echographie
Positive Négative
Diagnostic différentiel Non concluante
Scanner avec injection
Choix thérapeutique adapté
Se = 88 % Sp = 94%
Doria, Ped Radiol 2009 Strouse, Radiology 2010, Krishnamoorthi, Radiology 2011
Se = 98,6% Sp = 90,6 %
Se = 94 % Sp = 95%
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Impact de l’imagerie sur
le taux d’appendicites compliquées
Formes compliquées de l’infection localisée au choc
septique avec décès
Retard diagnostique de 48 h → 60 à 80 % de formes
compliquées
Apport de l’imagerie: diminution du taux de perforation
de 23 % à 15 %
Garcia-Pena Pediatrics 2004
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Impact de l’imagerie sur
le taux d’appendicectomies blanches
avant après
Couture 10 % 2,4%
Garcia-Pena 11% 5,5%
Rao 14 % 4 %
Couture (Appendicite, dans radiopédiatrie Flammarion) Garcia-pena pediatrics 99, Rao , ann surg 1999, Brennan, Can J Emerg med 2006
Mortalité : 1/714 Complication : 5%
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Echographie
Tout l’abdomen avec sonde de moyenne fréquence
Examen attentif avec compression
Repères anatomiques:
coecum-valvule-dernière anse, vx iliaques et psoas
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Formes ectopiques
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Appendice normal
Borgne Compressible Ø < 6 mm, paroi < 3 mm Bonne différenciation des couches
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Critères diagnostiques d’un appendice
pathologique en US
incompressible
Ø > 6 mm, paroi >3 mm
Modification de l’échostructure pariétale
Modification de la graisse adjacente
Épanchement ou collection
Souvent association de critères
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Augmentation de diamètre
mais parois normales
> 6 mm < 3 mm
Appendice rétentionnel Surveillance ….
6,7 mm
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Augmentation de diamètre
et épaississement muqueux
Hyperplasie lymphoïde : traitement médical
> 6 mm > 3 mm
6 mm
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Augmentation du diamètre +/- épaississement de la paroi +/- altération de l’échostructure +/- atteinte des structures adjacentes
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5 mm
10 mm
9 mm
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Bien analyser toute la longueur!
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Appendicite typique
•Epaississement de la graisse
•Augmentation de diamètre
•dédifférenciation de la paroi
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17 mois, Douleur abdominale brutale avec malaise et
accès de paleur en fin de déjeuner. Vomissements .
Apyrétique.
Liquide échogène péritonéal
Stercolithe?
= Suspicion de péritonite appendiculaire
Attention aux petits, signes trompeurs, perforation précoce, Y penser +++
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Signes en faveur d’une perforation
Perte de l’hyperéchogénicité sous-muqueuse
Dédifférenciation complète de la paroi
Collection ou épanchement péri-appendiculaire
ou pelvien
Au scanner:
Air extraluminal et inflammation +++ périappendiculaire
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Et si l’échographie ne conclue pas?
Scanner Quelle technique?
Pas de consensus
Injection de produit de contraste chez l’enfant
Préparation digestive?
Champs d’acquisition : abdomino-pelvien ou pelvien?
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Garçon, 12 ans
Douleurs de la FIG et vomissements incoercibles
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Garçon 11 ans,
suspicion d’appendicite aigue
J1: Appendice non vu Paroi colique épaissie (sous-muqueuse)
J2: appendice normal vu
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Colite à Campylobacter
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Prise en charge non chirurgicale
Pour qui?
Plastron :Péritonite localisée, accolement des viscères
adjacents (grêle, vessie, omentum) au foyer infectieux,
Abcès
4 % des appendicites
Dg échographique +++
Antibiothérapie première +/- appendicectomie à froid
Andersson, Ann surg 2007
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Garçon 8 ans
Douleurs abdo et fièvre à 39 °C depuis 3 jours
29000 GB, CRP=58
Plastron appendiculaire avec abcès
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Nourrisson de 18 mois,
Troubles digestifs, douleurs abdo., diarrhée et fièvre
(39°C) depuis 2 semaines
Scanner (!!!) fait dans un autre centre: conclusion: Duplication digestive !
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Echographie après transfert
Abcès d’origine appendiculaire
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Prise en charge non chirurgicale
Pourquoi?
Morbidité d’une appendicectomie pour appendicite compliquée:
Au cours de l’hospi = 18.2%
A distance = 12,4 %
Occlusion sur bride : 3 % des patients appendicetomisés
Andersson, Ann surg 2007; Vons, Lancet 2011, Styrud, world j surg 2006; Hansson, Br J Surg 2009 Parker, dis colon rectum 2001, Leung Ann Surg 2009
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Evolution sous antibiotiques
J0J0 J3 J13
Appendicetomie 3 mois après
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Quand faire l’appendicectomie?
Surveillance simple
Récidive 14 à 25 % dans l’année (surtout<6mois)
= 80 % ne récidivent pas !
Stercolithe = ↑ risque de récidive
Si appendicectomie pas de consensus sur le délai
Vons, Lancet 2011, Styrud, world j surg 2006; Hansson, Br J Surg 2009 Parker, dis colon rectum 2001, Leung Ann Surg 2009
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Faut-il faire une imagerie avant
appendicectomie à froid?
Pas de réponse dans la littérature
Mars Aout
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Et le stercolithe découvert fortuitement?
Stercolithe sans appendicite: 0.4 à 13% de la population
transitoire
75 enfants avec stercolithe = 4 (5,8%) appendicite, suivi 3 ans
= pas d’appendicectomie prophylactique
Rollins, JPS 2010 22/03 19/04
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Suivi des complications post-opératoires
Douleur +/- Fièvre post-opératoire
Faut-il faire une échographie ou un scanner?
Faut-il répéter les échographies?
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Fille 8 ans Reprise fébrile à J 3 d’une appendicectomie
J 3 J4 J 5
Apparition décalée de l’abcès par rapport à la clinique et la biologie
Intérêt ++ de répéter les échographies
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En Conclusion
Echographie +/- Scanner
Antibiothérapie première dans certains cas= intérêt de
décrire les appendicites compliquées: plastrons et
abcès
Echographie ++ pour le suivi
Attention y penser chez le petit