quoi de neuf dans les metastases ? - dr marc-anoine allard
TRANSCRIPT
Quoi de neuf dans les métastases hépatiques colorectales en
2016?
Marc-Antoine Allard
Immunothérapie?
Management périopératoire
Jusqu’où? ALPPS ….
Cancer colorectal métastatique
ChirurgieMédecine
Nouvelles molécules?
Radioembolisation?
Maladie extrahépatique?
Cancer colorectal: hétérogénéité de pronostic et de réponse au traitement
Genomic
Transcriptomic
Epigenomic
Environement péritumoral
Réponse immunitaire
Instabilité microsatellites
Transition épithelio-mesenchymateuse
Cancer colorectal: hétérogénéité de pronostic et de réponse au traitement
Genomic
Transcriptomic
Epigenomic
Environement péritumoral
Réponse immunitaire
Instabilité microsatellites
Transition épithelio-mesenchymateuse
Guinney, Boige… et … Puig … Tejpar, Nature Med 2016
Immune (≈ 15%)
canonic (35 - 40%)
metabolic (10 - 15%)
mesenchymal (≈ 25%)
clinical features female, right colon left sided stage III - IV
genes BRAF, MSI+ KRAS ~
signature Reponse immune WNT, MYC metabolic deregulation TEM, angiogenesis
prognostic worse after relapse better worse
Guinney et … Puig … Tejpar, Nature Med 2016
Nouvelles approches?
SIRFLOX: essai phase III de première ligne90Y- microsphère + FOLFOX vs FOLFOX
van Hazel et al, J Clin Oncol 2016
Meilleur contrôle de la maladie hépatique
Pas de différence sur survie sans progression
Toxicité accrue (hémato, ulcère…)
2 autres essais en cours : réponse 2017….
Immunothérapie
Signal inhibiteur envoyé par la cellule cancéreuse
Immunothérapie via le « Programmed Death » pathway
Sznol M Clin Cancer Res 2013
Immunothérapie via le « Programmed Death » pathway
Signal inhibiteur envoyé par la cellule cancéreuse
Inhibition du signal
Sznol M Clin Cancer Res 2013
Restauration de l‘activité antitumorale lymphocytaire T
Signal inhibiteur envoyé par la cellule cancéreuse
Immunothérapie via le « Programmed Death » pathway
Sznol M Clin Cancer Res 2013
Le et al, NEJM June 2015Réponse objective 40% pour MSI + (Phase 2….)
Quelle résection?
Stratégie d’épargne du parenchyme
Mise et al, Ann Surg 2016Augmente les chances de résections curatives itératives
Sous groupe des patients : recidive « liver only »
R1 vasculaire meilleur que R1 parenchymateux
Vigano et al, Ann Surg Oncol 2015
Maladie extrahépatique
Résection hépatique sans résection de métastases pulmonaires?
Mise et al, Ann Surg Oncol 2015
Résection hépatique sans résection de métastases pulmonaires?
Comparaison retrospectivePatient avec méta. hep et pulmonaires
Résection hépatique sans résection de métastases pulmonaires?
Comparaison retrospectivePatient avec méta. hep et pulmonaires
Ok si wild-type + Localisation colique
76% de SG à 3 ans
Nodules pulmonaires indéterminés?
< 20 mmPas de spiculePas d’airPas de graissePas de calcificationFacteurs associés à une
progression Points
Métachrones 3Bilatéral 2
Invasion perinerveuse 2Status ganglionnaire 1 ou 2 selon nombre gg +
Rectum 2
Kim et al, Ann Surg 2015
Very low: 0 – 3Low: 4 – 7Intermed: 8 – 10High risk: > 10
ALPPS ?
Mortalité après 1er temps de ALPSS: résultats du registre international (N = 320)
Age > 60 ansTumeur primitiveTransfusion stage 1Durée stage 1 > 5h
Schadde et al, Ann Surg 2015
Mortalité 90 jours: 8,8%
Mini ALPPS ou partial ALPPS: minimiser l’impact du premier temps pour diminuer la morbidité
Petrowsky et al, Ann Surg 2016 – Alvarez et al, Langenbecks Arch Surg 2016
Et la transplantation?
Etude TRANSMET (NCT02597348)
• MH non résécables (Comité d’expert)• Pas de maladie extrahépatique (PET+ CT)• MH stable ou en réponse• Tumeur primitive réséquée• BRAF sauvage• 3 lignes max de chimiothérapie
Investigateur principal: Pr René Adam
Chimiothérapie + Transplantation vs. Chimiothérapie
Endpoint: Survie à 5 ans ≥ 50% pour le bras CT + TH
Ce qu’en pensent les oncologues?
Place de la chirurgie des métastases vue par les oncologues américains…
Krell et al, Ann Surg Oncol 2015
• Extrahep. Disease (80%)• > 4 Meta (62%)• Size > 5 cm (40%)
Bilobaire, synchrones
Contre-indications à la chirurgie
Le concept d’empreinte respiratoire: le « metabolome volatile »
Composés organiques respiratoires au cours d’une expiration forcée1-2 pentadiene, 2-methylbutane, 3-methylpentane, cyclohexane…. (31 composés)
CRC en placeN = 48
Après résectionN = 42
Volontaire sainN = 55= =
Altomare et al, Ann Surg 2015
ConclusionCancer colorectal = plusieurs entités…1. Médecine: nouvelles approches non chirurgicales- Immunothérapie- Radioembolisation2. Chirurgie: - Indications de plus en plus larges…- Rationalisation de la stratégie ALPPS - Début des inclusions pour protocole de transplantation hépatique- Scepticisme des oncologues…