r euniÓn c entral de c asuÍstica p resentaciÓn de casos clÍnicos cervantes michel cecilia...
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REUNIÓN CENTRAL DE CASUÍSTICA
PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS
Cervantes Michel Cecilia
Residente de neumonología
Hospital Italiano de Córdoba
Abril 2014
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CASO CLÍNICO
Paciente sexo masculino de 63 años de edad.
APP: HTA - hipercolesterolemia. ATx: niega. AQx: niega. A med.: enalapril 10 mg/día. A epid.: viaje a Cancún 20 días previos a la
consulta.
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MOTIVO DE CONSULTA…
Fiebre + tos seca + astenia
Refiere comenzar 20 días previos a la consulta, con rinorrea acuosa y registros febriles de 37,5- 38,5°c, acompañados de tos seca y astenia.
Consulta con SEM, quien interpreta como síndrome gripal, indicando descongestivos y antipiréticos.
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EVOLUCIÓN…
Paciente continua febril (39°c)
Consulta en centro de salud, se decide internación.
Tto = teicoplanina+moxifloxacina 72hs.
Alta = levofloxacina+sanamivir .
Persistiendo con registros subfebriles.
Paciente regresa al país…
NAC
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LABORATORIO DE INTERNACIÓN EN CANCÚN:
Hemoglobina 14
Hematocrito 44
G.B. 13.100 (linf 10/mono 3/ eosi 2/ seg. 81)
Plaquetas 212.000
Urea 42
Creatinina 1.48
Ac anti dengue IgG e IgM negativos
Ac antitífico O y H negativos
Ac paratíficos negativos
Brucella y Proteus negativos
Virus gripe A y B (hisop. Nasal)
negativos
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Paciente continua subfebril y con tos seca
Consulta en servicio de Neumonología:
SINDROME FEBRIL PROLONGADO
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23/01/2013
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¿Cual es la sospecha diagnostica?
¿Cuales son los pasos a seguir?
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Hemoglobina 12.5
Hematocrito 36.5
G.B 4.420
Plaquetas 211.000
APP 59%
KPTT 34.4
Creatinina 1.05
Ionograma 133/3.9/102
Glucemia 106
VSG 28
Ac. láctico 11
PCR 1.55
procalcitonina 0.12
FAL 247
GGT/GOT/GPT 64/29/17
BT/BD/BI 0.25/0.10/0.15
LDH 557
Ac ANA negativo
Ac ANCA negativo
HIV negativo
Urocultivo negativo
Hemocultivo negativo
Coproparasitológico
negativo
Gasometría arterial
7.49/29.3/-0.2/22/96/72.5
Proteinograma 5,93 g/%
Albumina 3,16g/%
Orina (completa)
normal
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Permanece con registros subfebriles; se indicó naproxeno Se realizó:
Ecografía abdominal: hígado ↑ tamaño, ecogenicidad difusamente ↓, en LHD en seg. VII imagen ecogenica de 22 mm. de Ø comp. con granuloma calcificado, sugestivos de hepatitis.
Ecocardiograma: dilatación de cav. cardiacas, hipertrofia excéntrica de VI, aneurisma del septum IA, insuf. mitral y tricuspidea leve, ↓ de relajación de VI, PSVD 29 mmhg.
TACAR de tórax….
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Opacidades alveolo- intersticiales a nivel del segmento posterior del LSD y ambas bases pulmonares. Pequeña atelectasia basal anterior derecha.
TAC de abdomen: hígado de forma y tamaño conservado, macrocalcificación hepática sub- diafragmática de 22 mm. Múltiples imágenes quísticas simples distribuidas de manera difusa, midiendo la mayor 15mm en lóbulo hepático izq. Resto s/p.
Antígeno temprano para CMV y frotis para hongos.
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BFC
CV: normales, enrojecimiento supraglótico, secreciones amarillo verdosas.
T: mucosa enrojecida, secreciones blanq. filantes mod. cant.
C: fina y móvil.
ABD-ABI: mucosa roja y edematosa, espolones finos, secreción filante blanq. En mod. cantidad.
Biopsia trasbronquial
Parénquima pulmonar con áreas conservadas y otras con proliferación de fibroblastos jóvenes inmersos en estroma laxo, a modo de cuerpos de Mansson en VA distal y luces alveolares. A nivel septal se observa un discreto infil. Infla. mononuclear, con escasos PMN, N y Eo. Se visualiza macrófagos. No granuloma, agentes biológicos ni proliferación neoplásica.
BTB con signos de COP
Atg CMV=133 cel.
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Paciente es dado de alta asintomático.
Regresa a control, se observa persistencia de imagen radiológica.Se decidió realizar
tratamiento con metilprednisona 40 mg/día durante 15 días …Regresa nuevamente a control…
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CMV en inmunocompetente
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CITOMEGALOVIRUS
Familia Herpesviridae Alfa herpesvirus Beta herpesvirus: CMV, HHV 6 y 7 Gama herpesvirus
Virus doble cadena ADN Etapa aguda produce lisis celular. Permanece latente de por vida. Enfermedad recurrente en inmunosuprimido Ojo de búho. Inclusiones virales nucleares
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS…
En pacientes inmunocompetentes: Asintomática Manifestaciones sistémicas Síndrome febril Síndrome mononucleosido Hepatitis aguda Rash cutáneo TGI: GET, duodenitis, ileitis, colitis, proctitis o EII SNC: mielitis, encefalitis,, meningitis, S. de Guillain Barré. etc. Hematológicas- Vasculares- Oculares Pulmón: neumonía: ↑ mod. de transaminasas + hiponatremia
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Membranas hialinas
Neumocitos edematisados
Exudado intra-alveolar
Edema de pared alveolar
Cel. Infectadas en liq. surfactante y espacio alveolar
Infiltrados inflamatorios intersticiales
Proliferación de epitelio alveolar
Cel. infectadas en estroma
DAD I.I + FIBROSIS PULMONAR
Pathol Int. 09 2012, 62 (9) : 628-639.
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Pathol Int. 09 2012, 62 (9) : 628-639
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DIAGNOSTICO IgM anti CMV : positivo
IgG anti CMV : conversión serológica - viraje de negativo a positivo - incremento de 4 veces el titulo de Ac.
CMV-pp65Ag: rápido, costo reducido, sensibilidad del 90% y especificidad del 96%.
PCR cuantitativa.
Lesprit P, Scieux C, Lemann M, Carbonelle E, Modai J,Molina JM. Use of cytomegalovirus (CMV) antigenemia assay for the rapid diagnosis of primary CMV infection in hospitalized adults. Clin Infect Dis 1998; 26: 646-50
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TRATAMIENTO… En huésped inmunocompetente las infecciones por CMV no se tratan
Excepto que causen infecciones graves: ganciclovir, valganciclovir
Evaluar costo/beneficio, tener en cuenta los efectos adversos (mielosupresión, infertilidad irreversible, potencial teratogénico residual)
MEDICINA (Buenos Aires) 2006; 66: 206-210
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MUCHAS GRACIAS….