�

R. Zander

Leczenie p∏ynami

Spis treÊci 1. Po co ta broszura? .............................................................................................. 72. Uzupe∏nianie obj´toÊci czy uzupe∏nianie p∏ynów:

dwa aspekty leczenia p∏ynami ........................................................................ 8�. Dlaczego roztwory zbilansowane? ...............................................................104. Co powinno wchodziç w sk∏ad roztworów zbilansowanych? .............. 11 4.1. Kationy .........................................................................................................12 4.2. Chlorki ..........................................................................................................12 4.�. Wodorow´glany i kwasica z rozcieƒczenia .......................................1� 4.4. Aniony ulegajàce metabolizmowi ........................................................15 4.4.1. Octany .................................................................................................16 4.4.2. Mleczany ............................................................................................20 4.4.�. Jab∏czany ............................................................................................2� 4.4.4. Glukoniany .........................................................................................2� 4.4.5. Cytryniany ..........................................................................................245. IzotonicznoÊç .....................................................................................................256. OsmolarnoÊç (mosmol/l) i osmolalnoÊç

(mosmol/kg H2O) p∏ynów infuzyjnych ........................................................267. P∏yny infuzyjne hipotoniczne

a ciÊnienie wewnàtrzczaszkowe (ICP) ........................................................288. Wp∏yw p∏ynów infuzyjnych na równowag´

kwasowo-zasadowà chorego ........................................................................�1 8.1. Nadmiar zasad a ÊmiertelnoÊç chorych

z urazem wielonarzàdowym ..................................................................�1 8.2. Znakowanie .................................................................................................�� 8.�. Co dla chorego oznacza potencjalny nadmiar

zasad o wartoÊci 0 mmol/l? ........................................................................��9. Ró˝nica mi´dzy uzupe∏nianiem obj´toÊci

a uzupe∏nianiem p∏ynów ................................................................................�4 9.1. Fizjologia kliniczna g∏ównych przedzia∏ów p∏ynowych ..................�4 9.2 Uzupe∏nianie obj´toÊci przez uzupe∏nianie p∏ynów .........................�6 9.�. Prze∏adowanie p∏ynami – obrz´k p∏uc ................................................40

5

9.4. Prze∏adowanie p∏ynami – przyrost wagi ............................................41 9.5. Parametry u˝ywane do kontroli leczenia uzupe∏niajàcego obj´toÊç .......................................................................42 9.6. Czy istnieje szczególny poziom utraty obj´toÊci, który powinien

spowodowaç zmian´ leczenia z uzupe∏niania p∏ynów do uzupe∏niania obj´toÊci? .....................................................................44

10. Podsumowanie i wnioski ..............................................................................46

Lista skrótów

6

1. Po co ta broszura? Roztwór fizjologiczny soli (0,9% NaCl) jest najcz´Êciej u˝ywanym p∏ynem do˝ylnym (169), zw∏aszcza w okresie oko∏ooperacyjnym (146). Jednak w badaniu klinicznym opublikowanym w roku 200� pod tytu∏em „(Nie) fizjologiczna sól i fizjologiczny roztwór Hartmanna: badania randomizowane, skrzy˝owane i podwójnie Êlepe” (146) autorzy ostrzegali, ˝e „klinicyÊci powinni byç Êwiadomi wad tak 0,9% roztworu soli kuchennej jak i roztworu Hartmanna”. Zaskakujàce, ˝e mniej ni˝ po∏owa chirurgów z 25 szpitali w Wielkiej Brytanii po pierwszym roku szkolenia zna st´˝enie sodu w roztworze fizjologicznym soli kuchennej (101), a zaledwie 1% anestezjologów w szóstym roku szkolenia zna prawid∏owo sk∏ad 0,9% roztworu soli i roztworu Hartmanna (Ringera mleczanowego) (186).

To minimalne zainteresowanie i wiedza lekarzy o sk∏adzie p∏ynów do˝ylnych przez dziesi´ciolecia powodowa∏y istotne problemy w leczeniu p∏ynami, co skutkowa∏o niedostatecznym rozró˝nieniem mi´dzy koncepcjà uzupe∏niania obj´toÊci i uzupe∏niania p∏ynów: „P∏yn wlewa si´ do przestrzeni Êródmià˝szowej na podstawie informacji klinicznych dotyczàcych przestrzeni wewnàtrznaczyniowej, takich jak ciÊnienie krwi, cz´stoÊç t´tna, temperatura obwodowa, wydalanie moczu itd. Skutek koƒcowy – obrz´ki obwodowe lub obrz´k p∏uc” (175).

7

2. Uzupenianie obj´toÊci czy uzupe∏nianie p∏ynów – dwa aspekty leczenia p∏ynami Zró˝nicowane leczenie p∏ynami jest nacelowane na jeden z poni˝szych celów:

Obj´toÊç wewnàtrznaczyniowà p∏ynu (IVFV, BV) ALBO

Obj´toÊç pozakomórkowà p∏ynu (ECFV, przestrzeƒ pozakomórkowa, ECS) ALBO

Obj´toÊç p∏ynu w przestrzeni pozakomórkowej i wewnàtrzkomórkowej

Sk∏ad i zastosowanie p∏ynów do˝ylnych powinny byç skierowane wy∏àcznie na docelowà przestrzeƒ p∏ynowà, natomiast wydaje si´ nie mieç znaczenia ró˝nicowanie post´powania na Êródoperacyjne, oko∏ooperacyjne, pooperacyjne i w oddziale intensywnej opieki. Uzupe∏nianie obj´toÊci ma na celu uzupe∏nienie strat IVFV i wyrównanie hipowolemii w celu utrzymania hemodynamiki i wskaêników ˝yciowych. Osiàga si´ to stosujàc roztwór istotnie fizjologiczny, zawierajàcy sk∏adniki tak koloido-osmotyczne jak i osmotyczne, tzn. p∏yn, który jest jednoczeÊnie izoonkotyczny i izotoniczny (192). Z drugiej strony, uzupe∏nianie p∏ynów jest ukierunkowane na wyrównanie zagra˝ajàcego lub istniejàcego niedoboru ECVF, powsta∏ego wskutek utraty p∏ynu przez skór´, jelita lub nerki. Osiàga si´ je podajàc roztwór istotnie fizjologiczny, zawierajàcy wszystkie osmotycznie czynne sk∏adniki, tzn. p∏yn izotoniczny. Uzupe∏nianie elektrolitów, czyli osmoterapia jest ukierunkowane na przywrócenie prawid∏owej ca∏kowitej obj´toÊci p∏ynu w ustroju (obj´toÊç p∏ynu pozakomórkowego plus obj´toÊç p∏ynu wewnàtrzkomórkowego) w sytuacji, gdy straty przez skór´, jelita lub przez nerki doprowadzi∏y do zmiany sk∏adu i/lub obj´toÊci którejkolwiek lub obu przestrzeni p∏ynowych (ICFV i/lub ECFV). Zasady pozajelitowego (do˝ylnego) leczenia p∏ynami zebrano w tabeli 1.

8

Roztwór koloidowy, o fizjologicznym ciÊnieniu osmotycznym, jest zasadniczo zatrzymywany w przedziale wewnàtrznaczyniowym (obj´toÊç p∏ynu wewnàtrznaczyniowego), podczas gdy izotoniczny roztwór elektrolitowy jest dystrybuowany w ca∏ej przestrzeni pozakomórkowej (osocze plus przestrzeƒ Êródmià˝szowa), a roztwór glukozy (dekstrozy) jest rozprzestrzeniany w ca∏ej wodzie ustroju (w ca∏kowitej obj´toÊci p∏ynu w ustroju, TBVF). OkreÊlenie „izotoniczny in vitro” oznacza, ˝e 5% roztwór glukozy w wodzie (D5W) ma osmolalnoÊç fizjologicznà w opakowaniu, ale in vivo zachowuje si´ jak czysta woda, poniewa˝ glukoza szybko wnika do przedzia∏u wewnàtrzkomórkowego, gdzie jest metabolizowana. Tabela 1.Przedzia∏y docelowe leczenia p∏ynami do˝ylnymi i typowe p∏yny do˝ylne

Zastosowanie Przedzia∏ Sk∏ad Typowy p∏yn iv

Uzupe∏nianie obj´toÊci IVFV IzoonkotycznyIzotonicznyIzojonowy

6 % HES 1�0 w roztworze zrównowa˝onym

Uzupe∏nianie p∏ynu ECFV IzotonicznyIzojonowy

Roztwór zrównowa˝ony (przestarza∏e: NaCl 0,9%, Ringer mleczanowy)

Uzupe∏nianie elektrolitów lub osmoterapia

TBVF H2OIzotoniczny in vitro

Glukoza 5% (D5W)

9

3. Dlaczego roztwór zrównowa˝ony? Zrównowa˝ony roztwór elektrolitów odpowiada fizjologicznemu wzor-cowi elektrolitów osocza w odniesieniu do sodu, potasu, wapnia i magnezu i ich wzgl´dnego udzia∏u w osmolalnoÊci, oraz osiàga fizjologicznà równowag´ kwasowo-zasadowà z wodorow´glanami lub anionami ulegajàcymi metabolizmowi. Wlew tak zbilansowanego p∏ynu jest wolny od ryzyka jatrogennych powik∏aƒ, oprócz potencjalnego prze∏adowania p∏ynem. W roku 1970 List do redaktora JAMA, zatytu∏owany „Normalna 0,9% sól nie jest ani normalna ani fizjologiczna” (181), podaje nast´pujàcà definicj´ roztworu fizjologicznego: „Zrównowa˝ony wieloelektrolitowy roztwór izotoniczny z osoczem, zawierajàcy sód, potas, wapƒ, magnez, chlorki i glukoz´ w st´˝eniach odpowiadajàcych sk∏adnikom osocza, przewy˝sza∏by znacznie roztwory rutynowo stosowane w leczeniu uzupe∏niajàcym i podtrzymujàcym”. Ta definicja zosta∏a rozwini´ta w roku 2000 w artykule „Wezwanie do stworzenia nowego p∏ynu krystaloidowego” (�6) powtarzajàcego stare zapotrzebowanie „na p∏yn zawierajàcy wodorow´glany” (49), poniewa˝ by∏o jasne, „˝e dominujàcym niedoborem jest kwasica metaboliczna” (115). Od tego czasu og∏aszano kolejne apele (47, 11�, 116) w duchu „Zach´camy anestezjologów do rozwa˝enia roli p∏ynów w równowadze kwasowo-zasadowej” czy „zaburzeƒ kwasowo-zasadowych mo˝na uniknàç”. Rozwój zrównowa˝onego roztworu podsumowano w roku 200� (146) s∏owami: „Próby wynalezienia preparatu krystaloidowego naprawd´ fizjologicznego dla celów tak naukowych jak i klinicznych trwa∏y ponad trzy çwierci wieku, a w wyniku kompromis by∏ nie do unikni´cia”. Jednak istnieli tak˝e przeciwnicy tej koncepcji zrównowa˝onych roz-tworów fizjologicznych do uzupe∏niania obj´toÊci i/lub p∏ynów – leczenia p∏ynami z zastosowaniem ró˝nych roztworów w celu przywrócenia lub utrzymania warunków fizjologicznych (�9).

10

4. Co powinno wchodziç w sk∏ad roztworów zbilansowanych? Elektrolitowy wzorzec osocza nale˝y naÊladowaç najÊciÊlej jak si´ da. Roztwór zrównowa˝ony powinien odzwierciedlaç fizjologicznà rol´ katio-nów sodu, potasu, wapnia i magnezu, a tak˝e zawieraç aniony chlorkowe i fosforanowe, i przede wszystkim, wodorow´glany (lub odpowiednie aniony ulegajàce metabolizmowi w miejsce wodorow´glanów).

Tabela 2.Sk∏ad osocza i cz´sto stosowanych roztworów do wlewów

Taki zrównowa˝ony roztwór automatycznie koryguje wszelkie zaburzenia elektrolitowe w ca∏ym przedziale pozakomórkowym. Najwi´kszym zyskiem dla lekarza jest to, ˝e przy stosowaniu tego typu p∏ynu do˝ylnego nie istnieje ryzyko przedawkowania – oprócz zagro˝enia prze∏adowania obj´toÊcià, czego mo˝na uniknàç.

11

Osocze 6% HES w 0,9% NaCl

Ringer mleczanowy

Na+ (mmol/l) 142 154 1�0

K+ (mmol/l) 4,5 5

Ca2+ (mmol/l) 2,5 1

Mg2+ (mmol/l) 1,25 1

Cl- (mmol/l) 10� 154 112

HCO�- (mmol/l) 24

Mleczan- (mmol/l) 1,5 27

Octan- (mmol/l)

Jab∏czan 2- (mmol/l)

Koloid (g/l) Albuminy:�0-52 g/l

Skrobia:60 g/l

Bia∏czany- (mmol/l) 20

4.1 Kationy Sód ma decydujàcy wp∏yw na obj´toÊç p∏ynu pozakomórkowego (ECFV) i automatycznie na obj´toÊç krwi krà˝àcej (BV), czy na obj´toÊç p∏ynu wewnàtrznaczyniowego (IVFV). Prawid∏owe st´˝enie sodu, wynoszàce 142 mmol/l mo˝na odpowiednio utrzymaç, jeÊli st´˝enie sodu w zbilansowanym roztworze do˝ylnym zawiera si´ w zakresie 1�8 do 146 mmol/l. Potas jest g∏ównym kationem w przedziale wewnàtrzkomórkowym i od- grywa centralnà rol´ elektrofizjologicznà, zw∏aszcza w niemiarowoÊciach serca i ma zasadnicze znaczenie dla czynnoÊci nerek. Prawid∏owe st´˝enie potasu w osoczu wynosi 4,5 mmol/l; zatem st´˝enie potasu w zrównowa˝onym roztworze powinno wynosiç od 4 do 5 mmol/l. Wapƒ jest niezb´dny do przewodzenia pobudzeƒ w neuronach i z∏àczu nerwowo-mi´Êniowym, jest tak˝e w∏àczony w proces krzepni´cia krwi. Magnez jest potrzebny do stymulacji nerwowo-mi´Êniowej. Zatem nale˝y utrzymywaç prawid∏owe st´˝enie wapnia wynoszàce 2,5 mmol/l (5 mEq/l), i magnezu – 1,25 mmol/l (2,5 mEq/l). 4.2. Chlorki Podobnie jak sód jest najwa˝niejszym kationem, tak chlorki sà nawjwa˝niejszym anionem przestrzeni pozakomórkowej (ECS). Chlorki odpowiadajà za jednà trzecià ca∏kowitej pozakomórkowej aktyw-noÊci osmolarnej i sà drugà po sodzie najwa˝niejszà determinantà ECFV. Odpowiadajà te˝ za ustalenie potencja∏u b∏onowego. Prawid∏owe st´˝enie chlorków w osoczu wynosi 10� mmol/l. Zatem idealny zrównowa˝ony roztwór powinien zawieraç chlorki o st´˝eniu w zakresie od 100 do 106 mmol/l, ale w praktyce trudno to osiàgnàç. Porównajmy to ze st´˝eniami sodu i chlorków w „normalnym” („fizjolo-gicznym”) roztworze soli (0,9 g/dl): 154 mmol Na+/l i 154 mmol Cl-/l.

12

Te st´˝enia sà znaczàco za wysokie. Mleczanowy roztwór Ringera zawiera za ma∏o sodu (1�0 mmol/l) i za du˝o chlorków (112 mmol/l). Czy istniejà argumenty przeciwko infuzji zbyt st´˝onych chlorków? Jak wynika z ró˝nych badaƒ na zwierz´tach, w rzeczy samej istniejà (86, 141, 187, 188):

Wzrost st´˝enia chlorków w przestrzeni pozakomórkowej, któremu nie towarzyszy wzrost st´˝enia sodu, powoduje specyficzny skurcz naczyƒ nerkowych i zmniejszenie szybkoÊci filtracji k∏´buszkowej (GFR i wytwarzania moczu. Wzrost st´˝enia chlorków w osoczu o wi´cej ni˝12 mmol/l (do ponad 115 mmol/l)prowadzi do podwy˝szenia oporu naczyniowego w nerkach a˝ o �5%, do obni˝enia GFR o 20% i do obni˝enia ciÊnienia krwi wskutek ostrego i przewlek∏ego obni˝enia osoczowej aktywnoÊci reniny. Indukcja hiperchloremii widocznie zale˝y od wlewu znacznych obj´toÊci hiperchloremicznych p∏ynów infuzyjnych.

Przyk∏ad: Gdy osobie o masie 75 kg (15 l ECF) wleje si´ 5 l „soli fizjologicznej” (154 mmol Cl-/l), to st´˝enie chlorków wzroÊnie ze 10� mmol/l do 116 mmol/l, przy za∏o˝eniu, ˝e w czasie wlewu nie dochodzi do wydalania obj´toÊci.

4.3. Wodorow´glan i kwasica z rozcieƒczenia Wlew p∏ynów nie zawierajàcych fizjologicznego buforu pod postacià wodorow´glanu – to dotyczy wszystkich p∏ynów dost´pnych na Êwiatowym rynku – powoduje kwasic´ z rozcieƒczenia, poniewa˝ taki wlew rozcieƒcza (zmniejsza) st´˝enie HCO�

- (zasady buforujàcej) w ca∏ym przedziale pozakomórkowym, podczas gdy ciÊnienie parcjalne CO2 (kwasu buforowego) pozostaje niezmienione. Rozcieƒczenie mo˝e mieç charakter izowolemiczny (normowolemiczny), co znaczy, ˝e HCO�

- jest tracone wraz z krwià, a obj´toÊç krwi czy p∏ynu pozakomórkowego jest przywracana do normy roztworem pozbawionym HCO�

- , albo te˝ iloÊç ECVF zwi´ksza si´ w przebiegu wlewu roztworu bezwodorow´glanowego z wytworzeniem hiperwolemii.

1�

Kwasic´ z rozcieƒczenia opisano po raz pierwszy w sensie jakoÊciowym w roku 1948 (160):Obni˝enie pH do 7,20 obserwowano na modelu psim po wlewie w ciàgu 5 minut 1500 ml 0,9% NaCl, natomiast nie obserwowano tego zjawiska u psów, którym podano t´ sama obj´toÊç roztworu zawierajàcego �0 mmol NaHCO�. W roku 1966 Asano i wsp. (10) w kolejnym badaniu na psach, przetaczali przez 25 minut �,5 ml/kg/min 0,9% NaCl, 5% glukozy lub 5% mannitolu, czym powodowali podobnà kwasic´ z rozcieƒczenia. By∏a ona zatem spowodowana raczej rozcieƒczeniem HCO� ni˝ podaniem chlorków. W warunkach klinicznych kwasica z rozcieƒczenia zdarza si´ tylko przy przetaczaniu du˝ych obj´toÊci rozcieƒczajàcych: hemodilucja normowolemiczna spowodowana roztworem ˝elatyny obni˝a st´˝enie hemoglobiny z 11 do 6 g/dl, a nadmiaru zasad o 6 mmol/l, bez wzrostu mleczanów, który by∏by skutkiem niedotlenienia tkanek (162).

W sumie, kwasic´ z rozcieƒczenia mo˝na przewidzieç i zdefiniowaç jako jatrogenne zaburzenie spowodowane rozcieƒczeniem wodoroweglanów w ca∏ej przestrzeni pozakomórkowej, co mo˝e wiàzaç si´ z hiperchloremià lub hipochloremià, w zale˝noÊci od tego, czy rozcieƒczenie jest spowodowane roztworem hiper- czy hipochloremicznym (95). Nadal wymaga wyjaÊnienia, czy rzeczywiÊcie jatrogenna kwasica hiperchloremiczna wià˝e si´ z mniejszà ÊmiertelnoÊcià ni˝ kwasica mleczanowa, jak twierdzi si´ ostatnio (19).

Rycina 1. Synteza wodorow´glanów z anionów ulegajàcych metabolizmowi, np. z octanów

14

‚

‚CH�–COONa

CH�–COO-+Na+

CH�–COO–

‚CH�–COOH

CO2+H2O‚

kwas octowy

CO2+H2O

H2CO�

‚

‚

‚ HCO�

–+H+

wodorow´glan‚

Na+

HCO�-

q

q

q

4.4. Aniony ulegajàce metabolizmowi Kwasicy z rozcieƒczenia mo˝na zapobiec stosujàc odpowiednio st´˝one aniony ulegajàce metabolizmowi, aby uzupe∏niç HCO�

-. Jako zasad ulegajàcych metabolizmowi mo˝na u˝yç nast´pujàcych anionów kwasów organicznych: octanów (kwas octowy), mleczanów (kwas mlekowy), glukonianów (kwas glukonowy), jab∏czanów lub wodorojab∏czanów (kwas jab∏kowy) i cytrynianów (kwas cytrynowy). Do∏àczajàc jony H+ i tlen aniony te sà metabolizowane w zdrowej wàtrobie (g∏ównie mleczany) lub w mi´Êniach (g∏ównie octany i jab∏czany) z wytworzeniem HCO�

-. Przy pH 7,4 kwas w´glowy (H2CO�) jest w ustroju jedynym êród∏em jonów H+ (gdy podawany jest w ma∏ym st´˝eniu, wynoszàcym 1,2 mmol/l, H2CO� mo˝e byç swobodnie syntetyzowany z CO2 + H2O). HCO�

- jest zatem uwalniany w iloÊciach ekwimolarnych. Z ka˝dego mola utlenionego octanu, glukonianu czy mleczanu powstaje jeden mol wodorow´glanów, natomiast z jednego mola utlenionego jab∏czanu lub cytrynianu powstajà odpowiednio dwa lub trzy mole wodorow´glanów (rycina 1). Przyk∏ad: JeÊli p∏yn do wlewów, w celu uzupe∏nienia wodorow´glanów, zawiera 24 mmol/l jednego z powy˝szych anionów, to infuzja 1 l tego roztworu spowoduje wytworzenie 24 mmol wodorow´glanów (st´˝enie fizjologiczne) z octanu, glukonianu czy mleczanu; 48 mmol z jab∏czanu; lub 72 mmol z cytrynianu. Zatem dwa ostatnie ulegajàce metabolizmowi aniony wytworzy∏yby zbyt wysokie, niefizjologiczne st´˝enie wodorow´glanów. JeÊli p∏yn do wlewów zawiera ulegajàce metabolizmowi aniony w iloÊci przekraczajàcej niedobory wodorow´glanów, ∏atwym do przewidzenia skutkiem jest zasadowica indukowana wlewem, zwana zasadowicà z odbicia. Zasadowica metaboloczna jest zawsze jatrogenna. W chirurgii, zasadowic´ pourazowà uwa˝a si´ za jatrogennà (109): wÊród 1414 pacjentów w stanie krytycznym, 12,5% mia∏o t´tnicze pH powy˝ej 7,55. Zasadowica jest najcz´stszym zaburzeniem równowagi

15

kwasowo-zasadowej: nawet 66% wszystkich zaburzeƒ równowagi kwasowo-zasadowej przybiera postaç zasadowicy metabolicznej lub mieszanej metaboliczno-oddechowej. ÂmiertelnoÊç pacjentów z pH 7,58 lub wy˝szym wynosi Êrednio 50% (191).

4.4.1. Octany Prawid∏owe st´˝enie octanów w osoczuPrawid∏owe st´˝enie octanów w osoczu jest bardzo niskie, donoszono, ˝e mieÊci si´ w zakresie od 0,06 do 0,2 mmol/l (12, �5, 45, 92, 107, 147). Pacjenci poddani hemodializie octanowej mieli poziomy octanów si´gajàce 6,5 mmol/l (9�). St´˝enie octanów w osoczu mo˝e wzrosnàç do 0,8 mmol/l przy podawaniu etanolu, poniewa˝ sà one metabolitem etanolu (12, 45, 78, 88, 106). Metabolizm octanówBilans ka˝dego szlaku metabolicznego musi byç ostatecznie elektrycznie oboj´tny. Octan (zasada, którà wlewa si´ pacjentowi) jest zatem utleniany w postaci kwasu octowego (po przy∏àczeniu H+). Na jeden mol kwasu octowego potrzebne sà dwa mole O2. Równanie chemiczne reakcji octanu sodu z tlenem przedstawia si´ nast´pujàco:

CH� – COONa + 2O2 <=> CO2 + H2O + NaHCO�

Z tego równania mo˝na wyciàgnàç dwa wa˝ne wnioski: 1. Utlenienie ka˝dego mola octanów wytwarza jeden mol wodorow´glanów;

jest to spodziewany skutek stosowania octanów w celu uzupe∏nienia HCO�

- lub alkalizacji.2. Zu˝ycie dwóch moli O2 powoduje wytworzenie zaledwie jednego mola CO2.

Jest to zaskakujàcy skutek uboczny, wynikajàcy z tego, ˝e wspó∏czynnik oddechowy (RQ) dla octanów wynosi zaledwie 0,5 (1�2). W porównaniu z glukozà, która ma RQ 1,0, oznacza to, ̋ e metabolizm octanów powoduje, ˝e z wdychanego O2 zaledwie po∏owa jest wydychana jako CO2.

16

Octany zast´pujàce HCO3-

Alkalizujàce dzia∏anie octanów opisano po raz pierwszy w roku 1910 w leczeniu cholery (2�, 40), a pierwszy raz w hemodializie zastosowano w roku 1964 (117). W porównaniu z HCO�

- octany wywo∏ujà praktycznie taki sam skutek (2�, 84, 99, 126, 147). Do innych zastosowaƒ octanów do alkalizacji zalicza si´ wyrównywanie kwasicy u wczeÊniaków (41), leczenie mleczanowej kwasicy cukrzycowej (62), alkalizacj´ moczu, zmniejszenie wydalania wapnia (14), i, w przeciwieƒstwie do mleczanów, sytuacje kliniczne, w których bardziej lub mniej upoÊledzona jest czynnoÊç wàtroby, takie jak wstrzàs krwotoczny (92), dializowani pacjenci z ci´˝kim uszkodzeniem wàtroby (42) czy hepatectomia (128).

Pog∏´bione badania metabolizmu octanów, cz´sto z zastosowaniem octanu C14, pozwoli∏y na wiele wa˝nych odkryç:1. Octany odgrywajà kluczowà rol´ w metabolizmie w´glowodanów i t∏uszczów. Ich wp∏yw mo˝na podsumowaç nast´pujàco: „Octany zast´pujà t∏uszcz jako paliwo tlenowe, bez wp∏ywania na utlenianie glukozy” (4); we wszystkich tkankach znajdujà si´ enzymy potrzebne do metabolizowania octanów, szczególnie w wàtrobie, mi´Êniach, mi´Êniu sercowym i korze nerek (85, 91); octany rzadko powodujà lekki wzrost st´˝enia glukozy (82).Metabolizm mi´Ênia sercowego znacznie zmienia si´ w odpowiedzi na octany pochodzàce z etanolu podawanego ochotnikom: utlenianie wolnych kwasów t∏uszczowych (FFA) zmniejsza si´ przeci´tnie z 50% do 25%, a obrót mleczanów i octanów zwi´ksza si´ z 5% do 20% (98). Po bezpoÊrednim podaniu octanów utlenianie glukozy w mi´Êniu sercowym zmniejsza si´ z 75% do praktycznie 0%, podobnie dzieje si´ z FFA, przy czym 80% aktywnoÊci metabolicznej dotyczy utleniania octanów (144). Serce jako ca∏oÊç (�00 g) utlenia przeci´tnie 2 mmol/min (12).2. Efekt alkalizujàcy octanów jest bardzo gwa∏towny (w badaniu na zdrowych ochotnikach): st´˝enie HCO�

- roÊnie ju˝ w 15 minut po rozpocz´ciu wlewu octanów (126); 90% przetoczonej dawki octanów ulega∏o utlenieniu w ciàgu kilku minut (4, 5, �2), a 60% do 80% podanych octanów ulega∏o usuni´ciu przez p∏uca w postaci CO2

w czasie 1 do 12 godzin (�2, 91, 12�).�. Octany sà metabolizowane znacznie szybciej ni˝ mleczany (9, 59, 84).

17

a. Metabolizm octanów nie zmienia si´ u cukrzyków: nie pojawia∏y si´ zmiany st´˝enia glukozy ani insuliny (4, 5, 60). b. Chocia˝ donoszono, ˝e próg nerkowy wynosi praktycznie 0 mmol/l, to jednak mniej ni˝ 10% dawki octanów ulega eliminacji przez nerki (67, 147). Jednak szybkie podawanie octanów zdrowym ochotnikom (�00 mmol w ciàgu godziny osobie o wadze 75 kg) mo˝e, wskutek alkalizacji, prowadziç do znacznego wydalania HCO�

- przez nerki, podobnie jak widzi si´ to w grupie kontrolnej, otrzymujàcej wlew HCO�

- z tà samà szybkoÊcià (147).c. Obrót octanów nie wykazuje zmiennoÊci zwiàzanej z wiekiem (165).d. Octan jest paliwem dostarczajàcym 209 kcal/mol (166).

Tak wi´c octany majà wiele zalet w porównaniu z innymi anionami ulegajàcymi metabolizmowi. Istotne klinicznie obserwacje w czasie stosowania octanówDonoszono, ˝e maksymalny obrót octanów, stosowanych g∏ównie w czasie hemodializy, wynosi oko∏o �50 mmol/godzin´ u pacjenta o masie 75 kg (9�), i ta iloÊç jest znacznie wi´ksza ni˝ iloÊç octanu podana w czasie infuzji pacjentowi 1 litra roztworu zawierajàcego 24 mmol/l. Przewidywany teoretycznie dla octanów RQ (0,5) zbadano doÊwiadczalnie – najni˝sze zmierzone RQ wynosi∏o 0,62 (1�5). Hipowentylacja, której towarzyszy hipoksja t´tnicza, b´dàca wynikiem obni˝enia RQ w czasie hemodializy octanowej jest istotna jedynie przy bardzo wysokich st´˝eniach octanów (� do 6 mmol/l) i nie wymaga ˝adnej interwencji terapeutycznej.

W piÊmiennictwie istniejà sprzeczne informacje dotyczàce zagadnienia, czy octany zwi´kszajà zu˝ycie tlenu. Jednak nale˝a∏oby si´ spodziewaç, ˝e ewentualny wzrost zu˝ycia O2 w odpowiedzi na podanie octanów b´dzie niewielki, poniewa˝ utlenianie octanów nie jest dodatkiem do ca∏kowitego obrotu substratów, ale raczej kompetycyjnie zast´puje inne substraty.

18

Czy octany powodujà skutki uboczne?Octany stosowane w hemodializie powodowa∏y tak˝e rozszerzenie naczyƒ: „octany dzia∏ajà depresyjnie na uk∏ad sercowo-naczyniowy” (�).

Donoszono o przemijajàcym spadku ciÊnienia krwi (68, 74, 8�, 110), o niezmiennych odczytach ciÊnienia krwi (8�, 9�, 97, 1�7) lub o wzroÊcie ciÊnienia krwi (1�0, 15�) po podaniu octanów. Jest rzeczà ogólnie znanà, ˝e podanie miejscowe wysoko st´˝onych octanów, cytrynianów, jab∏czanów, fumaranów lub bursztynianów, ale nie mleczanów czy HCO�

-, powoduje rozszerzenie naczyƒ (46, 1�4), prawdopodobnie w przebiegu uwalniania adenozyny z tkanek (168).

Praktycznie we wszystkich badaniach opisywano obni˝enie uk∏adowego oporu naczyniowego, od 10% do 65%, jako funkcj´ dawki (�1, 74, 8�, 97, 1�0, 15�), jednak w wielu przypadkach rekompensowane przez wspó∏mierny wzrost rzutu serca. Obserwacja, ˝e równie˝ naczynia wieƒcowe mogà korzystaç na rozszerzeniu naczyƒ (97, 120), sugeruje, ˝e octany mogà tak˝e mieç „mo˝liwà czynnoÊç inotropowà” (15�). Przeglàd dost´pnych sprzecznych dowodów dotyczàcych potencjalnej dodatniej inotropowo aktywnoÊci octanów u ludzi (4 badania Êwiadczàce o takiej aktywnoÊci, 2 badania przeciwne) nie mo˝e rozstrzygnàç tego zagadnienia (1�0).

Jest jednak jasne, ˝e te efekty obserwowano tylko przy poda˝y du˝ych dawek z du˝à szybkoÊcià. U zdrowych ochotników podawanie 85 mmol octanów w ciàgu 20 minut (120) lub 150 mmol w ciàgu 60 minut (4), a˝ do uzyskania st´˝enia w osoczu rz´du 6 mmol/l (9�), nie powodowa∏o obni˝enia ciÊnienia krwi; podobnie by∏o u psów otrzymujàcych podobne dawki (8�, 15�).

Szybki wlew rezerwowej frakcji bia∏kowej (PPF) z du˝ym st´˝eniem octanów, równie˝ powodowa∏ przemijajàce obni˝enie ciÊnienia krwi (1��). Podsumowujàc – dzia∏anie uboczne na uk∏ad krà˝enia i serce mo˝e pojawiç si´ tylko przy szybkiej poda˝y du˝ych dawek (w zakresie 50 do 100 mmol octanów w ciàgu godziny), jeÊli w ogóle, a to z trudem mog∏oby wystàpiç przy stosowaniu p∏ynu do infuzji zawierajàcego 24 mmol octanów na litr.

19

4.4.2. Mleczany Mleczany by∏y przez dziesi´ciolecia najpopularniejszym anionem ulegajàcym metabolizmowi, stosowanym w wielu ró˝nych p∏ynach infuzyjnych, szczególnie w mleczanowym p∏ynie Ringera (roztworze Hartmanna). Wiele rozwa˝aƒ przemawia przeciwko u˝ywaniu mleczanów, zw∏aszcza u pacjentów z podwy˝szonym wczeÊniej poziomem mleczanów w osoczu (z kwasicà mleczanowà): Kwasica mleczanowa jest wyrazem nieproporcjonalnego tworzenia mleczanów w tkankach w stosunku do potencjalnie upoÊledzonego metabolizmu mleczanów w wàtrobie. Nie ma sensu dalsze zwi´kszanie zu˝ycia tlenu przez pacjentów z istniejàcym wczeÊniej niedotlenieniem tkanek. U pacjenta z kwasicà mleczanowà Ringer mleczanowy nieodmiennie zaostrzy istniejàcà wczeÊniej kwasic´ powodujàc kwasic´ z rozcieƒczenia; niepotrzebnie zwi´kszy zagro˝enie zasadowicà z odbicia; i uniemo˝liwi diagnostyczne wykorzystanie mleczanów jako wa˝nych markerów niedotlenienia. Te problemy zostanà bardziej szczegó∏owo omówione poni˝ej, z odpowiednimi porównaniami mleczanów z octanami. Metabolizm mleczanówPrzy podstawowej przemianie materii (BMR) mi´sieƒ serca, mi´Ênie, mózg, Êluzówka jelita i krwinki czerwone wytwarzajà przeci´tnie 1 mol mleczanów na kilogram na godzin´, z czego ponad po∏owa jest eliminowana przez wàtrob´ (20, �2, 89).

CH� – CHOH – COONa + �O2 <=> 2 CO2 + 2 H2O + NaHCO�

W podstawowej przemianie materii glukoneogeneza odpowiada za, przeci´tnie, 20% a utlenianie za 80% metabolizmu mleczanów (20). Gdy mleczany podaje si´ z zewnàtrz – do 70% podanej dawki mo˝e zostaç wykorzystane jako substrat do glukoneogenezy (1�9).

20

Wàtrobowa glukoneogeneza ulega przerwaniu gdy pH spada poni˝ej 7,1 lub gdy BE obni˝a si´ do –15 mmol/l (15,64). Rozpoczynajàca si´ dysfunkcja wàtroby (wzrost bilirubiny i SGOT) szybko powoduje wzrost st´˝enia mleczanów nawet do 8 mmol/l, co wià˝e si´ z bardzo wysokà ÊmiertelnoÊcià (�4). Wlew mleczanów, w porównaniu z wlewem octanów , charakteryzuje si´ wzgl´dnie wolniejszym poczàtkiem alkalizacji; z tego powodu nazywano go „opóênionym wlewem HCO�

-” (28). Za szczytowy obrót mleczanów uwa˝a si´ oko∏o 450 mmol/godz (�0). Poziom glukozy mo˝e podwy˝szyç si´ znacznie po podaniu mleczanów (2, 8, 171), nie jest zatem niespodziankà, ˝e Êrodoperacyjne podanie Ringera mleczanowego mo˝e spowodowaç dwukrotnà zwy˝k´ st´˝enia glukozy u cukrzyków (171).

Nie opisano tu kwasicy D-mleczanowej, poniewa˝ w Europie u˝ywa si´ wy∏àcznie fizjologicznego L-mleczanu, podczas gdy w Stanach Zjednoczonych tradycyjnie stosuje si´ mleczan racemiczny (D i L) (176). Czy mleczany podwy˝szajà zu˝ycie tlenu?Zu˝ycie tlenu gwa∏townie wzrasta u zwierzàt laboratoryjnych po podaniu mleczanów (6,16). Podobnie, u zdrowych ochotników, którzy otrzymali bolus ��0 mmol mleczanów, wykazywali wzrost zu˝ycia tlenu o niemal �0%, co by∏o spowodowane wzrostem zu˝ycia tlenu g∏ównie w wàtrobie (�0%) i w mi´Êniach (ponad 40%) (2). Klirens mleczanówSzybkoÊç metabolizmu mleczanów – przede wszystkim w wàtrobie – sta∏a si´ wa˝nym kryterium oceny post´powania terapeutycznego u krytycznie chorych (1, 44, 52, 77, 121, 177): Zmiany st´˝enia mleczanów mogà dostarczyç wczesnej i obiektywnej oceny odpowiedzi pacjenta na leczenie” (177).

21

Mleczany a ÊmiertelnoÊçOsoczowe st´˝enie mleczanów ma wysokà wartoÊç rokowniczà, podobnà do nadmiaru zasad, w stosunku do ÊmiertelnoÊci pacjentów z ró˝nymi postaciami wstrzàsu, w tym kardiogennego, krwotocznego i septycznego: ÊmiertelnoÊç wynosi Êrednio 50% gdy mleczany w osoczu (nie we krwi) przekroczà 4 do 7 mmol/l w pierwszych 24-48 godzinach wstrzàsu (10a, 21, 22, 65, 76, 80, 1�7, 1�8, 148a, 179, 18�, 184).

Odpowiednie dane z 6 ró˝nych badaƒ obejmujàcych 8�9 pacjentów zebrano na rycinie 2: poczàtkowy poziom mleczanów w osoczu wynoszàcy zaledwie � mmol/l zapowiada∏ ÊmiertelnoÊç 25% wÊród pacjentów we wstrzàsie kardiogennym, krwotocznym i septycznym.

Rycina 2. ÂmiertelnoÊç a st´˝enie mleczanów w osoczu chorych we wstrzàsie

22

100

75

50

25

0

Siegel et al. 1990(n = 185)Rutherford et al. 1992(n = 3791/7986)Davis et al. 1996(n = 2954/5264)Rixen et al. 2001(n = 1264/2069)

-30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10

Âmie

rtel

noÊç

(%)

Poczàtkowe st´˝enie mleczanów w osoczu (mmol/L

Ringer mleczanowy a badanie mleczanówWielu lekarzy widocznie nie zdaje sobie sprawy, ˝e stosowanie p∏ynów infuzyjnych zawierajàcych mleczany (takich jak Ringer mleczanowy) lub preparatów krwi (takich jak Koncentrat krwinek czerwonych) i jednoczesne u˝ywanie w diagnostyce st´˝enia mleczanów jako markera niedotlenienia wzajemnie si´ wyklucza (�4). Niestety, ten b∏àd powtarza si´ po wielekroç (1, 22, 29, 70). Jest medycznym nonsensem przetoczyç w 24 godziny do 50 l Ringera mleczanowego (69) i w tym samym czasie próbowaç ustaliç zwiàzek mi´dzy st´˝eniem mleczanów a niedoborem tlenu: „Poziom mleczanów wydaje si´ korelowaç z niewydolnoÊcià tlenowà i Êmiercià” (70). Specyficzne problemy dotyczàce mleczanówPotencjalna korelacja mi´dzy st´˝eniem mleczanów w osoczu a atakami paniki, a tak˝e wzrost st´˝enia mleczanów po hiperwentylacji i po napadach padaczkowych wykracza poza zakres niniejszej broszury. 4.4.3. Jab∏czany Wp∏yw jab∏czanów jest s∏abiej udokumentowany ni˝ wp∏yw octanów. U pacjenta o pH 7,40 wszystkie jab∏czany przyjmujà postaç anionu dwuwartoÊciowego (jab∏czan2-), tak wi´c utlenienie ka˝dego mola jab∏czanu wytwarza dwa mole wodorow´glanu (HCO�

-) (19�). Efekt alkalizujàcy jest znacznie wolniejszy ni˝ w przypadku octanów – co mo˝e byç ca∏kiem po˝àdane, gdy stosuje si´ jab∏czany w po∏àczeniu z octanami. 4.4.4. Glukoniany W porównaniu z HCO�

-, mleczanami czy octanami, efekt alkalizujàcy glukonianów jest niemal zerowy (84, 129). Nie ma zatem klinicznego uzasadnienia dla stosowania glukonianów.

2�

4.4.5. Cytryniany Cytrynian jest kolejnym anionem potencjalnie ulegajàcym metaboliz-mowi, poniewa˝ wywiera znaczny efekt alkalizujàcy (ka˝dy mol cytrynianu wià˝e � mole H+) i jest metabolizowany praktycznie we wszystkich narzàdach (72), zw∏aszcza w wàtrobie (87). W hemofiltracji cytrynian stosuje si´ jako antykoagulant i do zastàpienia HCO�

- (7, 4�, 81); niepo˝àdana alkalizacja mo˝e wystàpiç przy podawaniu PPF (14�), w czasie plazmaferezy (111, 1�6) lub po masywnym przeto-czeniu (100). Maksymalna dawka cytrynianu jest bardzo ograniczona poniewa˝ mo˝e on wiàzaç wapƒ; jego LD50 (50% ÊmiertelnoÊç w grupie zwierzàt laboratoryjnych) wynosi zaledwie 1,75 mmol/kg (5�).

24

5. IzotonicznoÊç Fizjologiczny, czyli zbilansowany, p∏yn infuzyjny jest izotoniczny jeÊli ma t´ samà rzeczywistà osmolalnoÊç co osocze (288 mosmol/kg H2O) lub t´ samà teoretycznà osmolarnoÊç co fizjologiczny (izotoniczny) roztwór NaCl, wynoszàcà �08 mosmol/l H2O. Bardziej liczy si´ osmolalnoÊç dzia∏ajàca in vivo ni˝ ta mierzona in vitro. Nale˝y o tym pami´taç, poniewa˝ dodatki do p∏ynów infuzyjnych sà metabolizowane zmieniajàc przez to swój efekt osmotyczny. Glukoza 5% w wodzie (D5W), na przyk∏ad, jest oczywiÊcie izotoniczna in vitro, ale in vivo jej dzia∏anie jest dzia∏aniem czystej wody, poniewa˝ glukoza b∏yskawicznie przechodzi do przedzia∏u wewnàtrzkomórkowego, gdzie jest metabolizowana. Zatem, jeÊli roztwór zawiera aniony ulegajàce metabolizmowi, trzeba braç pod uwag´ aktywnoÊç osmotycznà tych zwiàzków:Podczas gdy 24 mmol octanów sà metabolizowane do 24 mmol wodorow´glanów w sposób ekwimolarny (te dwa zwiàzki sà osmotycznie równowa˝ne), to 5 mmol jab∏czanów metabolizuje si´ do 10 mmol wodorow´glanów (co oznacza, ˝e aktywnoÊç osmotyczna jab∏czanów ulega podwojeniu).

25

6. OsmolarnoÊç (mosmol/l) i osmolalnoÊç (mosmol/kg H2O) p∏ynów infuzyjnych

AktywnoÊç osmotycznà p∏ynu infuzyjnego opisuje si´ jako osmolarnoÊç lub osmolalnoÊç. Niestety, te dwa terminy w piÊmiennictwie sà cz´sto u˝ywane zamiennie lub nieprawid∏owo. OsmolarnoÊç teoretycznà roztworu otrzymuje si´ przez dodanie wszystkich osmotycznie czynnych zwiàzków ze sk∏adu p∏ynu infuzyjnego w odniesieniu do 1 l roztworu. Te dane mo˝na wykorzystaç do wyliczenia rzeczywistej osmolalnoÊci roztworu opartej na wspó∏czynnikach osmotycznych i zawartoÊci wody (jeÊli jest inna ni˝ 100%), ale teraz w odniesieniu do 1 kg wody rozpuszczajàcej. Rzeczywistà osmolalnoÊç mo˝na równie˝ okreÊliç na podstawie obni˝enia temperatury zamarzania. Rzeczywista fizjologiczna osmolalnoÊç wszystkich p∏ynów ustrojowych, w tym osocza, wynosi 288 ± 5 mosmol/kg H2O. Zupe∏nie przypadkowo rzeczywista, fizjologicznie aktywna osmolarnoÊç osocza jest praktycznie identyczna z osmolarnoÊcià teoretycznà (291 mosmol/l), którà mo˝na wyliczyç z analizy sk∏adu osocza. Teoretyczna osmolarnoÊç fizjologicznego roztworu soli kuchennej (0,9% NaCl) wynosi �08 mosmol/l (154 mosmol/l Na+ i 154 mosmol/l Cl-) i wspó∏czynnik osmotyczny 0,926 (zaledwie 9�% NaCl jest aktywne osmotycznie); zatem jego osmolalnoÊç wynosi 286 mosmol/kg H2O.

26

27

Tabela �:OsmolarnoÊç versus osmolalnoÊç

* z powodu wiàzania z bia∏kami** obni˝eniem punktu zamarzania

Osocze Ringer octanowy (mmol/l)

NaCl(mmol/l)

Elektrolity mmol/l

Czàsteczki aktywne

osmotycznie (mosmol/l)

Na+ 142 142 1�0 154

K+ 4,5 4,5 5

Ca2+ 2,5 1,�* 1

Mg2+ 1,25 0,7* 1

Cl 10� 10� 112 154

HCO�- 24 24

Fosforany2- 1 1

Siarczany2- 0,5 0,5

Kwasy organiczne 1,5 1,5 27

Bia∏czany- 20 1

Glukoza 5

Mocznik 5

∑ ∑ = 291 ∑ = 276 ∑= �08

OsmolarnoÊç teoretyczna (mmol/l)

291 276 �08

ZawartoÊç wody (%) 94 99,7 99,7

Wspó∏czynnik osmotyczny 0,926 0,926 0,926

OsmolalnoÊç rzeczywista (mosmol/kg H2O)

287 256 286

OsmolalnoÊç zmierzona ** (mosmol/kg H2O)

288 256 286

7. Hipotoniczne p∏yny infuzyjne a ciÊnienie wewnàtrzczaszkowe (ICP) Wszystkie p∏yny ustrojowe majà takie samo ciÊnienie osmotyczne jak osocze, scharakteryzowane przez osmolarnoÊç lub osmolalnoÊç. Wskutek tego wlew roztworu hipertonicznego morze spowodowaç przesuni´cie wody z p∏ynowego przedzia∏u wewnàtrzkomórkowego do przedzia∏u pozakomórkowego. Natomiast wlew roztworu hipotonicznego mo˝e przemieÊciç wod´ do przestrzeni wewnàtrzkomórkowej. Ta ostatnia sytuacja jest obserwowana krytycznie, poniewa˝ wiele p∏ynów infuzyjnych stosowanych w praktyce klinicznej to p∏yny hipotoniczne. Do typowych przyk∏adów nale˝à Ringer mleczanowy lub Ringer octanowy (276 zamiast �08 mosmol/l lub 256 zamiast 288 mosmol/kg H2O), co prowadzi prawdopodobnie do zatrzymywania wody przez narzàdy bez specjalnych konsekwencji. Jednak mózg (CNS) jest krytycznym wyjàtkiem. Twarda czaszka zawiera trzy przedzia∏y p∏ynowe, które nie ulegajà spr´˝eniu, dwa z nich – krew i p∏yn mózgowo-rdzeniowy (CSF) – mogà cz´Êciowo przemieszczaç si´ poza czaszk´. Obj´toÊç mózgu wynosi 1�50 ml, krwi 125 ml, a CSF – 145 ml. Ka˝da zmiana obj´toÊci któregokolwiek z tych przedzia∏ów nieodmiennie powoduje identycznà zmian´ obj´toÊci innego przedzia∏u (obrz´k mózgu, krwotok Êródmózgowy, krwiak podtwardówkowy, guz itd.). PodatnoÊç CNS opisuje zmian´ obj´toÊci krwi lub CSF w odpowiedzi na zmian´ ICP, wyra˝onà w ml/mmHg. Oznacza to, ˝e ka˝dy, nawet najmniejszy, wzrost obj´toÊci CNS nieodmiennie powoduje wzrost ICP i tym samym przesuni´cie CSF lub krwi z czaszki, a zatem spadek mózgowego przep∏ywu krwi. PodatnoÊç obni˝a si´ istotnie wraz ze wzrostem ICP, poniewa˝ ruchy obj´toÊci krwi lub CSF sà ograniczone.

28

Prawid∏owa podatnoÊç CNS wynosi przeci´tnie 0,5 ml/mmHG (154). Oznacza to, ˝e ICP roÊnie o 2 mmHg w odpowiedzi na powi´kszenie obj´toÊci CNS o 1 ml. Ten wzrost ICP zwi´ksza si´ nieproporcjonalnie, gdy obj´toÊç nadal zwi´ksza si´, poniewa˝ zmniejsza si´ podatnoÊç CNS. Pacjent, który dozna∏ podwy˝szenia ICP do �0 mmHg przez czas d∏u˝szy ni˝ 1 dzieƒ ma ma∏e szanse na prze˝ycie bez trwa∏ego uszkodzenia (154).

Ten problem najlepiej ilustruje przyk∏ad Ringera mleczanowego (RL). Od dawna wiedziano, ˝e wi´ksze obj´toÊci RL powodujà przemijajàcy wzrost ICP (172), ale ten wzrost jest s∏abiej wyra˝ony ni˝ obserwowany po przetoczeniu wi´kszych obj´toÊci D5W (11). Innym faktem jest, ˝e przetoczenie RL mo˝e obni˝yç osmolalnoÊç osocza (146, 158); wykazano to tak˝e u zdrowych ochotników, którym przetaczano w ciàgu godziny �,75 l RL (190). WielkoÊç zwy˝ki ICP mo˝na przewidzieç na podstawie zmniejszenia osmolalnoÊci osocza.

Nale˝y si´ spodziewaç, ˝e obni˝enie osmolalnoÊci z 288 do 287 mosmol/ kg H2O (-0,�5%) spowoduje osmotyczny wzrost obj´toÊci CNS z 1�50 do 1�55 ml (+ 0,�5% z dop∏ywu wody), lub wzrost o 5 ml, po którym nale˝y spodziewaç si´ spowodowania ICP o 10 mmHg. Ta wielkoÊç jest znacznie mniejsza ni˝ szacowane 19 mmHg wzrostu na ka˝dy posmol/l, co opisywano w piÊmiennictwie (155).

Ta zgrubna ocena ciàgle wydaje si´ realistyczna jak pokazujà dane przedstawione na rycinie �: Êrednie wzrost ICP (du˝y rozrzut) (mmHg) zmierzony u zwierzàt po zmniejszeniu osmolalnoÊci osocza (7�, 79, 158, 182, 195, 196) wynosi 1,5 mmHg na ka˝dy mosmol/kg H2O obni˝enia osmolalnoÊci osocza.

Pomiar zmiany zawartoÊci wody w mózgu po obni˝eniu osmolalnoÊci o 1� mosmol/l i podwy˝szeniu ICP o 8,1 mmHg (196) powoduje podobny wynik: 0,5% zmiana w zawartoÊci wody w mózgu (6,75 ml) by∏aby równowa˝na ze wzrostem ICP o 1�,5 mmHg przy podatnoÊci mózgu wynoszàcej 0,5 ml/mmHg, i ta wielkoÊç jest ca∏kowicie porównywalna z 8,1 mmHg.

29

Wniosek: Nale˝y unikaç infuzji wi´kszych obj´toÊci roztworów hipotonicznych, zw∏aszcza w przypadku uszkodzeƒ czy procesów wewnàtrzczaszkowych, zwi´kszajàcych obj´toÊç (obrz´k mózgu, krwotok wewnàtrzczaszkowy, krwiak podtwardówkowy, guz itp.). W ka˝dym przypadku preferuje si´ roztwory izotoniczne.

Rycina �: Wzrost ICP w odpowiedzi na zmian´ osmolalnoÊci osocza Podwy˝szenie ciÊnienia wewnàtrzczaszkowego (ICP, mmHg) stwierdzano u zwierzàt laboratoryjnych w odpowiedzi na obni˝enie osmolalnoÊci osocza (mosmol/kg H2O) spowodowane infuzjà Ringera mleczanowego, o czym donoszà ró˝ni autorzy (7�, 79*, 158, 182, 195, 196). *Ten autor najprawdopodobniej ma na myÊli osmolarnoÊç a nie osmolalnoÊç ( ).

�0

30

25

20

15

10

5

0270 280 290 300 310 320

OsmolalnoÊç (mosmol/kg H2O)

Wzr

ost

ICP

(mm

Hg)

8. Wp∏yw p∏ynów infuzyjnych na równowag´ kwasowo-zasadowà chorego 8.1. Nadmiar zasad a ÊmiertelnoÊç pacjentów z urazem wielonarzàdowymWykazano, ˝e niedobór zasad (ujemna wartoÊç nadmiaru zasad, BE) we krwi t´tniczej jest na modelach zwierz´cych najlepszym iloÊciowym wskaênikiem ostrej utraty krwi, przewy˝szajàc 27 innych parametrów hemodynamicznych i biochemicznych (180). Wczesne obserwacje prowadzone od roku 1979 u 50 pacjentów sugerowa∏y, ˝e BE mog∏oby byç tak˝e dobrym wskaênikiem rokowniczym u pacjentów z urazami wielonarzàdowymi (1�1). Od roku 1990 cztery badania kliniczne (��, 149, 151, 161), obejmujàce oko∏o 8000 pacjentów z urazami wielonarzàdowymi, wykaza∏y, ˝e nadmiar zasad przy przyj´ciu, porownany z wieloma innymi parametrami, rzeczywiÊcie jest najlepszym wskaênikiem rokowniczym ÊmiertelnoÊci, cz´stoÊci powik∏aƒ, potrzeby przetaczania krwi itp. Wykazano równie˝, ˝e potencjalny przyrost niedoboru zasad (ujemny nadmiar zasad) przy przyj´ciu ze szpitala do OIT stanowi wartoÊciowe oszacowanie póêniejszego ryzyka 150, 167). Wyniki te przedstawiono na rycinie 4. OczywiÊcie, te dane nie sà dowodem, ˝e nadmiar zasad jest rzeczywistà przyczynà obserwowanej ÊmiertelnoÊci. Mo˝na by wpaÊç na taki pomys∏, gdy rozwa˝a si´ ogromnà obj´toÊç p∏ynów podawanych w tym czasie: Te same badania wykaza∏y, ˝e w pierwszych 24 godzinach lub do przyj´cia do OIT podawano ∏àcznie obj´toÊç 5 do 14 l krystaloidów i koloidów. To sugeruje nast´pujàcy wniosek: „Zdrowy rozsàdek sugeruje, ˝e u ci´˝ko chorych z wielonarzàdowymi przyczynami kwasicy, najlepiej unikaç jakiejkolwiek kwasicy, zw∏aszcza, jeÊli zalety stosowania soli fizjologicznej nie sà w wi´kszoÊci przypadków oczywiste.” (66).

�1

Rycina 4. ÂmiertelnoÊç versus BE u pacjentów z urazem wielonarzàdowym. Korelacja mi´dzy ÊmiertelnoÊcià (%) a nadmiarem zasad (BE, mmol/l) przy przyj´ciu do szpitala lub w ciàgu pierwszej doby po przyj´ciu w grupie w przybli˝eniu 8200 chorych wybranych statystycznie z oko∏o 15�00 pacjentów (��, 149, 151, 161): BE przy przyj´ciu lub w ciàgu 24 godzin od przyj´cia do szpitala jest znaczàco silnym wskaênikiem rokowniczym póêniejszej ÊmiertelnoÊci.

�2

100

75

50

25

0

Siegel et al. 1990(n = 185)Rutherford et al. 1992(n = 3791/7986)Davis et al. 1996(n = 2954/5264)Rixen et al. 2001(n = 1264/2069)

-30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 BE (mmol/L) przy przyj´ciu do szpitala (* w ciàgu 24 godzin)

Âmie

rtel

noÊç

(%)

8.2. OznakowanieEtykieta produktu (sk∏ad) musi uÊwiadamiaç lekarzowi leczàcemu potencjalny wp∏yw p∏ynu infuzyjnego na równowag´ kwasowo-zasadowà pacjenta. Dost´pne sà nast´pujàce parametry: KwaÊnoÊç miareczkowa (TA, mmol/l), obowiàzkowa na etykiecie, w tym wzgl´dzie jest praktycznie bezu˝yteczna. Nadmiar zasad (BE, mmol/l) p∏ynu infuzyjnego zdefiniowany analogicznie do krwi (19�), wskazuje na iloÊç HCO�

- (mmol/l) potrzebnà do doprowadze-nia pH roztworu do pH chorego (7,4). Potencjalny nadmiar zasad (BEpot, mmol/l) p∏ynu infuzyjnego wskazuje iloÊç HCO�

-, która mo˝e zostaç zu˝yta lub uwolniona w ustroju po infuzji i zmetabolizowaniu anionów ulegajàcych metabolizmowi. T´ wielkoÊç oblicza si´ dodajàc BE (z minusem) w mmol/l do sumy anionów ulegajàcych metabolizmowi, wliczajàc w to ich wartoÊciowoÊç. BEpot, opisany w 1972 roku jako „wlew rzeczywistych lub potencjalnych jonów wodoru” na przyk∏adzie wlewów kwaÊnych i zasadowych aminokwasów (6�), zosta∏ okreÊlony w 199� roku (19�) i zastosowany w 2002 roku do wielu p∏ynów infuzyjnych (194). 8.3. Co dla chorego oznacza BEpot o wartoÊci 0 mmol/l? Ka˝dy p∏yn infuzyjny, w którym nie ma fizjologicznej zasady buforujàcej HCO�

-, b´dzie nieodmiennie powodowa∏ po przetoczeniu pacjentowi kwasic´ z rozcieƒczenia; nasilenie kwasicy z rozcieƒczenia oczywiÊcie zale˝y od podanej obj´toÊci i szybkoÊci wlewu.

Przyk∏ad: Roztwór zawiera 24 mmol/l octanów i 5 mmol/l jab∏czanów, które uwalniajà razem �4 mmol wodorow´glanu. Zatem BE tego roztworu wynosi �4 mmol/l, ale ta wielkoÊç odzwierciedla teoretyczny wp∏yw roztworu, bez metabolizmu anionów. Jednak, poniewa˝ tak octany jak i jab∏czany sà szybko metabolizowane w mi´Êniach i w wàtrobie, to

��

potencjalny nadmiar zasad roztworu wynosi 0 mmol/l. Oznacza to, ˝e po wlewie i zmetabolizowaniu octanów i jab∏czanów ten roztwór nie ma wp∏ywu na równowag´ kwasowo-zasadowà pacjenta, a zatem nie mo˝e powodowaç ani kwasicy, ani zasadowicy.

9. Ró˝nica mi´dzy uzupe∏nianiem obj´toÊci a uzupe∏nianiem p∏ynów Skuteczne zró˝nicowane leczenie p∏ynami zale˝y w wielkiej mierze od jasnego rozdzielenia przez lekarza tych dwóch ró˝nych, wymienionych wy˝ej, celów terapeutycznych/wskazaƒ: Uzupe∏nianie obj´toÊci wewnàtrznaczyniowej p∏ynami izotonicznymi i izoonkotycznymi koloidowymi CZY

Uzupe∏nianie p∏ynu pozakomórkowego izotonicznymi roztworami krystaloidów.

Oba wskazania obejmujà obj´toÊç p∏ynu pozakomórkowego – albo ca∏ego (uzupe∏nianie p∏ynów) albo jego cz´Êci (uzupe∏nianie obj´toÊci) – zatem istnieje oczywista potrzeba stosowania fizjologicznych, czyli zbilansowanych, p∏ynów infuzyjnych. 9.1. Fizjologia kliniczna wielkich przedzia∏ów p∏ynowychTypowe obj´toÊci wielkich przedzia∏ów p∏ynowych u osoby o masie 75 kg: obj´toÊç p∏ynu wewnàtrzkomórkowego (ICFV) – �0 l (40% masy cia∏a); obj´toÊç p∏ynu wewnàtrzkomórkowego (ECFV) – 15 l (20 % masy cia∏a); wewnàtrznaczyniowa obj´toÊç krwi (BV) – 5 l (obj´toÊç osocza, PV – � l); ta ostatnia jest cz´Êcià ECFV. Stosunek PV (� l) do ECFV (15 l) wynosi zatem 1:5, a stosunek PV do obj´toÊci p∏ynu pozanaczyniowego (EVFV, obj´toÊç Êródmià˝szowa, 12 l) wynosi 1:4. Te stosunki sà zasadnicze dla wlewu izotonicznych roztworów elektrolitowych, które ulegajà dystrybucji w ca∏ej ECFV: przy przyj´ciu stosunku PV/EVFV (12l) wynoszàcym 1:4, wlew 5 l takiego roztworu powoduje przyrost obj´toÊci krwi o zaledwie 1 l (20%), podczas gdy EVFV roÊnie a˝ o 4 l (80%).

�4

Te liczby (przyrosty obj´toÊci krwi) potwierdzono wielokrotnie pomiarami wykona-nymi u zdrowych ochotników lub u pacjentów po wlewie soli fizjologicznej, na przyk∏ad: 180 ml po wlewie 1 l (94), �75 ml po 2 l (102) 48� ml po 2 l (146), 786 ml po �,2 l (50) i 1,085 l po �,5 l (51). Wszystkie te przyrosty BV odpowiadajà 18 do �1% wtoczonych p∏ynów. Odpowiednie liczby po wlewie Ringera mleczanowego wynoszà 194 ml po wlewie 1 l (61) i �69 ml po 2 l (146), po wtoczeniu 1,5 l Ringera octanowego w przestrzeni wewnàtrznaczyniowej pozostaje 225 ml (56), co potwierdza dane dotyczàce soli fizjologicznej.

Odwrotnie, jeÊli celem jest zwi´kszenie obj´toÊci krwi przez zwi´kszenie obj´toÊci osocza izotonicznym roztworem z koloidem (tzn. izoonkoty-cznym), mo˝na za∏o˝yç bezpiecznie stosunek obj´toÊci krwi utraconej do obj´toÊci uzupe∏niajàcej wynoszàcy 1:1 (192). Ró˝ne mo˝liwoÊci zwi´kszenia obj´toÊci krwi (IVFV) o 1 l przy zastosowa-niu ró˝nych p∏ynów przedstawiono na rycinie 5: potrzeba 9,4 l D5W (czystej wody) lub 5 l 0,9% NaCl (izotonicznego krystaloidu) lub zaledwie 1 l 6% HES (izoonkotycznego koloidu).

Rycina 5. Mo˝liwoÊci zwi´kszenia obj´toÊci krwi (IVFV) o 1 l.

�5

IVFV

q

q

q

q

ICFVECFV

q

q

//20% 40% 75 kg Bw

9.4 L D5W

5 L 0.9% NaCl

1 L HES

q

q

//Bw

B∏ona w∏oÊniczkowa

B∏ona komórkowa

q q

. . . . . . . . . . .. . . . .. . . . .. . . . .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . . .. . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . .. .. . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . .. .. .. .. .. .

5

6

6

6

12

14.4

16

12 �0 L

�0 L

�6 L

�0 L

9.2. Uzupe∏nianie obj´toÊci przez uzupe∏nianie p∏ynówW ostatnich kilku dziesi´cioleciach klinicyÊci niemal rutynowo – chocia˝ bez szczególnych sukcesów – próbowali osiàgnàç uzupe∏nienie obj´toÊci wewnàtrznaczyniowej uzupe∏niajàc p∏yn pozakomórkowy: „Najbardziej oczywistym problemem klinicznym nieprawid∏owej resuscytacji p∏ynowej jest wstrzàs spowodowany niedostatecznym uzupe∏nianiem obj´toÊci i przewodnienie z nast´pujàcym po nim obrz´kiem p∏uc” (145). Liczne badania na zwierz´tach dotyczàce hemodilucji izowolemicznej wykaza∏y, ˝e zwierz´ta prze˝ywajà znacznà utrat´ krwi, jeÊli otrzymujà wlew samych krystaloidów, takich jak Ringer mleczanowy.

20 do 100% zwierzàt prze˝y∏o obni˝enie hematokrytu do 20% - 25%, gdy masywnà utrat´ krwi uzupe∏niano roztworem krystaloidów o obj´toÊci 2,5 - � razy wi´kszej ni˝ obj´toÊç utraconej krwi (1�, 170). Przy hematokrycie 10% (utrata 2/� obj´toÊci krwi) prze˝y∏o 50% zwierzàt po uzupe∏nieniu trzykrotnym utraconej obj´toÊci (17�, 174). Zwierz´ta prze˝ywa∏y nawet hematokryt 5,8% w badaniu, w którym uzupe∏niano im trzykrotnoÊç utraconej obj´toÊci krwi (114).

Jednak niew∏aÊciwe jest rozwa˝anie tych odkryç jako dowodu na racjonalnoÊç takiego podejÊcia do hipowolemi, poniewa˝ zbyt wiele argumentów sugeruje podejÊcie przeciwne: Ka˝de uzupe∏nianie obj´toÊci krystaloidami zwi´ksza EVFV, powodujàc podwy˝szenie ci´˝aru cia∏a, które mo˝e byç ca∏kiem du˝e. Przewod-nienie (prze∏adowanie p∏ynem uk∏adu ˝ylnego) zdefiniowano jako >10% przyrost ci´˝aru cia∏a (10�) po badaniu prospektywnym na 48 pacjentach OIT, w którym wykazano, ˝e ÊmiertelnoÊç wynosi∏a 10% u pacjentów z 5% przyrostem ci´˝aru, 20% u pacjentów z przyrostem 15%, a 100% u chorych z przyrostem ci´˝aru wynoszàcym �2%. Przyrost ci´˝aru cia∏a >10% oznacza, ˝e pacjent 75-kilogramowy przybiera 7,5 kg (= litrów), co odpowiada �0% przyrostowi obj´toÊci krwi (z 5 do 6,5 l) i 50% przyrostowi ECFV (z 15 do 22,5 l). Poniewa˝ podatnoÊç EVFV wzrasta dalej powy˝ej 5 l/mmHg wartoÊci podstawowej (u osoby o 75 kilogramowej) wraz z rosnàcà ekspansjà

�6

(55), ci´˝ar cia∏a nie jest ograniczany przez wzrost ciÊnienia EVFV a˝ do osiàgni´cia ekstremalnych wartoÊci.

Leczenie uzupe∏niajàce obj´toÊç bez u˝ycia koloidów obni˝a st´˝enie albumin i stàd ciÊnienie koloido-osmotyczne (COP, mmHg), nieodmiennie powodujàc przemieszczenie wi´kszej iloÊci wody z przedzia∏u wewnàtrznaczyniowego do pozanaczyniowego. Inaczej ni˝ gromadzenie wody w skórze i mi´Êniach, obrz´k p∏uc mo˝e prowadziç do bardzo powa˝nych problemów. Robi wra˝enie korelacja mi´dzy ÊmiertelnoÊcià w grupie 99 krytycznie chorych pacjentów krà˝eniowo-oddechowych a COP (124); przedstawia jà rycina 6: Redukcja COP do oko∏o 14 mmHg wiàza∏a si´ z 50% ÊmiertelnoÊcià.

Aby uzupe∏niç zwi´kszajàce si´ straty krwi obj´toÊci krystaloidów muszà byç zwi´kszane nielinearnie: szacunki wskazujà, ˝e aby uzupe∏niç pierwszy l utraconej krwi trzeba wtoczyç 5 l krystaloidów, podczas gdy drugi litr wymaga podania 6,7 l:

Po uzupe∏nieniu utraty pierwszego litra krwi wtoczeniem 5 litrów roztworu krysta-loidów obj´toÊç osocza wróci∏a do normy, ale EVFV zwi´kszy∏a si´ z 12 do 16 l. Fizjologiczny stosunek PV/ECFV wynoszàcy 1:5 (� l/15 l) w zrós∏ zatem do 1:6,7 (� l/20 l). Aby uzupe∏niç nast´pny litr utraconej krwi trzeba wtoczyç a˝ 6,7 l krystaloidów, aby utrzymaç 1 l w przedziale osocza.

To zjawisko zademonstrowano w badaniach na zwierz´tach, gdzie stosunek straty krwi do koniecznego uzupe∏niania krystaloidami roÊnie z 1:� do nawet 1:12 (24, 25, 26).

�7

Rycina 6. ÂmiertelnoÊç vs COP u chorych w OIT Korelacja mi´dzy ÊmiertelnoÊcià (%) a ciÊnieniem koloido-osmotycznym (COP, mmHg) u 99 krytycznie chorych pacjentów oddechowo-krà˝eniowych (124). ÂmiertelnoÊç wzrasta∏a znacznie wraz z obni˝aniem si´ COP: obni˝enie COP do oko∏o 14 mmHg wiàza∏o si´ z 50% ÊmiertelnoÊcià.

�8

100

80

60

40

20

00 5 10 15 20 25

COP (mmHg)

Âmie

rtel

noÊç

(%)

Mniej wi´cej te same proporcje wyst´pujà u ludzi: gdy u˝ywa si´ krystaloidów, mniejsze ubytki krwi nale˝y uzupe∏niaç w stosunku 1:�, Êrednie straty krwi – w stosunku 1:5 a masywne straty (>1,5 l) – w stosunku 1:10. Uzupe∏nianie obj´toÊci krystaloidami wymaga zastosowania rosnàcych obj´toÊci, które sà tym wi´ksze im wlew jest wolniejszy: w celu zwi´kszenia u zdrowych ochotników PV o 250 ml trzeba podaç 750 ml krystaloidow w ciàgu 15 minut (stosunek 1:�), ale trzeba a˝ 1250 ml, jeÊli wlew trwa 45 minut (stosunek wynosi 1:4,5) (58).Najprawdopodobniejszym wyjaÊnieniem tej obserwacji jest to, ˝e rosnàce powi´kszanie EVFV rozszerza przestrzeƒ dystrybucji albumin („hemodilucja albumin”) (16�), co prowadzi do przemieszczenia albumin poza naczynia (24,125).

St´˝enie albumin w osoczu jest wa˝nà determinantà uzupe∏niania obj´-toÊci krystaloidami: im ni˝sze st´˝enie albumin tym wi´ksze przesu-wanie p∏ynu z przestrzeni wewnàtrznaczyniowej do pozanaczyniowej, co oznacza zwi´kszanie EVFV (16�).

Najlepsze monitorowanie i kontrola uzupe∏niania obj´toÊci opartego na krystaloidach jest ciàgle przedmiotem dyskusji: „Nie ma sensu miareczkowaç p∏ynów, gdy ich wi´kszoÊç przechodzi do prezestrzeni Êrodmià˝szowej, wbrew temu, co mierzy si´ w przestrzeni wewnàtrznaczyniowej” (175).

Teraz zostanà przeanalizowane bardziej szczegó∏owo trzy z szeÊciu powy˝szych argumentów.

�9

9.3. Prze∏adowanie p∏ynami – obrz´k p∏uc Ju˝ w 197� roku (17) badacze ostrzegali klinicystów przed przewadnianiem pacjentów: „obecnie przewodnienie jest znacznie cz´stszym i powa˝niejszym problemem u pacjentów chirurgicznych ni˝ odwodnienie.” Rozwój obrz´ku p∏uc zosta∏ wyjaÊniony przez Guytona w 1959 roku w klasycznych doÊwiadczeniach na zwierz´tach (54): gdy zmienione sztucznie w∏oÊniczkowe ciÊnienie p∏ucne (PCP) przekroczy, nawet minimalnie, 25 mmHg, zwierz´ laboratoryjne rozwinie obrz´k p∏uc w ciàgu �0 do 180 minut. Gdy st´˝enie bia∏ka w osoczu obni˝ano o po∏ow´ – obrz´k p∏uc rozwija∏ si´ natychmiast po, nawet minimalnym, przekroczeniu przez PCP 12 mmHg. Aby zapobiec przemieszczaniu si´ p∏ynu do przestrzeni pozanaczyniowej, klinicyÊci powinni zatem zawsze utrzymywaç dodatnià ró˝nic´ COP – PC(W)P (142,178) Potrzeba tej ostro˝noÊci jest szczególnie widoczna u pacjentów we wstrzàsie septycznym lub hipowolemicznym (142): po wlewie Êrednio 8,6 l 0,9% NaCl, 88% tych pacjentów rozwija∏o obrz´k p∏uc, gdy tylko ró˝nica COP – PCWP obni˝a∏a si´ do 2 mmHg (COP – 14,7 mmHg, PCWP –12,7 mmHg). Po wlewie 5,2 l 6% roztworu HESu zaledwie 22% tych pacjentów rozwija∏o obrz´k p∏uc (COP 2�,5 mmHg minus PCWP 16,8 mmHg = 6,7 mmHg). Pacjenci po operacji na aorcie, którym wtoczono 8,4 l Ringera mleczanowego nie rozwijali obrz´ku p∏uc mimo obni˝enia COP do 12 mmHg, jeÊli PCWP utrzymywano na poziomie 6 mmHg (159). Przes∏anie tych badaƒ jest wystarczajàco jasne: unikaj znacznego obni˝enia COP i przewadniania swoich pacjentów.

40

9.4. Prze∏adowanie p∏ynem – przyrost ci´˝aru cia∏a Nie nale˝y lekcewa˝yç przyrostu ci´˝aru cia∏a spowodowanego przewodnieniem: „przyrost wagi i obrz´ki uk∏adowe nie sà problemem ∏agodnym” (145).

Oto kilka wielkoÊci kraƒcowych, ilustrujàcych to zagadnienie: Pacjent z zawa∏em prawego serca w ciàgu doby otrzyma∏ 14 l 0,9% NaCl i 5% glukozy, wydali∏ 2,7 l moczu i zyska∏ na wadze 17% (75). W modelu zwierz´cym symulujàcym wstrzàs septyczny stosowano wlew 8,� l Ringera mleczanowego w ciàgu 6 godzin, co powodowa∏o �7% przyrost ci´˝aru cia∏a (112). Pacjenci oparzeni, ze Êrednià powierzchnià oparzenia wynoszàcà 46%, otrzymywali w ciàgu do 50 l Ringera mleczanowego (69); przyrost masy ci´˝aru cia∏a szacowano u nich na 40 kg albo na 60% ich ci´˝aru podstawowego.

Dok∏adniejsze przyjrzenie si´ kinetyce eliminacji p∏ynów krystaloidowych pomaga wyt∏umaczyç to zjawisko:

Osoby normowolemiczne, którym w ciàgu godziny wtacza si´ 1 do � litrów 0,9% NaCl, Ringera mleczanowego/Ringera octanowego lub 5% glukozy, wydalajà zaledwie 25 do 40% 0,9% NaCl w ciàgu 4 do 6 godzin, 45 do 60% Ringera w ciàgu 2 do 24 godzin a 100% glukozy 5% w ciàgu zaledwie 2 godzin (�7, �8, 71, 102, 146, 164). Gdy doprowadzano do hipowolemii lub hiperwolemii (usuwajàc 900 ml krwi lub stosujàc nadmiernà infuzj´) kinetyka eliminacji wtoczonych 2 litrów Ringera octanowego zasadniczo nie zmienia∏a si´ (�8). Kinetyka eliminacji jest zatem zdeterminowana przez zawartoÊç sodu i chloru: z 1 litra 5% glukozy z lub bez 70 ml/l sodu eliminacji w ciàgu 2 godzin ulega∏o 85 do 100%, podczas gdy z takiej samej obj´toÊci Ringera octanowego, zawierajà-cego 1�0 mmol sodu /l (w postaci chlorku) eliminacji ulega∏o tylko 50% (164).

Szybka Regulacja osmotyczna – eliminacja wolnej wody (5% glukozy) – wyraênie wyprzedza wolnà regulacj´ obj´toÊci, dokonujàcà si´ przez dystrybucj´ w ca∏ym ECFV roztworów prawdziwie izotonicznych (0,9% NaCl, Ringer mleczanowy/octanowy). Innymi s∏owy, wolna woda jest usuwana szybko, natomiast sód i chlorki sà eliminowane znacznie wolniej (57).

41

Te odkrycia, zastosowane do pacjentów w czasie i po operacji, majà nast´pujàce konsekwencje 9,156,157): Êródoperacyjny wlew 9,5 litra Ringera mleczanowego (1�0 mmol sodu/l) powoduje przyrost ci´˝aru cia∏a o 11 do 14%, który trwa a˝ do eliminacji podanego w czasie operacji ∏adunku 12�5 mmol sodu, przy maksymalnym wydalaniu w oko∏o �,5 l moczu na dob´. W � dniu pooperacyjnym ci´˝ar cia∏a (lub przewodnienie ECFV) jest nadal o 8% wy˝szy a w 4 dniu o 5%.

9.5. Parametry u˝ywane do kontroli leczenia uzupe∏niajàcego obj´toÊç OÊrodkowe ciÊnienie ˝ylne (CVP, mmHg), klasyczny parametr s∏u˝àcy do okreÊlenia stanu wype∏nienia naczyƒ, mo˝e byç u˝yte do przedstawienia, jak rozmaicie takie zmienne sà wykorzystywane w praktyce klinicznej. Normalne odczyty CVP sà bardzo niskie, wynoszà 4 do 6 mmHg i zasadniczo nie zmieniajà si´ nawet w ostrej hipowolemii czy hemodilucji izowolemicznej. W porównaniu z nimi docelowe wielkoÊci (patrz tabela 4) sà zbyt zmienne, co wydaje si´ nieÊç du˝e ryzyko utraty kontroli nad groênà hipowolemià.

42

Badanie Wskazanie Docelowe CVP (mmHg)

Mittelstaedt i wsp. (118) Âródoperacyjnie w resekcji wàtroby

0 – �,7

Modig (119) Wstrzàs urazowy >4,4

Lowery i wsp. (104) Wstrzàs krwotoczny 2 – 7

Sander i wsp. (152) Âródoperacyjnie w chirurgii ginekologicznej

>4,4

Mythen i wsp. (127) Âródoperacyjnie w kardiochirurgii1

5,5

Lucas i wsp. (105) Âródoperacyjnie u ofiar wypadków2

6,2/11,�

Kumle i wsp. (90) Âródoperacyjnie w chirurgii brzusznej

10-14

Boldt i wsp. (18) Âródoperacyjnie w chirurgii brzusznej

10 – 14

Gan i wsp. (48) Âródoperacyjnie przy utracie krwi>0,5 l

∏15

Riddez i wsp. (148) Ostra hipowolemia� 5,7+�,2

Weiskopf i wsp. (185) Ostra niedokrwistoÊç izowolemiczna

5,5+4,5

4�

Tabela 4: Losowy wybór typowych docelowych wartoÊci CVP w ró˝nych wskazaniach

1 wstrzykiwano bolusy po 200 ml 6% HESu a˝ do uzyskania wzrostów CVP o >�mmHg.2 CVP 11,� mmHg uwa˝ano za „skutek niepo˝àdany” leczenia albuminami, poniewa˝

pacjenci otrzymujàcy same krystaloidy wykazywali CVP co najwy˝ej 6,2 mmHg.� Ochotnicy przed i po usuni´ciu 900 ml krwi.4 Ostra niedokrwistoÊç izowolemiczna u ochotników z obni˝eniem hemoglobiny do 5 g/dl.

9.6. Czy istnieje szczególny poziom utraty obj´toÊci, który powinien spowodowaç zmian´ leczenia z uzupe∏niania p∏ynów na uzupe∏nianie obj´toÊci? Typowe g∏adkie przejÊcie od uzupe∏niania p∏ynów do uzupe∏niania obj´toÊci powinna byç oparte na odpowiedzi patofizjologicznej chorego na utrat´ krwi.

Zdrowi ochotnicy poddani doÊwiadczalnej hipowolemii doznawali w ciàgu 5 do 10 minut przemieszczenia 500 do 700 ml p∏ynu z przestrzeni pozanaczyniowej do naczyƒ; to zjawisko nazwano „autotransfuzjà” (96, 108). Po usuni´ciu 645 ml krwi (12% BV), 250 ml czyli oko∏o 40% utraconej krwi by∏o zast´powane przez obj´toÊç przemieszczonà z EVFV (122). Usuni´cie 900 do 1000 ml krwi (18 do 20% BV) mo˝na, oczywiÊcie wyrównaç izowolemicznie podajàc 5% albuminy ludzkie w stosunku 1:1, ale mo˝na to równie˝ uzyskaç podajàc Ringer mleczanowy lub Ringer octanowy w stosunku, odpowiednio, 1:2 lub 1:2,5, poniewa˝ wewnàtrznaczyniowe st´˝enie albumin wraca do normy w ciàgu nast´pnych 24 godzin (tak przez syntez´ jak i przez przemieszczenie z przedzia∏u pozanaczyniowego) (140, 148).

Zatem poziom utraty krwi, który powinien spowodowaç zmian´ uzupe∏niania p∏ynu pozakomórkowego krystaloidami na uzupe∏nianie wewnàtrznaczyniowej obj´toÊci koloidami wydaje si´ wynosiç oko∏o 15% ca∏kowitej obj´toÊci krwi, czyli oko∏o 750 ml: utrat´ krwi do 15% BV (oko∏o 750 ml) mo˝na uzupe∏niç zrównowa˝onymi p∏ynami elektro-litowymi, podczas gdy utrata wi´ksza ni˝ 15% BV powinna byç uzupe∏-niona zrównowa˝onymi roztworami koloidowymi. Masywna utrata krwi zawsze musi byç uzupe∏niana zrównowa˝onymi koloidami. JeÊli wskazane jest prawdziwe uzupe∏nianie p∏ynów, krystaloidy nale˝y zawsze stosowaç ostro˝nie: „Krystaloidy nale˝y zawsze ograniczyç do minimum, zw∏aszcza ˝e powik∏ania sà obecnie dobrze rozpoznane.” (175). Wspó∏czeÊnie najpopularniejszymi p∏ynami koloidowymi do uzupe∏niania obj´toÊci sà 4% roztwory zmodyfikowanej ˝elatyny (ci´˝ar czàsteczkowy �0 kD), dajàce efekt obj´toÊciowy maksymalnie 100%, o okresie pó∏trwania 5 godzin;

44

i 6% roztwór skrobi hydroksyetylowanej (HES, ci´˝ar czàsteczkowy 1�0 kD, podstawienie 0,42) dajàcy wst´pnie maksymalny efekt obj´toÊciowy 120%, o okresie pó∏trwania 7 godzin (192). Wp∏yw leczniczy tych substancji zosta∏ znacznie poprawiony przez rozcieƒczenie tych koloidów w zrównowa˝onym roztworze elektrolitów zamiast soli fizjologicznej.

˚eby zilustrowaç ten problem, w 2001 roku (189) podano nast´pujàcy komentarz dotyczàcy wybranych badaƒ: Pacjenci chirurgiczni zostali podzieleni na dwie grupy: jedna otrzymywa∏a HES w soli fizjologicznej, a drugiej toczono HES w p∏ynie zrównowa˝onym. Ró˝nica st´˝enia chlorków mi´dzy tymi dwoma roztworami – 154 mmol/l (NaCl 0,9%) vs 124 mmol/l (roztwór zrównowa˝ony) podwy˝sza∏a st´˝enie chlorków w ECFV ze 104,2 mmol/l do 114 mmol/l w grupie NaCl 0,9% i z 104,9 mmol/l do 108,2 mmol/l w grupie p∏ynu zrównowa˝onego. Obliczenie st´˝enia chlorków ECFV plus podanej obj´toÊci (1�,6 l + 4,1 l vs 14,6 l + �,7 l) okreÊla st´˝enie chlorków na 114,8 vs 107,2 mmol/l. Ta dobra zgodnoÊç liczb pokazuje jasno, ˝e chlorki podawane w czasie operacji sà dystrybuowane w ca∏ym ECFV, odpowied-nio zwi´kszajàc t´ obj´toÊç (wydalenie moczu wynosi∏o zaledwie 200 do �50 ml). Ten sam poziom zgodnoÊci uzyskano dla nadmiaru zasad: obni˝enie BE wynosi∏o -6,9 mmol/l dla grupy otrzymujàcej 0,9% NaCl (kwasica z rozcieƒczenia) versus –0,8 mmol/l dla grupy otrzymujàcej p∏yn zrównowa˝ony. Ta ró˝nica wynoszàca 6,1 mmol/l jest porównywalna z ró˝nicà wynoszàcà 5,7 mmol/l, uzyskanà gdy podzieli si´ podane mleczany (105 mmol/l) przez ECFV pod koniec operacji (18,� l).

Wniosek: zrównowa˝ony p∏yn do˝ylny ca∏kowicie zapobiega kwasicy z rozcieƒczenia i znacznie zmniejsza hiperchloremi´, zatem ∏àczy dwie wielkie zalety. Obecnie nie ma argumentów za stosowaniem albumin ludzkich (192).

45

10. Podsumowanie i wnioski Zrównowa˝ony p∏yn do˝ylny o cechach opisanych w tej broszurze, do stosowania albo jako roztwór koloidowy, izotoniczny i izoonkotyczny, do uzupe∏niania obj´toÊci wewnàtrznaczyniowej, albo jako roztwór izotoniczny do uzupe∏niania p∏ynów w przestrzeni pozakomórkowej, mo˝e spowodowaç, ˝e nie jest ju˝ usprawiedliwiona raczej pesymistyczna opinia z roku 1999 (27): „Pomimo > 20 lat badaƒ na zwierz´tach i na ludziach, optymalny p∏yn do resuscytacji w sytuacjach klinicznych pozostaje nieznany”. Roztwór zrównowa˝ony odzwierciedla fizjologiczny wzorzec elektrolitów w zakresie sodu, potasu, wapnia, magnezu i chlorków i ich udzia∏u w osmolalnoÊci, a tak˝e fizjologicznà równowag´ kwasowo-zasadowà, osiàgni´tà przez zastàpienie wodorow´glanów anionami ulegajàcymi metabolizmowi. Taki zrównowa˝ony p∏yn do˝ylny daje nast´pujàce korzyÊci:

Ten sam zrównowa˝ony roztwór mo˝na stosowaç jako krystaloid lub jako roztwór koloidowy, odpowiednio do uzupe∏niania p∏ynów lub obj´toÊci.

Inaczej ni˝ prze∏adowanie obj´toÊcià, wlew takiego zrównowa˝onego roztworu by∏by pozbawiony mo˝liwoÊci wywo∏ywania jatrogennych zaburzeƒ elektrolitowych. W szczególnoÊci, nie wyst´powa∏oby zagro˝e-nie hiperchloremià w przestrzeni pozakomórkowej i towarzyszàcego jej niebezpieczeƒstwa skurczu naczyƒ nerkowych oraz zmniejszenia diurezy, które mogà prowadziç do znamiennego przewlek∏ego przewodnienia i przyrostu ci´˝aru cia∏a, utrzymujàcego si´ przez wiele dni.

Po wlewie i zmetabolizowaniu anionów, roztwór o BEpot wynoszàcym 0 mmol/l nie wp∏ywa na równowag´ kwasowo-zasadowà chorego, zatem nie mo˝e powodowaç ani kwasicy, ani zasadowicy, ani kwasicy z rozcieƒczenia, która jest zaburzeniem jatrogennym, spowodowanym rozcieƒczeniem wodorow´glanów w ca∏ej przestrzeni pozakomórkowej.

46

W porównaniu z innymi anionami ulegajàcymi metabolizmowi, octany majà wiele przewag, zw∏aszcza nad mleczanami, których nie powinno si´ ju˝ stosowaç jako anionów ulegajàcych metabolizmowi.

Roztwór ÊciÊle izotoniczny wyklucza ryzyko rozwoju obrz´ku mózgu.

Utrat´ krwi do 15% BV (oko∏o 750 ml) mo˝na uzupe∏niç zrównowa˝o-nym roztworem elektrolitów, natomiast utrat´ krwi przekraczajàcà 15% BV nale˝y uzupe∏niaç zrównowa˝onymi roztworami koloidowymi.

Koloidy mogà podtrzymywaç fizjologiczne COP, co zapobiega wszelkim obrz´kom, zw∏aszcza obrz´kowi p∏uc. Koloidy syntetyczne, takie jak MFG (p∏ynna modyfikowana ˝elatyna) czy HES, majà wi´ksze zastosowanie ni˝ albuminy ludzkie.

47

48

49

References1. Abramson D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ, Henry SM, Greenspan J:

Lactate clearance and survival following injury.J Trauma 1993; 35: 584-589

2. Ahlborg G, Hagenfeldt L, Wahren J:Influence of lactate infusion on glucose and FFA metabolism in man.Scand J Clin Lab Invest 1976; 36: 193-201

3. Aizawa Y, Ohmori T, Imai K, Nara Y, Matsuoka M, Hirasawa Y:Depressant action of acetate upon the human cardiovascular system.Clin Nephrol 1977; 8: 477-480

4. Akanji AO, Bruce MA, Frayn KN:Effect of acetate infusion on energy expenditure and substrate oxidation rates innon-diabetic and diabetic subjects.Eur J Clin Nutr 1989; 43: 107-115

5. Akanji AO, Hockaday TDR:Acetate tolerance and the kinetics of acetate utilisation in diabetic and nondia-betic subjects.Am J Clin Nutr 1990; 51: 112-118

6. Alpert NR, Root WS:Relationship between excess respiratory metabolism and utilization of intra-venously infused sodium racemic lactate and sodium L(-)lactate.Am J Physiol 1954; 177: 455-462

7. Apsner R, Druml W:More on anticoagulation for continuous hemofiltration.N Engl J Med 1998; 338: 131-132

8. Arai K, Mukaida K, Fujioka Y, Kawamoto M, Yuge O, Yokote K:A comparative study of acetated Ringer’s solution and lactated Ringer’s solutionas intraoperative fluids.Hiroshima J Anesth 1989; 25: 357-363

9. Arieff AI:Fatal postoperative pulmonary edema: pathogenesis and literature review.Chest 1999; 115: 1371-1377

10. Asano S, Kato E, Yamauchi M, Ozawa Y, Iwasa M, Wada T, Hasegawa H:The mechanism of the acidosis caused by infusion of saline solution.Lancet 1966; 1245-1246

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 49

50

10a Azimi G, Vincent J-L: Ultimate survival from septic shock. Resuscitation 1986; 14: 245-253

11. Bakay L, Crawford JD, White JC:The effects of intravenous fluids on cerebrospinal fluid pressure.Surg Gynecol Obstet 1954; 99: 48-52

12. Ballard FJ:Supply and utilization of acetate in mammals.Am J Clin Nutr 1972; 25: 773-779

13. Baue AE, Tragus ET, Wolfson SK, Cary AL, Parkins WM:Hemodynamic and metabolic effects of Ringer’s lactate solution in hemorrhagicshock.Ann Surg 1967; 166: 29-38

14. Berkelhammer CH, Wood RJ, Sitrin MD:Acetate and hypercalciuria during total parenteral nutrition.Am J Clin Nutr 1988; 48: 1482-1489

15. Berry MN:The liver and lactic acidosis.Proc R Soc Med 1967; 60: 1260-1262

16. Bertram FW, Wasserman K, van Kessel AL:Gas exchange following lactate and pyruvate injections.J Appl Physiol 1967; 23: 190-194

17. Bevan DR, Dudley HAF, Horsey PJ:Renal function during and after anaesthesia and surgery: significance for waterand electrolyte management.Br J Anaesth 1973; 45: 968-975

18. Boldt J, Suttner S, Kumle B, Hüttner I:Cost analysis of different volume replacement strategies in anesthesia.Insus Ther Transfus Med 2000; 27: 38-43

19. Brill SA, Stewart TR, Brundage SI, Schreiber M:Base deficit does not predict mortality when secondary to hyperchloremic aci-dosis.Shock 2002; 17: 459-462

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 50

51

20. Buchalter SE, Crain MR, Kreisberg R:Regulation of lactate metabolism in vivo.Diabetes Metab Rev 1989; 5: 379-391

21. Cady LD, Weil MH, Afifi AA, Michaels SF, Liu VY, Shubin H:Quantitation of severity of critical illness with special reference to blood lactate.Crit Care Med 1973; 1: 75-80

22. Canizaro PC, Prager MD, Shires GT:The infusion of Ringer’s lactate solution during shock.Am J Surg 1971; 122: 494-501

23. Cash RA, Toha KMM, Nalin DR, Huq Z, Phillips RA:Acetate in the correction of acidosis secondary to diarrhoea.Lancet 1969; 2: 302-303

24. Cervera AL, Moss G:Crystalloid distribution following hemorrhage and hemodilution: Mathematicalmodel and prediction of optimum volumes for equilibration at normovolemia.J Trauma 1974; 14: 506-520

25. Cervera AL, Moss G:Crystalloid requirements and distributing when resuscitating with RBC’s andnoncolloid solutions during hemorrhage.Circ Shock 1978; 5: 357-364

26. Cervera AL; Moss G:Dilutional re-expansion with crystalloid after massive hemorrhage: Saline versusbalanced electrolyte solution for maintenance of normal blood volume and arte-rial pH.J Trauma 1975; 15: 498-503

27. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ:Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation. A systematic review.Crit Care Med 1999; 27: 200-210

28. Cohen RD, Simpson R, Phil D:Lactate metabolism.Anesthesiology 1975; 43: 661-673

29. Coran AG, Ballantine TV, Horwitz DL, Herman CM:The effect of crystalloid resuscitation in hemorrhagic shock on acid-base bal-ance: A comparison between normal saline and Ringer’s lactate solutions.Surgery 1971; 69: 874-880

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 51

52

30. Daniel AM, Pierce CH, MacLean LD, Shizgal HM:Lactate metabolism in the dog during shock from hemorrhage, cardiac tampon-ade or endotoxin.Surg Obstetr Gynecol 1976; 143: 581-586

31. Danielsson A, Freyschuss U, Bergström J:Cardiovascular function and alveolar gas exchange during isovolemic hemodial-ysis with acetate in healthy man.Blood Purif 1987; 5: 41-50

32. Davidson WD, Rorke SJ, Guo LSS, Morin RJ:Comparison of acetate-1-14C metabolism in uremic and non-uremic dogs.Am J Clin Nutr 1978; 31: 1897-1902

33. Davis JW, Parks SN, Kaups KL, Gladen HE, O´Donnell-Nicol S:Admission base deficit predicts transfusion requirements and risk of complica-tions.J Trauma 1996; 41: 769-774

34. De Jonghe B, Cheval C, Misset B, Timsit JF, Garrouste M, Montuclard L, Carlet J:Relationship between blood lactate and early hepatic dysfunction in acute cir-culatory failure.J Crit Care 1999; 14: 7-11

35. Desch G, Oules R, Mion C, Descomps B, Crastes DePawlet A:Plasma acetate levels during hemodialysis.Clin Chim Acta 1978; 85: 231-241

36. Dorje P, Adhikary G, Tempe DK:Avoiding iatrogenic hyperchloremic acidosis: Call for a new crystalloid fluid.Anesthesiology 2000; 92: 625-626

37. Drobin D, Hahn RG:Kinetics of isotonic and hypertonic plasma volume expanders.Anesthesiology 2002; 96: 1371-1380

38. Drobin D, Hahn RG:Volume kinetics of Ringer’s solution in hypovolemic volunteers.Anesthesiology 1999; 90: 81-91

39. Druml W:Warum sind die Infusionslösungen so (schlecht) zusammengesetzt? Eine his-torische Perspektive.Wien Klin Wochenschr 2005; 117: 67-70

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 52

53

40. Earnest DL, Sadler JH, Ingram RH, Macon EJ:Acid base balance in chronic hemodialysis.Trans Am Soc Artif Int Org 1968; 14: 434-437

41. Ekblad H, Kero P, Takala J:Slow sodium acetate infusion in the correction of metabolic acidosis in prema-ture infants.Am J Dis Child 1985; 139: 708-710

42. Eliahou HE, Feng PH, Weinberg U, Iaina A, Reisin E:Acetate and bicarbonate in the correction of uraemic acidosis.Br Med J 1970; 4: 399-401

43. Faber ML, de Vries PM, Oe PL, van der Meulen J, Donker AJ:Citrate haemodialysis.Neth J Med 1990; 37: 219-224

44. Falk JL, Rachow EC, Leavy J, Astiz ME, Weil MH:Delayed lactate clearance in patients surviving circulatory shock.Acute Care 1985; 11: 212-215

45. Freundt KJ:On the pharmacokinetics of the ethanol metabolite acetate: Elimination fromthe blood and cerebrospinal fluid.Arzneimittel-Forsch 1973; 23: 949-951

46. Frohlich ED:Vascular effects of the krebs intermediate metabolites.Am J Physiol 1965; 208: 149-153

47. Funk GC, Doberer D, Heinze G, Madl C, Holzinger U, Schneeweiss B:Changes of serum chloride and metabolic acid-base state in critical illness.Anaesth 2004; 59: 1111-1115

48. Gan TL, Bennett-Guerrero E, Phillips-Bute B, Wakeling H, Moskowitz DM, Olufo-labi Y, Konstadt SN, Bradford C, Glass PSA, Machin SJ, Mythen MG and the Hex-tend® Study Group:Hextend®, a physiological balanced plasma expander for large volume use inmajor surgery: A randomized phase III clinical trial.Anesth Analg 1999; 88: 992-998

49. Gaudry PL, Duffy C, Bookallil MJ:The pH and titratable acidity of intravenous infusion solutions.Anaesth Intens Care 1972; 1: 41-44

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 53

54

50. Grathwohl KW, Bruns BJ, LeBrun CJ, Ohno AK, Dillard TA, Cushner HM:Does hemodilution exist? Effects of saline infusion on hematologic parametersin euvolemic subjects.South Med 1996; 89: 51-55

51. Greenfield RH, Bessen HA, Henneman PL:Effect of crystalloid infusion on hematocrit and intravascular volume in healthy,nonbleeding subjects.Ann Emerg Med 1989; 18: 51-55

52. Groeneveld AB, Bronsveld W, Thijs LG:Hemodynamic determinants of mortality in human septic shock.Surgery 1986; 99: 140-152

53. Gruber jr CM, Halbeisen WA:A study of the comparative toxic effects of citric acid and its sodium salts.J Pharm Exp Ther 1948; 94: 65-67

54. Guyton AC, Lindsey AW:Effect of elevated left atrial pressure and decreased plasma protein concentra-tion on the development of pulmonary edema.Circ Res 1959; 7: 649-657

55. Guyton AC:Interstitial fluid pressure: II. Pressure-volume curves of interstitial space.Circ Res 1965; 16: 452-460

56. Hahn RG, Drobin D, Stähle L:Volume kinetics of Ringer’s solution in female volunteers.Br J Anaesth 1997; 78: 144-148

57. Hahn RG, Drobin D:Rapid water and slow sodium excretion of acetated Ringer’s solution dehydratescells.Anesth Analg 2003; 97: 1590-1594

58. Hahn RG, Svensén C:Plasma dilution and the rate of infusion of Ringer’s solution.Br J Anaesth 1997; 79: 64-67

59. Hamada T, Yamamoto M, Nakamura K, Iwaki K, Ito Y, Koizumi T:The pharmacokinetics of D-lactate, L-lactate and acetate in humans.Masui 1997; 46: 229-236

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 54

55

60. Harper PV, Neal WB, Hlavacek GR:Aceate utilization in the dog.Metabolism 1953; 2: 62-68

61. Hauser CJ; Shoemaker WC, Turpin I, Goldberg SJ:Oxygen transport responses to colloids and crystalloids in critically ill surgicalpatients.Surg Obstet 1980; 150: 811-816

62. Hayat JC:The treatment of lactic acidosis in the diabetic patient by peritoneal dialysisusing sodium acetate. A report of two cases.Diabetologia 1974; 10: 485-487

63. Heird WC, Dell RB, Driscoll JM, Grebin B, Winter RW:Metabolic acidosis resulting from intravenous alimentation mixtures containingsynthetic amino acids.N Engl J Med 1972; 287: 943-948

64. Hems R, Ross BD, Berry MN, Krebs HA:Gluconeogenesis in the perfused rat liver.J Biochem 1966; 101: 284-292

65. Henning RJ, Weil MH, Weiner F:Blood lactate as a prognostic indicator of survival in patients with acutemyocardial infarction.Circ Shock 1982; 9: 307-315

66. Ho AM, Karmakar MK, Contardi LH, Ng SS, Hewson JR:Excessive use of normal saline in managing traumatized patients in shock: Apreventable contributor to acidosis.J Trauma 2001; 51: 173-177

67. Holbert RD, Paerson JE, Williams RL:Direct renal effects of sodium acetate in the dog.Arch Int Pharmacodyn Ther 1976; 219: 223-229

68. Holbert RD, Pearson JE, Gonzales FM:Effect of sodium acetate infusion on renal function in the dog.Arch Int Pharmacodyn 1976; 219: 211-222

69. Holm C, Melcer B, Hörbrand F, von Donnersmarck GH, Mühlbauer W:The relationship between oxygen delivery and oxygen consumption during fluidresuscitation of burn-related shock.J Burn Care Rehab 2000; 21: 147-154

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 55

56

70. Holm C, Melcer B, Hörbrand F, Wörl HH, von Donnersmarck GH, Mühlbauer W:Haemodynamic and oxygen transport responses in survivors and non-survivorsfollowing thermal injury.Burns 2000; 26: 25-33

71. Holte K, Jensen P, Kehlet H:Physiologic effects of intravenous fluid administration in healthy volunteers.Anesth Analg 2003; 96: 1504-1509

72. Howland WS, Bellville JW, Zucker MB, Boyan P, Cliffton EE:Massive blood replacement. V. Failure to observe citrate intoxication.Surg Gynec Obstet 1957; 105: 529-540

73. Hyodo A. Heros RC, Tu YK, Ogilvy C, Graichen R, lagree K, Korosue K:Acute effects of isovolemic hemodilution with cristalloids in a canine model offocal cerebral ischemia.Stroke 1989; 20: 534-540

74. Iseki K, Onoyama K, Maeda T, Shimamatsu K, Harada A, Fujimi S, Omae T: Comparison of hemodynamics induced by conventional acetate hemodialysis,bicarbonate hemodialysis and ultrafiltration.Clin Nephrol 1980; 14: 477-481

75. Jaber BL, Madias NE:Marked dilutional acidosis complicating management of right ventricularmyocardial infarction.Am J Kidney Dis 1997; 30: 561-567

76. Jahrmärker H, Halbritter R, Haider M, Rackwitz R:Prognostik und prognostische Parameter als Grundlage therapeutischerEntscheidungen in der Intensivmedizin.Internist 1981; 22: 131-149

77. Johnson V, Bielanski E, Eiseman B:Lactate metabolism during marginal liver perfusion.Arch Surg 1969; 99: 75-79

78. Jorfeldt L, Juhlin-Dannfelt A:The influence of ethanol on splanchnic and skeletal muscle metabolism in man.Metab Clin 1978; 27: 97-106

79. Kaieda R, Todd MM, Cook LN, Warner DS:Acute effects of changing plasma osmolality and colloid oncotic pressure on theformation of brain edema after cryogenic injury.Neurosurg 1989; 24: 671-678

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 56

57

80. Kasnitz P, Druger GL, Yorra F, Simmons DH:Mixed venous oxygen tension and hyperlactatemia: Survival in severe cardiopul-monary disease.JAMA 1976; 236: 570-574

81. Kelleher SP, Schulman G:Severe metabolic alkalosis complicating regional citrate hemodialysis.Am J Kidney Dis 1987; 3: 235-236

82. Kimura M:Clinical experience with acetate Ringer’s solution.Hiroshima J Anesth 1990; 26: 63-70

83. Kirkendol PL, Robie NW, Gonzalez FM, Devia CJ:Cardiac and vascular effects of infused sodium acetate in dogs.Trans Am Soc Artif Intern Organs 1978; 24: 714-717

84. Kirkendol PL, Starrs J, Gonzalez FM:The effect of acetate , lactate, succinate and gluconate on plasma pH and elec-trolytes in dogs.Trans Am Soc Artif Intern Organs 1980; 26: 323-327

85. Knowles SE, Jarrett IG, Filsell OH, Ballard FJ:Production and utilization of acetate in mammals.Biochem J 1974; 142: 401-411

86. Kotchen TA, Luke RG, Ott CE, Galla JH, Whitescraver S:Effect of chloride on renin and blood pressure responses to sodium chloride.Ann Intern Med 1983; 98: 817-822

87. Kramer L, Bauer E, Joukhadar C, Strobl W, Gendo A, Madl C, Gangl A:Citrate pharmacokinetics and metabolism in cirrhotic and noncirrhotic criticallyill patients.Crit Care Med 2003; 31: 2450-2455

88. Kreisberg RA, Owen WC, Siegal AM:Ethanol-induced hyperlacticacidemia: Inhibition of lactate utilization.J Clin Invest 1971; 50: 166-174

89. Kreisberg RA:Pathogenesis and management of lactic acidosis.Ann Rev Med 1984; 35: 181-193

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 57

58

90. Kumle B, Boldt J, Piper S, Schmidt C, Suttner S, Salopek S:The influence of different intravascular volume replacement regimes on renalfunction in the elderly.Anesth Analg 1999; 89: 1124-1130

91. Kuze S, Ito Y, Miyahara T:Expiration of radioactive carbon dioxide by rats after administration of isotopiclactate and acetate.Acta Medica Biologica 1986; 34: 93-102

92. Kveim M, Nesbakken R:Utilization of exogenous acetate during canine haemorrhagic shock.Scand J Clin Lab Invest 1979; 39: 653-658

93. Kveim MHR, Nesbakken R:Acetate metabolizing capacity in man.J Oslo City Hosp 1980; 30: 101-104

94. Lamke LO, Liljedahl SO:Plasma volume changes after infusion of various plasma expanders.Resuscitation 1976; 5: 93-102

95. Lang W, Zander R:Prediction of dilutional acidosis based on the revised classical dilution conceptfor bicarbonate.J Appl Physiol 2005; 98: 62-71

96. Länne T, Lundvall J:Very rapid net transcapillary fluid absorption from skeletal muscle and skin inman during promounced hypovolaemic circulatory stress.Acta Physiol Scand 1989; 136: 1-6

97. Liang CS, Lowenstein JM:Metabolic control of the circulation. Effects of acetate and pyruvate.J Clin Invest 1978; 62: 1029-1038

98. Lindeneg O, Mellemgaard K, Fabricius J, Lundquist F:Myocardial utilization of acetate, lactate and free fatty acid after ingestion ofethanol.Clin Sci 1964; 27: 427-435

99. Lipsky SR, Alper BJ, Rubini ME, Van Eck WF, Gordon ME:The effects of alkalosis upon ketone body production and carbohydrate metabo-lism in man.J Clin Invest 1954; 33: 1269-1276

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 58

59

100. Litwin MS, Smith LL, Moore FD:Metabolic alkalosis following massive transfusion.Surgery 1959; 45: 805-813

101. Lobo DN, Dube MG, Neal KR, Simpson J, Rowlands BJ, Allison SP:Problems with solutions: Drowning in the brine of an inadequate knowledgebase.Clin Nutr 2001; 20: 125-130

102. Lobo DN, Stanga Z, Simpson JA, Anderson JA, Rowlands BJ, Allison SP:Dilution and redistribution effects of rapid 2-litre infusions of 0.9 % (w/v)saline and 5 % (w/v) dextrose on haematological parameters and serum bio-chemistry in normal subjects: A double-blind crossover study.Clin Sci 2001; 101: 173-179

103. Lowell JA, Schifferdecker C, Driscoll DF, Benotti PN, Bistrian BR:Postoperative fluid overload: Not a benign problem.Crit Care Med 1990; 18: 728-733

104. Lowery BD, Cloutier CT, Carey LC:Electrolyte solutions in resuscitation in human hemorrhagic shock.Surg Gynec Obstet 1971; 15: 273-284

105. Lucas CE, Weaver D, Higgins RF, Ledgerwood AM, Johnson SD, Bouwman DL:Effects of albumin versus non-albumin resuscitation on plasma volume andrenal excretory function.J Trauma 1978; 18: 564-570

106. Lundquist F, Tygstrup N, Winkler K, Mellemgaard K, Munck-Petersen S:Ethanol metabolism and production of free acetate in the human liver.J Clin Invest 1962; 41: 955-961

107. Lundquist F:Production and utilization of free acetate in man.Nature 1962; 193: 579-580

108. Lundvall J, Länne T:Large capacity in man for effective plasma volume control in hypovolaemia viafluid transfer from tissue to blood.Acta Physiol Scand 1989; 137: 513-520

109. Lyons JH, Moore FD:Posttraumatic alkalosis: Incidence and pathophysiology of alkalosis in surgery.Surgery 1966; 60: 93-106

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 59

60

110. Mansell MA, Nunan TO, Laker MF, Boon NA, Wing AJ:Incidence and significance of rising blood acetate levels during hemodialysis.Clin Nephrol 1979; 12: 22-25

111. Marques MB, Huang ST:Patients with thrombotic thrombocytopenic purpura commonly develop meta-bolic alkalosis during therapeutic plasma exchange.J Clin Apheresis 2001; 16: 120-124

112. Marx G, Pedder S, Smith L, Swaraj S, Grime S, Stockdale H, Leuwer M:Resuscitation from septic shock with capillary leakage: Hydroxyethyl starch (130KD), but not Ringer’s solution maintains plasma volume and systemic oxygenation.Shock 2004; 21: 336-341

113. McFarlane C, Lee A:A comparison of Plasmalyte 148 and 0.9 % saline for intra-operative fluidreplacement.Anaesthesia 1994; 49: 779-781

114. Michalski AH, Lowenstein E, Austen WG, Buckley MJ, Laver MB:Patterns of oxygenation and cardiovascular adjustment to acute, transient nor-movolemic anemia.Ann Surg 1968; 168: 946-956

115. Mikhail J:The trauma triad of death: Hypothermia, acidosis, and coagulopathy.AACN Clin Iss 1999; 10: 85-94

116. Miller LR, Waters JH, Provost C:Mechanism of hyperchloremic metabolic acidosis.Anesthesiology 1996; 84: 482-483

117. Mion CM, Hegstron RM, Boen ST, Scribner BH:Substitution of sodium acetate for sodium bicarbonate in the bath fluid forhemodialysis.Trans Am Soc Artif Intern Org 1964; 10: 110-115

118. Mittelstaedt H, Kerger H:Perioperative Management bei elektiven Leberresektionen.Anästh Intensivmed 2004; 45: 403-413

119. Modig J:Effectiveness of dextran 70 versus Ringer’s acetate in traumatic shock andadult respiratory distress syndrome.Crit Care Med 1986; 14: 454-457

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 60

61

120. Molnar JI, Scott JB, Frohlich ED, Haddy FJ:Local effects of various anions and H+ on dog limb and coronary vascularresistances.Am J Physiol 1962; 203: 125

121. Moomey CB, Melton SM, Croce MA, Fabian TC, Proctor KG:Prognostic value of blood lactate, base deficit, and oxygen-derived variables inan LD50 model of penetrating trauma.Crit Care Med 1998; 26: 154-161

122. Moore FD, Dagher FJ, Boyden CM, Lee CJ, Lyons JH:Hemorrhage in normal man: I. Distribution and dispersal of saline infusionsfollowing acute blood loss.Ann Surg 1966; 163: 485-504

123. Morin RJ, Guo LSS, Rorke SJ, Davidson WD:Lipid metabolism in non-uremic and uremic dogs during and after hemodialy-sis with acetate.J Dial 1978; 2: 113-129

124. Morissette M, Weil MH, Shubin H:Reduction in colloid osmotic pressure associated with fatal progression of car-diopulmonary failure.Crit Care Med 1975; 3: 115-117

125. Moss G:Crystalloid support of blood volume.J Surg Oncol 1971; 3: 197-202

126. Mudge GH, Manning JA, Gilman A:Sodium acetate as a source of fixed base.Proc Soc Exp Biol Med 1949; 71: 136-138

127. Mythen MG, Webb AR:Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosalhypoperfusion during cardiac surgery.Arch Surg 1995; 130: 423-429

128. Nakayama M, Kawana S, Yamauchi M, Tsuchida H, Iwasaki H, Namiki A:Utility of acetated Ringer solution as intraoperative fluids during hepatectomy.Masui 1995; 44: 1654-1660

129. Naylor JM, Forsyth GW:The alkalinizing effects of metabolizable bases in the healthy calf.Can J Vet Res 1986; 50: 509-516

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 61

62

130. Nitenberg A, Huyghebaert MF, Blanchet F, Amiel C:Analysis of increased myocardial contractility during sodium acetate infusionin humans.Kidney Int 1984; 26: 744-751

131. Oestern H-J, Trentz O, Hempelmann G, Trentz OA, Sturm J:Cardiorespiratory and metabolic patterns in multiple trauma patients.Resuscitation 1979; 7: 169-184

132. Oh MS, Uribarri J, Del Monte ML, Heneghan WF, Kee CS, Friedman EA, Carroll HJ:A mechanism of hypoxemia during hemodialysis.Am J Nephrol 1985; 5: 366-371

133. Olinger GN, Werner PH, Bonchek LI, Boerboom LE:Vasodilator effects of the sodium acetate in pooled protein fraction.Ann Surg 1979; 190: 305-311

134. Overbeck HW, Molnar JI, Haddy FJ:Resistance to blood flow through the vascular bed of the dog forelimb: Localeffects of sodium, potassium, calcium, magnesium, acetate, hypertonicity, andhypotonicity.Am J Cardiol 1961; 8: 533-541

135. Patterson RW, Nissenson AR, Miller J, Smith RT, Narins RG, Sullivan SF:Hypoxemia and pulmonary gas exchange during hemodialysis.J Appl Physiol 1981; 50: 259-264

136. Pearl RG, Rosenthal MH:Metabolic alkalosis due to plasmapheresis.Am J Med 1985; 79: 391-393

137. Peretz DI, McGregor M, Dossetor JB:Lacticacidosis: A clinically significant aspect of shock.Can Med Assoc J 1964; 90: 673-675

138. Peretz DI, Scott MH, Duff J, Dossetor JB, MacLean LD, McGregor M:The significance of lacticacidemia in the shock syndrome.Ann NY Acad Sci 1965; 119: 1133-1141

139. Priestley GS, Davies NJH:Is Hartmann’s the solution?Anaesthesia 1997; 52: 1022-1023

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 62

63

140. Pruitt BA, Moncrief JA, Mason AD:Efficacy of buffered saline as the sole replacement fluid following acute meas-ured hemorrhage in man.J Trauma 1967; 7: 767-782

141. Quilley CP, Lin YS, McGiff JC:Chloride anion concentration as a determinant of renal vascular responsivenessto vasoconstrictor agents.Br J Pharmacol 1993; 108: 106-110

142. Rackow EC, Falk JL, Fein IA, Siegel JS, Packman MI, haupt MT, Kaufman BS,Putnam D:Fluid resuscitation in circulatory shock: A comparison of the cardiorespiratoryeffects of albumin, hetastarch, and saline solutions in patients with hypov-olemic and septic shock.Crit Care Med 1983; 11: 839-850

143. Rahilly GT, Berl T:Severe metabolic alkalosis caused by administration of plasma protein fractionin end-stage renal failure.N Engl J Med 1979; 301: 824-826

144. Randle PJ, England PJ, Denton RM:Control of the tricarboxylate cycle and its interactions with glycolysis duringacetate utilization in rat heart.Biochemistry 1970; 117: 677-695

145. Ratner LE, Smith GW:Intraoperative fluid management.Surg Clin N Am 1993; 73: 229-241

146. Reid F, Lobo DN, Williams RN, Rowlands BJ, Allison SP:(Ab)normal saline and physiological Hartmann’s solution: A randomized dou-ble-blind crossover study.Clin Sci 2003; 104: 17-24

147. Richards RH, Vreman HJ, Zager P, Feldman C, Blaschke T, Weiner MW:Acetate metabolism in normal human subjects.Am J Kidney Dis 1982; 2: 47-57

148. Riddez L, Hahn RG, Brismar B, Strandberg A, Svensén C, Hedenstierna G:Central and regional hemodynamics during acute hypovolemia and volumesubstitution in volunteers.Crit Care Med 1997; 25: 635-640

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 63

64

148a Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E,Tomlanovich M: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377

149. Rixen D, Raum M, Bouillon B, Lefering R, Neugebauer E and the Arbeitsge-meinschaft "Polytrauma" of the Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie:Base deficit development and its prognostic significance in postrauma criticalillness.An analysis by the DGU Trauma Registry. Shock 2001; 15: 83-89

150. Rixen D, Raum M, Bouillon B, Neugebauer E, AG Polytrauma der DeutschenGesellschaft für Unfallchirurgie:Der Base Excess als Prognose-Indikator bei Polytrauma-Patienten.Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2002; 37: 347-349

151. Rutherford EJ, Morris JA, Reed GW, Hall KS:Base deficit stratifies mortality and determines therapy.J Trauma 1992; 33: 417-423

152. Sander O, Reinhart K, Meier-Hellmann A:Equivalence of hydroxyethyl starch HES 130/0.4 and HES 200/0.5 for perioper-ative volume replacement in major gynaecological surgery.Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 1151-1158

153. Saragoca MA, Mulinari RA, Bessa AM, Draibe SA, Ramos OL:Comparison of the perfusional and metabolic effects of hypertonic sodiumacetate and sodium chloride infusions in severe hemorrhage shock.Circ Shock 1986; 18: 339-340

154. Schalk HV, Fuchs G:Erhöhter intrakranieller Druck.In: Komplikationen in der Anästhesie (3. Aufl.;) (List WF, Osswald PM Hrsg.)Springer, Berlin 1997

155. Schell RM, Applegate RL, Cole DJ:Salt, starch, and water on the brain.J Neurosurg Anesth 1996; 8: 179-182

156. Shackford SR, Fortlage DA, Peters RM, Hollingsworth-Fridlund P, Sise MJ:Serum osmolar and electrolyte changes associated with large infusions ofhypertonic sodium lactate for intravascular volume expansion of patientsundergoing aortic reconstruction.Surg Gyn Obstet 1987; 164: 127-136

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 64

65

157. Shackford SR, Sise MJ, Fridlund PH, Rowley WR, Peters RM, Virgilio RW,Brimm JE:Hypertonic sodium lactate versus lactated Ringer’s solution for intravenousfluid therapy in operations on the abdominal aorta.Surgery 1983; 94: 41-51

158. Shackford SR, Zhuang J, Schmoker J:Intravenous fluid tonicity: Effect in intracranial pressure, cerebral blood flow,and cerebral oxygen delivery in focal brain injury.J Neurosurg 1992; 76: 91-98

159. Shires GT III, Peitzman AB, Albert SA, Illner H, Silane MF, Perry MO, Shires GT:Response of extravascular lung waters to intraoperative fluids.Ann Surg 1983; 197: 515-519

160. Shires GT, Holman J:Dilution acidosis.Ann Intern Med 1948; 28: 557-559

161. Siegel JH, Rivkind AI, Dalal S, Goodarzi S:Early physiologic predictors of injury severity and death in blunt multiple trauma.Arch Surg 1990; 125: 498-508

162. Singbartl G, Doßmann H, Frankenberg CH, Schleinzer W:Dilutionsazidose unter klinischen Bedingungen.Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1995; 30 (Suppl. 1): 58-61

163. Sitges-Serra A, Arcas G, Guirao X, García-Dominho M, Gil MJ:Extracellular fluid expansion during parenteral refeeding.Clin Nutr 1992; 11: 63-68

164. Sjöstrand F, Edsberg L, Hahn RG:Volume kinetics of glucose solutions given by intravenous infusion.Br J Anaesth 2001; 87: 834-843

165. Skutches CL, Holroyde CP, Myers RN, Paul P, Reichard GA:Plasma acetate turnover and oxidation.J Clin Invest 1979; 64: 708-713

166. Skutches CL, Sigler MH, Teehan BP, Cooper JH, Reichard GA:Contribution of dialysate acetate to energy metabolism: Metabolic implications.Kidney Int 1983; 23: 57-63

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 65

66

167. Smith I, Kumar P, Molloy S, Rhodes A, Newman PJ, Grounds RM, Bennett ED:Base excess and lactate as prognostic indicators for patients admitted tointensive care.Intensive Care Med 2001; 27: 74-83

168. Steffen RP, McKenzie JE, Bockman EL, Haddy FJ:Changes in dog gracilis muscle adenosine during exercise and acetate infusion.Am J Physiol 1983; 244: H387-395

169. Stoneham MD, Hill EL:Variability in post-operative fluid and electrolyte prescription.Br J Clin Pract 1997; 51: 82-84

170. Takaori M, Safar P:Treatment of massive hemorrhage with colloid and crystallized solutions.JAMA 1967; 199: 297-302

171. Thomas DJB, Alberti KGMM:Hyperglycaemic effects of Hartmann’s solution during surgery in patients withmaturity onset diabetes.Br J Anaesth 1978; 50: 185-188

172. Tommasino C, Moore S, Todd MM:Cerebral effects of isovolemic hemodilution with crystalloid or colloid solu-tions.Crit Care Med 1988; 16: 862-868

173. Traverso LW, Hollenbach SJ, Bolin RB, Langford MJ, DeGuzman LR:Fluid resuscitation after an otherwise fatal hemorrhage: II. Colloid solutions.J Trauma 1986; 26: 176-182

174. Traverso LW, Wyne PL, Langford MJ:Fluid resuscitation after an otherwise fatal hemorrhage: I. Crystalloid solutions.J Trauma 1986; 26: 168-175

175. Twigley AJ, Hillman KM:The end of the crystalloid era? A new approach to peri-operative fluid adminis-tration.Anaesthesia 1985; 40: 860-871

176. Uribarri J, Oh MS, Carroll HJ:D-lactic Acidosis: A review of clinical presentation, biochemical features, andpathophysiologic mechanisms.Medicine 1998; 77: 73-82

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 66

67

177. Vincent JL, DuFaye P, Beré J, Leeman M, Degaute JP, Kahn RJ:Serial lactate determinations during circulatory shock.Crit Care Med 1983; 11: 449-451

178. Virgilio RW, Rice CL, Smith DE, James DR, Zarins CK, Hobelmann CF, Peters RM:Crystalloid vs. colloid resuscitation: is one better?Surgery 1979; 85: 129-139

179. Vitek V, Cowley RA:Blood lactate in the prognosis of various forms of shock.Ann Surg 1971; 173: 308-313

180. Waisman Y, Eichacker PQ, Banks SM, Hoffman WD, MacVittie TJ, Natanson C:Acute hemorrhage in dogs: Construction and validation of models to quantifyblood loss.J Appl Physiol 1993; 74: 510-519

181. Wakim KG:”Normal” 0.9 % salt solution is neither “normal” nor physiological.JAMA 1970; 214: 1710

182. Walsh JC, Zhuang J, Shackford SR:A comparison of hypertonic to isotonic fluid in the resuscitation of brain injuryand hemorrhagic shock.J Surg Res 1991; 50: 284-292

183. Weil MH, Afifi AA:Experimental and clinical studies on lactate and pyruvate as indicators of theseverity of acute circulatory failure (shock).Circulation 1970; 41: 989-1001

184. Weil MH, Michaels S, Rackow EC:Comparison of blood lactate concentrations in central venous, pulmonaryartery, and arterial blood.Crit Care Med 1987; 15: 489-490

185. Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, Kelley S:Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic ane-mia.JAMA 1998; 279: 217-221

186. White SA, Goldhill DR:Is Hartmann’s the solution?Anaesthesia 1997; 52: 422-427

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 67

68

187. Wilcox CS Peart WS:Release of renin and angiotensin II into plasma and lymph during hyper-chloremia.Am J Physiol 1987; 253: F734-F741

188. Wilcox CS:Regulation of renal blood flow by plasma chloride.J Clin Invest 1983; 71: 726-735

189. Wilkes NJ, Woolf R, Mutch M, Mallett SV, Peachey T, Spephens R, Mythen MG:The effect of balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid solutionson acid-base and electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderlysurgical patients.Anesth Analg 2001; 93: 811-816

190. Williams EL, Hildebrand KL, McCormick SA, Bedel MJ:The effect of intravenous lactated Ringer’s solution versus 0.9 % sodium chlo-ride solution on serum osmolality in human volunteers.Anesth Analg 1999; 88: 999-1003

191. Wilson RF, Gibson D, Percinel AK, Ali MA, Baker G, LeBlanc LP, Lucas C: Severe alkalosis in critically ill surgical patients.Arch Surg 1972; 105: 197-203

192. Zander R, Adams HA, Boldt J, Hiesmayr MJ, Meier-Hellmann A, Spahn DR,Standl Th:Forderungen und Erwartungen an einen optimalen Volumenersatz.Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2005; 40: im Druck

193. Zander R:Physiologie und Klinik des extrazellulären Bikarbonat-Pools: Plädoyer für einenbewußten Umgang mit HCO3

-.Infusionsther Transfusionsmed 1993; 20: 217 – 235

194. Zander R:Base Excess und Laktatkonzentration von Infusionslösungen und Blutprodukten.Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2002; 37: 359-363

195. Zornow MH, Scheller MS, Shackford SR:Effect of a hypertonic lactated Ringer’s solution on intracranial pressure andcerebral water content in an model of traumatic brain injury.J Trauma 1989; 29: 484-489

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 68

69

196. Zornow MH, Todd MM, Moore SS:The acute cerebral effects of changes in plasma osmolality and oncotic pres-sure.Anesthesiology 1987; 67: 936-941

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 69

70

Inhalt_Fluid.qxd 28.02.2006 1:45 Uhr Seite 70