Methemoglobinemi & Rabdomyolys

Sune Forsberg2019-11-19

Methemoglobinemi - toxiska mekanismer

•Met-Hb kan inte binda 02 .

•Strukturen av kvarvarande normala hemgrupper förändras dissociationskurvan för oxygen förskjuts till vä.

0 3 6 9 12 15 kPa

Cortazzo J Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Volume 28, Issue 4, 2014, 1043–1047

Cortazzo J Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Volume 28, Issue 4, 2014, 1043–1047

Metylenblått=metyltionin

Methemoglobinemi - orsaker

Hereditärt:

• Cytochrome b5 reduktasbrist• TypI. Erytrocyter

• TypII alla celler

• Hemoglobin M

• Cytochrome b5 brist

Goldfrank’s Toxicologic Emergencies 9th ed. 2011.

• G6PD-brist• Ärftligt

• X-bundet• 5 former

• Kan ge hemolys

Methemoglobinemi

Methemoglobin bildas vid oxidation av järnet i hemoglobin

från Fe2+ till Fe3+.

The blue Fugates

of Kentucky

Methemoglobinemi - orsaker

•En mängd olika kemikalier och läkemedel, t ex nitrater, nitriter, fenol, dinitrobenzener, lokalanestetika, nitroglycerin, sulfonamider, dapson

•Gastrointestinala infektioner, urinvägsinfektioner. Barn är särskilt känsliga pga mindre effektiva enzymsystem –även dehydrering, acidos, diarré kan ge höga nivåer av Met-Hb hos barn

\

Methemoglobinemi - orsaker

• Endogernt

Methemoglobinemi - Symtom

Cyanos hos patient utan hjärt-lungsjukdom! Tillförsel av

syrgas ger ingen förbättring!

Methemoglobin % Symtom

0-3 Normalt

15-20 Cyanos, chokladbrunt blod

20-45 Huvudvärk, slöhet, yrsel, syncope, dyspné, takykardi

45-55 Tilltagande CNS-depression, metabolisk acidos

55-70 Koma, kramper, arytmier, cirkulatorisk svikt

70 Letalt

Fig 5. Absorption spectra of various hemoglobin species ν extinction coefficient. (Reprinted with permission from the Massachusetts

Medical Society. 10) (Color version of figure is available online.)

Jessica A. Cortazzo, Adam D. Lichtman

Methemoglobinemia: A Review and Recommendations for Management

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Volume 28, Issue 4, 2014, 1043–1047

http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.2013.02.005

Barker et al Anesthesiology. 1989;70(1):112.

Methemoglobin - Behandling

100 % oxygen tills Met-Hb < 20 %

Metyltionin 1-2 mg/kg iv under 5 min. Vid Met-Hb från ca 20 %. Cyanosen försvinner vanligen inom 15-20 min. Om ej tillräcklig förbättring, ge ny dos. Kontinuerlig infusion (0,1 mg/kg/tim) kan övervägas (Dapson).

Met-Hb var 4:e tim. Den totala mängden metyltionin under de första timmarna bör inte överstiga 5-7 mg/kg.

G-6-PD-brist (medför lägre produktion av NADPH i hexos-monofosfatshunten) kan ev innebära risk för hemolys. Ge Metyltionin med viss försiktighet.

Methemoglobin - Behandling

Orsaker till otillräcklig effekt av metyltionin:

Exponering för stor mängd oxiderande agens

Brist på G-6-PD. Då mindre effektivt pga NADPH-brist eller t.o.m. farligt (ökad hemolys). C-vit kan då vara alternativ.

Brist på NADPH methemoglobinreduktas

Sulfhemoglobin

Föreslagna alternativ:

Blodtransfusioner, utbytestransfusion, hyperbar oxygen, C-vit.

Metyltionin - biverkningar

Ca 75 % utsöndras i oförändrad form via njurarna och ger

dysuri samt först grön-, senare blåfärgad urin.

Höga doser ( 15 mg/kg)

Kan ha oxiderande effekt och ge hemolys samt ev öka methemoglobin-nivån

Dyspné, tremor, takykardi, hypertension, bröstsmärtor

Methemoglobinemi – pulsoximetri/blodgaser

Blodgasapparater

Mäter partialtrycket av O2 löst i helblod. Kalkylerar sedan

syremättnaden. Felvärden vid närvaro av andra former av Hb

än oxyHb och deoxyHb.

Nyare apparater mäter metHb och ev sulfHb

Pulsoximeter

Mäter absorptionen för oxyHb under antagandet att enbart

denna form samt deoxyHb finns. Felvärden - för höga eller

för låga - vid metHb eller sulfHb.

\

2009 – "Märkligt fall som flera läkare diskuterar"

Man 50 år med alkoholmissbruk. Har varit ute och festat

hela natten, druckit 1 liter whisky.

Hem vid ca 04. Ostadig, nära falla i trappan. Ser sig själv i

hallspegeln - är helt blå i ansiktet!

2009 – "Märkligt fall som flera läkare diskuterar"

Man 50 år med alkoholmissbruk. Har varit ute och festat

hela natten, druckit 1 liter whisky.

Hem vid ca 04. Ostadig, nära falla i trappan. Ser sig själv i

hallspegeln - är helt blå i ansiktet!

MetHb

Före metyltionin 19 %

Efter metyltionin ? %

2009 – "Märkligt fall som flera läkare diskuterar"

Citanest?

Patienten kan berätta att han varit på porrklubb och

blivit bjuden på en okänd dryck.

Amylnitrit – “Poppers”

Met-Hb, lokalanestetika

Bensokain

Bupivakain

Lidokain

Prilokain

2 små pojkar medvetandesänkta in till samma

sjukhus med några timmar i mellan

• Nr 1 var någon vecka gammal, den andre 2 månader-

• Båda hade genomgått omskärelse någon dag innan.

• Ej kontakt

• Cyanos

• Takypné

• Takykardi

4 veckors pojke

• Till barnakuten, slö, ointresserad av amning, gråaktig

hudfärg.

• Sinustaky 190/min, Normal AF, Sat 86% med 10 lit

oxygen, temp 37,9

• Misstänkt sepsis- vätska + ab

• Dagen innan genomgått cirkumcision i LA.

• Smort med Tapin (lidokain/prilokain) 25 g över dygnet

• Blodgas visar MetHb på 40%

Metylenblått 0,5mg/kg

Met-Hb, lokalanestetika

Prilokain/Lidokain

Hos nyfödda/spädbarn, 0–2 månader, ska behandlingen

begränsas till högst 1 g, max 1 timma per dygn.

Barn 3–11 månader högst 2 g högst 2 doser med 12

timmars mellanrum under en 24-timmarsperiod

Risk för Met-Hb vid mer än 600 mg till vuxna.

Sulfhemoglobin

Oxidativ stress en svavelatom inkorporeras i

hemoglobinets porfyrinring. Grön molekyl.

Symtom efter många timmar - dagar. Skiffergrå cyanos.

Sällan allvarliga symtom. O2-bärande kapaciteten påverkas

negativt, men dissociationskurvan för oxygen förskjuts till

hö.

Går inte att reversera. Försvinner i takt med nybildningen

av erytrocyter. Cyanosen kan kvarstå i flera veckor -

månader.

Sulfhemoglobin, forts

Vanligen 10 %

Alla blodgasinstrument kan inte skilja mellan sulf- och methemoglobin.

Orsak:

Samma agens som kan ge methemoglobinemi

Kronisk obstipation eller diarrésjukdomar

Behandling: Behövs sällan. Ev oxygen och blodtransfusioner.

Rabdomyolys

Sune Forsberg2018-11-21

Rabdomyolys

• Grek: rabdomyo = randig muskel, lys = upplösning

Rabdomyolys orsaker

• Trauma eller tryck

• Multitrauma, krosskador, kirurgi, immobilisering

• Icke-trauma

• Ansträngningsutlöst

• Normal muskulatur

• Extrem ansträngning, hetta, kramper

• Icke normal muskulatur

• Myopatier, malign hypertermi, MNS

• Icke ansträngningsutlöst

• Alkoholism, förgiftningar, infektioner, elektrolytrubbningar, endokrina tillstånd, inflammation, blandade orsaker

UptoDate

Rabdomyolys vid förgiftningar - orsaker

• Tryckskador och ischemi pga långvarig immobilisering, kompartmentsyndrom

Chks\Undervisn.media\Rabdomyolys

Rabdomyolys vid förgiftningar - orsaker

Chks\Undervisn.media\Rabdomyolys

NEJM nov 2017

Rabdomyolys vid förgiftningar - orsaker

• Kramper

• Ökad muskelaktivitet - t.ex. centralstimulantia, serotonergtsyndrom, malign hypertermi

• Toxisk påverkan på muskelceller - t.ex. opiater, statiner, odört, havsormar

• Uttalade vätske- och elektrolytbalansrubbningar - t.ex. hypokalemi vid kroniskt intag av lakrits

Chks\Undervisn.media\Rabdomyolys

Rabdomyolys - symtom

• Ofta inga, förutom mörkfärgad urin och oliguri

• Muskelsmärtor, svullnad av muskelgrupper, ev

kompartmentsyndrom, ökad muskeltonus, hypovolemi

Chks\Undervisn.media\Rabdomyolys

Mannen som missbrukade både lakrits och alkohol

Mannen som missbrukade både lakrits och alkohol

• Remiss från företagsläkare pga hypokalemi

• Hypertoni men f ö tidigare frisk och fysiskt aktiv

• En månad tidigare påbörjat Atkinsdieten men känt sig

påtagligt trött och sökt företagsläkaren

• Dessutom vid fördjupad anamnes:

• Samtidigt avslutat långvarigt alkoholmissbruk

• Muskelsmärta, mörk urin och oliguri i samband med ett

spinningpass

• Negerar intag av lakrits

Mannen som missbrukade både lakrits och alkohol

• Lab vid ankomst: S-K 1,9

pH 7,53

pCO2 6,57

CK 100

Myoglobin i urinen

• Varför blev det så här?

• Intensiv träning, dieten och alkoholen?

• Njae, kanske men…

Mannen som missbrukade både lakrits och alkohol

• Behandlades med stora mängder kalium i v och p o

• Hade U-pH 7 och stora urinmängder spontant varför man

avstod från forcerad alkaliniserad diures

• Stabiliserades efter 8 dagar, varav 4 på IVA

• Täta återbesök för tidigare alkoholmissbruket, och till slut

kröp det fram…

• Äter minst en påse lakrits per dag

• Ville inte berätta det, tyckte det räckte med laster…

Mannen som missbrukade både lakrits och alkohol

• Hypokalemi

• Lakrits?

• Diuretika?

• Diet?

• Alkoholabstinens?

• Intensiv träning

• Rabdomyolys

Rabdomyolys - laboratoriefynd

• Urinsticka positiv för blod, men inga erytrocyter

• Myoglobin i serum och urin

• Muskelenzymer höga, CK

• Hyperkalemi

• Acidos

• Hyperfosfatemi

• Initialt hypocalcemi, senare hypercalcemi

• Kreatinin-stegring (sänkt urea/kreatininkvot)

Myoglobin

Myoglobin deponeras i njuren som Fe2+

Endogena peroxider initierar en cyklisk redox-reaktion

av hem-gruppen i myoglobin. Fria radikaler bildas,

lipidperoxidering som sedan är självgenererande

Alkalinisering stabiliserar myoglobinet (Fe4+ )

Myoglobin

Myoglobin aggregerar till cylindrar tillsammans med

Tamm-Horsfalls protein.

Utfällningen minskar vid alkaliskt pH .

Njurpåverkan vid rabdomyolys

Mekanismer

• Hypovolemi

• Myoglobintoxicitet (lipidperoxidering, obstruktion av tubuli,

vasokonstriktion – NO scavenging)

• Uratkristaller

• Calciumfosfatkristaller

Rabdomyolys - behandling

• Vätsketillförsel – riklig, till ca dubbel timdiures

• Korrigering av ev hyperkalemi

• Furosemid- bara vid övervätskning. Mannitol?

Alkalinisering av urinen vid rabdomyolysMät pH i urinen, ska hållas > 6,5

Vid urin-pH < 7

Ge 200-400 ml (barn 2,5-5 ml/kg) natriumbikarbonat 50 mg/ml iv under 1

timme för att korrigera ev metabolisk acidos och uppnå alkaliskt blod-pH.

Sätt också iv infusion 5 % glukos med 20-40 mmol kalium/liter (om ej hyperkalemi).

Justera infusionshastigheten till urinproduktion 2 ml/kg/tim.

Ge fortsatt iv infusion natriumbikarbonat 50 mg/ml, 50-100 ml/tim (barn 0,5-1,5

ml/kg/tim).

Mät urin-pH, ta blodgaser och S-kalium varje timme. Justera infusionshastigheten efter

urin- och blod-pH. pH i blodet bör ej överstiga 7,55.

Följ CK, myoglobin i serum, S-Ca, S-kreatinin.

Rabdomyolys - behandling

• Alkalisk, ökad diures bör eftersträvas när myoglobin i serum närmar sig 4000 µg/L. OBS! Urinen blir inte missfärgad förrän plasmakonc är >15.000 µg/L (Motsvarande 110 g muskelvävnad)

• Ev dialys på sedvanliga njurmedicinska indikationer.

• Vid mycket höga s-myoglobin och komplicerande faktorer kan CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy) övervägas.

Rabdomyolys -prognos

Prognosen vid akut njurinsufficiens (ARF) pga

myoglobinuri är mycket god.

Oligurin brukar kvarstå i 7-14 dagar. ARF sällan > 2

månader.

Rabdomyolys - fallbeskrivning

Flicka, 15 år

Ca 50 tabletter Doloxen á 100 mg. Faller plötsligt ihop i

hemmet. Andas inte, ingen palpabel puls. Hjärt-lungräddning påbörjas

genast. Generella kramper, aspirerar.

Vid ankomsten till sjukhus:

Bradykardi, breddökade QRS-komplex. BT 45. Ljusstela pupiller.

pH 6,95, BE-22.

Första dygnet:

Cirkulatoriskt instabil. Lungödem, aspirationspneumoni.

Temp 40°. Blir ytligare, tittar upp. Utvecklar massiva ödem i

underbenen, kompartmentsyndrom. Fasciotomi utföres.

Rabdomyolys - fallbeskrivning

forts.

2:a dygnet: Extuberas. Klar och vaken. Urat i plasma: > 1000

µmol/L.

3:e dygnet: Allmänt förbättrad. Myoglobin i urinen. CK 1500 µkat/L.

ASAT 45 µkat/L. Alkalinisering och ökad diures påbörjas. Ny

fasciotomi hö underben.

6:e dygnet: Till vårdavd. Svag vä sida. Atypiskt rörelsemönster,

gäspar mycket. Ingen njurpåverkan.

CT en vecka efter intoxikationen visar ischemiska förändringar. Ny

undersökning vid utskrivningen 3 veckor senare: Regress. Hem

med rullstol.

Tack för uppmärksamheten!

Källa: ”Mental floss”