Rabies

Fatal, Acute, viral encephalomyelitis

تعریف و اهمیت بهداشتیبیماری مخصوص گوشت خواران اهلی و وحشی است. •

انسان و سایر حیوانات خونگرم پستاندار بطور تصادفی مبتال می شوند.

% 100اهمیت: کشندگی • 151 به 1366 در سال 35/1: روند حیوان گزیدگی- 1•

1381در سال زیادی صرف خرید سرم و واکسن.لغساالنه مبا- 2•

( توسط وزارت 1375میلیارد ریال ) 16ساالنه بهداشت صرف این کار

تلفات و خسارت اقتصادی بیماری در دامها- 3•

حيوان روندروند بروز حيوان ميزان بروز دراستان ميزان دراستان گزيدگي بوشهربوشهر گزيدگي13851385--13761376

146131.8

122134.6

156 154.6 160 164.2

137 143.7

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384 1385

فر

رنهزا

صديك

در

حيوان روند بروز دراستان ميزان بوشهر گزيدگي1389-1376

146131.8

122134.6

156 154.6 160 164.2

137143.7

154.3

132.8 117.8

120.6

020406080

100120140160180

فر

رنهزا

صديك

در

Infectious agent

• A Rhabdovirus of the genus Lyssavirus Monoclonal و nucleotide sequencingبا استفاده از •

Ab می توان ویروسهای مربوط به مناطق جغرافیاییا گونه های حیوانات مختلف را از هم بمختلف

تشخیص داد. اگر چه همه ویروسها از نظر آنتی ژنی بهم مربوطند.

در عرض چند ثانیه از بین می رود. c 100در حرارت •لذا برای ضد عفونی کردن وسایل آلوده کافی است چند دقیقه جوشانده شوند. فنل، الکل، فرمل سریعا

ویروس را از بین می برند.

سیر بیماری مرحله است.4در انسان •

• 1- Incubation period : 20 – 90 days (3-8 wks) سال و بیشتر(1) روز( ویا حتی بیشتر 9گاهی کمتر) •عوامل موثر در طول دوره کمون: • Age (prepubertal) در کودکان طوالنی تر است•Severity of wound وسعت جراحات• کوتاهتر راه ورود تنفس:•

• Site of wound : richness of nerve supplyخطر ناک و سریع نوع حیوان مهاجم: وحشی خصوصا گرگ•

االنتشار تر از اهلی• Distance from brain• Amount and strain of Virus (virulence)• other factors :Protection by clothes

سیر بیماری

دوره مقدماتی•• 2 - Prodromal phase

روز قبل از ظهور عالئم اصلی بیماری 3-2( 10)•روز طول می کشد. 2 - 10 است.

نشانه ها: کسالت، تب، کاهش اشتها، خستگی، سردرد،••50-80% Paresthesia & Pain در محل گزیدگی

)موضعی انتشاری، سوزش یا خارش(Depression، بی خوابی، Anxietyترس، •گلودرد، سرفه ، تب و لرز، دل درد، تهوع استفراغ •

اسهالتف اندازی•

سیر بیماری• 3 - Acute neurologic phase

دوره نرولوژیک حاد: دوره برانگیختگی )تحریکی(•days 10-2 مهمترین عالمت تحریک پذیری شدید بیمار است. •Hyperactivity بیقراری توهم و هذیان گوئی،•Neck stiffnessحرکات غیر معمول، صرع، •در اثر کوچکترین محرک )نور و صدا( دچار انقباضات شدید •

دقیقه(1-5عضالنی می شود. )• Hydrophobia کوشش برای نوشیدن آب اسپاسم عضالت حلق و(

گلو(Cooperative الت آرام و ظاهراحمدر فاصله بین •

• Dilated pupil (Unequal size), low grade Fever ه و ن% موارد حاالت مختلف فلجی) موضعی باال رونده و قری20در •

GB Sxه(: اشتباه با نغیر قری ، استرابیسموس، نیستاگموس، دیپلوپیpriapismاشکریزش، •حاالت روانی بیمار همواره در نوسان است.•

سیر بیماری

• 4 - Coma

چند ساعت تا چند ماه طول می کشد.• پس از بروز عالئم زنده می مانند. روز4 - 20• روز2-6بدون مداخله پزشكي سير بيماري •

• 5- Death

ا ی) RTانقباضات شدید عضله قلب و فلج • نفر( 3-4بهبودی

عالئم بيماري در حيوان

تعريف اپيدميولوژيك

مظنون•هر نوع تماس مشكوك–

محتمل•عالئم باليني انسفالوميليت با توجه به سابقه –

تماس

قطعي•جدا كردن ويروس يا مشاهده اجسام نگري–

گزارش دهي فوري•

وضعیت جهانی و منطقه ایتخمین: نیمکره شمالی نیمی از جمعیت جهان را •

مورد هاری انسانی و مرگ 35000داراست : ساالنه ناشی از آن رخ می دهد.

میلیون نفر تحت پوشش اقدامات 10ساالنه •پیشگیرانه قرار می گیرند.

هزار نفر در اثر هاری می میرند. 40 - 70 ساالنه•( developing)تقریبا همه در کشورهای

هاری انسانی در امریکا بتدریج کاهش 1950از دهه •یافته است که ناشی از واکسیناسیون روتین سگها و

بوده است.PEPگربه های اهلی و افزایش کار آئی

وضعیت جهانی و منطقه ای

انتشار جهانی دارد و به استثنای چند کشور که حذف شده است •در سایر نقاط دنیا منتشر است. اما هاری انسانی تنها در

کشورهای جهان سوم که هاری سگسانان را کنترل نکرده اند هنوز یک معضل است )درواقع انتشار حقیقی بیماری ناشناخته

است(.مورد. 17000برآورد مرگ سالیانه در هند • دسته اند:3کشورهای جهان •از نظر هاری چه انسانی و چه حیوانی پاک شده اند: استرالیا •

اقیانوسیه سوئد فنالند UKنیوزلند گینه نو ژاپن هاوایی تایوان ایرلند ایسلند پرتغال یونان

فقط هاری وحوش مسئله است: اروپای غربی، آمریکا، کانادا، •شوروی، مکزیک

جهان سوم: هم مشکل انسانی و هم حیوانی.•

وضعیت جهانی و منطقه ای

• Urban (canine) rabiesتوسط سگها انتقال می یابد.•

• Sylvatic: است. batsبیماری حیوانات وحشی و •آمریکا و کانادا: هاری وحشی در:•

• Raccoons• Skunks- راسوی متعفن آمریکایی• Foxes• Coyotes- گرگ صحرایی آمریکای شمالی• Bats

گاهی هاری وحشی به حیوانات اهلی می رسد: سگها، گربه ها•

ایران

اقتص��ادی و کم و بیش هم��ه –از معض��الت بهداش��تی •اس�تانه�ا آل�وده �هس�تند.� بیش�ترین� م�وارد� بیم�اری در حاش�یه دری�ای خ�زر�، ن�و�احی ش�م�ال ش�ر�قی و� �جن�وب �غ�رب�ی کش�ور.

ب�ه �بع�د �م�وار�د� ب�ی�م�اری� در� س�گها�ی و�لگ�رد 1358ا�ز� س�ال �گس�ترش� ی�ا�فت. ت�ا ای�ن�ک�ه س�تاد� 1363د�ی�د�ه� �ش�د �و ت�ا�

ف س�گه�ای �ول�گ�رد تش�کیل م�ب�ارزه� �ب�ا بیم�اری� ه�اری� �و� اتال�ش�د�. در �ت�ه�ران �ب�ز�رگ �ن�ت�یج�ه بخش� �ب�ود�.�کال ه�ار�ی� حی�وانی

س�ال� اخ�ی�ر� �د�ر س�ط�ح� کش�ور� ر�و ب�ه� اف�ز�ای�ش �و ل�ذ�ا 20در� اف�ز�ا�یش ب�وده� ر�و �ب�ه �ا�رگ�زی�د�ه ن�یز� ه�ش�م�ار م�ج�رو�ح�ین �

است.ی��دمیولوژی ه��اری در ای��ران جایگ��اه خاص��ی پروب��اه در ا•

دارد.

پراكندگي بيماري در ايرانشمار مجروحين هارگزيده•

335 نفر مبتال به هاري و 19 و 37523: 1371–مورد تاييد شده در آزمايشگاه در حيوانات

مورد مرگ 7: 1381–بروز حيوان گزيدگي:–

هزار100 در 35/1: 1366• هزار100 در 111: 1377• هزار100 در 150/7: 1381• - بيشترين گرگان، كمترين سيستان 173/2: 1383•

و بلوچستان و يزد

روند زمانی )سن( جنس

در برخی مناطق حاره به دنبال شیوع •هاری سگسانان در فصل پاییز و زمستان

شیوع هاری انسانی دیده می افزایش شود.

در جنس یهاری انسان 2/3 - 3/4 •مذکر و بیشترین موارد بیماری در گروه

سال.20سنی زیر

Reservoir

وحشی و اهلی•در مناطق جغرافیایی مختلف مخازن متفاوت است.•راکن، خفاش شرق روباه ، فلوریدا ، Skunkآمریکا: غرب •

در اروپا و کانادا هم.در بسیاری مناطق آفریقا، آسیا و ایران :گرگ، شغال و •

سایر گوشتخواران کوچک.کال انسان به ندرت توسط پستانداران وحشی آلوده می •

% موارد مسئول هستند.90گردد و سگ و گربه در بیش از % کلیه موارد هاری در روباهها رخ می 86 غرب اروپا :•

% موارد هاری ناشی از گزش سگ است 75دهد اما در )تماس نزدیک انسان و سگ(

Reservoir

گرگ، از مخازن - شغال ، ایران - هندوستان•اصلی هستند اما هاری بیشتر در اثر گزش سگ و

گربه و روباه به انسان منتقل می شود. بطور کلی درکشورهای در حال توسعه، سگ ها •

Dogs .مخازن اصلی هستندCanidae = سگ سانان•

موش، موشهای صحرایی، خرگوش به ندرت آلوده •هستند و گزش آنها بندرت نیاز به پروفیالکسی

هاری دارد.

Mode of transmission

(bite, scratchبزاق حیوان هار توسط گزش یا خراش )•از نظر تئوری انتقال شخص به شخص ممکن است رخ دهد •

بیماری که از Corneal graft اما ثابت نشده است. توسطUndiagnosed CNS dx مرده است انتقال یافته

است)آمریکا، ایران، مراکش، تایلند(. •Airborne Spread )رخ داده اما نادر است. )آزمایشگاه Commonانتقال از خفاشهای آلوده به حیوانات اهلی •

است.در حیوانات کامال انتقال مادر به شیرخوار )یک مورد( -•

اثبات شده است.مادر دچار انسفالیت هاری در چند مورد کودک سالم زاییده •

است.)عفونت داخل رحمی در حیوانات ثابت شده است.(

Mode of transmission

: راه اصلی سرایت گاز گرفتن•: از پوست سالم قابل سرایت نیست اما اگر پوست•

کوچکترین خراش یا زخمی در جلد باشد می تواند.: لیسیدن لب و چشم وبینی کودکان هنگام بازیمخاط•حیوانات هم از طریق تماس با مخاط واژن و مقعد •

بیماری را به ماده ها منتقل می کنند.: خصوصا در غارهایی که خفاشها زندگی می تنفس•

کنند.: هر گاه علت مرگ معلوم نباشد یا پیوند اعضاء•

ناشناخته مرده باشد یا عالئمی CNSبعلت بیماری باشد: از پیوند خودداری CNSمبنی بر آلودگی

Mode of transmission

•GI بعید است ولی حیوانات و گوشتخواران از راه خوردن : الشه حیوان تلف شده می توانند. باید از خوردن گوشت و

سایر فرآورده های دامهای مبتال به هاری خودداری کرد.: می تواندجفت•: چون بی هوازی است و در مقابل نور و وسایل آلوده•

خشکی زود می میرد انتقال از این راه مگر در موارد استثنایی بعید است.

: در پاکستان فردی که نوزادان را ختنه انسان به انسان•( و در مراحل آخر دوره کمون هاری بوده 1985می کرده)

وطبق سنت مقداری از بزاق را در محل ختنه می ریخته نوزاد را مبتال کرده است. مورد دیگری گزارش نشده 19

است.

Period of Communicability

دوره سرایت •روز قبل از ظهور (10 )7 – 3سگ و گربه •

روز( و در 4عالئم بالینی )به ندرت بیش از بیماری. سیر

روز قبل هم دیده شده 14تا اتیوپی -•است.

روز قبل 12 خفاش -•روز قبل 8 اسکونک -•

Susceptibility and Resistance

همه پستانداران به درجات مختلف مستعد • ( Virus Strainهستند )بسته به

از چندین گونه حیوانی، انسان مقاومت •بیشتری دارد.

% ایرانیهایی که دچار گزش اثبات 40تنها •شده و بدون درمان بودند دچار هاری شدند.

• Untreated Iranians bitten by proven rabid animals.

Methods of Controls

پیشگیری اولیه

ایمن سازی سالیانه حیوانات اهلی•تشویق مردم به خودداری ازنگهداری حیوانات وحشی •

گوشتخوار در منازل و خودداری از تماسهای غیر ضروری با پستانداران

آشفتگی اکولوژیک - کاهش جمعیت حیوانات وحشی•آغشته کردن طعمه جانوران اهلی به واکسن خوراکی و •

قرار دادن طعمه در مسیر آنها.جاهایی که سگهای اهلی مخزن هستند ریشه کنی یا •

کنترل بیماری ممکن است.جمعیت %80در مناطق شهری واکسیناسیون حداقل •

ناپدید شدن هاری انسانی - سگها

پس مهمترین اقدام پیشگیرانه جهت کنترل هاری * •انسان، کنترل آن در حیوانات اهلی است.

واکسن کشته شده و ضعیف شده جهت مصرف - •در حیوانات موجود است.

سگهای در کشورهایی که هاری ریشه کن شده -• ماه قرنطینه و علیه بیماری واکسینه 6وارداتی باید تا

شوند. 5572 - آلمان و 2984 - فرانسه 1990•

مورد گزارش شده هاری - مورد و آلمان 251 - فرانسه 1993•

)بعلت واکسیناسیون حیوانات( 853

•1 -ثبت نام و شناسنامه دار کردن تمام سگها در مناطق •

اندمیکجمع آوری و کشتن سگها و جانوران ولگرد•ایمن سازی تمام گربه ها•آموزش صاحبان حیوانات که محدویتهای بهداشتی برای سگ •

ها و گربه ها ضروری است و اینکه حیوانات وحشی نباید نگهداری شوند. Petبعنوان

در جاهایی که از نظر اجتماعی کنترل سگها امکان پذیر •مکرر موثر total dog population immunization - نیستاست.

مراقبت فعال هاری حیوانات - 2•- نگهداری و مشاهده هر سگ یا گربه بظاهر سالمی که شخصی 3•

روز )البته سگها و گربه های ولگرد 10را گاز گرفته است به مدت هستند را می توان بالفاصله کشت و با Unwantedکه

میکروسکوپ فلورسنت بررسی کرد( سگ و گربه هایی که عالئم مشکوک به هاری نشان می دهند -•

کشته شوند و چک شوند. 7-4طی باشد - infectiveاگر حیوانی که گاز گرفته در آن زمان •

روز عالئم هاری شروع شده و بدنبال آن تغییرات رفتاری و excitability or paralysis .و بدنبالش مرگ

بالفاصله - هر گونه حیوان وحشی که فرد را گاز گرفته* •آزمایش شود. brainکشته و

خیلی با ارزش با رفتار نرمال Zoo animalیا Petاگر حیوان یک * •است:

•PEP + 3 – 12 wks quarantine

intact حیوانی که با شک به هاری کشته شده -- 4•head را پیچیده شده درice به آزمایشگاه برسانید

FA staining or microscopic examination for تا Negri bodies and mouse inoculation .انجام شود

کشتن بالفاصله سگ و گربه های واکسینه - 5•گاز گرفته Known rabid animalنشده که توسط

شده است.افرادی که از نظر شغلی در خطرند یا - 6•

Pre exposureمسافرت به مناطق اندمیک : immunization

واکسن نوع واکسن ضد هاری در آمریکا است.3•

• HDCV• Rabies vaccine, Adsorbed(RVA)• PCEC( Purified Chick Embryo cell)

سایرواکسن ها در کشور های دیگر •• Vero cells are lineages of cells used in cell culture. The Vero lineage

was isolated from kidney epithelial cells extracted from an African green monkey.

همه واکسنها:•• 1 cc IM 0-7-21/28

مگر نقص ایمنی (الزم نیست Post immunization serology بطور روتین• (high risk یا

ادامه یابد: risk of exposureاگر •چک شود و هر گاه neutralizing Ab برای ياSingle booster dose یا •

داده شود. Boosterازم بود ل

واکسن

وز ددر صورت مسافرت به مناطق اندمیک :• departureروز قبل از 30سوم حداقل

Pre exposure prophylaxis HDCV کال برای •واکسن انتخابی است.

افرادی که در تولید واکسن هستند یا در •: طبق آزمایشگاه با ویروس کار می کنند چک و در Ab دستورالعمل كشوري هر يك سال

boosterصورت ناکافی بودن

•RVA دوز است.3هم

7- Post Exposure prophylaxis (WHO protocol)

)کمکهای اولیه( : اگر Rx of bite wound الف -•کسی توسط حیوانات گاز گرفته ، لیسیده وچنگ

مراجعه به مرکز بهداشت شهرستان - زده شودتمیز % پیشگیری( :50موثرترین راه جلوگیری)•

کردن کامل و فوری با صابون یا سایر مواد دترژانت با آب )حتی آب تنها( ) فیزیکی و Flushingوبرس و

شیمیایی()تمام زخمها و خراشها و حتی گزیدگیهایی که ظاهرا ارتباطی با هاری ندارند(

Post Exposure prophylaxis (WHO protocol)

مگر از نظر زیبایی یا بدالئل زخم نباید سوچر شود -•tissue support امکان و يا شريان خونريزي دهنده

پذیر نباشد. localاگر مجبور به سوچرشدیم حتما پس از •

infiltration of antiserum ،باشدloose بوده با free bleeding & drainage.

در خانه بهداشت و مراکز بهداشتی درمانی پس از •ارجاع به مرکزپیشگیری شهرستان . شستشو -

و یا محلول ید در آب %40%-70سپس با الکل • ضدعفونی شود.%1بتادين

Post Exposure prophylaxis (WHO protocol)

ایمن سازی اختصاصی )تحت نظر پزشک یا توسط او( ب-• 7-10براي مناسب ABواکسینه کردن علیه کزاز در صورت لزوم و •

روز براي جلوگيري از عفونت ثانويه سال2تزريق واكسن در دلتوئيد در بزرگساالن و ران در زير •)ویروس هاری در شرایط مناسب به مدت طوالنی زنده می ماند •

ولی در شرایط نامناسب به سرعت می میرد .مرگ سریع - تابش نور آفتاب•مرگ قرار گرفتن در معرض هوا یا خشک شدن -•دقیقه زنده 30 - درجه سانتی گراد58•به سرعت می میرد - جوشاندن•مرگ - شیره اسیدی معده پاستوریزه کردن، طبخ مواد غذیی آلوده• هفته زنده1-2در نسج مغز- •در دمای زیر صفر- چندید سال زنده•

HRIG

امروزه درکشورهایی که بتوانند جایگزین سرم ضد هاری • (شده است.Equine RIG- 40 IU/kgحیوانی )

20)از سرم افراد سالم هیپر ایمن شده با واکسن( •unit/kg نصف اطراف زخم، نصف عضالنی و دور از محل(

واکسن( محل جداگانه تزریق2باشد: در cc 5باالی Imاگر میزان •مصرف مکررسرم با واکسن ممنوع است چون از بروز •

مصونیت فعال ناشی از تلقیح واکسن جلوگیری می کند.روز فاصله افتاد نباید 7 و واکسن بیش از Igاگر بین تزریق •

Ig را داد و در اثر واکسیناسیونAb .ایجاد شده است)واکسن در دلتوئید(

پیشگیری ثانویهندارد. درمان موفقی•جداسازی بیمار تا زمان مرگ در اطاق آرام•استفاده از دستکش و گان و ماسک به هنگام معاینه •

بیماران جداسازی تماسی با تر شحات تنفسی- •- ایمن سازی تماسها) به مخاط یا افراد دارای •

بیمار( زخم باز با بزاقپیشگیری ثالثیه• مورد زنده مانده است.3•

اقدامات زمان طغیانهادر حیوانات همه گیر است اما در انسانها اسپورادیک. پس •

اگر در منطقه ای همه گیری حیوانی رخ داده است:منطقه مورد نظر تحت پوشش محیط زیست•تمام سگها واکسینه• جمع آوری و واکسینه. عقیم سازی سگها دسگهای ولگر•

کاهش می دهد. هم مفید است و جمعیت راگاهی افراد به کشورهای دیگر مسافرت و گاز گرفته می •

شوند اما کاری نمی کنند. وقتی به کشور خود بر گشتند باید مشخصات دقیق محل مسافرت، زمان وقوع ،شدت ضایعات اولیه، حاالت حیوان قبل و بعد ازحمله، زنده یا

مرده و واکسیناسیون حیوان را بدهند. مثال اگراز ژاپن یا انگلستان بوده اصال واکسن منتفی است چون ریشه کن

شده است

هدف این است Post exposure prophylaxisدر •که قبل از رسیدن ویروس به دستگاه عصبی او

را خنثی می کنیم.پس از ضد جسد فرد فوت شده از هاری:•

عفونی در یک قطعه بزرگ نایلون ضخیم غیر قابل نفوذ و پس از پاشیدن پودرهای ضد

پیچیده و به صورت بسته بندی دفن عفونیبهداشتی .

بخش هاری انستیتو پاستور ایران )کیت های •مخصوص نمونه برداری از با فت مغز و ارسال با پست )چون فرستادن کل سر سخت است(.