raccolta della storia clinica, esame obiettivo e parametri ... · parametri vitali ftrmarta lazzeri...
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14/03/2015
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RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA,
ESAME OBIETTIVO E
PARAMETRI VITALI
FtR Marta Lazzeri
Azienda OspedalieraOspedale Niguarda Ca' Granda Milano
Il processofondamentale di ogni intervento
La valutazione èStrumento di raccolta informazioni circa lo stato di salute del paziente
Consente di focalizzare i problemi del paziente
Indispensabile alla stesura di un programma mirato e personalizzato
Strumento di verifica
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DATI CARTELLA CLINICA E COLLOQUIO
� diagnosi � età� fumo� storia clinica� patologie associate� situazione familiare/sociale� terapia farmacologica
� ESAMI STRUMENTALI
� esami ematochimici� Rx torace� Esami colturali (escreato…)� ECG� EGA� TAC� ecocardio� …
• Storia del paziente tratta dalla cartella clinica
• Colloquio con il paziente *• Colloquio con i familiari• Colloquio con il personale di
cura
Storia di Olga
Nome e cognome S. Olga
Sesso Donna
Data di nascita 15/07/1952 (62 aa)
Condizione civile / occupazione Coniugata, due figli , casalinga , abita al 1° piano senza ascensore , ex-fumatrice, non beve alcool, no allergie
Unità di degenza Riabilitazione neuromotoria
Medico di riferimento I.V.
Diagnosi Subependimoma di 1° grado del 4° ventricolo; idrocefalo cronico ostruttivo; infezione respiratoria da pseudomonas; portatrice di cannula tracheale
Motivo per il quale il pz è stato indirizzato al fisioterapista
Svezzamento dalla cannula tracheale
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ANAMNESI
Patologica Prossima Descrive cronologicamente e nel
dettaglio i sintomi che hanno portato il
paziente alla nostra osservazione
Olga: ANAMNESI PROSSIMA
Da circa 7 mesi episodi di vertigine, nausea e cefalea non responsivi alla terapia sintomatica per cui ha eseguito TC cerebrale che evidenziava lesione espansiva in fossa cranica posteriore comprimente il 4° ventricolo confermata alla RMN: lesione espansiva del 4° ventricolo che si approfonda verso il basso fino all’altezza del forame magno; dilatati i ventricoli sia sovra che sottotentoriali.In data 15/07 posizionamento di serbatoio sottocutaneo di Ommaya in sede frontale destra per il controllo dell’idrocefalo.In data 19/07 craniectomia suboccipitale, asportazione completa della neoplasia.Esame istologico: subependimoma grado 1Dopo 15 giorni in rianimazione alla sospensione della sedazione è emerso inizialmente stato di coma (“locked-in syndrome”); controlli seriali di TC encefalo mostravano esiti chirurgici con area di sofferenza tronco encefalica da impegno della fossa cranica posteriore. È stata necessaria deliquorazione continua per alcune settimane per gestire l’idrocefalo.
1/08 confezionata tracheostomia.12/08 confezionata PEG.Ultimo aspirato tracheale positivo per Pseudomonas aeruginosa
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ANAMNESI
Patologica Prossima Descrive cronologicamente e nel
dettaglio i sintomi che hanno portato il
paziente alla nostra osservazione
Patologica Remota Storia clinica precedente; problemi
medici e chirurgici che il paziente ha
avuto in passato
Olga: ANAMNESI REMOTA
� Riferita appendicectomia in giovane età.
� Circa 6 anni fa isterectomia per fibromatosi.
� Non terapia in atto prima dell’attuale ricovero.
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ANAMNESI
Patologica Prossima Descrive cronologicamente e nel
dettaglio i sintomi che hanno portato il
paziente alla nostra osservazione
Patologica Remota Storia clinica precedente; problemi
medici e chirurgici che il paziente ha
avuto in passato
Familiare Malattie ereditarie o a carattere
familiare (in particolare quelle che
possono influenzare direttamente o
indirettamente il nostro intervento)
Olga : ANAMNESI REMOTA
� Riferita appendicectomia in giovane età.
� Circa 6 anni fa isterectomia per fibromatosi.
� Non terapia in atto prima dell’attuale ricovero.
� Madre deceduta a 78 aa per neoplasia cerebrale
� Padre deceduto a 82 aa per tumore prostata
Olga: ANAMNESI FAMILIARE
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Olga: terapia farmacologica
Olga: esami strumentali
Bisoprololo 1,25 mg 1 cp/die Akineton ½ cp/dieLucen 20 mg 1 cp/dieClexane 4000 1 fls.c.
TC encefalo → esiti chirurgici con area di sofferenza tronco
encefalica da impegno della fossa cranica posteriore
DATI CARTELLA CLINICA E COLLOQUIO
� diagnosi � età� fumo� storia clinica� patologie associate� situazione familiare/sociale� terapia farmacologica
� ESAMI STRUMENTALI
� esami ematochimici� Rx torace� PFR� ECG� EGA� TAC� ecocardio� …
OSSERVAZIONE CLINICA SEGNI E SINTOMI
� impressione generale� livello di coscienza� taglia (BMI)� colorito� postura� parametri vitali� segni e sintomi principali� meccanica respiratoria� obiettività toracica� stabilità emodinamica� diuresi� alimentazione/deglutizione� alvo� riposo notturno� presidi strumentali
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GLASGOW COMA SCALE
Apertura degli occhi SpontaneaSu stimolo verbaleIn seguito a stimolo dolorosoAssente
4321
Risposta verbale Orientata e appropriataConfusa, frasi sconnesseInadeguata, pronuncia parole ma incoerentiSolo suoni incomprensibiliAssente
54321
Risposte motorie Esegue ordini sempliciReazioni dolorose coordinate (localizza il dolore)Risposte in flessione a stimoli dolorosiIn flessione al dolore atipiche (risp. decorticata)Inestensione al dolore (risp. decerebrata)Nessun movimento
654321
Punteggio massimoPunteggio minimo
153
VALUTAZIONE CLINICA
Taglia
Body Mass Index (BMI)
BMI = peso in Kg / (altezza in metri)2
< 18.5 Sottopeso
18.5 - 24.9 Normopeso
25.0 - 29.9 Sovrappeso
30.0 - 34.9 Obesità di classe I
35.0 - 39.9 Obesità di classe II
> 40 Obesità di classe III
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PARAMETRI VITALITemperatura 36.5 - 37.5°C
Ipertermia → incremento del metabolismo; per ogni grado di
aumento della temperatura si verifica un incremento di circa il
10% del consumo di O2 e della produzione di CO2 con
conseguente incremento compensatorio di FC e FR
Frequenza
Cardiaca
FC
Adulto sano 60-100 bpm
Il polso è ritmico o aritmico?
Qualità del volume?
Frequenza
Respiratoria
FR
Adulto sano è all’incirca 12-14 atti/minuto
Pressione
Arteriosa
PA
I valori normali di PAS in un adulto sano vanno dai 90 ai 130
mm/Hg, con un valore medio di 120 mm/Hg
I valori normali di PAD vanno dai 60 agli 85 mm/Hg, con un
valore medio di 80 mm/Hg
SpO2 ≥ 95 %
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12-24 apm
25-30 apm
31-40 apm
. vigile, collaborante, orientata nello spazio e nel
tempo ed esegue ordini complessi. livello di coscienza: GCS 15/15. taglia BMI: 70X(150)2=31.1 (Obesità di classe I°). Colorito: Roseo. Postura: Deficit di controllo del tronco; impossibile la verticalizzazione. Parametri vitali: FC=87 b/min; PA da seduta=120/70mmHg; SpO2 spot= 94%; T= 36.4 C°
Olga: valutazione clinica
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VALUTAZIONE CLINICA: principali segni e sintomi
Tosse
insorgenza, localizzazione, gravità, caratteristiche, frequenza, durata, andamento, sintomi associati, fattori che possono aggravarla/alleviarla
Espettoratocolore, consistenza, quantità, il momento della giornata nel quale viene prodotto, l’odore, presenza di sangue o altro materiale
Dispnea o aumento del lavoro respiratorio
Dolore
valutare i segni
Valutare le reazioni causate dal dolore, smorfie
VALUTAZIONE CLINICA
Forma del torace
• Deformità della colonna (scoliosi, cifoscoliosi)
• Deformità delle coste
• Deformità dello sterno (Petto excavatum, carenato)
• Assimetria degli emitoraci (pnx completo, atelettasia massiva, processi fibrotici della pleura)
• Torace a botte
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• Tachipnea
• Uso della muscolatura accessoria
• Distress respiratorio
• Anomalie del pattern respiratorio:
– Respiro di Cheyne-Stokes
– Respiro di Kussmaul
– Respiro di Biot
VENTILAZIONE
MECCANICA TORACO-ADDOMINALE
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Classificazione rumori respiratori
• Rumori Respiratori
Normali
• Rumori Respiratori
Bronchiali
AUSCULTAZIONE
AUSCULTAZIONE TORACICA
Rumore Respiratorio Normale RIDOTTO
• Soggetti che spostano modeste quantità di aria• Soggetti che non tengono la bocca ben aperta• Soggetti obesi o molto muscolosi• ……
ASSENTEIndica assenza di flusso aereo
• Pnx• Polmonite• Versamento pleurico• Atelettasia massiva• ……….
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AUSCULTAZIONE
• Verificare se i campi polmonari sono ventilati e se ci sono rumori aggiunti
• Misura di outcome per constatare l’efficacia del trattamento eseguito
RRA Continui
• Wheezes (sibili)
RRA Discontinui
• Crackles (crepitii)
AUSCULTAZIONE TORACICARumori Respiratori Aggiunti
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VALUTAZIONE CLINICA:
cuore e circolazione
• Distensione delle vene giugulari
• Edemi declivi
• Ipoperfusione
• Cute pallida, fredda, sudata
• Diminuzione del volume urinario/ora(volume urinario/ora normale > 30ml/ora)
Insufficienza cuore
destro
Diminuzione
della gittata
cardiaca
diuresi 30 ml/ora (0,5 – 1 ml/kg/ora)
edemi piedi, mani sacro
perfusione periferica temperatura delle estremità, marezzatura…
segni sovraccarico cuore dx
Turgore giugulari, edemi declivi, epatomegalia
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COM’E L’ALIMENTAZIONE * ?
COM’E’ L’ALVO ?
VERIFICARE LA DEGLUTIZIONE*
COM’E’ IL SONNO ?
. Ventilazione in aria ambiente; normopnoica con cannula cuffiata. Presenza di abbondanti secrezioni in cannula e sporadiche desaturazioni.. Forma torace nella norma (obesa circonferenza del collo taurino). Meccanica respiratoria nella norma. Auscultazione: MV ridotto su tutto l’ambito polmonare rantoli a grosse e medie bolle > dx. Cuore e circolazione: ndp. Alimentazione per PEG. Alvo sonno nella norma
Olga:
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VALUTAZIONE CLINICA:
presidi terapeutici e di monitoraggio
• Sistemi per la somministrazione di O2 e l’umidificazione attiva
• Sistemi per il monitoraggio continuodelle funzioni vitali
• Linee di infusione venose e/o arteriose• Drenaggi• Ventilatore meccanico• TRACHEOSTOMIA/CANNULA• PEG• CV
Cannula Shiley 8 con cuffiaPEGCatetere urinarioAIRVOPEP MASK
Olga: presidi terapeutici