raÍces, desarrollo y futuro de la hematologÍa ...*medicina regenerativa, bioterapia, etc. *...
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RAÍCES, DESARROLLO Y FUTURO DE LA HEMATOLOGÍA-25 de Septiembre, 2008 –
-La Serena, Chile-
XVI Congreso Chileno HematologíaVI Congreso Medicina Transfusional
Prof. V. VicenteHospital Universitario Morales Meseguer
Murcia (España)
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ORIGEN DE LA HEMATOLOGÍA
LABORATORIO
HEMATOLOGÍA
CLÍNICA
HEMOTERAPEUTAS
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GUERRA CIVIL ESPAÑOLA (1936-1939)NECESIDADES TRANSFUSIONALES
Frederic Durán Jordá
1905-1957
Carlos Elósegui Sarasola
1903-1981
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Contador manual de células y libro morfología
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HEMATOLOGÍA-Rasgos que la definen -
*ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA
*SUSTENTADA EN EL LABORATORIO(Confluencia de la Biología y la Clínica)
Visión “bilingüe”bilingüe” de la MedicinaMentalidad clínica anclada en sólida
formación biológica
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HEMATOLOGÍA- Cuerpo Doctrinal -
Servicio Central Actividad Clínica-Laboratorio- -Medicina Interna-
* Hematimetría.
* Hemostasia.
* Banco de Sangre.
Hasta 1980Tecnología manual y
rudimentaria
A partir de 1980Desarrollo Tecnológico
Automatización & Estandarización
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Sociedades Científicas de Hematología
* Societé Française d´Hematologie (1931)
* International Society of Hematology (1946)
* American Society of Hematology (1957)
* Asociación Española de Hematología y Hemoterapia (1959)
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December 6-9, 2008Moscone Convention CenterSan Francisco, CA
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HEMATOLOGÍA-Razones de su crecimiento -
*Diagnóstico
*Factores Pronósticos
* TERAPIA ADECUADA
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A y B: Frotis de sangre periféricaA B
DC
C: Aspirado de M.O. D: Biopsia ganglionar
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BIOPSIA ÓSEA
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Hitos en el diagnóstico de las Hemopatías
1960 * Morfología convencional/citoquímica
1980 * Rasgos citológicos/histológicos* Inmunofenotipo celular/ Inmunohistoquímica
1990 * Citogenética* Marcadores moleculares (Genotipo)
2000 * Expresión Génica* Análisis Proteómico
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Inmunofenotipo de leucemia aguda- Fenotipo bilineal -
LAL B/T con marcadores mieloides
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Linfoma del Manto- Inmunocitoquímica -
Inmunocitoquímica: P-53 Inmunocitoquímica: Ciclina D-1
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Hitos en el diagnóstico de las Hemopatías
1960 * Morfología convencional/citoquímica
1980 * Rasgos citológicos/histológicos* Inmunofenotipo celular/ Inmunohistoquímica
1990 * Citogenética* Marcadores moleculares (Genotipo)
2000 * Expresión Génica* Análisis Proteómico
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Tipificación del Genotipo- Citogenética, Hibridación ¨in situ¨, reordenamiento en leucemia aguda-
LAM-2. Traslocación8;21. FISH y RT-PCR.
Leucemia aguda M-3. Traslocación 15;17. FISH, Southern y RT-PCR.
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Clasificación de Leucemias y Linfomas- Evolución-
Año Leucemias Linfomas
1960 •Morfologíca/Citoquímica(LAL, LANL)
•Rappaport(Nodular/Difuso; BD/PD/H)
1980 •FAB(M0-M7; L1-L3)
•Lukes y Collins•Kiel•¨WorKing Formulation¨
1995 •Inmunológica(Grupo Europeo)
•REAL(Grupo Internacional)
2001 •O.M.S.(Morfología/Fenotipo/Genotipo)
•O.M.S(Histología/Fenotipo/Genotipo)
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Hitos en el diagnóstico de las Hemopatías
1960 * Morfología convencional/citoquímica
1980 * Rasgos citológicos/histológicos* Inmunofenotipo celular/ Inmunohistoquímica
1990 * Citogenética* Marcadores moleculares (Genotipo)
2000 * Expresión Génica* Análisis Proteómico
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Estudios de Genómica- Microarrays -
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Muestra (s)
Preparación
•Fraccionamiento•Lísis y resuspensión•Tratamiento (reducción proteínas sobre-representadas)
IEF
SDS
Identificación y escisión de spots
Digestión proteolítica “in gel”
Mezcla de péptidos
MSMS
Base datos&
MASCOT
Intercambio iónico fase reversa
AfinidadAnticuerposFuncionales
MSMS MSMS
MS/MS en tandem
Secuencia
Proteómica
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Herramientas de la Medicina “ómica”
Aproximación “ómica” Plataforma Tecnológica
Genómica Estudio de ~10x106 SNPs(qué puede ocurrir)
Trascriptómica Expresión de ~25x103 genes(qué podría estar ocurriendo)
Proteómica Producto de 105 proteínas(qué es lo que ocurre)
Metabolómica Perfiles metabólicos 103-104
(el final del camino biológico que comienza con el ADN)
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Hitos en el diagnóstico de las anomalías de hemostasia y trombosis
1960 * Diagnóstico de coagulopatías congénitas. Anomalías moleculares. Agregación plaquetaria
1980 *Semiautomatización. Concepto de trombofilia. Caracterización molecular.
1990 * Automatización. Polimorfismos genéticos y riesgo trombótico.Trombosis como enfermedad multigénica.
2000 * Expresión Génica* Análisis Proteómico
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Hemofilia
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Sistema de la Proteína C
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Identificación de trombopatías por Citometría de Flujo
Tamaño plaquetar GPIIIa GPIbα
SBS
GPIbα GPIIIa GPIIb/IIIa
TG
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TROMBOFILIA HEREDITARIA
Romeo et al, Proc Natl Acad Sci USA, 1987
1*
2*
1*.- Estructura del gen de la PC.2*.- Secuencia del exón 9 del gen de la PC
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PolimorfismosPolimorfismosLocalizaciónLocalización
Regiones codificantes
Regiones reguladoras
Exon 3’UTR5’UTR Ss
Alelo 1
Alelo 2GTG AAG TCA TGCGTG ATG TCA TGC
Normal SequenceMutant Sequence
TipoTipoSNPs
Repeticiones (VNTR)
Inserciones
Deleciones
ConsecuenciasConsecuenciasSilente
Modifica secuencia
* Altera la función
Modifica la expresión
GTG AAG TCA TGC VAL LYS SER CYS GTG AAA TCA TGC VAL LYS SER CYS
GTG AAG TCA TGC VAL LYS SER CYS GTG ATG TCA TGC VAL MET SER CYS
Región Kozak
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Factor V Leiden
A1 A2 B A2A3 C1 C2Ca2+: :
Normal FV . . . GAC AGG CGA GGA ATA . . . D R R G I
Factor Va
1691
APC1691
FV : Q 506 . . . GAC AGG CAA GGA ATA . . . D R Q G I
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Polimorfismos protrombóticos
- La paradoja evolutiva -
NutriciónSociedad (bélica y rural) (estrés y ciudad)Hábitos (ejercicio físico) (sedentaria)Expectativas de vida (corta <50 años) (> 80 años)
HEMORRAGIA TROMBOSIS
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Ariëns, Blood, 2
Eficacia Terapia Trombolítica
Polimorfismo FXIII Val34Leu
La trombolisis en pacientes con
genotipo Leu34 es menos eficaz
F. Marín et al, JACC 45;25-29, 2005.
Arteria ocluida
Angioplastia
Stent
METAS
-----------------Reperfusión
Rescate miocardio
Mejora de lasupervivencia
Terapia
lítica
Eficaz No eficaz
39%n:42 61%
n:67
Eficaz No eficaz
72%n:133
28%n:51
Eficaz No Eficaz
Val/Leu+Leu/Leu (n:109) Val/Val (n:184)
p= 0,021OR: 1,90 (1,10-3,28)*
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Índice Pronóstico Internacional en LCG (IPI)Índice Pronóstico Internacional en LCG (IPI)
Variables• Edad (≤ 60 vs. >60)• Estadio (I-II vs. III-IV)• LDH (N vs. > N)• ECOG (0-1 vs. 2-4)• Áreas extraganglionares
(≤1 vs. >1)
Pronóstico Nº. Factor.
% Pts.
SG 5a.(%)
Bajo 0 - 1 35 73Intermedio-B 2 27 51Intermedio-A 3 22 43
Alto 4-5 16 26
Variables
• Estadio (I-II vs. III-IV)• LDH (N vs. > N)• ECOG (0-1 vs. 2-4)
Índice Pronóstico Internacional en LCG (IPI)Ajustado a la edad
Índice Pronóstico Internacional en LCG (IPI)Ajustado a la edad
GruporiesgoBIBIAA
RC (%)
92785746
SLR(5a) (%)86665358
SG(5a) (%)83694632
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FACTORES PRONOSTICOSMarcadores de
EnfermedadCLÍNICA Detección deEnfermedad oculta
* Manifestaciones Clínicas
(Infiltración SNC, etc)
* Estadios clínicos
(Clasificación Ann Arbor, etc)
* Radiología* Medicina Nuclear
* Biológicos* Enfermedad
mínima residual(Fenotipo/Genotipo)
* TIPO E INTENSIDAD DE TRATAMIENTO* VALORACIÓN DE LA RESPUESTA
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Historia del tratamiento de los LDCGB
Historia del tratamiento de los LDCGB
1975 1976 1977 1980 1984 1985 1990 1991 1993 1997 2002 2003 2004
TAC1977
Rituximab1997
Zevalin2002
Bexxar2003
G-CSF1990
IPI1993
PET1990
C-MOPPDeVita1975
QT de 2ª y 3ª generaciónKlimo Shipp Longo
1985 1990 1991Fisher1993
CHOPMcKelvey
1976
Mega-CHOPACBVP /ATT
1990-
CHOPEl estándar de oro
ATCPH1984
CHOP-142004
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TRATAMIENTO* TERAPIA CELULAR
- TPH (M.O., S.P., SCU)- Fracciones celulares. Medicina Regenerativa.
* DIANAS MOLECULARES- Bioterapia (G-CSF,Ac anti CD 20, anti CD 33, etc)- Inhibidores tirosin-cinasa- Inhibidores proteasoma, moduladores angiogénesis, etc.
* PREPARADOS RECOMBINANTES- Proteínas de coagulación (FVIII, FVIIa, etc)
* FARMACOLÓGICOS- Antibióticos, antifúngicos, antieméticos, etc
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Hitos en Hemoterapia1970 * Bancos de sangre hospitalarios.
* Inicio del programa de acreditación (PABAS).* VHBAg.
1980* Real Decreto. Criterios técnicos y donación.* VIH. Semi-automatización.
1990 * Centros de Transfusión. Automatización.Informatización. Gestión de calidad.
* VHC. Seguridad Transfusional.* Terapia Celular.
2000 * Técnicas NAT* Hemovigilancia. Normativa europea.
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Equipo con Donnall Thomas
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Medicina Regenerativa: Terapia celularMedicina Regenerativa: Terapia celular
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HEMATOLOGÍA MODERNA“La especialidad bilingüe”
* Citogenética*Biología Molecular (Genotipo)
*Biología celular (Fenotipo)*Medicina Regenerativa, Bioterapia, etc.
* Investigación translacional
Anatomía Patológica Radiología Microbiología Medicina Nuclear
¡Interdisciplinaria y con hábito de colaboración!
Mentalidad Clínica anclada en la Biología
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RAÍCES, DESARROLLO Y FUTURO DE LA HEMATOLOGÍA-25 de Septiembre, 2008 –
-La Serena, Chile-
XVI Congreso Chileno HematologíaVI Congreso Medicina Transfusional
Prof. V. VicenteHospital Universitario Morales Meseguer
Murcia (España)
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ESPECIALIDADES FRONTERA
* LABORATORIO
* ONCOLOGÍA MÉDICA
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Importancia pronóstica del PET Evaluación precoz de la respuesta
Antes del tratamiento Después del ciclo 4Después del ciclo 2
FDG-PET2 (-)FDG-PET2 (-) C Haioun, Blood, 2005; 106:1376
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Importancia pronóstica del PET Evaluación precoz de la respuesta
SLE después del ciclo 2(n=90)
P < 0.0001
Mediana seguimiento: 23 m
FDG- PET pos n = 36
FDG- PET neg n = 54
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% S
urvi
val
0 1 2 3 4años
C Haioun, Blood, 2005; 106:1376