rachis n°4

Sommaire

N°4Septembre

2010

Le Rachis - N° 4 - Septembre 2010 1

ORGANE OFFICIEL DU GIEDA INTER-RACHIS, DU GES (GROUPE D’ÉTUDE DES SCOLIOSES) ET DE LA SOFTER (SOCIÉTÉ FRANÇAISE DES TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES RACHIDIENNES)

LE SYSTÈME INTER-ÉPINEUX WALLIS. HISTOIRE ET AVENIR 10

LES TECHNIQUES DE CHIRURGIE MINI-INVASIVE DANS LE TRAITEMENTDES DISCOPATHIES LOMBAIRES DÉGÉNÉRATIVES : ÉTAT DES LIEUX ETPERSPECTIVES 10

TRAITEMENT PERCUTANÉ DES TUMEURS DU RACHIS 11

SYSTÈME DE NAVIGATION PAR SCANNER EN CHIRURGIE DU RACHIS.POSSIBILITÉS ET LIMITES DU SYSTÈME O-ARM 12

IMPORTANCE DE L’ÉQUILIBRE RACHIDIEN DANS LA MISE EN PLACE DEPROTHÈSE TOTALE DE DISQUE LOMBAIRE 13

FIXATION PAR VISSAGE PERCUTANÉ : UNE TECHNIQUE VIABLE POUR LETRAITEMENT DES FRACTURES THORACOLOMBAIRES ? DOIT-ELLE ÊTRERÉALISÉE PAR UN CHIRURGIEN OU PAR UN RADIOLOGUE ? 13

PROTHÈSE TOTALE DE DISQUE CHARITÉ. RÉSULTATS CLINIQUES ET RADIOGRAPHIQUES AVEC UN RECUL MOYEN DE 17 ANS 15

PROTHÈSE TOTALE DE DISQUE : QU’AVONS-NOUS APPRIS ? 15

JUSTIFICATIONS ET INDICATIONS DES PROTHÈSES DISCALES CERVICALES 16

COMPARAISON DE 4 TYPES DE PROTHÈSES DISCALES CERVICALES 17

CHIRURGIE DE STABILISATION MINI-INVASIVE PAR VOIE POSTÉRIEUREPOUR TUMEUR DU RACHIS 17

POURQUOI UTILISER ET RECOMMANDER LA NAVIGATION 18

LA NAVIGATION : FARDEAU ET FAUX PROGRÈS EN CHIRURGIE DU RACHIS ? 18

PASSÉ, PRÉSENT ET AVENIR DU REMPLACEMENT DE NUCLEUS 20

CONTROVERSE : ARTHRODÈSE VERSUS ARTHROPLASTIE DANS LE TRAITEMENT DES DISCOPATHIES CERVICALES DÉGÉNÉRATIVES, INCLUANT LA STÉNOSE CERVICALE 21

ARGOS 2010 (3éme partie)CONFÉRENCES D’ENSEIGNEMENT

KYSTE HYDATIQUE DU RACHIS DORSAL EXTRADURAL ISOLÉ :À PROPOS D’UN CAS.A. MOUHSINE, H. BELFQUIH, MY R. EL HASSANI, N. CHAKIR, M. JIDDANE 3

SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL RÉVÉLANT UNE MÉTASTASE DU CÔNE MÉDULLAIRE H. BELFQUIH, M. ABDELILAH, A. AKHADDAR, M. CHERKAOUI, M. GAZZAZ, B. EL MOSTARCHID, M. BOUCETTA 7

ARTICLES ORIGINAUX

L’AFS LANCE UNE SÉRIE D’INITIATIVES POUR FAVORISER LA CONNAISSANCE ET LE DIAGNOSTIC DES SPONDYLARTHRITES

De nombreux Professeurs et médecins soutiennent l’associationpour agir contre cette maladie.

PARIS, 3 juin 2010. Dans le cadre d’une grande campagne de sensibilisation sur la Spondylarthrite, maladie rhuma-tismale inflammatoire chronique, L’AFS (Association France Spondylarthrites) lance plusieurs initiatives pour aiderles patients et leur famille, ainsi que les professions médicales à mieux comprendre cette maladie, à améliorer laprise en charge et rendre le diagnostic plus précoce. Dans l’immédiat, trois grandes opérations sont lancées : uneenquête de terrain, l’édition d’un livre blanc et l’organisation d’une journée de conférences en septembre prochainau cours de laquelle sera remis le “Prix Spondylarthrite”.

Lancement d’une grande enquête intitulée “Mal au dos”D’après les dernières études concernant le diagnostic de la spondylarthrite, lesquelles ont confirmé la grandeenquête lancée par l’AFS dès 2005, il s’avère que le dépistage de cette pathologie intervient 7 à 10 ans après les pre-mières douleurs. A travers une campagne de sensibilisation du grand public et des médecins à l’aide du web, l’AFSa mis au point une enquête qui doit permettre d’une part, d’amener le malade à mieux repérer les signes de sa mala-die et d’autre part, de donner au corps médical les moyens de pouvoir établir un diagnostic plus précoce. Cetteenquête permettra également d’obtenir des réponses sur l’impact de la maladie dès le début des symptômes, en pre-nant en compte tant l’état physique que psychologique et l’environnement du patient.Un questionnaire sera proposé sur internet via un site dédié à des malades potentiels qui souffrent d’un mal de doschronique mais qui ne sont pas diagnostiqués “malades atteints de spondylarthrite”. En fonction de leurs réponsesà une série de questions élaborées par trois professeurs éminents en rhumatologie, le malade sera invité, le caséchéant, à contacter son médecin traitant avec les documents fournis par le site. Les réponses à ce questionnaireapporteront un premier niveau d’information pour faciliter le diagnostic de cette maladie. Pour accéder à ce ques-tionnaire, le site internet annoncera sur sa première page : “Mal au dos ?” afin d’élargir l’enquête à des personnesn’ayant aucune connaissance de cette maladie. Il sera alors proposé au visiteur de répondre à des questions, réponsesqu’il pourra, s’il le souhaite, imprimer ou récupérer sur un support informatique. Ce questionnaire ne devra être rem-pli que par des personnes cochant la case : “je n’ai pas reçu de diagnostic pour ma douleur” afin de limiter l’étudeaux seules personnes non encore diagnostiquées. Le questionnaire utilisé s’appuiera méthodologiquement sur celuiutilisé pour l’enquête EPIRHUM (ainsi que sur les critères de Berlin et de Calin). Outre l’aide au diagnostic, l’inté-rêt est de savoir combien de nouveaux patients atteints de Spondylarthrites peuvent ainsi être confirmés malades.

Dans une seconde phase, après confirmation du diagnostic, le malade sera invité à participer à la poursuite de l’en-quête, en remplissant deux autres questionnaires : “douleur (sphère affectivo-émotionnelle cf. questionnaireANAES) et retentissement environnemental de la pathologie (implication/repli et niveau d’insertion sociale/profes-sionnelle)”. Ces questionnaires permettront de mieux connaître le profil des malades détectés sur cette base large(enquête web relayée par site et blog) et de vérifier sa pertinence statistique en prenant appui sur le questionnaireEPIRHUM dans sa formulation patient et le questionnaire DESIR pour le choix des items. A travers ce secondniveau d’information, l’AFS souhaite favoriser une meilleure prise en charge globale des symptômes, notammentceux liés à la douleur et la dépression dont la chronicité parallèle à ceux des Spondylarthrites pourrait être ou nonavérée.Cette enquête initiée par l’Association France Spondylarthrites, est pilotée et encadrée par un Comité Scientifiqueconstitué des professeurs Philippe BERTIN, Pascal CLAUDEPIERRE et Bruno FAUTREL. Elle bénéfice du sou-tien actif de la Société Française de Rhumatologie.

Edition d’un livre blanc sur les SpondylarthritesDestiné avant tout aux patients et à leur entourage, ce livre intitulé : “DES MOTS SUR DES MAUX” a été lancé à lasuite des rencontres organisées par les délégués régionaux de l’AFS avec les malades. La douleur est l’une des prin-cipales difficultés des personnes atteintes de cette maladie, liée à leurs nombreux questionnements sur leur patholo-gie, et elle est particulièrement prégnante chez chacun d’entre eux. Leur difficulté à pouvoir formuler l’étendue deleur douleur et la non reconnaissance de celle-ci par l’entourage et bien souvent par le corps médical, par manqued’information, a conduit l’AFS à donner la parole à ces patients et à les aider à s’exprimer. Pour cela, les déléguésrégionaux, les écoutants de l’écoute nationale AFS et un sondage par internet a permis de recenser de nombreusesquestions qui restent en suspens et qui témoignent du malaise de ces patients à mettre des mots sur leur souffrance.L’incertitude et la méconnaissance sont des problèmes supplémentaires qui alimentent cette difficulté quotidienne desmalades, d’où la nécessité pour l’association d’essayer d’apporter une solution à tous ces questionnements.Un questionnaire a donc été établi et présenté aux Professeurs BERTIN et WENDLING qui vont tenter d’apporter“les réponses médicales” avec des mots simples et accessibles à tous, dans le cadre d’une approche scientifique rigou-reuse et humaine, source d’informations fiables sur les Spondylarthrites. Trop d’informations hasardeuses et non fon-dées alimentent en effet aujourd’hui des sites ou blogs et forums qui déstabilisent les patients déjà désorientés.

Organisation d’une journée de conférences le 25 septembre 2010 à PoitiersL’AFS organise au plan national environ 4 conférences par an. En 2008, la première journée de la spondylarthrite a

CONGRÈS, COURS P. 24

ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ DU SYSTÈME HUBER DANS L’AMÉLIORATIONDE L’ÉQUILIBRE CHEZ DES SUJETS ÂGÉS 22

INFORMATIONS DES LABORATOIRES


été créée, pour notamment mettre en place le “Prix Spondylarthrite AFS/SFR” à la suite d’une demande très précise des donateurs : affecter leurs dons à un programme de recherche consacré exclusivement aux spondylarthrites. Pours’assurer d’une affectation de ces fonds en toute sécurité, le Conseil d’administration a donc décidé de confier cetteresponsabilité au conseil scientifique de la SFR, lequel sélectionne les projets susceptibles de répondre à cet objectif.En 2010, lors de la 3ème édition nationale de la “Journée Spondylarthrites” à Poitiers, le “Prix SpondylarthriteAFS/SFR” sera une nouvelle fois remis à un programme de recherche afin d’attribuer les fonds des donateurs à cettecause. Cette rencontre se déroule sur une journée entière sous forme de conférences médicales, abordant plusieursthèmes d’information, et favorisant également un échange libre entre médecins et malades. Cette journée de confé-rences aura lieu à Poitiers le 25 septembre 2010, Tour Jean Bernard au CHU. Elle débutera à 10h et s’achèvera vers17h. Le choix de déplacer cette journée tous les ans dans différentes régions s’explique par le besoin de s’approcherde tous les malades et permet ainsi de diffuser une information au plan national (2008 à Paris, 2009 à Toulouse).Principaux thèmes et intervenants :- Docteur Evelyne Pitrou-Duterne, Rhumatologue, Centre hospitalier Angoulême : Spondylarthropathies en 2010- Professeur Pascal Claudepierre, Rhumatologue, Hôpital Henri Mondor Créteil : Biothérapie - les Anti-TNF- Professeur Elisabeth Solau-Gervais, Rhumatologue, CHU Poitiers : Spondylarthrites – Vouloir être parents- Docteur Chantal Job-Deslandre, Rhumatologue-pédiatre, APHP Cochin Paris : Spondylarthropathie à l’âge pédia-trique – particularités cliniques et évolution à l’âge adulte.- Docteur Michèle Boissonaud, Ophtalmologue, CHU Poitiers: Atteinte ophtalmique dans la SA : l’uvéite.- Laurence Carton,Vice Présidente de l’AFS : Education thérapeutique des patients.- Marie-Laure Bigourie, Présidente de l’AFS : Parcours du malade au quotidien - repères administratifs.“Particulièrement, touchés par cette maladie, les membres de l’AFS souhaitent au plus tôt tourner de dos à la dou-leur, aussi bien physique que morale”. déclare Marie-Laure Bigourie, Présidente de l’association. “Tous nos effortsde sensibilisation portent notamment sur une reconnaissance plus large de cette maladie auprès des familles, desemployeurs et de la collectivité qui ont souvent beaucoup de difficultés, faute d’information, à prendre en comptela réalité de la souffrance provoquée par les Spondylarthrites”.

À propos de la SpondylarthriteLa spondylarthrite est un rhumatisme chronique inflammatoire douloureux qui se caractérise par sa localisation pré-férentielle à la colonne vertébrale et aux articulations sacro-iliaques du bassin, avec un risque au cours de l'évolu-tion de survenue d'un enraidissement progressif. Cette pathologie peut également atteindre les articulations périphé-riques et d'autres organes comme la peau, l'œil ou l'appareil digestif le plus souvent. Le nombre de personnes enFrance touchées par cette maladie est estimé à 300.000, soit au moins autant que pour la polyarthrite rhumatoïde,pourtant mieux connue du grand public. Cette maladie atteint de préférence une population jeune (moyenne d’âge :28 ans) et n'épargne pas l'enfant. La maladie évolue par poussées et s’accompagne d’une fatigue chronique. Dansles cas les plus sévères, la maladie peut provoquer une déformation de la colonne vertébrale en cyphose. Lors d'unepoussée, une asthénie physique s'installe pouvant, dans des cas extrêmes, provoquer une véritable dépression réac-tionnelle.Les formes invalidantes et graves concernent 25 à 30% des patients atteints de spondylarthrites.

À propos de l’AFSCréée en 2000, l’AFS (ex Association Française des Spondylarthritiques) est une association de malades, adminis-trée par des malades, pour les malades et leurs proches, quelle que soit leur localisation géographique, grâce à ses17 délégations régionales. Une trentaine de représentants régionaux bénévoles et 1 salariée se relaient pour fairevivre l’association. Elle regroupe à ce jour plus de 2000 adhérents. Son rôle consiste à accompagner les malades etleurs familles en leur fournissant une meilleure connaissance de la pathologie et de ses conséquences au niveau del’entourage, afin de lutter contre l’isolement et de leur offrir une aide quotidienne, notamment grâce à la mise enplace de permanences téléphoniques nationales qui fonctionnent du lundi au samedi. Elle a également pour princi-pales missions de médiatiser l'existence de la maladie, de permettre sa reconnaissance et de promouvoir l'informa-tion pour réduire les délais diagnostiques, et de lutter pour réduire l'inégalité de prise en charge des soins en mettanttout en œuvre pour faciliter l’accès aux biothérapies (anti-TNF alpha) de tous les malades dont l’état le nécessite.

Pour en savoir plus : www.spondylarthrite.org

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La revue LE RACHIS est consacrée à la publication de travaux serapportant essentiellement à la pathologie vertébromédullaire :articles spécifiques originaux, notes techniques, faits cliniques,perspectives technologiques, actualité. Tous les textes reçus à laRédaction sont soumis, de façon anonyme, à l’approbation dedeux membres au moins du Comité Rédactionnel afin que puis-sent être respectées les normes de publication. Les opinionsexprimées dans les articles n’engagent que leurs auteurs. Lestextes doivent être adressés à la Rédaction :

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Directeur de la publication : P. ANTONIETTI. Rédacteurs en Chef : P. ANTONIETTI, D. PIERRONRédacteurs associés : R. CAVAGNA, B. EDOUARD, P. FAYADA, G. GAGNA, L. GHEBONTNI, P. KEHR, F. LISOVOSKI, Ch. MAZEL, D. ROBINE. Chargé des relations avec le GIEDA : D. GASTAMBIDE (Paris). Chargé des relations avec le GES : Jean-Paul STEIB (Strasbourg). Chargé des relations avec l'Amérique du Nord : Fabien BITAN (New York). Chargé des relations avec la SOFTER : Benoît LAVIGNOLLE.Publicité : M. FOURNET (06 12 58 39 71) - Secrétariat de rédaction : M. FOURNERAT - Marketing : M. PIERRON - Maquette : ORBIEL Imprimerie : ROTIMPRES, C/Pla de l’Estany - 17181 Aiguaviva (Girona), Espagne. Bimestriel (6 n°/an). Tirage 5.000 exemplaires routés. Consultable en ligne. Siège social : 47, rue Le Corbusier - 92100 Boulogne Billancourt - Tél : 06 19 71 76 39 - E-mail : [email protected] au capital de 34.000 Euros - SIRET 483 032 231 00019 - APE 221E - Numéro de commission paritaire : 0108 T 87683 - ISSN 0997-7503 - Dépôt légal 3 ème trimestre 2010

ARTICLE ORIGINAL


KYSTE HYDATIQUE DU RACHIS DORSAL EXTRADURAL ISOLÉ :À PROPOS D’UN CAS

A. MOUHSINE, H. BELFQUIH, MY R. EL HASSANI, N. CHAKIR, M. JIDDANESERVICE DE NEURORADIOLOGIE– HÔPITAL DES SPÉCIALITÉS – RABAT – MAROC* SERVICE DE NEUROCHIRURGIE– HÔPITAL DES SPÉCIALITÉS – RABAT - MAROC

L’hydatidose vertébro-médul-laire est une affection rare,caractérisée par la diversité

de sa symptomatologie clinique etpar les difficultés diagnostiques etthérapeutiques qu’elle soulève.La localisation primitivementextradurale est exceptionnelleposant des problèmes de diag-nostic différentiel même en paysd’endémie hydatique.

OBSERVATION

L’enfant A. A., âgé de 12 ans,habitant en zone rurale, sansantécédent notable, ayant pré-senté de façon progressive troismois avant son hospitalisationdes douleurs dorsolombaires sui-vies quelques jours plus tard del’installation d’une lourdeur des

deux membres inférieurs et destroubles sphinctériens. L’examen clinique a objectivé unsyndrome de compression médul-laire dorsal. Une IRM dorsolombaire réaliséeen séquence pondérée T1 et T2sagittales (figure 1), T2 coronale(figure 2) et T2 en écho de gra-dient en coupes axiales (figure3) a objectivé un processusextradural antérieur prédominantà droite et refoulant la moelleépinière laminée en arrière,bilobé, bien limité, hypointenseen T1, hyperintense en T2, centrésur T12, responsable d’une com-pression du sac dural avec souf-france médullaire péri-lésion-nelle. La tomodensitométrie du rachisdorsolombaire faite à la recherched’une atteinte osseuse a révélé un

processus lésionnel intracanalairecentré sur T12, bilobé, mesurant25 x 13 mm comblant l’espacepéridural, refoulant le fourreaudural sans l’envahir prenant fine-ment le produit de contraste enpériphérie (figures 4, 5 et 6). Le bilan radiologique standarddu rachis n’a pas montré delésion osseuse. La radiographie pulmonaire étaitsans particularité. Le bilan biologique était normalen dehors d’une discrète hyper-éosinophilie. L’échographie abdominale étaitnormale. Les diagnostics évoqués étaientun abcès rachidien extradural,une lésion dysembryoplasiqueou une localisation hydatique. Un abord chirurgical a été réa-lisé en urgence.

Il a consisté en une décompres-sion postérieure par laminecto-mie centrée sur T12 ayant permisla résection totale du kysterefoulant et étirant la racinedroite en arrière et le fourreaudural à gauche dont la naturehydatique a été présomptive etconfirmée par l’examen histolo-gique définitif. Les suites immédiates étaientsimples. Un traitement médical à based’albendazole a été prescrit selonle protocole national standard, à

la dose de 400 mg par jour pen-dant 28 jours répétée trois foisentrecoupées de 10 jours sanstraitement, avec contrôle men-suel de la fonction hépatique. L’évolution était marquée parune récupération complète dudéficit après un recul de 11mois.

DISCUSSION

L’hydatidose vertébro-médullairereste la manifestation la plus fré-

Figure 1 : Coupes sagittales en séquence pondérée T2 : processus extradural antérieur, hyperintense, cen-tré sur T12, responsable d’une compression du sac dural avec souffrance médullaire péri-lésionnelle.

Figure 2 : Coupe coronale en séquence pondérée T2 : processus extradural prédomi-nant à droite, bilobé, bien limité, hyperintense, centré sur T12.

Figure 3 : Coupe axiale en écho de gradient : processus extradural antérieur prédominant à droite, refou-lant la moelle épinière laminée en arrière, bilobé, bien limité, hyperintense.

ARTICLE ORIGINAL


l’enfant et de l’adulte jeune (4, 5, 6, 8)

comme dans notre cas. La localisation est généralementdorsale, rarement lombaire etexceptionnellement cervicale. Sur le plan physiopathologique,la voie d’inoculation est la voiehématogène comme cela à étéprouvé pour les localisations del’étage dorsal (4, 5, 6). L’existence d’un shunt porto-vertébral peut également expli-quer la pathogénie de sesformes (9, 10, 11).Cliniquement, l’affection se pré-sente sous forme d’un syndromedéficitaire d’évolution rapide cequi permet la distinction de l’hy-datidose intrarachidienne primi-tive de l’hydatidose vertébralecommune (4, 9, 12). La moelle dorsale est une zonepeu vascularisée où il n’existepas de suppléance vasculaire ;elle est par conséquent très sen-sible au phénomène d’ischémie. Le développement du kyste et lamise sous tension du liquidecéphalo-rachidien vont donnerlieu à des manifestations cli-niques précoces d’instauration etd’évolution rapides (13, 14).Le diagnostic radiologique gardeici tout son intérêt devant la nonspécificité des signes cliniques. Les radiographies standard peu-vent être normales comme dans

notre cas ou montrer des signesindirects de masse intracana-laire, parfois cloisonnée refou-lant ou écrasant la moelle, nonmodifiée par l’injection de pro-duit de contraste, de siége extra-dural, sans atteinte osseuse asso-ciée (4, 9, 12).L’IRM remplace de plus en plusle couple myélographie-TDM parson abord multiplan et son excel-lente résolution en contraste auniveau tissulaire, elle permetactuellement une étude soigneusedu contenu canalaire et permetd’apprécier les rapports des vési-cules hydatiques avec le fourreaudural et le degré de souffrancemédullaire.Le kyste hydatique extraduralsolitaire apparaît comme unemasse kystique, le plus souventovalaire, hypointense sur lesséquences pondérées T1, hyper-intense sur les séquencespondéréesT2 suivant l’intensitédu liquide cérébrospinal (9, 15, 16),cet aspect est lié à la viabilité duparasite alors que sa mort estaccompagnée d’une relativediminution du signal (9, 16).En séquence pondérée T1 aprèsinjection de gadolinium, le kystene prend pas de contraste, saufparfois en périphérie (4, 17, 18). En cas de kyste multivésiculaire,les cloisons apparaissent inter-

Figure 4 : Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse après injection de produit de contraste : processus lésionnel intracanalaire cen-tré sur T12, bilobé, refoulant le fourreau dural sans l’envahir, prenant finement le produit de contraste en périphérie.

Figure 6 : Reconstruction coronale : processus lésionnel intracanalaire latéralisé à droite.

Figure 5 : Reconstruction sagittale : processus lésionnel antérieur hypodense, intra-canalaire, centré sur T12.

quente et la plus grave de l’hyda-tidose osseuse (1, 2, 3).Elle représente environ 40 à 50%de ces dernières et 1% de l’en-semble des localisations de lamaladie hydatique (4, 5, 6).

Les lésions sont surtout somato-épidurales, s’étendant secondaire-ment dans le canal rachidien(4, 5, 6,7).L’hydatidose intrarachidienneprimitive reste rare voire excep-tionnelle et elle est l’apanage de

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“Long-term actuarial survivorship analysis of an interspinous stabilization system”Sénégas J, Vital JM, Pointillart V, Mangione P; Eur Spine J (2007) 16:1279-1287.

“New interspinous implant evaluation using an in vitro biomechanical study combined with a fi nite-element analysis” Lafage V, Gangnet N, Sénégas J, Lavaste F, Skalli W. SPINE (2007) 32(16):1706-1713.

ARTICLE ORIGINAL


médiaires en T1 et hypointensesen T2 (4, 5).La recherche d’autres localisa-tions hydatiques doit être systé-matique, basée sur les explora-tions non invasives : échogra-phie, TDM et IRM. La biologie basée sur les tech-niques immunologiques spéci-fiques de l’hydatidose permetd’affirmer le diagnostic (4, 18).Le traitement est médicochirurgi-cal, le geste chirurgical consisteen l’ablation en masse du kystepar un abord postérieur et lami-nectomie décompressive de lamoelle ou du fourreau dural etdes racines.La dissection doit être soigneusepour éviter la rupture ou la fissu-ration du kyste.Le pronostic des formes intrara-chidiennes primitives est meil-leur que pour les localisationsvertébro-médullaires à conditionqu’il soit précoce.

CONCLUSION

Le kyste hydatique épidural soli-taire est une entité rare. Ce diagnostic doit cependantêtre évoqué devant toute lésionkystique en zone d'endémie. Les progrès de l'imagerie font del’IRM l'examen de choix dans lediagnostic du kyste hydatiqueextradural. �

RÉFÉRENCES

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SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL RÉVÉLANTUNE MÉTASTASE DU CÔNE MÉDULLAIRE

H. BELFQUIH (1), M. ABDELILAH (2), A. AKHADDAR (1), M. CHERKAOUI (1), M. GAZZAZ (1), B. EL MOSTARCHID (1), M. BOUCETTA (1)

(1) SERVICE DE NEUROCHIRURGIE. HÔPITAL MILITAIRE D’INSTRUCTION MOHAMMED V. RABAT, MAROC.(2) SERVICE DE RADIOLOGIE. HÔPITAL MILITAIRE D’INSTRUCTION MOHAMMED V. RABAT, MAROC.

L es métastases intramédul-laires (MIMs) sont inhabi-tuelles, représentant moins de

8% de l’ensemble des métastasesdu système nerveux central [1, 2, 3]. Leurs manifestations cliniques pré-cèdent exceptionnellement cellesde la tumeur primitive [4].Les localisations cervico-thora-ciques sont prédominantes [1]. Nous rapportons le cas d’unemétastase d’un adénocarcinomebronchique au niveau du cônemédullaire révélé par une sciatal-gie. Seront discutées les particularitésdiagnostiques et thérapeutiques deces tumeurs à la lumière des don-nées de la littérature.

CAS CLINIQUE

Ce patient de 59 ans, tabagiquechronique (40 p.a), a présenté,suite à un effort physique, deslombosciatalgies gauche malsystématisées, compliquées 20jours plus tard d’une lourdeurdes deux membres inférieurs. Devant l’aggravation des troublesde la marche et l’apparition detroubles sphinctériens à type d’in-continence urinaire, le malade aété adressé en neurochirurgie. L’examen clinique initial retrou-vait un patient en assez bon étatgénéral, eupnéïque, avec un syn-drome de la queue de cheval com-plet fait d’une paraplégie flasque,réflexes ostéotendineux abolis,anesthésie des deux membresinférieurs avec un niveau sensitifsus-ombilical, sonde urinaire enplace ; l’examen cutané montraitune escarre sacrée très importante. Le reste de l’examen somatiqueétait sans particularité.L’imagerie par résonance magné-tique (IRM) médullaire réaliséeen urgence avait mis en évidenceun processus intra parenchyma-teux du cône médullaire enregard de D12-L1 iso-intense enséquences pondérées T1 (Sp T1)(figure 1a) rehaussée de façonannulaire après injection de

gadolinium (figures 1b, c et d). En Sp T2, la lésion apparaissaiten iso-signal entourée d’unelarge plage hyperintense étendueà la moelle cervico-dorsale enrapport avec l’œdème (figures 2a et b, page suivante).Un abord chirurgical a été préco-nisé ; ainsi une exérèse subtotalea été effectuée via une laminec-tomie D12-L1. L’examen anatomopathologiqueétait en faveur d’une métastaseintramédullaire d’un adénocarci-nome d’origine pulmonaire à lalumière du profil immuno-histo-chimique.Le dosage des marqueurs tumo-raux avait montré une augmenta-tion du taux de NSE dans le sanget le LCR à 68,39 ng/ml (0-16,3)et à 22,08 ng/ml respectivement. Les autres marqueurs étaient nor-maux (PSA, AFP, ACE, CA19-9...).Dans le cadre du bilan d’exten-sion, la tomodensitométrie (TDM)thoraco-abdominale avait visua-lisé un nodule du champ pulmo-naire droit.

La TDM cérébrale avait objec-tivé deux lésions infracentimé-triques l’une hémisphériquecérébelleuse à droite et l’autrepariétale postérieure parasagit-tale droite (asymptomatiques). L’état neurologique est demeuréinchangé. La chimiothérapie complémen-taire envisagée a été différée, vul’altération de l’état général dupatient, les infections urinaires àrépétition et les soins d’escarres.

Le patient est décédé 3 moisaprès l’acte chirurgical.

DISCUSSION

La première description d’uneMIM est attribuée à Buchholz en1897 ; depuis lors une centaine decas ont été répertoriés. Les MIMs représentent 1 à 8%des métastases du système ner-veux central et 1 à 3% de l’en-semble des tumeurs intra médul-laires [1, 2, 3].Les MIMs peuvent se dévelop-per à partir d’une disséminationhématogène artérielle ou rétro-grade via le système veineux. L’extension directe à travers lesnerfs rachidiens ou leurs gaines aété rapportée comme mécanismede transportation à partir du siteprimitif. Weissman et Grossman ont sup-posé la participation du canal cen-tral à cet essaimage et le rôle duLCR dans l’extension léptomé-ningée, avec invasion secondairede la moelle épinière [5, 6], cepen-dant la dissémination hématogènereste la voie la plus probable desMIMs des carcinomes pulmo-naires [5, 7].Les MIMs peuvent survenir dansn’importe quel endroit de lamoelle épinière mais la localisa-tion cervicale et thoracique sontles plus fréquentes (40% et 30%respectivement) [8, 9], le cônemédullaire est le site le moinsfréquemment atteint comme lecas de notre patient.La fréquence des origines néo-plasiques des MIMs est variable,le cancer bronchique est le plusfréquemment rencontré (40% à60% des cas) ; il s’agit le plussouvent d’un cancer à petitescellules [10, 11]. D’autres cancers primitifs sontplus rarement responsables,principalement le cancer du sein(14%) et les lymphomes (7.5%). Les cancers colorectaux, les can-cers rénaux, les cancers de lasphère ORL et de la peau sontrares. Exceptionnellement, le cancerovarien et le cancer de la thy-roïde. Dans certains cas, la localisationdu cancer primitif est inconnueou seulement suspectée.Les MIMs représentent rarementles premières manifestations cli-niques de la tumeur primitive [4],elles surviennent le plus souventau cours du stade avancé de lamaladie. Il est extrêmement rare qu’unemétastase intramedullaire révèleun carcinome pulmonaire [26].Notre patient n’a aucune histoireclinique faisant suspecter unelésion pulmonaire et les pre-mières manifestations sont d’or-dre neurologique (radiculaire)d’origine médullaire.

Figure 1 a, b, c (ci-dessus) et figure 1 d (ci-dessous).

ARTICLE ORIGINAL


La présentation clinique peutprendre n’importe quel aspectd’une compression médullaire(douleur et déficit) [4]. Le déficit est asymétrique dansla plupart des cas [5, 6]. D’autres manifestations cli-niques ont été rapportées commedes anomalies sensitives, desréflexes pathologiques et le syn-drome de Brown-Séquard [5, 6]. Plusieurs recherches ont affirméque les douleurs radiculairessont caractéristiques des tumeursextra médullaires et non intramédullaires [12]. Il faut noter la rapidité d’instal-lation des déficits en moins d’unmois par rapport aux autrestumeurs intra médullaires [13, 4],comme c’est le cas pour notrepatient.Le diagnostic différentiel se poseavec les myélopathies post-radiques,les myélopathies nécrotiques, laméningite carcinomateuse et lesautres tumeurs intramédullaires àsavoir les astrocytomes, les épen-dymomes et les hémangioblas-tomes[7, 14].Il existe des facteurs utiles dansl’orientation du diagnostic ; la pro-gression rapide du déficit neurolo-gique et les anomalies du LCR. Or, dans les MIM les résultats duLCR sont le plus souvent négatifsen dehors d’une élévation de laprotéinorrachie et une hypercel-lularité lymphocytaire [14], cheznotre patient l’analyse du LCRavait objectivé une augmentationde la protéinorrachie à 1,41g /l(0,15-0,45), la recherche des mar-queurs tumoraux dans le LCRavait montré une élévation de laNSE à 22,08 ng/ml (0 à 16, 3).Tous ces facteurs sont impor-tants, mais l’IRM médullairereste la plus performante dansl’approche diagnostic. L’IRM est le moyen diagnostiquede choix [15]. Sur les clichés en séquence pon-dérée T1, l’image est arrondie ouovalaire iso-intense ou légère-ment hyper intense par rapportau cordon médullaire. Aprèsinjection de gadolinium, la prisede contraste est franche, nodu-laire ou annulaire, parfois entou-rée d’une hypo intensité en rap-port avec un œdème pouvant êtreà l’origine d’un aspect fusiformedu cordon médullaire. En séquence pondérée T2,l’œdème apparaît sous la formed’une hyper intensité francheavec en son sein la métastasepouvant apparaître iso ou hypointense [16, 17].D’après Kamholtz et Sze [18], lediagnostic des MIMs peut êtreexclu si l’aspect de l’IRM médul-laire en Sp T2 n’est pas modifiépar rapport aux autres séquences. L’analyse des images après injec-tion de gadolinium est primor-diale dans la distinction entre lamétastase et l’œdème, ainsi elle

permet de définir le siège tumo-ral nécessaire pour la planifica-tion chirurgicale [18]. L’IRM est utile aussi dans ladétection des lésions métasta-tiques multiples du névraxe etl’évaluation de la réponse théra-peutique [6].Trois modalités thérapeutiquessont proposées pour les MIMs :la radiothérapie, la chimiothéra-pie et la chirurgie [5, 19, 20]. L’efficacité de la radiothérapieest notée en cas de diagnosticprécoce et dans le cadre destumeurs radiosensibles tels lescarcinomes à petites cellules etles lymphomes [5, 19, 20]. Certains patients ont eu uneamélioration de leur symptoma-tologie neurologique sans pro-longation de leur survie. 80% des patients avec une para-plégie sont décédés dans les 6mois après une radiothérapie [5, 7].Les études basées sur l’efficacitéde la chimiothérapie sont limi-tées et n’ont pas montré un inté-rêt sur la survie des patients [19]. Holoye et al ont proposé une abla-tion tumorale avec le cyclophos-phamide, le méthotrexate et lelomustine, mais le déficit neurolo-gique et la survie restent inchangés.Weissman et Grossman [21] ontrecommandé un traitement asso-ciant une chimiothérapie intra-thécale et une radiothérapie chezles patients avec des MIMsissues d’un carcinome à petitescellules.L’exérèse chirurgicale partielleou totale quand elle est possiblepeut parfois entraîner une stabi-lisation des troubles neurolo-giques, une atténuation des dou-leurs mais surtout affirme lediagnostic histologique. Dernièrement, la chirurgie estdevenue de plus en plus indiquéeétant donné la précocité diagnos-tic due aux avancées de l’image-rie et aux progrès des techniquesmicrochirurgicales [22, 23, 27]. Les caractéristiques de la métas-tase doivent être prises en consi-dération, les tumeurs connuesradio-résistantes doivent bénéfi-cier d’un traitement chirurgical. La plupart des MIMs sont bienencapsulées et certaines sontkystiques ; leur aspiration chi-rurgicale peut être facile, sanseffet néfaste sur les structuresmédullaires normales.L’hormonothérapie est proposéepour les cancers hormonodépen-dants (sein, prostate) [24].Dans tous les cas, le choix de lamodalité thérapeutique reste tou-jours à discuter d’où l’intérêt desétudes comparant le bénéfice dela radiothérapie et la chirurgie etl’impact de la radiothérapiepostopératoire [25].Le pronostic des MIMs restepéjoratif avec une médiane de sur-vie de 3 mois après le début desmanifestations neurologiques [5].

La plupart des malades décèdentrapidement par des complica-tions en rapport avec leur déficitneurologique ou de dissémina-tion de leur cancer.

CONCLUSION

Les MIM sont considérés commedes urgences neurologiques quidemeurent rares et en constituantune manifestation initiale des can-cers primitifs reste encore excep-tionnelle. La rapidité de la dégradation neu-rologique oriente le diagnostic. Même si l’IRM accélère ladémarche diagnostique, le traite-ment approprié reste mal défini,ainsi il devient nécessaire d’ef-fectué des études comparant lebénéfice des différentes modali-tés thérapeutiques et voir l’inté-rêt du traitement combiné. �

RÉFÉRENCES

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Figure 2 a et b.

VBSVertebral Body Stenting et Vertecem.Traitement percutané mini-invasif de reconstructionpour les fractures fraîches du corps vertébral.

Insertion percutanéemini-invasive

Les stents VBS sont insérés par voie percutanée via une courte incision sous anesthésie locale ou générale.

Reconstruction

Le déploiement simultané des stents VBS bilatéraux est réalisé de façon contrôlée et continue. Il permet de rétablir la perte de hauteur du corps vertébral fracturé.

Préservation de la hauteur

La structure mécanique du stent VBS maintient la hauteur vertébrale rétablie en créant une cavité pour l’injection du ciment PMMA Vertecem injecté via des canules à ouverture latérale permettant de contrôler la direction d’injection.

Instruments et implants approuvés par l’AO Foundation

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CONFÉRENCES D’ENSEIGNEMENT


A propos de l’auteur

Le Pr Jacques SENEGAS est néle 10 octobre 1938 en France.Ayant étudié à la fois en neuro-chirurgie et en chirurgie orthopé-dique, il est nommé professeurde chirurgie orthopédique auCHU de Bordeaux, France, où il

s’intéresse rapidement aux pathologies rachidiennes. Dès 1968, ilmet au point une plaque antérieure cervicale. En 1978, le Pr SENE-GAS créé une unité de chirurgie du rachis à l’hôpital de Bordeaux.La même année, il met au point une technique de décompressioncervicale antérieure extensive pour les traitements des myélopa-thies cervicarthrosique. Quelques années plus tard, il invente unetechnique de laminoplastie. En 1982, il propose la technique durecalibrage lombaire pour le traitement chirurgical les sténosescanalaires lombaires. A partir de 1984, il s’intéresse à la notion defixation dynamique qu’il expérimente chez l’animal et sur cada-vres, ce qui le conduit à mettre au point le prototype du systèmeWallis. La première génération de ce système a été très soigneuse-ment étudiée chez des patients pendant une longue période, encommençant en 1986, jusqu’à ce que la sécurité et l’efficacité dusystème soient établies (taux de survie de l’implant à 10 ans : 82%). Le Pr SENEGAS a également contribué au développement dela première cage intersomatique cervicale en PEEK en 1996. En1999, avec le Dr Paolo Mangione et le Dr Pierre Bernard, il créé lepremier centre privé de chirurgie du rachis en aquitaine, le CentreAquitain du Dos et il a pris sa retraite en juin 2006. Il est actuelle-ment consultant pour Abbott Spine et continue la recherche dansdifférents domaines du rachis, notamment la stabilisation dyna-mique.

LE SYSTÈME INTER-ÉPINEUX WALLISHISTOIRE ET AVENIR

JACQUES SENEGASBORDEAUX, FRANCE

LES TECHNIQUES DE CHIRURGIE MINI-INVASIVE

DANS LE TRAITEMENT DES DISCOPATHIESLOMBAIRES DÉGÉNÉRATIVES : ÉTAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES

HEINZ MICKAËL MAYERORTHOPÄDISCHE KLINIK MÜNCHEN - HARLACHING,

SPINE CENTER MÜNICH, MÜNICH, GERMANY

LE COMPLEXE DE FIXATIONDYNAMIQUE

La stabilisation dynamique lom-baire est une spécialité de la chi-rurgie articulaire, telle qu’elle estpratiquée pour les articulationspériphériques depuis de nom-breuses années. Elle est utilisée pour traiter chi-rurgicalement les douleurs cau-sées par des lésions d’arthroselombaire, tout en préservant l’in-tégrité anatomique et la fonction. Technique le concept est basé surdeux options : amélioration de lacinématique inter-vertébrale etmise en décharge des disques etdes facettes articulaires. La justification de ces principesréside dans la recherche d’unealternative à l’arthrodèse (1) et à laprothèse totale de disque (2), enparticulier lorsqu’il s’agit depatients jeunes et actifs.

REVUE DE L’ÉVOLUTION DE L’IMPLANT WALLIS

Nous avons élaboré le concept defixation dynamique lombaire àpartir de 1984, période pendantlaquelle le gold standard étaitl’arthrodèse avec matériel et vispédiculaire. Notre recherche s’est concentréeinitialement sur la conception del’implant et sur les moyens de lefixer à la vertèbre. Le contrôle de la mobilité interver-tébrale et la décharge des facettesarticulaires comportent une trans-lation postérieure des centres ins-tantanés de rotation (ICR). De plus, les tests biomécaniquesnous ont rapidement montré quel’utilisation de vis pédiculairesdeviendrait rapidement problé-matique en raison des contraintespermanentes imposées par la pré-servation de la mobilité. C’est la raison pour laquelle nousavons refusé le choix des vispédiculaires et préféré un implant“flottant”, qui deviendrait partieintégrante du segment mobileintervertébral (IMS) comme unnouvel élément fonctionnel necomportant aucune fixation intra-osseuse.

Dans le même temps, nous avonsentrepris des expérimentationssur l’animal, qui ont montré quela stabilisation dynamique contri-buait à la régénération et à laréorganisation du tissu conjonctifcicatriciel après nucléotomieexpérimentale, en comparaisond’animaux contrôles.En 1987, l’implant a été utilisépour la première fois chezl’homme. Les premières séries ont claire-ment mis en évidence l’efficacitédu procédé sur la lombalgie, sabonne tolérance, et la préservationd’une mobilité pratiquement nor-male en inclinaison latérale sur lesradiographies dynamiques (3). De 1987 à 1996, 300 patients ontreçu un ligament inter-épineux à

Au cours des 20 dernières années,de très importants progrès ont étéréalisés dans le développementdes techniques de chirurgie mini-invasive dans le domaine durachis. C’est en particulier le cas pourles voies d’abord des différentesrégions, alors que les buts eux-mêmes de la chirurgie n’ont pas

véritablement changé pour laplupart. Un bon exemple est la mise aupoint de techniques de chirurgiemini-invasive pour les arthro-dèses intersomatiques par voieantérieure du rachis lombaire,l’abord pouvant être à présentréalisé par une incision de 4 cm ;cependant, la technique consiste

1 ou plusieurs niveaux dans leservice de chirurgie rachidiennede l’Université de Bordeaux. Ce groupe de patients a fait l’ob-jet d’une évaluation à long termetrès rigoureuse, avec un recul àplus de 15 ans dans de nombreuxcas.Etant donné les bons résultats cli-nique et considérant l’excellentetolérance à long terme de ce sys-tème, même chez les sujets actifs,nous avons accepté la diffusionde cette technique chirurgicale en2000. L’implant Wallis actuel diffèrepeu de l’implant Wallis premièregénération. Seul le matériau du spacer inter-épineux et le moyen de fixationont été modifiés.

Plus de 20 000 Wallis inter-épi-neux ont été implants à ce jour,avec les mêmes résultats cliniquesque ceux obtenus initialement. L’implant actuel n’est utilisableque pour la stabilisation au des-sus de L5. Un implant L5-S1 a été mis aupoint mais il est encore en coursd’évaluation.

RÉFÉRENCES

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CHIRURGIE MINI INVASIVE DU RACHIS (MISS)

Chirurgie par voie postérieure

• Rachis lombaire• hernie discale• abord median / paramedian / intra/extraforaminal• sténose canalaire (central / lateral)• sténose foraminale• Kystes articulaire postérieurs• PLIF / TLIF • Techniques de non-fusion

• Rachis thoracique• Costotransversectomie

• Rachis cervical• Foraminotomie• Décompression• Laminoplastie

Tableau 1.



Heinz Mikaël Mayer est professeur de neurochirurgie à la SalzburgMedical School, et a été président de l’European Spine Society en2006.Après ses études à l’Université Johannes-Gutenburg University deMainz (Allemagne) il est résident dans le département de neuropatho-logie puis le département de neurochirurgie de l’hôpital UniversityHospital Steglitz puis résident dans le département de chirurgie ortho-

pédique de l’Université libre de Berlin. Il est actuellement chirurgien orthopédiste, neurochirurgien etmédecin directeur de l’Ortho Centre de Munich.Depuis 1992, il est membre du comité exécutif de l’ESS (Executive Committee European SpineSociety). Le Pr MAYER est l’un des membres fondateurs de la Spine Arthroplasty Society (SAS). Il estégalement un membre actif de la German Spine Society dont il a été président en 2006. Il est auteur etco-auteur de 6 livres, a organisé 35 congrès internationaux et workshops, a produit 6 films scientifiques,a donné plus de 600 cours internationaux et est l’auteur de 174 publications scientifiques.

TRAITEMENT PERCUTANÉ DES TUMEURS DU RACHIS

AFSHIN GANGI, XAVIER BUY, GEORGIA TSOUMAKIDOUHÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG

STRASBOURG, FRANCE

La prise en charge des tumeurssous contrôle d’imagerie consti-tue un traitement non invasif destumeurs localisées du rachis. Ces techniques mini-invasivesnécessitent moins de matériel,moins de temps, sont moins coû-teuses et souvent sont grevéesd’une morbidité et d’une morta-lité inférieures à celles des autrestechniques.

Beaucoup de techniques percu-tanées ont été décrites. Certains comme la cimentoplas-tie ont pour but de réduire et deconsolider l’os. D’autres visent à retirer la tumeurou à en diminuer le volume (tech-nique chimique ou d’ablationthermique). La prise des charges des tumeursdu rachis peut être considérée

sous deux aspects : curatif etplus souvent palliatif.Peu de patients présentant des loca-lisations secondaires sont candidatsà la chirurgie ; par contre, certainestumeurs osseuses bénignes oumalignes localisées constituentd’excellentes indications d’ablationpercutanée curative. Par ailleurs, la prise en chargedes douleurs chez les patients en

toujours à réaliser une discecto-mie presque complète et à rem-placer le disque par une cageintersomatique ou de l’os, dessubstituts osseux ou des BMP. L’utilisation des techniques dechirurgie mini-invasive s’estconsidérablement développée aucours des dernières années(tableaux 1 et 2).La chirurgie mini-invasive estbasée sur 5 règles principales :1- La planification est réaliséeselon les caractéristiques anato-miques du sujet.2- Les incisions cutanées doiventêtre petites et esthétiques.3- Les points d’entrées doiventêtre aussi petits que possible.4- Le trajet chirurgical jusqu’à lacible doit être aussi direct etatraumatique que possible.5- L’exposition de la cible doitêtre suffisante.

Des technologies modernes sontnécessaires : source de lumière,magnification (microscope ouendoscope).

Les systèmes d’écarteurs doi-vent également permettre unebonne exposition du champ opé-ratoire. Les instruments et les implantsdoivent également être adaptés àla chirurgie mini-invasive.

Les bénéfices de la chirurgiemini-invasive sont les suivants : 1- Diminution de la morbiditépéri et post-opératoire.2- Diminution des pertes san-guines.3- Diminution des prises d’antal-giques en post-opératoire.4- Diminution des durées deséjour en soins intensifs etd’hospitalisation.5- Mobilisation plus précoce.6- Guérison et retour aux activi-tés plus rapides.

Le recours à ces techniques dechirurgie mini-invasive requiertune formation chirurgicale spé-cifique, afin de raccourcir autantque possible la courbe de l’ap-prentissage.

CHIRURGIE MINI INVASIVE DU RACHIS (MISS)

Chirurgie par voie antérieure

• Rachis lombaire• MiniALIF• Remplacement de nucléus• Fractures/Tumeurs

- Décompression canalaire- (Instrumentation)

• Décompression extraforaminale antérieure

• Rachis thoracique• Hernie discale• Fixation

• Rachis cervical• Unco-Foraminotomie• Discectomie• Prothèse discale• Décompression• Fractures• Tumeurs• Décompression de l’artère vertébrale

Tableau 2.

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stade terminal présentant deslocalisations rachidiennes peut-être extrêmement difficile. Les techniques classiques sontconstituées par l’irradiation et/oula chimiothérapie, la chirurgie,l’utilisation d’opiacés et autresantalgiques. Les techniques radio-guidéespour le traitement des tumeursosseuses primitives et secon-daires sont l’ablation à l’éthanol,la cimentoplastie, l’ablation parradio-fréquence, la photocoagu-lation au laser, l’ionisation parradio-fréquence et la cryo-abla-tion. Chaque technique présente sesavantages et ses inconvénients. Les techniques d’ablation rédui-sent le volume tumoral et amé-liorent la douleur. La cimentoplastie consolide l’oset traite la douleur. Nous présentons les caractéris-tiques de chaque technique :mécanisme d’action, matériel,sélection des patients, tech-niques et résultats récents.

(+/-)

Tumor Management

Curative

Tumor Ablation

Chemical or ThermalAblation

Thermal Ablation

CavitationExtension to the canal or need for debulking

Thermal Ablation Extension to surrounding

tissues

LaserA RFA CryoA

Thermal Ablation

Palliative

Need for ConsolidationNo need forConsolidation

Need for Tumor SizeReduction

Cementoplasty

Algorithm 1. Algorithme décisionnel dans la prise en charge des tumeurs


Né à Téhéran, en Iran, le PrGANGI est spécialisé en radiolo-gie et en imagerie médicale. Il est actuellement responsable dudépartement d’imagerie de l’hô-pital universitaire de Strasbourg. Après avoir effectué sont internat

au CHU de Strasbourg, puis étudié la radiologie interventionnelleavec le Pr DONELINGER à Luxembourg, il est diplômé de l’uni-versité de Strasbourg en 1991. Il obtient la même année une certification en certificat de radiolo-gie diagnostique. Il obtient un master de sciences en biologie médicale (sujet : ima-gerie médicale) de l’université Claude Bernard de Lyon en 1994. Ilest également titulaire d’un PHD en physique des lasers, décernépar le CNRS de Strasbourg. Le Pr GANGI est professeur associé en radiologie diagnostique etinterventionnelle au CHU de Strasbourg en 1997. Il est habilité à diriger des recherches la même année. Il devient ensuite professeur de radiologie à temps plein avantd’être nommé professeur associé à la faculté au King’s College deLondres. Depuis 2006 il est responsable du master de recherche en ISTI(image science et technologie de l’information) à Strasbourg.

SYSTÈME DE NAVIGATION PAR SCANNER EN CHIRURGIE DURACHIS. POSSIBILITÉS ET LIMITES DU SYSTÈME O-ARM

J.C. LE HUEC, S. AUNOBLE, M. CHALALI, A. BOURGHLIUNITÉ DU RACHIS, DÉPARTEMENT DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE, CHU DE BORDEAUX, FRANCE

L’utilisation de la navigation enchirurgie du rachis date d’unedizaine d’années environ, avecl’apparition des technologies dereconnaissance de surfaces, pré-cises mais “chronophages”, etprésentant de nombreux incon-vénients en pratique courante. La fluoronavigation a été ensuitedéveloppée, basée sur une analyseen 2D, mais procurant une faibleprécision, même si elle a été amé-liorée par l’utilisation du scannerpré-opératoire et de la fluorosco-pie péri-opératoire combinés. Le principal inconvénient del’acquisition pré-opératoire desdonnées est que pendant l’inter-vention, le patient est installé en

décubitus ventral, dans une posi-tion différente. De ce fait, de nombreuses cor-rections sont nécessaires, sourcesd’erreurs potentielles. Les vertèbres sont susceptiblesde se déplacer dans 6 directionsdifférentes, même si cette mobi-lité est limitée, elle est sourced’erreur potentielle. C’est pourquoi l’acquisitionpéri-opératoire par scanner desdonnées chez un patient déjà ins-tallé en position opératoire sem-ble la meilleure technique. La combinaison de l’acquisitionpéri-opératoire par scanner avecun cadre de référence fixé sur lepatient procure les meilleures

conditions de navigation au chi-rurgien, immédiatement aprèsl’acquisition des données. Le système O-ARM est un scan-ner ouvert permettant l’acquisi-tion péri-opératoire, combiné ausystème de navigation MED-TRONIC. L’utilisation d’un cadre de réfé-rence fixé sur un support deMayfield ou sur la cuisse permetla navigation au niveau du rachiscervical supérieur, notammentl’implantation de vis en C1-C2selon la technique de DUTOITou de MAGERL. Pour le rachis thoracolombaire etle pelvis, il faut choisir judicieu-sement les éléments de référence


IMPORTANCE DE L’ÉQUILIBRE RACHIDIEN DANS LA MISE ENPLACE DE PROTHÈSE TOTALE DE DISQUE LOMBAIRE

J.C. LE HUEC, S. AUNOBLE, M. CHALALI, A. BOURGHLIUNITÉ DU RACHIS, DÉPARTEMENT DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE, CHU DE BORDEAUX, FRANCE

La prothèse discale lombaireconserve la mobilité segmen-taire. L’influence de l’aligne-ment sagittal pré et post-opéra-toire n’a jamais été analysée endétail.

Matériel et méthodeDeux groupes de patients ont étéidentifiés dans une étude pros-pective, homogène et continue,de 72 patients ayant bénéficié del’implantation d’une prothèsetype Maverick par voie d’abordrétro-péritonéale vidéo assistée.27 cas ont été opérés en L4-L5(groupe A), 45 cas en L5-S1(groupe B). Le recul moyen estde 51,2 mois (extrêmes de 21 à80 mois). Les patients ont été étudiés aumoyen du score d’Oswestry etd’une échelle visuelle analo-gique (EVA) concernant la lom-balgie. Les mesures radiogra-phiques ont été réalisées à 6mois, 1 an, 2 ans et 4 ans. Lamobilité, l’équilibre sagittal et lepositionnement des prothèsesont été évalués radiographique-ment sur des clichés de rachisentier debout, en pré-opératoireet au moyen du système EOSlors de la dernière consultation.Ce système permet une mesureparfaite des paramètres pelviens.Le logiciel OPTI-SPINE est uninstrument puissant permettantde calculer ces paramètres.

RésultatsDans les deux groupes le scored’Oswestry s’est amélioré enmoyenne de 22 points (A = 24,2,B = 21,3, P = 0,001). L’EVAconcernant la lombalgie a dimi-nué de 70 % (P = 0,001), indé-pendamment du niveau opéré. La radiculalgie a diminué de35% (P = 0,001) après la mise enplace d’une prothèse en L5-S1,de 27 % (P = 0,001) après miseen place d’une prothèse en L4-L5. La lordose anatomique deL1 à L4 a diminué de 2,9° (P =0,001) mais la lordose L4-S1 aaugmenté de plus de 3° (P =0,003), cependant, nous n’avonspas observé de modificationsignificative de l’équilibre sagit-tal. Une nouvelle analyse utilisant laclassification de ROUSSELY amontré les mêmes résultatsconcernant la lordose L4-L5,mais n’a pas montré de modifi-cation entre le point d’inflexionet la ligne horizontale au som-met de la lordose lombaire. L’analyse globale de l’équilibreutilisant la pente sacrée, angle leplus important dans l’analyse del’équilibre, a montré que l’anglepréopératoire moyen était de125,6° et l’angle post-opératoiremoyen de 129,7° ; il est ainsi misen évidence la restauration del’alignement sagittal selon leparamètre décrit par BARREY.

DiscussionLes résultats fonctionnels sontbons ou excellents chez 82,4 %des patients entre deux et six ansde recul. L’amélioration du score d’Oswestryest équivalent dans les deuxgroupes, mais les patients présen-tant une discopathie L5-S1étaient plus douloureux en pré-opératoire que ceux présentantune discopathie L4-L5, en post-opératoire, ils étaient légèrementplus symptomatiques.La mise en place de la prothèses’est accompagnée statistique-ment d’une augmentation de lalordose locale, et a conduit à unediminution de la lordose desniveaux adjacents. La modification de la pensesacrée est un bon argument pourétayer le bénéfice potentiel àlong terme, en évitant le reportde contraintes excessives sur lesniveaux adjacents.

FIXATION PAR VISSAGE PERCUTANÉ : UNE TECHNIQUE VIABLE POUR LE TRAITEMENT DES FRACTURES

THORACOLOMBAIRES ? DOIT-ELLE ÊTRE RÉALISÉE PAR UN CHIRURGIEN

OU PAR UN RADIOLOGUE ?

J.C. LE HUEC, S. AUNOBLE, M. CHALALI, A. BOURGHLIUNITÉ DU RACHIS, DÉPARTEMENT DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE,

CHU DE BORDEAUX, FRANCE

D’après la littérature, les frac-tures de la charnière thoraco-lombaire représentent 58 % desfractures thoraco-lombaires et10 % sont associées à des trou-bles neurologiques. 20 % de cesfractures nécessitent un abordantérieur pour éviter une pertede correction secondaire. Lesindications du traitement chirur-gical des fractures thoraco-lom-baires sont basées sur différentstypes de classification : Magerl,Mac Cormick et récemmentTLICS. L’existence d’une com-pression des éléments neurolo-giques est un critère d’indicationchirurgicale, dans l’espoir d’uneamélioration neurologique post-opératoire ; il s’agit d’une déci-sion du chirurgien à laquelle leradiologue n’est pas associé.Pour les autres patients, l’indica-tion doit être basée sur la stabi-lité des lésions et la possibilitéd’obtention d’une guérisonostoé-ligamentaire sans risqued’instabilité secondaire ou deperte de correction après réduc-tion et/ou stabilisation. Les trai-tements basés sur des techniquespercutanées doivent permettred’obtenir la même stabilité demontage qu’avec une chirurgieouverte. Cela élimine toutes lesfractures de type C. Les fracturesrestantes sont les fractures detype A1 A2 A3 et les fractures detype B. Il faut admettre que lestechniques percutanées puissentprocurer une bonne stabilité etune bonne réduction des frac-tures de type B. La guérisonosseuse procure la stabilité si lesystème implanté permet d’obte-nir la réduction. Ainsi ces tech-niques peuvent être réalisées pardes radiologues expérimentés oupar des chirurgiens du rachis. La

vraie question concerne les frac-tures de type A1 A2 et A3. Toutpraticien peut réaliser un exa-men clinique précis, utiliser lesclassifications mentionnées ci-dessus. La question n’est doncpas de savoir si le praticien estcapable de mettre en place desvis par voie percutanée, mais sicette technique est appropriée àce type de fracture. Il doit pou-voir être associé une greffe pos-térieure ou un abord antérieurpour obtenir une stabilité à longterme.Si les techniques basées surl’utilisation de ballonnet mon-trent une capacité modérée deréduction de certaines fracturesde type A, certaines études pros-pectives randomisées font douterde cette capacité. L’utilisationper-cutanée de vis par voie pos-térieure, si elle n’aboutit pas unerestauration anatomique parfaiteexpose à une perte de correction,comme cela a été démontré dansles deux derniers papiers publiésen 2009. Dans ces séries, il étaitévident que la restauration de lacolonne antérieure était indis-pensable : réduction par ballonou greffe transpédiculaire percu-tanée ou mini-abord antérieur.En résumé, l’utilisation de vispar voie percutanée est une tech-nique viable lorsqu’elle est utili-sée par des praticiens expéri-mentés, mais persiste le pro-blème de l’irradiation du prati-cien. Cette technique est intéres-sante du point de vue du patienten raison du caractère peu exten-sif des abords. Le problème estcelui de l’indication : le médecindoit être capable d’analyser letype de fracture et d’adapter letraitement à cette fracture. Noussommes convaincu que seul le

pour faciliter l’utilisation desinstruments. L’acquisition par O-ARM estlimitée à 5 ou 6 vertèbres, selonla taille de chacune d’elle. Pour cette raison, il est indispen-sable de réaliser deux ou troisacquisitions lorsque l’on traitedes scolioses de T4 à S1. C’est l’inconvénient principal dusystème. Par ailleurs, la précision de latechnique de navigation par O-

ARM est si élevée que cet incon-vénient est limité. Le second point méritant notreattention est l’irradiation dupatient : la dose reçue par lepatient est l’équivalent de 2/3 decelle délivrée par un scanner nor-mal, l’avantage étant que l’irra-diation de l’équipe médicale etdu personnel de bloc est nulle.

En résumé, la technique de navi-gation par scanner O-ARM est

actuellement le nec plus ultra dela navigation rachidienne. L’absence d’irradiation pourl’équipe médicale et la grandeprécision dans la mise en placedu matériel ou l’ablation tumo-rale restent des arguments depoids au crédit de cette tech-nique.




Le professeur Jean Charles LeHuec est diplômé en 1987 del’école de médecine, et devientingénieur en biomécanique etbiomatériaux en 1990. Depuis 1998, il est professeur dechirurgie orthopédique et de

traumatologie. Il est actuellement chef de l’unité de chirurgie durachis et du membre supérieur du CHU de Bordeaux, et du labora-toire de recherche chirurgicale de la faculté de Médecine deBordeaux. Il est membre du Conseil National des Universités (CNU) et mem-bre actif de plusieurs sociétés savantes, dont la SoFCOT. Il est membre du Board de la SSE (Spine Society of Europe) et dela World Spine Society.


Le Pr F. KANDZIORA a com-mencé ses études de médecine en1990 au Johann Wolfgang Goethe-University de Francfort après avoirservi comme lieutenant dans leservice médical de l’armée alle-mande pendant deux ans.

Après l’obtention de son diplôme, il est travaille dans le service dechirurgie orthopédique du Johann Wolfgang Goethe-Universityand dans le service de chirurgie générale, traumatologique et ortho-pédique du Charité University Hospital à Berlin.Depuis novembre 2003, il est professeur associé au centre de chi-rurgie ostéoarticulaire de l’hôpital Universitaire Charité à Berlin,où il a participé à la conception de cages intersomatiques, à tra-vaillé sur les facteurs de croissances dans le cadre d’arthrodèseinter-somatique, et depuis janvier 2008, il dirige le centre de chi-rurgie du rachis et de neurotraumatologie au BG-Trauma deFrancfort. Il a obtenu divers prix, comme le New Investigator RecognitionAward de l’Orthopaedic Research Society en 2002, le prixFerdinand-Sauerbruch de la société berlinoise de chirurgie en2004. Il est considéré comme l’un des 30 meilleurs chirurgiens du rachispar le journal focus en 2006. Il est membre actif de plusieurs sociétés comme AO Spine ExpertGroup Access, Navigation and Spine Group de la German TraumaSociety. En 2005, le Pr KANDZIORA a été nommé membre hono-raire de l’Israeli Spine Society.

chirurgien du rachis est capablede prendre ce type de décision.Une analyse en staff multi-disci-plinaire pourrait être égalementproposée. Le radiologue doitavoir de l’expérience dans lamise en place de vis pédicu-laires, le résultat doit être ana-

lysé en post-opératoire pour évi-ter les échecs liés à une mau-vaise restauration de l’équilibrerachidien. Le principal souci estle bénéfice pour le patient et nonle caractère percutané de la tech-nique.

PROTHÈSE TOTALE DE DISQUE CHARITÉ.RÉSULTATS CLINIQUES ET

RADIOGRAPHIQUES AVEC UN RECULMOYEN DE 17 ANS

FRANCK KANDZIORAFRANKFURT, GERMANY

Il s’agit d’une étude rétrospective,clinique et radiologique, évaluantà long terme le résultat des pro-thèses discales.

ObjectifÉvaluer les résultats à long termeaprès implantation de prothèsetotale de disque chez des patientsprésentant une discopathie lom-baire dégénérative (DDD).

État des lieuxLa mise en place d’une prothèsetotale de disque (TDR) a pour

but de préserver la mobilitéfonctionnelle intervertébrale etd’éviter une arthrodèse. Les résultats à court terme sontprometteurs, alors que les résul-tats à long terme sont rares. La prothèse CHARITÉ est l’im-plant le plus ancien, il permetdonc le plus important recul quenous présentons ici.

MéthodeEntre 1984 et 1987, 71 patients ontété traités par implantation d’uneprothèse CHARITÉ type I à III.

PROTHÈSE TOTALE DE DISQUE : QU’AVONS-NOUS APPRIS ?

MICHAEL MAYERORTHOPÄDISCHE KLINIK MÜNCHEN - HARLACHING, SPINE CENTER MUNICH, MUNICH, GERMANY

L’utilisation de prothèses totalesde disque s’est répandue au coursdes 10 dernières années pour letraitement des discopathies dégé-nératives lombaires. Les études randomisées contrô-lées sont sur le point d’apporterdes preuves que cette nouvelletechnologie, qui conserve lamobilité, conduit à un résultat aumoins équivalent à celui de l’ar-throdèse lombaire, considéréecomme le gold standard en lamatière.Les implants les plus utilisés dans le

monde ont été comparés dans cesétudes aux arthrodèses par cagesauto-stables type BAK (SB Charité,Depuy USA) aux arthrodèses cir-conférentielles 360° (PRODISCSYNTHES USA, FLEXICORESTRYKER USA,) aux ALIFS aveccages et BMP (MAVERICK,MEDTRONIC USA). Les résultats de cette étude four-nissent des résultats cliniques etdes taux de complications compa-rables. Les résultats sont très homogèneset indépendants des différents

designs (plateaux prothétiques, 1,2 ou 3 composants) propriété bio-mécanique ou cinématique (cen-tre de rotation fixé ou variable),matériaux (métal-métal, métal-UHMWPE), système d’ancrageosseux des implants (pressfit ana-tomique, quille, picot, coating). Des raisons (illogiques ?) possi-bles à cette homogénéité inatten-due sont peut-être que les résultatsà moyen terme ne sont pas encoredisponibles, que les indicationsont été restreintes aux derniersdisques lombaires et que des para-

L’indication de cette chirurgieétait constituée par l’existenced’une discopathie lombaire dégé-nérative modérée à sévère. 53 patients (63 prothèses) ont étérevus à long terme avec un reculallant jusqu’à 17 ans. L’évaluation à été basée surl’Oswestry Disability Index,l’Echelle visuelle analogique,Overall Outcome Score, radio-graphies standard et en flexionextension.

RésultatsLa mise en place d’une prothèseCHARITÉ a abouti dans 60%des cas à une ankylose sponta-née à 17 ans. Il n’y a pas de différence entreles trois types de prothèses utili-sées. 11% des patients ont étéréopérés. Bien qu’aucune dégradation duniveau adjacent n’ait été obser-vée dans le cas d’implant fonc-tionnel (17%) ces patients étaientsignificativement moins satis-faits que ceux présentant unearthrodèse spontanée.

ConclusionActuellement, la prothèse totalede disque constitue une tech-nique validée. Cependant, lespreuves qu’à long terme lesrésultats de la prothèse totale dedisque sont meilleurs que ceuxde l’arthrodèse dans le traite-ment des discopathies lombairesdégénératives, manquent encore.



JUSTIFICATIONS ET INDICATIONS DES PROTHÈSES DISCALES CERVICALES

MICHAEL MAYERORTHOPÄDISCHE KLINIK MÜNCHEN - HARLACHING, SPINE CENTER MUNICH, MUNICH, GERMANY

mètres importants tel que le com-portement post-opératoire desfacettes articulaires n’ont pasencore été évalués dans leur com-posante clinique.Dans le même temps, des donnéesempiriques s’accumulent dans lalittérature scientifique, qui ten-dent à répondre à ces différentesquestions. Il semble qu’une accélération dela dégénérescence des facettesarticulaires postérieures se pro-duise au niveau opéré par pro-thèse totale de disque dans envi-ron 30% des cas. Dans le cas de prothèse totale dedisque du niveau L5-S1, onretrouve jusqu’à 30% de sacro-iliaques et de facettes articulairespostérieures douloureuses. Dans notre série, nous avonstrouvé que les résultats cliniquessont différents selon le niveauopéré, L4-L5 donnant de meil-leurs résultats que L5-S1 et queles interventions à deux niveaux. Les résultats de la littérature sontcontradictoires en ce qui concerne

les implantations à plusieursniveaux, puisque certaines publi-cations ne trouvent pas de diffé-rences, d’autres trouvent desrésultats moins bons et d’autresdes résultats meilleurs que pourles prothèses à un seul niveau.Nous avons également appris quele taux de réintervention est d’en-viron 10% ou inférieur au coursdes deux premières années post-opératoires, ce qui est comparableau taux de réintervention dans lessuites d’arthrodèses lombaires. Ceci est également vrai pour lestaux de complications après pro-thèse discale, les chiffres s’éten-dant de moins de 5% à plus de40% selon les indications. Avec l’augmentation du nombrede poses de prothèses discales, lespublications concernant les réin-terventions augmentent. Les données concernant la chirur-gie de reprise montrent que lesraisons principales des réinterven-tions sont l’extrusion partielle outotale de la prothèse, ainsi que sonimpaction.

Les complications surviennentdans la plus majorité des cas enpost-opératoire précoce, bien quedes extrusions tardives aient étédécrites pour des prothèses CHA-RITE et PRODISC L. Cependant, il est rarement néces-saire de retirer l’implant, l’abla-tion n’étant réalisée que dans 2%des cas dans notre série.En conclusion, la prothèse totale dedisque constitue un traitement effi-cace, standardisé des lombalgiesd’origine discogénique, conduisantà des résultats comparables à ceuxde l’arthrodèse. Les taux de complications, deréinterventions, et les séquellesspécifiques ne suggèrent pas l’in-fériorité de cette technique parrapport à l’arthrodèse. Cependant, d’autres questionsrestent posées concernant le com-portement à long terme, notam-ment des facettes articulaires, desdisques adjacents, des partiesmolles.

La prothèse discale cervicale(TCDR) est proposée par diversauteurs comme une technique depréservation de la mobilité aprèsdiscectomie cervicale par voieantérieure (DCA) ou aprèsdécompression. Les indications idéales de cettetechnique restent cependantcontroversées.

Justification de la techniqueLes justifications de la techniquepréservation de la mobilité durachis cervical sont basées sur lefait que la discectomie anté-rieure avec arthrodèse présenteun certain nombre d’inconvé-nients, à la fois cliniques etradiologiques. Les principaux sont la destruc-tion d’une unité fonctionnelle

intervertébrale, une pseudar-throse potentielle, décompensa-tion des segments adjacents,morbidité au niveau du site deprélèvement de la greffe, échecsde la greffe. Les indications et contre-indica-tions habituelles sont présentéesdans le tableau 1.

Méthode45 patients ont été inclus dansl’étude, d’âge moyen 45 ans, 23hommes et 22 femmes ; 66 pro-thèses ont été implantées.Les critères d’inclusion sontreproduits dans le tableau I. Il a été implanté une prothèseProdisc C après microdiscecto-mie antérieure standard. Des radiographies standard deface et de profil et des radiogra-

phies dynamiques de profil enflexion-extension ont été réali-sées en post-opératoire immé-diat, à 6 semaines, 3, 6, 12 et 24mois post-opératoires.Le résultat a été classé en 5grades, utilisant une échellevisuelle analogique (EVA) et leNeck Disability Index (NDI).

RésultatsLe NDI s’est amélioré enmoyenne de façon substantielle,

passant de 20,5 à 9,5, l’EVAs’est améliorée de 5,3 (membresupérieur) et 6,3 (cou) à respec-tivement 1,4 et 2,4 à un an post-opératoire. Le NDI a montré un excellentrésultat dans 79% des cas, unbon résultat dans 7% et un mau-vais résultat dans 14% des cas.83,3% des patients ont des acti-vités normales à trois mois post-opératoire. 91,2% des patients sont satisfaitsou très satisfaits du résultat àdeux ans de recul. La mobilité moyenne est de 8,4°en pré-opératoire, de 8,7° à 2mois de recul. Deux patients ont présenté uneimpaction de l’implant dans leplateau vertébral crânial (1 dedécouverte fortuite, l’autre aprèsun accident de voiture). 7,6% des patients ont présentéune arthrodèse spontanée dusegment opéré à deux mois post-opératoire.En résumé, les résultats cli-niques de la PRODISC C à deuxans sont bons, et comparables àceux de la discectomie anté-rieure avec arthrodèse. L’EVA et le NDI s’améliorent defaçon significative. La mobilité segmentaire est pré-servée dans 77,1% des cas.

Tableau I

Indications• Discopathie lombaire• Hernie molle• Hernie dure• Niveaux de C3/4 to C6/7

Contre-indications• Antécédents de laminectomie• Cyphose• Instabilité en translation• Polyarthrite rhumatoïde• OPLL• Infection• Grossesse• Pathologies métaboliques osseuses• Diabète• Pincement discal (plus de 80%)

LE RACHISLE RACHISLE RACHISLE RACHISLE RACHISLE RACHISLE RACHISLE RACHISLE RACHISLE RACHISUne banque de données de plus de 2000 articles


COMPARAISON DE 4 TYPES DEPROTHÈSES DISCALES CERVICALES

ROBERT SCHOENMAYR, IN-SE KIM, JOHANNES CH. MAÜRER, MICHAEL MELZER

NEUROSURGICAL DEPARTMENT, DR. HORST SCHMIDT KLINIK, WIESBADEN,GERMANY

L’utilisation de prothèses totalesde disque cervical a acquis unecertaine légitimité dans le traite-ment des pathologies dégénéra-tives du rachis cervical. Le concept de décompression etde préservation de la mobilitéintersomatique est séduisant à lafois pour les médecins et lespatients. Les résultats cliniques sur l’étatneurologique et la douleur sem-blent comparables à ceux desdécompressions avec arthrodèseintersomatique. Cependant, le principal argu-ment en faveur de cette tech-nique substantiellement pluschère est principalement d’éviterla dégénérescence du niveauadjacent à une arthrodèse. Jusqu’à ce jour, cependant, il n’ya pas de preuve que l’utilisationdes prothèses discales cervicalespermette de prévenir ce syn-drome charnière. D’autre part, lorsque nous utili-sons de nouvelles techniquesdans l’espoir d’un bénéfice nonencore prouvée pour le patient,nous devons en étudier très pré-cisément les risques et les com-plications. Les techniques d’arthrodèse inter-somatique ont atteint un très hautdegré de sécurité et de fiabilité. Même si les prothèse de disquecervical disponible sur le marcherépondent aux mêmes critèresstandard, elles restent cependantà évaluer.

Matériel et méthodeEntre 2003 et 2009, 123 patientsont bénéficié de la mise en placed’une prothèse discale cervicaleaprès discectomie à 1 ou 2niveaux dans le département deneurochirurgie HSK, Wiesbaden,Allemagne. Chez certains patients, il a étéassocié une arthrodèse à unniveau avec une prothèse discaleà un autre niveau (technique ditehybride).Quatre différents types de pro-thèses ont été utilisés : BRYAN (MEDTRONIC SOFA-MOR DANEK, Memphis USA),PRODISC C (SYNTHES WESTCHESTER, USA),

PCM (CERVITECH, ROUN-DHILL, USA), M6 (SPINAL KINETICS, SUN-NYVALE, USA). Le but de cette étude n’est pasune évaluation statistique desrésultats cliniques ou radiolo-giques, mais de décrire lesrisques et complications spéci-fiques de chaque type de pro-thèse et de chaque technique.

Le résultat clinique après miseen place d’une prothèse dedisque cervical dépend dansnotre série de la qualité de l’indi-cation, de la réalisation d’unedécompression efficace, mais nedépend pas du type d’implantutilisé. Cependant, chaque type de pro-thèse a des exigences techniquesparticulières et des sources d’er-reurs qui lui sont propres. Les complications liées à l’im-plant, comme la migration anté-rieure ou postérieure, auraient puêtre évitées par une perfectiontechnique ou le choix optimal dela taille de l’implant. Les réinterventions peuvent êtreréalisées sans difficulté ou risqueparticulier. Il n’y a pas eu dans la série desréinterventions de déficit neuro-logique ou d’aggravation dessymptômes post-opératoires. Dans notre expérience, la meil-leure indication de prothèse dis-cale cervicale est constituée parles sujets de moins de 50 ans,présentant une hernie discalesans discopathie notable. Les résultats sont moins bonss’il existe une atteinte des articu-laires une limitation douloureusede la mobilité segmentaire. Le recours à une prothèse dis-cale peut également être indiquéchez les patients dont l’état justi-fierait des arthrodèses pluri-éta-gées. Nous avons observé de bonsrésultats avec des implantationsà deux étages, mais égalementen combinant l’arthrodèse à unniveau (le plus dégénératif), etune prothèse aux autres niveaux(les moins dégénératifs).

CHIRURGIE DE STABILISATION MINI-INVASIVE PAR VOIE POSTÉRIEURE POUR TUMEUR DU RACHIS

S. BORIANI, M. CAPPUCCIO, S. BANDIERA, A. GASBARRINIDEPT OF ONCOLOGIC AND DEGENERATIVE SPINE SURGERY, RIZZOLI INSTITUTE, BOLOGNA, ITALY

Il survient environ 1 million etdemi de nouveaux cas de can-cers chaque année aux USA. Environ 500 000 personnes meu-rent tous les ans aux USA de can-cers ou de leurs conséquences, etparmi eux la plupart présententdes localisations métastatiques (8).Les 3 cancers les plus communssont le cancer du poumon, lecancer du sein et le cancer de laprostate. Tous ont tendance àmétastaser à l’os, et le rachis estla localisation osseuse la plusfréquente (5). La plupart des métastases rachi-diennes sont asymptomatiques et nenécessitent aucun traitement local. Cependant, lorsque la douleursecondaire à une fracture ou à uneinstabilité devient importante, un

traitement local peut être nécessaire. Les techniques mini-invasivesoffrent les avantages importants surles techniques ouvertes, notammentchez les patients présentant deslocalisations osseuses secondaires. Ces techniques mini-invasives,comme leurs noms l’indiquent,entraînent moins de lésions desparties molles que la chirurgieouverte classique (9). De plus, la stabilisation posté-rieure mini-invasives entraînedes pertes sanguines minimes (11). Ceci a pour conséquence unemorbidité plus faible et un séjourhospitalier plus court. La stabilisation postérieure permetune mobilisation immédiate sansnécessité d’une contention externe. Ceci est particulièrement impor-

tant concernant une populationpour laquelle le but principal estle maintien de la qualité de vie. Nous présentons 14 cas demétastases rachidiennes traitéespar instrumentation postérieuremini-invasive, avec un reculcependant faible.Nous comparons les capacités dedéambulation pré et post-opéra-toire, la douleur pré et post-opé-ratoire. Notre but était de déterminer siles techniques de stabilisationmini-invasive par voie posté-rieure pouvaient améliorer defaçon significative la douleur etl’autonomie post-opératoire acourt terme.Les résultats sont reproduitsdans le tableau I.

Sex

M

M

F

M

F

F

F

F

M

M

M

M

M

F

Age

68

86

65

80

44

58

55

66

61

48

75

33

75

60

Diagnosis

Plasmacy.

MetastaticProstate ca

Plasmacy

MetastaticColon ca

MetastaticBreast ca

MetastaticBreast ca

Plasmacy

MetastaticAngiosarc.

MetastaticLung ca

MetastaticHCC

Plasmacy.

Lymphoma

MetastaticHCC

MetastaticBreast ca

WalkingPre-op

Y

N

Y

N

Y

N

Y

Y

N

Y

Y

Y

Y

N

WalkingPost-op

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Pre-op Pain

2

3

1

3

3

2

3

3

1

3

3

3

3

3

Post-opPain

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

PathologyLevels

L3

L5

T10

L3-L4-L5

T7

L5

L2

T11

T5

L4-L5

T10

L1

T11

L1

Instr. Levels

L2-L4 (S)

L4-S1 (L)

T9-T11 (L)

L2-S1 (L)

T5-T9 (L)

L4-S1 (S)

T12,L1-L3 (L)

T9,T10-T12,L1 (L)

T3-T7 (L)

L3-S1 (S)

T9-T11 (L)

T12-L2 (L)

T10-T12 (L)

T12-L2 (L)

Δ Deformity

-

9° kyphosis

-

-

10° kyphosis

-

-

-

-

-

-

13° scoliosis

-

-

Time(min)

110

180

60

80

135

80

105

180

105

75

60

120

120

60

Abreviations :Plasmacy = plasmacytoma, Angiosrc = angiosarcoma, HCC = hepatocellular carcinoma, ca = cancer,

(L) = Longitude™, (S) = Sextant™ (Medtronic,Minneapolis, Minnesota, USA), Δ deformity = the measured change indeformity from pre-operative to post-

operative images, Pre and post-operative pain scale 3 = severe, 2 = moderate, 1 = none tomild.

Tableau I : Stabilisations postérieures mini-invasives pour métastases rachidiennes



POURQUOI UTILISER ET RECOMMANDER LA NAVIGATION

ROBERT SCHOENMAYR, IN-SE KIMNEUROSURGICAL DEPARTMENT, DR. HORST SCHMIDT KLINIK, WIESBADEN, GERMANY

La navigation assistée par ordina-teur fait maintenant partie de latechnique quotidienne en matièrede chirurgie intra-crânienne,depuis une dizaine d’années. En ce qui concerne la chirurgiedu rachis cependant, son intérêtest encore discuté. Les argu-ments les plus fréquents contresont utilisations sont les difficul-tés de manipulations, l’augmen-tation de la durée opératoire, laprécision insuffisante, l’augmen-tation du coût des interventionspour l’imagerie et le matériel.Nous décrivons ici les avantagesde la technique de navigation :chirurgie mini-invasive, amélio-ration de la précision du gestechirurgical, diminution du tempsopératoire, diminution du risquede complications pour le patient,récupération post-opératoire plusrapide. Nous avons étudié diversparamètres pour mettre enlumière le rôle de la navigationrachidienne dans l’ostéosynthèselombaire transpédiculaire.

Matériel et méthodePendant une période de trois ans,de septembre 2006 à août 2009,nous avons utilisé un système defluoroscopie semi-robotisé avecnavigation chez 141 patientsconsécutifs, pour des interven-tions d’arthrodèses lombaires per-cutanées. Le temps opératoire,l’irradiation, les résultats radiolo-giques et cliniques ont été éva-lués. 101 patients ont eu une chi-rurgie à un niveau, 34 à 2 niveaux,4 à 3 niveaux ou plus. Chez 25patients, la navigation n’a pas puêtre réalisée ou a été annulée pourdes raisons techniques ou des rai-sons liées au patient. Le tempsopératoire moyen était de 365minutes, y compris le temps dedécompression et de PLIF ou TLIF. Il est survenu dans 1 cas unemalposition d’une vis pédiculaire(0,7%), dans 2 cas (1,4%) uneaggravation neurologique transi-toire. Aucun des patients n’a eu dedéficit neurologique dû à l’inter-vention.

ConclusionLa navigation rachidienne procureune très grande précision opéra-toire, et de ce fait, permet de réduirele taux de malposition des vis pédi-culaires, dont ses conséquencesneurologiques potentielles. La navigation permet des abordsmini-invasifs, avec une diminu-tion des incisions cutanées et deslésions musculaires chirurgi-cales. L’exposition aux rayons dupatient et de l’équipe chirurgi-cale est réduite. Après unecourbe d’apprentissage, la duréeopératoire est comparable à celledes interventions convention-nelles. A notre avis, l’investisse-ment et les coûts supplémen-taires induits par la navigationsont parfaitement justifiés enraison du bénéfice pour lespatients.

LA NAVIGATION : FARDEAU ET FAUX PROGRÈS EN CHIRURGIE DU RACHIS ?

ROBERT S. MELCHERKLINIKUM KARLSBAD-LANGENSTEINBACH, SPINE CENTRE, KARLSBAD-LANGENSTEINBACH GERMANY

La navigation a été introduite enchirurgie du rachis pour amélio-rer la précision et la sécurité. La navigation actuelle en tempsréel consiste en un système decaméra opto-électrique et un setde marqueurs fixés au patient, àproximité du champ opératoire. L’orientation d’un pointeur etdes instruments chirurgicauxutilisés pendant l’opération sontsuivis par les caméras et repérésen fonction de leur rapport avecle rachis. Traditionnellement, les donnéesradiographiques sont acquisesavant la chirurgie au moyen d’un

scanner conventionnel, requé-rant l’acquisition d’autres don-nées per-opératoires par mesurede surface. L’autre option est l’acquisitionde données radiographiques en3D par un scanner C-ARM. Lesstructures sont alors décrites etreproduites en 2 ou 3 D tellesqu’elles apparaissent en per-opé-ratoire. L’acquisition répétée des don-nées, par exemple après desrésections importantes ou desmodifications de l’alignementrachidien est possible. Cependant, le volume maximum

pouvant faire l’objet d’une étudeet de l’acquisition de données en3D per-opératoires par C-ARMest un cube d’environ 12 cmd’arêtes. Ceci peut-être suffisant pour desinterventions sur le rachis cervi-cal. Cependant pour des montageslongs ou des interventions sur lebassin, l’acquisition des donnéesdoit être répétée à plusieursreprises. L’utilisation d’un scanner conven-tionnel en salle d’opération per-mettrait certainement d’augmen-ter la taille du champ examiné et

Références

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neous fixation in the treatment of thoracicand lumbar spine fractures. Eur Spine J,18 Suppl 1: 71-4, 2009.12. Pflugmacher, R.; Schleicher, P.;Schroder, R. J.; Melcher, I.; andKlostermann, C. K. Maintained painreduction in five patients with multiplemyeloma 12 months after treatment of theinvolved cervical vertebrae with vertebro-plasty. Acta Radiol, 47(8): 823-9, 2006.13. Pflugmacher, R.; Taylor, R.;Agarwal, A.; Melcher, I.; Disch, A.;Haas, N. P.; and Klostermann, C.Balloon kyphoplasty in the treatment ofmetastatic disease of the spine: a 2-yearprospective evaluation. Eur Spine J, 17(8):1042-8, 2008.14. Rampersaud, Y. R.; Annand, N.;and Dekutoski, M. B.: Use of minimallyinvasive surgical techniques in the mana-gement of thoracolumbar trauma: currentconcepts. Spine, 31(11 Suppl): S96-102;discussion S104, 2006.15. Ratliff, J.; Nguyen, T.; and Heiss, J.:Root and spinal cord compression frommethylmethacrylate vertebroplasty. Spine,26(13): E300-2, 2001.16. Sabuncuoglu, H.; Dincer, D.; Guclu,B.; Erdogan, E.; Hatipoglu, H. G.;Ozdogan, S.; and Timurkaynak, E.Intradural cement leakage: a rare compli-cation of percutaneous vertebroplasty.Acta Neurochir (Wien), 150(8): 811-5,2008.17. Schmidt, R.; Cakir, B.; Mattes, T.;Wegener, M.; Puhl, W.; and Richter, M.Cement leakage during vertebroplasty: anunderestimated problem? Eur Spine J,14(5): 466-73, 2005.18. Wardlaw, D. et al. Efficacy and safetyof balloon kyphoplasty compared withnon-surgical care for vertebral compres-sion fracture (FREE): a randomisedcontrolled trial. Lancet, 373(9668): 1016-24, 2009.19. Zaccheo, M. V.; Rowane, J. E.; andCostello, E. M. Acute respiratory failureassociated with polymethyl methacrylatepulmonary emboli after percutaneous ver-tebroplasty. Am J Emerg Med, 26(5): 636e5-7, 2008.


S. Boriani est diplômé de l’écolede médecine de l’Université deBologne en 1976, il obtient lediplôme de spécialiste en chirurgieorthopédique et traumatologique àBologne en 1979. Il devient chirur-gien à l’institut Rizzoli à Bologne,

où il exerce de 1978 à 1996. A partir de 1994, il est chef de l’unité dechirurgie du rachis dans le département dirigé par M. Campanacci. Ilétait également chef du département de chirurgie du rachis de l’insti-tut Santa Corona Pietra Ligure pendant un an en 1996. Depuis septem-bre 1996, S. Boriani est chef du département de chirurgie orthopé-dique et traumatologique (“Unità Operativa di Ortopedia eTraumatologia”) à l’hôpital Maggiore à Bologne. En 1980 à 2005, leDocteur BORIANI réalise plus de 2000 interventions, parmi lesquelsenviron 600 sur le rachis (400 tumeurs rachidiennes). Depuis 1982 ilest chargé comme « Professore a Contratto » de la chirurgie du rachisà l’école de chirurgie orthopédique traumatologique et de rhumatolo-gie de l’université de Bologne, il est membre du comité de rédactionde “La Chirurgia degli Organi di Movimento” depuis 1990 ; du comitééditorial d’Orthopedics depuis 1992, du comité de lecture de Spinedepuis 1993 et du comité de rédaction depuis 1995 ; du comité derédaction internationale de Spanish Journal of Orthopedics andTraumatology» depuis 2003 et de l’European Spine Journal sincedepuis 2005. Le Docteur BORIANI est auteur ou co-auteur de 5 livres,de plus de 300 papiers publiés dans des revues nationales et internatio-nales et de 450 cours et communications orales présentés dans lemonde entier.

Abord antérieur mini-invasif

Design unique : «zero-profile»

Ajustement millimétrique du positionnementantéro-postérieur de la cage

Clips «anti-retour»

Plaques agrafes courbes et auto-guidées

Chirurgie simple et reproductible

w w w . l d r m e d i c a l . c o mTechnopole de l’Aube, BP2, 10902 Troyes Cedex 9, France, Tél.:+33(0)3 25 82 32 63, Fax:+33(0)3 25 82 33 71

P



LE RACHISLE RACHISLE RACHISLE RACHISLE RACHISLE RACHISLE RACHISLE RACHISLE RACHISLE RACHISUne banque de données de plus de 2000 articles

la qualité des images, mais aug-menterait également les coûts. Parailleurs, les marqueurs doiventêtre positionnés aussi près quepossible du champ opératoire, cequi résulte toujours entre unconflit entre la précision et laliberté du champ opératoire pourle chirurgien. Toutes modifications de la posi-tion des marqueurs affectent laprécision des mesures. La plupartdes systèmes de navigation impo-sant la vérification répétée en per-opératoire de la précision, la pertemême de précision peut-êtredétectée trop tard, et aboutir à unmauvais positionnement du maté-riel d’ostéosynthèse. J’ai personnellement l’expérienced’un déplacement passé inaperçudes marqueurs de référence ayantabouti à une perte de précision. Laconséquence en a été le position-nement trop interne de vis pédicu-laires cervicales.Lorsqu’il utilise la navigation, lechirurgien doit comprendre lerisque de tels aléas. Il doit êtrefamiliarisé avec l’anatomie durachis et doit toujours être capa-ble de continuer l’interventionsans l’aide de la navigation.Les raisons pour lesquelles leschirurgiens utilisent la naviga-tion dépendent de leur entraîne-ment personnel et leur familiari-sation avec le matériel. Les chi-rurgiens du rachis très expéri-mentés n’ont certainement pasbesoin de gadgets onéreux et

“chronophages” pour mettre cor-rectement en place les vis pédi-culaires. Cependant, au niveau du rachiscervical, surtout chez despatients présentant des déforma-tions rachidiennes ou par exem-ple une spondylarthrite ankylo-sante, ou les repères anato-miques ont disparu, le recours àla navigation est certainementd’un apport très utile, mêmepour les chirurgiens très expéri-mentés. La navigation peut égalementêtre utile pour l’enseignement.

Elle peut faciliter l’apprentis-sage de l’implantation de maté-riel rachidien dans le cas d’uneanatomie complexe. La détermination du meilleurpoint d’entrée, la meilleure tra-jectoire et finalement la mise enplace virtuelle des instrumentsde perçage sans risque pour lespatients, confèrent au système denavigation des qualités irrempla-çables pour l’apprentissage de lachirurgie du rachis.


R. Melcher est diplômé de lafaculté de médecine de Heidelberget il effectue son résidanat auKarlsbad-Langensteinbach. Il a étéresearch fellow à l’université deSan Francisco, Californie (USA)département de chirurgie orthopé-

dique de 2000 à 2001, puis au Weil Medical College of CornellUniversity, New-York, de 2003 à 2004. Il est actuellement chirurgiensenior, collaborateur du Pr HARMS dans le département de chirurgiedu rachis du Klinikum Karlsbad-Langensteinbach, Allemagne.

PASSÉ, PRÉSENT ET AVENIR DU REMPLACEMENT DE NUCLEUS

ROBERT SCHOENMAYRNEUROSURGICAL DEPARTMENT, DR. HORST SCHMIDT KLINIK, WIESBADEN, GERMANY

De nombreux types de rempla-cement nucléaire ont été mis aupoint au cours des 50 dernièresannées, basés sur différentsconcepts et diverses techniqueschirurgicales. Peu d’entre euxont été utilisés en pratique cli-nique, la plupart d’entre euxn’ont pas dépassé le staded’étude pilote. Le remplace denucléus est utilisé dans les pre-miers stades de la dégénéres-cence discale ; l’efficacité del’annulus et la fonctionnalité desfacettes articulaires sont néces-

saires pour espérer un bon résul-tat clinique. Cette présentation propose unebrève revue des concepts etdéveloppements actuels. L’auteur expose ses 13 annéesd’expérience personnelle d’utili-sation d’un remplacement denucléus de type hydrogel.

Matériel et méthodeEn 1996 et 2005, 43 patients ontbénéficié d’une micro-discecto-mie lombaire avec implantationde deux différents modèles de

remplacement nucléaire, “dou-ble ou solo”. L’indication était lalombalgie chronique résistant àun traitement médical conserva-teur pendant au moins 6 moisavec bonne concordance radio-clinique. L’existence de lésionsdes articulaires postérieures étaittraitée par injection intra-articu-laire, la discographie était utili-sée pour apprécier l’état de l’an-nulus. Deux abords différentsont été utilisés : postérieur aprèsrésection du ligament jaune ethémi-laminectomie ; latéral par

voie rétro-péritonéale trans-psoas (ALPA).13 patients (30%) ont été réopé-rés (ablation, changement del’implant ou remplacement parune prothèse totale de disque ouarthrodèse).23 patients (74%) ne présen-taient aucun symptôme doulou-reux et n’avaient aucune restric-tion de leurs activités quoti-diennes.9 patients (21%) avaient unelombalgie minime ne justifiantaucun traitement.8 (19%) présentait une lombal-gie et 3 (7%) une sciatique justi-fiant un traitement médical.Les résultats de l’imagerieétaient extrêmement divers. Enparticulier, l’existence d’irrégu-larité sous-chondrale à l’IRMétait très difficile à interpréter, etnotamment il n’existait pas de

corrélation avec les résultats cli-niques.En conclusion, cette expérienceclinique conduit l’auteur à deuxconclusions : l’implantation d’une prothèse denucléus nécessite des structuresadjacentes intactes ou presqueintactes, de ce fait, seuls lespatients à des stades très peuavancés de discopathie sont éli-gibles à ce traitement. La migra-tion de l’implant doit être élimi-née. Une répartition inégale descontraintes et des forces auniveau des plateaux peut entraî-ner des réactions sous-chon-drales indésirables, même sielles n’aboutissent pas à desconséquences cliniques. La tech-nique d’implantation doit éviterles “dommages collatéraux” eten particulier les lésions de l’an-nulus.

CONTROVERSE

ARTHRODÈSE VERSUS ARTHROPLASTIE DANS LE TRAITEMENT DES DISCOPATHIES CERVICALES DÉGÉNÉRATIVES, INCLUANT LA STÉNOSE CERVICALE


Cas n° 1Kazuhiro HASEGAWANiigata Spine Surgery Center, Niigata, Japan

Mr. M, 34 ans, joueur de rugby professionnel, 1 m 86, 105 kg. Au début de la saison de rugby de 2006, apparition de faiblesse desmembres inférieurs et de fatigabilité. Pas de douleurs des membressupérieurs. L’examen clinique : syndrome pyramidal avec hyper-réflexie des 4membres, Hoffman +, Babinski bilatéral. EMG et PES sont normaux.IRM : discopathie protrusive C5-C6 médiane avec hypersignalmédullaire en T2.

Cas n° 2Michael MayerOrthopädische Klinik München-Harlaching, Spine CenterMunich, Munich, Germany

Monsieur B, 43 ans, 1 m 79, 87kg, trader à la City de Londres.Traumatisme à ski en 1996 avectétraparésie de 5 minutes et récu-pération complète. Pas d’exa-men complémentaire à cettepériode. En décembre 2003 :dysesthésies et maladresse dumembre supérieur droit puisgauche, associées à une fatigabi-lité à la marche et une fatigabi-lité lors des activités sportives.Examen clinique : syndromepyramidal unilatéral typique,hyper-réflexie des membressupérieurs, Hoffman gauche,Babinski gauche. Cervicalgies.EMG normal, PES normaux.Par ailleurs pas de pathologieneurologique, corticothérapieinefficace.IRM pré-opératoire : sténosecervicale avec myélomalacie(hypersignal en T2) au niveauC3-C4 C4-C5 C5-C6 et C6-C7.Hernie discale C5-C6 gauche.

Quel traitement proposez-vous ?

Cas n° 3Robert MelcherKarlsbad, Germany

Madame DO, 67 ans, 1 m 61, 70 kg.En 1991, antécédents de chirurgie pour une sténose lombaire responsa-ble d’une claudication neurogène. Laminectomie L4 et L5 avec un bonrésultat. En 1997 : intervention de Robinson C5-C6 pour une névralgie cervico-bra-chiale, il existe un bloc congénital en C7-D1. La discectomie 5-6 est asso-ciée à la mise en place de cages cylindriques.Evolution vers une cyphose dans les mois suivants l’intervention,mais évolution clinique satisfaisante pendant plusieurs années.En septembre 2005 : apparition de céphalées, de vertiges, et de névralgiescervico-brachiales gauches. Peu de douleurs à droite.Cliniquement diminution de force musculaire du biceps et du deltoïdecotée à 3 sur 5, réflexes normaux, pas de signes pyramidaux.IRM : discopathie C3-C4 avec compression uncoforaminale.Indication chirurgicale légitime car tous les traitements médicaux sontinefficaces : physiothérapie, AINS, corticothérapie. Infiltration foraminaleC3-C4 : amélioration pendant quelques semaines. La patiente est deman-deur d’une intervention chirurgicale, convaincu de son efficacité, car a déjàsubi une intervention par le passé.

Quel traitement proposez-vous ?

Radiographies pré-opératoires

IRM pré-opératoire• Sténose cervicale• Myélomalacie (hypersignal T2)en C3-4, C4-5, C5-6 et C6-7• Hernie dsicale C5-6 gauche

IRM

IRM C4-C5

IRM C5-C6

Radiographie standard en 2005

IRM + scanner

Scanner C3-C4

INFORMATIONS DES LABORATOIRES


ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ DU SYSTÈME HUBER DANS L’AMÉLIORATION DE L’ÉQUILIBRE

CHEZ DES SUJETS ÂGÉS

L es enquêtes démographiquesconduites durant les dernièresdécennies dans les pays occi-

dentaux ont révélé une considérableaugmentation de l’espérance de viequi est passée de 43 ans au début dusiècle à 82 ans pour les femmes et76 ans pour les hommes en 2000,augmentant ainsi le pourcentage depersonnes âgés de plus de 65 ans. Le vieillissement est souvent asso-cié à une fragilité, caractérisée parune dégradation progressive descapacités posturales et homéosta-tiques du sujet et par une diminu-tion de la force et résistance muscu-laire conduisant à l’apparition d’undéséquilibre corporel et à des alté-rations de la posture. Dans ce contexte, une étude a étéconduite afin d’évaluer l’intérêt deHUBER chez les sujets âgés.

Matériel et méthodes40 sujets (répartis en 2 tranchesd’âge : 55-65 et 65-75 ans) ont étérandomisés en 2 groupes : Groupe A : entraînement de 3 moisavec HUBER (3 séances par semai-ne).Groupe B : entraînement de 3 moisavec un protocole de rééducationclassique (isocinétique).Les sujets ont été évalués avantentraînement (T0), après 3 moisd’entraînement, 3 séances parsemaine (T1), 6 et 12 mois après lafin de l’entraînement (T2 et T3). Les évaluations comprenaient uneanalyse de la marche (SystemDynamic Foot), un test de stabilo-métrie (plateforme de stabilomé-trie), une mesure du coût énergé-tique fourni lors d’une marche de400m (appareillage K4, Cosmed) etune analyse isocinétique de laflexion-extension du tronc (SystemCybex TEF).

RésultatsLes données cinématiques de lamarche montrent une améliorationdes paramètres spatio-temporels àT1 et en particulier une améliora-tion dans la symétrie du pas pour legroupe A, quelque soit la tranched’âge (respectivement 0.84+ 0.1 vs093+0.09 (+10%); p<0.05 et 0.73 +0.2 vs 0.9 + 0.27 (+23%), p<0.01).A T2, l’amélioration observée restesignificative (respectivement 0.84+ 0.1 vs 094 + 0.13 (+11%);p<0.05 et 0.73 + 0.2 vs 0.9 + 0.68(+23%), p<0.05). Par contre à T3(12 mois de l’arrêt de l’entraîne-

ment), les valeurs reviennent àl’état basal. Les données relatives aux modifi-cations de la dépense énergétiquemontrent des résultats intéressantspour la tranche d’âge 55-65 ans duGroupe A. Tous ces sujets montrentune diminution significative duCoût Energétique (-20%) fournilors d’une marche de 400m. Cettediminution reste significative à T2mais disparaît à T3 (Cf Figure 1).Le Groupe B ne présente aucunchangement significatif quelquesoit le temps d’évaluation. Aucunemodification n’est observée pourles 2 groupes en ce qui concerne levolume d’oxygène et la fréquencecardiaque.

Les résultats du test isocinétique dela flexion-extention du tronc sontrapportés dans les Figures 2 et 3.Les sujets âgés de 55 à 65 ans mon-trent une amélioration significativeà T1 quelque soit l’entraînement(groupe A : p<0.01 et groupe B : p<0.05). L’augmentation de la capacitéde travail du tronc persiste aussi àT2. Les sujets âgés de 65 à 75 ansmontrent une amélioration signifi-cative à T1 seulement s’ils ont étéentraînés sur HUBER (p< 0.05).Cette amélioration persiste à T2.

Les données de stabilométrie mon-trent une amélioration significativede l’équilibre à T1 et T2, pour leGroupe A, quelque soit l’âge et lesexe. Le Groupe B ne présenteaucun changement significatifquelque soit l’âge, le sexe des sujetset le temps d’évaluation.Les résultas obtenus sur les 2groupes, indépendamment du sexe,sont représentés dans la Figure 4.

ConclusionUn entraînement sur HUBER (3séances par semaine pendant 3mois) chez les sujets âgés permet :

1. Une amélioration de la marche(55-65 ans : + 10% ; 65-75 ans : +23% ; moyenne : 16%) et de l’équi-libre (55-65 ans : + 38% ; 65-75 ans: + 32% ; moyenne : 35% ).2. Un renforcement de la muscula-ture du tronc (55-65 ans : + 25% ;65-75 ans : + 22% ; moyenne : 23% 3. Une gestion plus efficace de ladépense énergétique liée au gestemoteur pour les 55-65 ans (20%).4. Une rémanence de tous ces résul-tats à 6 mois.

NB : Points 1, 3 et 4 non obtenusavec programme de rééducationclassique (isocinétique).Point 2 : obtenu avec HUBER quel-que soit l’âge, obtenu avec rééduca-tion classique pour les 55-65 ansuniquement.

L’étude conclue que le systèmeHUBER permet d’affronter demanière globale le problème de fra-gilité lié à l’âge du fait que le proto-cole spécifique de rééducationagisse sur les muscles profonds durachis en développant le tonus desmuscles des membres inférieurs eten associant un travail de rééduca-tion motrice-vestibulaire qui seconcrétise par une meilleure capa-cité de locomotion et une meilleurequalité de vie des sujets âgés (55-75ans).

Figure 1 : Coût Energétique mesuré dans les 2 groupes au cours d’une marche de 400mètres. Une amélioration est observée pour le Groupe A (HUBER) (T0 vs T1 p<0,05),cette amélioration persiste à T2 (p<0,05). A T3 , les valeurs reviennent au niveau de baseT0. Le groupe B (entraînement isotonique) ne présente aucune modification significative.

Figure 2: Résultats relatifs au travail sur Cybex TEF (sujets âgés de 55 à 65 ans). Lessujets présentent une amélioration significative à T1 que ce soit avec Huber (p<0,01,+25%) ou en Isotonique (p<0,05, +15%). Quelque soit le groupe, l’amélioration persis-tent avec les mêmes significativités à T2 (+17% et +10% respectivement).

Figure 3: Résultats relatifs au travail sur Cybex TEF (sujets âgés de 65 à 75 ans).L’amélioration est significative à T1 (22%) et T2 (10%) seulement pour le groupe HUBER(p<0,05). Groupe Isotonique : T1 ns (6%) ; T2 ns (6%).

Figure 4: Résultats de l’analyse en stabilométrie sur les 2 groupes en fonction de leur âge (55-65 ans et 65-75 ans) et des conditionsde mesure (Yeux ouverts ou fermés) a) : sujets de 55-65 ans yeux ouverts. A T0, la différence entre les groupes n’est pas significative.A T1 p<0,01 (Groupe HUBER : -40%), à T2 p<0,02 (Groupe HUBER : -31%), à T3 n.s. b) sujets 55-65 ans yeux fermés; T0 n.s., à T1p<0,01 (Groupe HUBER : -37%), à T2 p<0,05 (Groupe HUBER : -30%), à T3 n.s. c) sujets 65-75 ans yeux ouverts; T0 n.s., à T1 p<0,05(Groupe HUBER : -33%), à T2 p<0,05 (Groupe HUBER : -37%), à T3 n.s. d) sujets 65-75 ans yeux fermés; T0 n.s., à T1 p<0,05(Groupe HUBER : -32%), à T2 p<0,05 (Groupe HUBER : -30%), à T3 n.s. A 12 mois de l’arrêt de l’entraînement (T3), les valeursreviennent au niveau basal (T0).

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CONGRÈS, COURS

1 - 2 décembre 2010 - Rome, Italie

23ème Réunion Annuelle du GIEDA10 et 11 décembre 2010Hotel HILTON INTERNATIONALAeschengraben 31 - 4051 BALE, Suisse

sous la Présidence du Docteur Denis KAECH (Chur)

Nous aborderons cette année les thèmes suivants :LES IMPLANTS RACHIDIENS (Gadgets ou Gold standard ?)

TRAITEMENT DE LA DOULEUR (du paracétamol à la neurostimulation)

Secrétariat GIEDA : Bérénice Lacan : 06 50 05 06 [email protected]

10 - 11 décembre 2010 - Bâle, Suisse

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Restauration Anatomique Contrôlée

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rachis n°4

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