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RADIOGRAPHIE THORACIQUE
LES GRANDS SYNDROMES partie I
Marie-Pierre Debray, Nicoletta Pasi, Yaël Amar
Hôpital Bichat
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Lecture de la radiographie thoracique : les étapes
1. Eléments administratifs Identité du patient, âge et sexe, date de réalisation
2. Critères de qualité de la
radiographie
Symétrie, pénétration, réalisation debout et en inspiration, champ d’exploration
complet
3. Analyse du cliché Etape par étape, systématique
Cadre osseux • Trait de fracture
• Lésion lytique
• Séquelles chirurgicales
Parties molles et
organes extra
thoraciques
• Diaphragme et organes sous diaphragmatiques : effacement ou ascension
d’une coupole, pneumopéritoine
• Creux axillaires et cou : emphysème sous cutané, côtes cervicales
• Ombres mammaires chez la femme : asymétrie
Plèvre • Epanchement liquidien ou gazeux
• Epaississement et calcifications
Médiastin • Déformation des bords médiastinaux
• Opacité ou hyperclarté médiastinale, niveau hydro aérique
• Cardiomégalie
• Déviation de la silhouette médiastinale
• Anomalie trachéale
Parenchyme • Opacités : nodules, syndrome alvéolaire/ bronchique/ interstitiel
• Hyperclartés : localisées ou diffuses
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2 structures - accolées dans le même plan antéro postérieur par rapport au
rayonnement incident
- de même tonalité
ne sont pas séparables l’une de l’autre
Utilisé pour localiser une opacité anormale sur le cliché de face
La structure de référence le plus souvent utilisée est le cœur, en situation antérieure
toute opacité se projetant à son contact et qui efface son bord est
également en situation antérieure
On peut également l’utiliser avec une autre structure de référence, de tonalité hydrique,
comme le bouton aortique, en situation postérieure
Un signe important en radiographie de thorax: le signe
de la silhouette
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Lobe moyen
Lobe inférieur
droit
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Situation antérieure
Situation postérieure
Lobe inférieur
gauche
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Exemples
Effacement du
bord droit du
cœur
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Persistance du bouton
aortique et de la ligne
para aortique
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• Parenchymateuse
Entourée de toutes part de parenchyme pulmonaire (face et profil)
Systématisée
Bronchogramme aérique
Raccordement aigü à la paroi ou au médiastin
• Pleurale ou extra-pleurale
Raccordement en pente douce à la paroi (incidence tangentielle)
Pas de systématisation
bronchogramme aérique
Opacité thoracique localisée
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Syndrome alvéolaire
Comblement de l’air intra-alvéolaire par un matériel de tonalité hydrique
(liquide le plus souvent, parfois cellules ou autre matériel)
Caractéristiques
contours flous
confluence
bronchogramme aérien / alvéologramme aérien
systématisation
évolution rapide
topographie en ailes de papillon
Cas typique
pneumopathie infectieuse
Autres
œdème pulmonaire
hémorragie pulmonaire
cancer bronchiolo-alvéolaire
..
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Systématisation
Le comblement intéresse la très grande majorité d’un lobe (systématisation lobaire)
ou d’un segment (segmentaire)
effacement des contours des vaisseaux du territoire
limite pleurale, souvent scissurale de l’opacité
Pneumopathie
bactérienne
Syndrome alvéolaire
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Bronchogramme aérique
Les bronches restent aérées au sein du comblement alvéolaire
clartés tubulées qui bifurquent au sein de l’opacité
Pneumopathie
bactérienne
Syndrome alvéolaire
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Contours flous et confluence
Pneumopathie
infectieuse
Syndrome alvéolaire
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Topographie en ailes de papillon
péri-hilaire, respecte la périphérie et les sommets
Œdème pulmonaire
Syndrome alvéolaire
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Évolution rapide
7 janvier 9 janvier
Syndrome alvéolaire
Œdème pulmonaire
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Pneumonie du LSD abcédée
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Pneumonie du LID
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Épaississement du tissu interstitiel du poumon par de l’œdème, une
infiltration cellulaire, de la fibrose
Les alvéoles restent aérées autour du tissu interstitiel
Caractéristiques
contours nets
évolution lente
confluence, bronchogramme, systématisation
Cas typique
Fibrose pulmonaire
Autres
Sarcoïdose
Pneumopathies virales
Œdème pulmonaire débutant
Lymphangite carcinomateuse
…
Syndrome interstitiel
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Différents compartiments de l’interstitium pulmonaire
Interstitium
péribronchovasculaire
Septas
interlobulaires
Interstitium
intralobulaire
Tissu
conjonctif
sous-pleural
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Atteinte du secteur périphérique
Lignes de kerley septas interlobulaires
Petites opacités linéaires perpendiculaires à la plèvre, aux bases (type B)
Phase initiale de l’œdème pulmonaire
Syndrome interstitiel
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Phase initiale de l’œdème pulmonaire
Septas interlobulaires épaissis
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Atteinte du secteur central
Opacités péribronchovasculaires, flou péri vasculaire juxta-hilaire
interstitium péribronchovasculaire
Syndrome interstitiel
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Atteinte du secteur intermédiaire ± périphérique
Opacités réticulées, réticulonodulaires
Fibrose pulmonaire débutante
Syndrome interstitiel
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Atteinte du secteur intermédiaire ± périphérique
Opacités réticulées, réticulonodulaires
Fibrose pulmonaire débutante
Syndrome interstitiel
Poumon normal
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Sarcoïdose
Poumon normal
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Opacités réticulées à type de rayon de miel
stade de desctruction ultime de certaines fibroses
Syndrome interstitiel
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Fibrose pulmonaire avec rayon de miel
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Présence de liquide, air, tissus anormaux dans la cavité pleurale
Epanchement pleural liquidien
comblement des cul-de-sac costodiaphragmatiques postérieur puis latéral
opacité basale effaçant la coupole, à bord supérieur concave en haut et en
dedans, souvent flou
Le liquide
s’accumule en bas
en position debout
face profil
Syndrome pleural
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Faible
abondance
Moyenne
abondance
Grande
abondance
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Le liquide s’accumule
en arrière en position
couchée
Croissant hypodense postérieur
Parenchyme tassé au contact de l’épanchement
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Epanchement pleural gazeux = pneumothorax
visibilité de la plèvre viscérale apicolatérale décollée
séparée de la paroi par une clarté aérique avasculaire
rétraction du poumon vers le hile lorsque le pneumothorax est abondant
L’air s’accumule
en haut en
position debout
Syndrome pleural
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Croissant aérique antérieur
Plèvre viscérale décollée
L’air s’accumule
en avant en
position couchée
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Epanchement pleural mixte, liquidien et gazeux = hydropneumothorax
clarté apicale aérique avasculaire
limitée en bas par un niveau hydro-aérique
L’air s’accumule en haut
et le liquide en bas, en
position debout
air intra-pleural
liquide intra-pleural
poumon rétracté
Syndrome pleural
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Signes directs de l’atteinte bronchique
Epaississement des parois des bronches, dilatation de leurs lumières ±accumulation de sécrétions
Caractéristiques
Images en rail, en cible
Images kystiques regroupées « en grappes »
Opacités tubulées en « Y »
Cas typique
Dilatations des bronches
Syndrome bronchique
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Signes directs de l’atteinte bronchique
Images kystiques regroupées « en grappes »
Opacités tubulées en « Y »
Syndrome bronchique
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Bronchectasies
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Syndrome bronchique
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Signes indirects de l’obstruction bronchique
Perte de volume du territoire ventilé par la bronche obstruée = atélectasie
Caractéristiques
Opacité systématisée, triangulaire à sommet hilaire
Perte de volume
Cas typique
Obstruction bronchique par une tumeur
Syndrome bronchique
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Opacité triangulaire à limites
régulières
Atélectasie du lobe
moyen
Projection d’un lobe moyen
de volume normal
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Diminution de densité et perte de volume
du champ pulmonaire gauche
Opacité à limites nettes occupant le tiers
antérieur du thorax
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Obstruction tumorale de la bronche lobaire
supérieure gauche avec atélectasie d’aval
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Signes indirects de l’obstruction bronchique
Absence de diminution de volume du territoire ventilé par la bronche
obstruée en expiration = piégeage
(l’air peut rentrer en inspiration mais ne peut pas sortir lorsque le calibre de
la bronche diminue, en expiration)
Caractéristiques
hyperclarté et distension localisées
sur le cliché en expiration
Cas typique
Corps étranger intrabronchique chez l’enfant
Syndrome bronchique
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Le poumon droit devient plus opaque en expiration
Le poumon gauche ne diminue pas de transparence en expiration
Piégeage du poumon gauche
Corps étranger inhalé, obstruant partiellement la bronche principale gauche
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Présence d’une masse, d’une lésion infiltrante ou d’air dans le médiastin
Elargissement médiastinal
Déplacement de lignes médiastinales
Opacité se raccordant en pente douce avec le médiastin, à limite interne non visible
Masse médiastinale
latéralisée à gauche
(thymome)
Syndrome médiastinal
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Lymphome de Hodgkin
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Adénopathies médiastinales
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Goitre thyroïdien
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Hernie hiatale
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Syndrome nodulaire
Opacités pulmonaires arrondies
Unique ou multiples
Contours flous ou nets
Miliaire = opacités micronodulaires multiples
Nodule > 3 cm = masse
Métastases pulmonaires
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Nodule unique
(cancer bronchique)
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Adénocarcinome
disséminé +
épanchement pleural
droit
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Masse pulmonaire unique (cancer
bronchique)