radiologie interventionnele du rachis dorso-lombaire h rajhi hÔpital charles nicolle tunis 2009
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RADIOLOGIE INTERVENTIONNELE DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE
H RAJHI HÔPITAL CHARLES NICOLLE TUNIS
2009
PLAN• Biopsie vertébrale et disco-vertébrale
– Indications – Matériel utilisé – Techniques par abord postéro latéral et par voie
transpédiculaire.• La vertébroplastie
– Techniques surtout par voie transpédiculaire par et voie postéro latérale
– Complications– Indications
PONCTIONS BIOPSIES DISCO-VERTEBRALES
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE
• But: certitude diagnostique lorsque les investigations cliniques et complémentaires sont négatives
• Méthode – Simple, fiable, économique – Mais maîtrise des modalités techniques
• Indications– Chaque fois que son résultat influence la
thérapeutique
Indications
• Lésion tumorale du rachis• Discites et spondylodiscites • Confirmer le diagnostic de pseudotumeur
– Dysplasie fibreuse des os – Granulome éosinophile– Maladie de Paget atypique.
• Différencier les tassements vertébraux malins et ostéoporotiques
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE
• Biopsie.• Ponction lavage aspiration du disque
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE
• Les gestes sont actuellement bien codifiés, sûrs et performants.
• Progrès au niveau du matériel de ponction : • Trocarts.• Aiguilles.
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE
-Progrès au niveau des techniques de guidage.
*Scopie télévisée+++
*TDM+++
*TDM couplée à la scopie.
*IRM
Technique
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE
• sous scopie télévisée: le cas le plus fréquent
• Le guidage scanographique – lésions de petite taille non
repérables en scopie – lésions de l’arc postérieur
des vertèbres– masses des parties
molles
Technique
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE
• Préparation– bilan d’hémostase– Anesthésie locale– Sédation– Voie d’abord veineuse– Asepsie chirurgicale
Technique
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE
• Préparation– Dossier complet du patient– Deux radiographies
orthogonales de la lésion– Imagerie en coupes,
scanner ou IRM– Scintigraphie osseuse
(détecter une lésion supplémentaire plus facile à biopsier)
Technique
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE
TDM OU IRM?
TDM ou IRM ?• La TDM > l’IRM :
– distinguer les zones d’ostéolyse des zones d’ostéocondensation.
• l’IRM > TDM– Distinguer la tumeur de la
nécrose
• Idéal– TDM + IRM
• TDM: os• IRM: parties molles
Technique
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE
• Déroulement de l’examen– Désinfection de la peau – Anesthésie locale à la
xylocaïne• Plans superficiels• Plans musculaires• Périoste +++
Technique
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE
Technique
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE
• Méthode d’utilisation du kit LAREDO
Technique
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE
• Bactériologie:– Avant toute antibiothérapie.– Ne jamais fixer les prélèvements.– Les envoyer directement au laboratoire.– Hémocultures après ponction
• Anapath:– Fixer dans les 10 secondes: (liquide de Bouin ou
formol)– Carottes, caillots.
• Les hémocultures : – plus positives juste après une biopsie, – l’instrumentation de la lésion favorisant la
bactériémie.
Technique
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE
*Abord postéro-latéral extra dural. *Anesthésie cutanée et sous cutanée. *Anesthésie périostée.
Sous scopie
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE
• Patient en procubitus• Le point d’entrée à la peau
– 10 mm au-dessus du bord supérieur
– 10 mm en dehors du bord externe du pédicule.
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE
Sous scopie / voie transpédiculaire
• La progression dans le pédicule du trocart :– poursuivie de face,– selon un trajet légèrement oblique
en bas, en avant et en dedans, jusqu’à ce que le trocart parvienne en projection du coin inféro-interne du pédicule, toujours sous contrôle scopique de face
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE
Sous scopie / voie transpédiculaire
• positionnement du trocart vérifié de profil
• L’extrémité du trocart doit être
à la jonction corporéo pédiculaire
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE
Sous scopie / voie transpédiculaire
• sa progression intracorporéale peut alors être contrôlée de profil
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE
Sous scopie / voie transpédiculaire
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE
Sous scanner
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE DORSALE
Sous scopie
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE DORSALE
Sous Scanner
• Garder en observation quelques heures.• Hémocultures.
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE
Suites
-Actuellement doivent être inférieures à 1 %.
-Accident aux anesthésiques.-Douleur radiculaire.-Saignement.-Plaie artérielle.-Pneumothorax.-Infections
Complications
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE
• La rentabilité dépend de: - la nature du germe. - et de l’instauration préalable d’antibiothérapie.
• Tuberculose 70-90%• Pyogènes 40-50% ( 70% en l’absence d’antibiothérapie)
PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE
Résultats
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
• consiste à injecter, par voie percutanée, du ciment acrylique dans l’os pathologique.
• effet antalgique et stabilisateur
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
• Matériau du et résistant stabilisation vertébrale
• Consolide les micro fractures• Destruction des terminaisons nerveuses de l’os
normal effet antalgique
– Hémangiomes vertébraux– Tassements
ostéoporotiques– Lésions tumorales
ostéolytiques primitives ou secondaires et les hémopathies
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Indications
• Les clichés standard face et profil – mesurer l’importance du
tassement– l’atteinte de l’arc postérieur– modification des courbures
physiologiques• L’IRM
– atteinte du corps vertébral– atteinte du mur postérieur– atteinte éventuelle de l’arc
postérieur• Le scanner
– rechercher une lyse corticale• Bilan pré AG
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Bilan avant le geste
• Souvent sous contrôle scopique au moyen d’une table numérisée munie d’un arceau.
• Le guidage scanographique :– rachis cervical et
thoracique supérieur– Lésion focale– Nécessitant contrôle
scopique
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Guidage radiologique
• Le principe consiste à injecter un ciment en phase de polymérisation.
• Aiguilles biseautées 11 G– 10 cm au rachis dorsal– 15 cm au rachis
• Marteau• Pince universelle
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Matériel de cimentoplastie
• Neuroleptanalgésie • Voie extra pédiculaire ou
transpédiculaire. • La voie transpédiculaire :préférable
– Pas de risque de complication, • Pleural: étage dorsal• Hématome du psoas: étage lombaire• en cas de fuite de ciment le long du
trajet de l’aiguille.
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Technique
• Voie postéro latérale– lyse pédiculaire– Matériel d’ostéosynthèse– 1 travers de main / ligne des
épineuses– Suivre en scopie F/P
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Technique
• mélange – poudre de méthylmétacrylate– solvant méthylmétacrylate liquide – poudre de tungstène ou de tantale de manière à opacifier
le ciment. • La durée de la prise du ciment
– ne dépasse pas quelques minutes à 18° – se réduit notablement à une température ambiante de
24°. • Le volume injecté dans une vertèbre est de 2 à 8 ml
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Préparation du ciment
• Abord de face– voie uni ou bi pédiculaire, – seringues Luerlock de 2 à 3 ml– Contrôle scopique de profil
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Injection du ciment
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
• Aiguille: tiers antérieur du corps vertébral
• sous contrôle scopique de profil
• Le remplissage est stoppé dès que le produit arrive au niveau du mur vertébral postérieur
Injection du ciment
• Clichés de face et de profil
• Scanner
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Contrôle radiologique
• Voie transpédiculaire– Lésion corticale interne du
pédicule– Contrôle scopique rigoureux
de face– Adaptation de la taille de
l’aiguille
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Incidents techniques
• Voie postéro latérale– Risque plus marqué de fuite
dans les parties molles
• Fuite de ciment dans le système vasculaire– ciment est trop liquide– pointe du trocart est située au
contact d’une veine. – lésion très vascularisée.– Asymptomatique
• Arrêt avant passage VCI• Modifier la position de l’aiguille
– Sinon risque d’embolie pulmonaire
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Incidents techniques
• Fuite intra-canalaire de ciment– Risque principal– Risque faible < 1 %– Favorisée par rupture corticale
• Mur postérieur• pédicule• Arc postérieur
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Incidents techniques
• Fuite intra-canalaire de ciment• impose
– Optimisation des conditions de l’injection
• Ciment fortement radio opaque• Salle de radiologie
interventionnelle• Injection sous AG et apnée• Viscosité élevée
– Laminectomie en urgence
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Incidents techniques
• Fuite foraminale de ciment– Remplissage d’une veine foraminale– Risque de compression radiculaire– Radiculalgie
• Sous éstimées
– Infiltration foraminale / TDM– laminectomie
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Incidents techniques
• Fuite dans les parties molles – Sans complications
particulières
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Incidents techniques
• Fuite de ciment dans les disques intervertébraux : – communication directe
disco-vertébrale: fréquente
– reste sans conséquence.
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Incidents techniques
• Exacerbation de la douleur• Complications infectieuses
– Exceptionnelle– Asepsie draconienne
• Déstabilisation rachidienne– Risque de tassement de la
vertèbre au dessous
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Complications
• Trouble de la coagulation• Infection• Grossesse• Vertèbre plane• Compression de du cordon médullaire ou d’une
racine nerveuse• Maladie néoplasique épidurale
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Contre indications
• Tassement de plus de 75% du corps vertébral• Destruction du mur postérieur (l’injection du ciment
doit être prudente, en utilisant un ciment dont la viscosité est plus élevée pour limiter les risques de diffusion non contrôlée)
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Contre indications
• Angiome vertébral agressif • Vertébroplastie
– Embolisation in situ– Consolidation– Stabilisation du corps vertébral
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Indications
Angiome vertébral agressif
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Indications
Signes neurologiques de compression
Vertébroplastie + laminectomie
Sans signes neurologiques
Vertébroplastie
Radiothérapie– Effet antalgique dans 70 % des cas– Dans 2 à 6 semaines– Pas de consolidation vertébrale
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Indications
vertébroplastie• Effet antalgique dans 72 H• consolidation vertébrale
Métastase vertébrale
• Pas de CI – Atteinte épidurale– Extension pédicule– Extension arc postérieur
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Indications
Métastase vertébrale
• Pas de vertébroplastie – Pédicule isolé– Arc postérieur isolé
Métastases vertébrales
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Indications
Signes neurologiques de compression
Vertébroplastie + laminectomie ou RT
Sans signes neurologiques
Vertébroplastie
• Tassements ostéoporotiques – Résistants au traitement médical– Effet antalgique excellent– Appui possible dans 48 H– TTT de fond de l’ostéoporose
VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES
Indications
CONCLUSION
• PBDV– Maitrise parfaite de la technique– Apport diagnostique– Voie therapeutique
• Vertebroplastie• Fragilisation vertebrale
Cas 1
• Femme 42 ans• Dorsalgies mixtes
TDM suffisante pour decider du TTT ?ouinon
• IRM rachidienne• Biopsie par voie costo transversaire• Surveillance• Radiotherapie
• CAT– Laminectomie– Vertebroplastie seule– Vertebroplastie et chirurgie
• S il y avait une extension epidurale CAT ?– Laminectomie– Vertebroplastie seule– Vertebroplastie et chirurgie
VertebroplastieTTT composante epiduralelaminectomie