Målsetning : Rett bruk til rett tid.

Radiologisk utredning av urinveier

Seksjonsoverlege Ole Jacob GreveRadiologisk avdeling SUS 23 september 2019 Uroradiologi

Undersøkelses metoder

Nyrefunksjon samspill anatomi og fysiologi

Indikasjoner

Kliniske eksempler

Disposisjon

Hvorfor er bilde diagnostisk av urinveier spennende?

• Svært viktig organsystem

• Komplisert embryologi.

• Anatomi og fysiologi henger sammen og kan vurderes.

• Utredning kan være aktuelt i alle aldre.

Et av de første organsystemer som ble undersøkt med røntgen.

1901 stein observert peroperativt

1906 Sølvklorid fremstiller nyrebekkenanatomi bivirkning nekrose 1923 Osborne: ser blæren hos syfilispasienter behandlet med natrium jodid

1928 Swick: Uroselectan – urografi med stort antall jodmolekyler.

1969:Almen Lav osmolær jod kontrast – mindre bivirkninger – tidl. 5 -8 ganger fysiologisk osmolaritet.

Urinveier i radiologiens historie

Hvorfor er bilde diagnostisk av urinveier spennende?

• Svært viktig organsystem

• Komplisert embryologi.

• Anatomi og fysiologi henger sammen og kan vurderes.

• Utredning kan være aktuelt i alle aldre.

Wikipedia

Røntgen – historisk viktig. Brukes ved intervensjon, urinrør, blære og refluksundersøkelser – ellers mer sporadisk

Ultralyd billig, tilgjengelig ingen stråling Operatør avhengig.

CT er «arbeidshest» riktig indikasjon.

MR uten ioniserende stråling, men ressurs krevende. Kan supplerer annen diagnostikk MR modaliteten for prostata Nukleærmedisin Nyrefunksjon, tømningsforhold og arr.

PET CT: For avansert formål som cancer behandling.

Hvordan avbilde urinveier

Tradisjonell røntgen med urografi:

Oversikt og kontrast undersøkelser er nå lite i bruk, fordi små steiner og svulster ikke blir fanger opp.

Nye CT maskiner er raske og stråling er redusert.

CT gir 80% strålebelastningen fra diagnostiske medisinske undersøkelser

Modaliteter

Statens strålevern 2015

Ultralyd• Nyre størrelse

• Utvidelse av samlesystem

• Rest volum etter tømming av urinblæren

• Nyrebekken eller blære stein

• Cyster eller solide oppfyllinger i nyre parenkymet.

• Størrelse av prostata.

Innsyn ultralyd i ryggleie 3 -6 MHz kurvet• Høyre nyre forfra lateralt med lever

som vindu. Sammenligne ekko

• Venstre nyre Milten som vindu event. ve side noe opp, trekke pusten godt inn. Lengderetning deretter tverrplan

• Størrelse ~ 10 - cm barkbredde 1 cm. Ekkorike normalt store nyrer ved primær nyrelidelse

Nyrer er ved ultralyd bønneformet• Kapsel tynn linje som skiller nyren fra ekkogent

perirenalt fett.

• Ytterst barken (C) hypoekkoisk og homogent, innenfor en de litt mindre ekkogene medulære pyramidene (P) 15 – 20 mm fra kapselen

• Mellom pyramiden nyrebark -Bertin søyler hypoekkoisk (tydelig barn) «pseudotumor»

• Nyresinus er hyperekkoisk og består av calyces, nyrebekken fett og større intrarenale kar

Cyste – rund glattvegget med anekkosik væske.

Uregelmessig vegg, septae, fokal fortykkelse kalk - må klassifiseres nærmere – kontrast ultralyd eller CT – Bosniak 1-4. Cystenyrer – masse cyster kan bli stor, med manglende kortikal differensiering

Solid masse ekko inne i forandringen

Ultralyd kan finne lesjon karakterisering av er primært på CT

Funn i nyrene ved ultralyd

Ultralyd funn varierer• Nyrestørrelse avhenger av kroppsoverflate

• Ekko varierer med alder.

• Nyrebekken utvides fysiologisk i svangerskap, sjelden mer enn 15mm og noe mer på høyre enn på venstre side

• Anomalier i nyrer eller urinveier utgjør 10–20 % av alle medfødte misdannelser.

• 2,7 per 1000 i Norge (H Randby et al Tidsskriftet 2009;129: 1978-80)

Doppler undersøkelse (spektral)

• Nyrearterie stenose indikeres:

• Sentral Doppler oftest ekstrarenalt over nyre arterie Maks systolisk hastighet over 180 cm/s.

• Intra renal måling i segment arterie motstands indeks (RI)over 0;7

Opplæring, erfaring og mengdetrening er avgjørende.

Innsyn til nyrene kan være vanskelig, særlig venstre.

Det man ser må tolkes og relateres til klinikk.

Hva ser man og hva ser man ikke.

Når må man foreta nye undersøkelser- sende videre.

Utfordringer med ultralyd

Alvorlige infeksjonsforandringer i form av abscesser.

Utvidelse av samlesystem – kronisk eller ny oppstått.

Overgangsstenose – er ureter utvidet- hvor er hinderet ?

Indikere obstruksjon og behov for avlastning

Nyrene like store – har de normal barkbredde. Arr forandringer

Cyster, ekspansive forandringer god eller ondartete

Full urinblære for å vurdering er tømningen normal.?

Resturin er et dyrknings medium og disponere for infeksjon

Ultralyd problemstillinger

Hydronefrose ultralyd

Nyrebark bevart – hydrofrose høyre nye

Venstre nyre hydronefrose tverrsnitt 1,4cm nyrebekken

Øvre Calyx hals 1,1 cm

Stein i samlesystem og urinleder kan være svært vanskelig. (Lite konkrement kan gi stor smerte)

Nyrebekken, urinleder og små nyresvulster blir ikke fanget opp.

Blæresvulster skal være av en viss størrelse.

Klinikk er avgjørende.

Bevare nyrefunksjon

Hva kan vi miste ved ultralyd

CT urinveier Sentral i utredning av urologiske problemstillinger.

Flere ulike protokoller avhengig av indikasjon

Ioniserende stråling, bedret teknologi kan redusere stråling og tidsbruk.

Kontrast er ofte indisert og nyrefunksjon er av betydning.

CT steinundersøkelse• Lav stråledose – støy i bildene, men

konkrementer har høy tetthet og vil sees

• Drikke 1 liter vann, 1 time før us.

• Full blære (hvis kateter stenges før us.)

• Akutte smerter tas uten per oral drikke.

• Pasienten i bukleie

For å bedømme parenkym og funksjon må vi bruke av røntgen kontrast.

Jod har høy elektrontetthet og absorberer røntgen stråler.

Kontrasten skilles primært ut fra sirkulasjonen via glomerulær filtrasjon i nyrene.

Vi får da et bilde av anatomi og funksjon.

Mange stoffer virker på nyre funksjon også jod holdig kontrast

Kontrast indusert nyresvikt (CIN)

CT urinveier

1)Uten kontrast konkrementer som kan forklar smerte , hematuri etc. Andre funn gallestein, fri luft etc.

2)Tidlig arteriell høy kontrast i aorta og nyre kar pre operativ

3) Nefrogen fase kontrast i nyreparenchymet Er det lesjoner i nyrene , andre organ ? Rundt 80 sekunder

Hvordan lader forandringen opp karakterisere

4) Utskillelse fase - 8 minutter kontrast i nyrebekken, urinleder og blære

Fler fase CT undersøkelser

Nok kontrast, men ikke mer enn nødvendig av hensyn nyrefunksjon.

Riktig tidspunkt til å fange opp maksimal kontrastforskjell mellom normalt parenkym og lesjon

Nok stråler til at forskjellene trer tydelig frem – minst mulig støy. Strålehygiene. Fett, slank, muskulær – nødvendig stråling varierer

Hvor fort når kontrasten fra perifer vene til «målet» Alder -kardiovaskulær status

Kontrastmengde tid og skan protokoll

Karakterisere en nyreforandring, stråler kun over nyrene

Serie uten kog serie 110 sekunder etter kontrast.

Blod( 70HE)

Cyste – væsketetthet ≤ 20 simpel , veggforandringer, kalk kontrastoppladende foci Bosniak klassifisering.

Fett – angiomyolipom er mest sannsynlig

Lader område rundt 10 til 20 HE kan være vanskelig tolkbart

Kontrast oppladning øker mistanken om malignitet

Nyre CT

NyrefunksjonRadiolog vil vite: GFR , Graves sykdom, metformin bruk amming graviditet og andre forhold som har betydning for kontrasthåndtering

Moderat og alvorlig nyresykdom

Medvirkende årsaker til akutt kontrast indusert nyreskade

Diabetes med nyresykdom minst grad 3.

Nyresvikt grad 3 eller mer

Dehydrering

Stort volum, høy osmolære kontrast

Samtidig diuretika

ACE inhibitor

Aminoglykosider

NSAID

Forebygge nyrefunksjons svikt

• Mange av pasientene som kontrast undersøkes har tilleggs faktorer

• Høy alder

• Kardiovaskulære risikofaktorer Kritisk syke

• Organsvikt- dårlig hydrert

• Bruker en rekke medikamenter som påvirker nyrer

Nyre erstattende behandling

• Norge 2015 2/3 menn

• 24% hemodialyse

• 5 % peritonealdialyse

• 71 % nyretransplantert.

• Over 8500 er transplantert på RH fra 1969 til 2018 .Vel 250 de siste årene

Nyresvikt

• Nyrene har stor reserve kapasitet, «normalt mye å ta av»

• Ved svikt avtar antallet funksjonsdyktige nefroner og GFR faller.

• Avfallsstoffer hoper seg opp og salt væskebalansen forstyrres.

Trafikk ulykke med skade milt og ve nyre

Oppfølgende CT 3 timer etter ankomst – utført splenectomi.

3 dag etter skaden – nyre funksjon bilateralt

angiofasevenefase

2 uker etter skade bedret funksjon i venstre nyre JJ stent i ureter

Nukleærmedisin• 99 mTc MAG 3 isotop renografi

Radioaktivt merket sporstoff knyttet til technesium følges med gammakamra

• Opptak, utskillelse og tømningsforhold i begge nyrer kan følges over tid(strålingen endres ikke) Diureticum gis for obstruksjons vurdering.

• Funksjonsfordeling mellom nyrene preoperativt og ved oppfølging

Renografi viser nesten utslukket ve nyre

Nyrekreft

I Norge ble det registrert 869 nye tilfeller av nyrekreft i 2017, hvorav 582 hos menn og 287 hos kvinner. Nyrekreft forekommer oftest i aldersgruppen 50–70 år, og utgjør cirka 3 % nye krefttilfeller.

Fra 1953 til 2015 er det registrert en gradvis økende forekomst av nyrekreft i Norge, spesielt blant menn.

Økningen anses å være reell selv om man korrigerer for økt bruk av CT og ultralyd.

Nyrekreft økt forekomst.

87 år gammel med tumor i nedre del av venstre nyre RFA behandlet

OncocytomCT uten kontrast tetthet 37 HE etter kontrast 83 HE

Oncocytomer ulike kontrastopptak

• Henger sammen med varierende grad av cellularitet.

• Lav = lite art. oppladning og gradvis påfølgende utvasking.

• Høy intens arteriell og utvasking.

• Oncocytomer tenderer til å bli homogene i seinfase.

• Hetrogene tumores i seinfase er mer sannsynlig RCC.

• RCC og oncocytomeroverlapper bildemessig

• Biopsi er nødvendig og RCC kan tolkes som oncocytomer og oncocytomer kan ha RCC

• Bildeoppfølging nødvendig.

Pyelonefritt 45 år bl s 50

Pyelonefritt forandring venstre nye med regress etter 3 måneder

10 år refluks ved MUCG

Dobbelt ureter på høyre side

9 år gammel gutt med hydronefrose og urethralklaff.

Mann 23 år - 12 år etter operasjon for klaff i urethra

Brukes for statiske bilder hvor sporstoffet kobles til 99m technetium og 95% bindes til nyrebarken og 5 % skilles ut i urinen Undersøkelesen brukes for å se nyre morfologi og eventuelle skader på nyrebark – arr forandringer.

DMSA

Overgangs stenose med DMSA beregning

Mann 67 år flanke smerter venstre side

Overgangs stenose med ytterligere redusert barkbredde ved kontroll 2

Høyresidig hydronefrose kvinne 21 år

Pyelostomi og deretter JJ stent

Mann 22 år schistomisismed makroskopisk hematuri innlag pylostomive nyre

Renografi overgangsstenose svært redusert venstre nyrefunksjon –forsinket tømning

Via pyelostomi kateter legges det ned wire i urter til blæren

Blærekreft

7 år senere tumor i blæren • Flyttet begge ureteres p.g.a. striktur 2005

• 2012 plateepitelcarcinom. Stor tumor hø vegg 5-7 cm og i det meste av blæretaket CIS.

70 år ny oppstått makroskopisk hematuri og polakisuri

MR muskel invasiv blæretumor

Urachus karsinom Hematuri 62 år Tidligere hysterectomert – 10 år før adenocarcinomceller i cyt.u.s. av peritoneal skyllevæske

70 år gammel mann

med muskel invasiv

blære kreft.

Stenger høyre ureter

og gir hydronefrose.

MR av 70 år gammel mann med muskel invasiv blære kreft

CT 70 år gammel mann

med muskel invasiv

blære kreft

MR 70 år

gammel mann

med muskel

invasiv blære

kreft

70 år gammel

mann med

muskel invasiv

blære kreft.

Thorax viser

lungemetastase

r.

Kontrast oppladninglangs ureter på høyre siden. Infeksjon eller overgangscelle carcinom

Makroskopisk hematuri• Ved makroskopisk hematuri (synlig blod i urin) bør pasienten alltid undersøkes i pakkeforløp med henblikk på blæresvulst, selv om annen årsak til hematuri kan synes nærliggende. Tre unntak fra denne hovedregelen er: 1. Klinisk cystitt hos kvinner <50 år, der hematuri opphører innen 4 uker etter antibakteriell behandling. 2. Klinisk steinsykdom der stein bekreftes radiologisk og hematurien opphører etter steinbehandling. 3. Blødning i direkte tilslutning til manipulering av urinveiskateter.

Handlingsprogram Blære og urotelkreft Versjon 2018

Mikroskopisk hematuri defineres som minimum 2+ på urinstix på 3 prøver med 1 mnd. mellomrom eller funn av > 2 røde blodceller pr synsfelt vedstor forstørrelse i mikroskop.

• Pasienter med mikroskopisk hematuri uten symptomer og uten

risikofaktorer trenger ikke urologisk utredning. • Pasienter >50 år med risikofaktorer og/eller symptomer og mikrohematuri uten

åpenbar forklaring skal utredes utenfor pakkeløp med cystoskopi og CT med iv. kontrast.– Unntak for aldersgrense er gjennomført strålebehandling og genetisk disposisjon.

Utredning for mikroskopisk hematuri

• Pasienter som har gjennomgått strålebehandling i bekkenregionen bør få utført årlig kontroll med urinstix fra 5 år etter sluttført strålebehandling. • Alle pasienter med mikrohematuri etter strålebehandling mot bekken skal utredes, men utenfor pakkeforløp (

• Pasienter >50 år med risikofaktorer og/ eller symptomer og mikrohematuri uten åpenbar forklaring, skal utredes utenfor pakkeløp med cystoskopi og CT med iv. kontrast. – Unntak for aldersgrense ved gjennomført strålebehandling og genetisk disposisjon.

Utfordringer etter behandling

Smerter og komplikasjoner etter kirurgi

• Vannlatingsproblemer

• Bivirkninger av cytostatisk behandling

• Hematologisk overvåkning mellom cytostatikakurer

• Behov for å justere smerte- og kvalmebehandling

• Gi råd om ernæring

• Håndtere lokale stråleskader i huden

• Avdekke eventuell tromboembolisk sykdom

•

Pasienten skal re-henvises, eventuelt i pakkeforløp, ved: • makroskopisk hematuri • smerter i bekkenet • vannlatingsendringer • synkende nyrefunksjon med mistanke om hydronefrose/avløpshinder

Pasienter med urinavledning som får gjentatte urinveisinfeksjoner, har ofte avløpshindring/anastomosestriktur eller resturin ved ortotop blære. Disse pasientene skal henvises til urolog og vil ofte gjennomgå bl.a. diureserenografifor kontroll av avløp.

Oppfølging eter urinveiskreft

Utrede årsaker til:

urinveisinfeksjoner

Smerter i urinveiene.

Blod i urinen.

Malignitets utredning

Oppfølging etter behandling

MÅLSETNING: Bevare nyre funksjon

Ta med hjem:

Bilde diagnostikk kan brukes til