radioloogilised uurimismeetodid ......– kasvajad (healoomused; pahaloomused) – ahhalaasia –...
TRANSCRIPT
-
15.05.2009
1
MaoMao--sooletrakti radioloogilinesooletrakti radioloogilineuurimine, normleiduurimine, normleid
ja olulisemad haigusedja olulisemad haigused
Sulev Ulp
SA TÜ Kliinikum
radioloogiateenistus
MaoMao--sooletrakti anatoomiasooletrakti anatoomia
� Suuõõs ja neel
� Söögitoru (ülemine, keskmine, alumine 1/3)
� Magu (kardia, fundus, korpus, antrum)
� Duodeenum (bulbus, alanev ja horisont. osa)
� Peensool (jejunum, ileum)
� Jämesool (tsöökum, ülenev käärsool, maksanurk, ristikäärsool, põrnanurk, alanev käärsool, sigmasool, rektum)
Radioloogilised uurimismeetodidRadioloogilised uurimismeetodid� Kõhukoopa natiivülesvõte
� Lihtkontrastimine
� Kaksikkontrastimine
� Bifaasiline kaksikkontrastimine (ST ülaosa)
� Passaažiuuring
� Peensoole spetsiaaluuring (enterocyclisis)
� Virtuaalne endoskoopia (KT)
� Endoskoopiline UH
RadioloogilisteRadioloogiliste uurimisuurimismeetodite meetodite eelised ja puudusedeelised ja puudused
� Mitteinvasiivsedprotseduurid
� Diagnoositakse nii morfoloogilisi kui ka funktsionaalseidmuutusi
� Ülevaade ümbrusest� Saab uurida neid piirkondi, kuhu endoskoobiga ei pääse
� Ioniseeriv kiirgus
� Kaudne visuaalne ülevaade
� Ei saa võtta biopsiat
� Raske uurida väga tüsedaid patsiente
Endoskoopia Endoskoopia eelised ja puudusedeelised ja puudused
� Otsene visuaalne ülevaade
� Biopsia võtmine
� Interventsionaalsed ja raviprotseduurid
� Invasiivne protseduur
� Anatoomilisediseärasused
� Ahenemised
� Infiltratiivsedtuumorid
Kasutatavad kontrastainedKasutatavad kontrastained
� Röntgen-positiivsed :– Baariumi suspensioon
� Tavaline (60 – 150 m/m/%)
� Raske (200 – 240 m/m/%9
– Veeslahustuvad kontrastained� Ioonsed (Gastrografiin)
� Mitteioonsed (Omnipaque)
� Röntgen-negatiivsed :– Õhk
– Süsihappegaas
-
15.05.2009
2
Neel ja söögitoruNeel ja söögitoru
� Neelamisfunktsioon
� Röntgen-anatoomia
� Söögitoru peristaltika (norm. ja patol.)
� Põhiline patoloogia :– Divertiiklid
– Põletikud
– Kasvajad (healoomused; pahaloomused)
– Ahhalaasia
– Söögitorulahi songad
Neelu rö-anatoomia
Normaalne neelamisakt Boolus otsevaates
AspiratsioonSöögitoru anatoomiaSöögitoru anatoomia
� 25 cm pikkune torujas seedekanali osa, mis läbides diafragma suubub makku
� Paikneb lülisamba ees� Ülal on ees trahhea� All on ees süda� 3 anatoomilist kitsust :
- neelu üleminekul söögitoruks
- trahhea bifurgatsiooni kohal
- diafragmast läbiminekul
-
15.05.2009
3
Lihtkontrastimine Kaksikkontrastimine
Söögitoru normaalne peristaltika
Peristaltika häired
Söögitoru “rõngad”
-
15.05.2009
4
Zenker`i divertiikel
Söögitoru keskosa divertiikel Epinefriline divertiikel
Ahhalaasia Kartsinoom Söögitorulahi song
LeiomüoomLamerakuline kartsinoom
A : minimaalne l/k kahjustusB : 3 kuud hiljem…
-
15.05.2009
5
Varane söögitoru vähk Kaugelearenenud söögitoru vähk
Söögitoru veenilaiendid Võõrkeha - lihatükk KardiaBarrett`i söögitoru
Peptiline striktuur Radiatsiooni striktuur Fistel Intramuraalne perforatsioon
-
15.05.2009
6
MaguMagu
� Röntgen-anatoomia
� Lihtne vers. kaksikkontrastimine (vers. bifaasiline uuring)
� Arenguanomaaliad
� Põhiline patoloogia :– Gastriit
– Maohaavand
– Kasvajad (polüübid; maovähk)
Mao anatoomiaMao anatoomia
1. Fundus2. Söögitoru3. Kardia4. L/k voltide vaheala5. L/k voldid6. Suur kõverik7. Väike kõverik8. Nurgasälk9. Bulbus duodeni10. Püülorus11. Antrum
Mao röntgen-anatoomia Area gastricae
Mao kardia otsevaates Lihtne vers. kaksikkontrastimine
-
15.05.2009
7
Bifaasiline uuring Bifaasiline uuring
VolvulusedVolvulusedOrganoaksiaalne volvulusOrganoaksiaalne volvulus
Mesenterioaksiaalne volvulusMesenterioaksiaalne volvulus Erosiivne gastriitErosiivne gastriit
� Väikesed k-a täpikesed (epiteeli erosioonid)
� Selle ümber rö-negatiivne sõõr –tursevall
� Tavaliselt antraalosas
Lihtkontrasteerimisel näeme vaid kaudseid, vahelduvaid ärritusele viitavad tunnuseid
� Maos suurenenud vedelikusisaldus� Limaskesta ebatasasus ja
maovoltide jämenemine� Maospasmid ja limaskesta
deformatsioon� Sageli püülorus avaneb aeglaselt,
aga bulbus duodeni tühjeneb kiiresti
-
15.05.2009
8
MaohaavandMaohaavandTavaliselt lokaliseerub mao Tavaliselt lokaliseerub mao väikesel kõverikulväikesel kõverikul või või antrumisantrumis
Umbes 10% maohaavanditest on Umbes 10% maohaavanditest on maligniseerunud?maligniseerunud?
Ebatavaline Ebatavaline lokalisatsioonlokalisatsioon -- kahtlus kahtlus maliigsuselemaliigsusele
Lihtkontrastimine1. Väljasopistunud
k/a depoo mao kontuuril
2. Kompressioonil “jääkkogum”
Kaksikkontrastimine1. Depoo või k/a rõngas
2. Ümara piiriga, sümmeetriline
3. Limaskesta voldid konvergeeruvad haavandini
4. Teravalt piirdunud
5. Haavandi ümber tursevall
MaohaavandMaohaavand
Maohaavand?Maohaavand? Maohaavandi paranemineMaohaavandi paranemine
Maohaavandi penetratsioonMaohaavandi penetratsioon Mao divertiikelMao divertiikel
-
15.05.2009
9
Mao polüpoosMao polüpoos Mao leiomüoomMao leiomüoom
MaovähkMaovähkI Varane (haaratud ainult mucosa ja submucosa)
1. Polüübitaoline
2. Tasapinnaline - kõrgenenud
- lame
- erosiivne
3. Haavandunud
II Hiline (haaratud ka seina sügavamad kihid)1. Polüübitaoline
2. Haavandunud
3. Haavandunud kõrgete servadega
4. Infiltratiivne
Varane vähkVarane vähk
• Kontuuridefektmao väiksel kõverikul• Sisekontuurijagunemisesümptom
Varane vähkVarane vähk Hiline vähkHiline vähk
� Pahaloomususe kriteeriumid :
� Haavand antrumi osas, jämenenud servadega
� Voldid katkevad järsku, ei ulatu haavandini
� Sõlmelised, ebaselged
� Haavand ebakorrapärase kujuga, asümmeetriline
-
15.05.2009
10
Hiline vähkHiline vähk
� Korpuse distaalse osa ning antrumi vähk
� Sellest tingitud maokontuuri konarlikkus ja antrumi ahenemine
Linitis plastikaLinitis plastika
• Rigiidne platoo• L/k-a nodulaarsus
Mao lümfoom Mao lümfoom
� Enamik mitte-Hodgkin`itüüpi
� Rö-leid varieerub
� Võivad olla infiltratiivsed, sõlmelised, polüpoidsed
� Haavandunud ja segavormid
� Tihti biopsia negatiivne, sest tu! on submukoosas
Mao endosonograafiaMao endosonograafia
Mao endosonograafiaMao endosonograafia(varane maovähk)(varane maovähk) Mao kompuutertomograafiaMao kompuutertomograafia
-
15.05.2009
11
Mao kompuutertomograafiaMao kompuutertomograafiaMao kompuutertomograafiaMao kompuutertomograafia
(leiomüosarkoom)(leiomüosarkoom)
DuodeenumDuodeenum
� Röntgen-anatoomia
� Arenguanomaaliad
� Põhiline patoloogia :– Duodeniit
– Haavandtõbi
– Divertiikid
– Kasvajad
– Naaberorganite tuumorite sissekasv
Duodeenumi kaksikkontrastimineDuodeenumi kaksikkontrastimine Duodenum inversumDuodenum inversum
-
15.05.2009
12
Ühissapijuha impressioonÜhissapijuha impressioon PseudodivertiikPseudodivertiikeell / divertiikel/ divertiikel
MittespetsiMittespetsiiifiline duodenifiline duodeniiitt
� Sõlmede olemasolu
� Voltide jämenemine
� Bulbuse deformatsioon
� Erosioonid
ErosiivErosiivne ne duodenit / norm. hatudduodenit / norm. hatud
Bulbus Bulbus duodeni haavandduodeni haavandHaavandi armistumine Haavandi armistumine �� striktuurstriktuur
-
15.05.2009
13
Bulbus duodeni polüüpBulbus duodeni polüüp Lipoom duodeenumisLipoom duodeenumis
Papillomatoos duodeenumisPapillomatoos duodeenumis Duodeenumi vähkDuodeenumi vähk
Pankrease pea vähk (EPankrease pea vähk (E--sign)sign) Pankrease pea vähkPankrease pea vähk
-
15.05.2009
14
Anulaarne pankreasAnulaarne pankreasDuodeenumisse sissekasvDuodeenumisse sissekasv
(sapipõie vähk)(sapipõie vähk)
PeensoolPeensool� Röntgen-anatoomia
� Uurimismeetodid
� Arenguanomaaliad
� Põhiline patoloogia :– Põletikud (Crohn`i tõbi)
– Malabsorptsioon (Tsöliaakia)
– Infektsioonid, parasiidid
– Kasvajad
– Obstruktsioon
Normaalne peensoolNormaalne peensool1. Passaziuuring (jejunum, ileum)
2. Terminaalne ileum
3. Kaksikkontrastimine
NormaalneNormaalnepeensoolpeensool
� Jejunum, voldid
Meckel`i divertikkelMeckel`i divertikkel� Iseloomulik voltidejoonis (sool välja venitamata)
� Kolmnurkne limaskesta platoo(väljavenitatud lingud)
-
15.05.2009
15
Meckel`i divertikkelMeckel`i divertikkel
� Suur divertiikel � Isel. l/k voltide joonis
Peensoole divertikuloosPeensoole divertikuloos
Ülemise mesenteriaalarteri Ülemise mesenteriaalarteri sündroomsündroom
Crohn`i tõbiCrohn`i tõbi� Varased muutused : väiksed noodulid haavandumisega
� Progresseerumine : lineaarsed haavandid
Crohn`i tõbiCrohn`i tõbi� “Munakivisillutis “
Crohn`i tõbiCrohn`i tõbi
� Fistlid
-
15.05.2009
16
MalabsorptsioonMalabsorptsioon
� Tsöliaakia : (gluteenenteropaatia)
1. Laienenud soolelingud
2. Rohke vedelik
3. Limaskesta atroofia : voltide paksenemine, arvu vähenemine
4. Sooleosadesissesopistumine
TsöliaakiaTsöliaakia
� Laienenud soolelingud
� Voltide arvu vähenemine
InfektsioonidInfektsioonid
� Tuberkuloos : tsöökumi spasm, “tagurpidi vihmavarju” sümptom
ParasiididParasiidid
� Askaridoos(baariumi söönud solge)
AdenokartsinoomAdenokartsinoom
� Striktuur
� Täitumisdefekt
� Haavanduv mass
KartsinoidKartsinoid� A. Täitumisdefekt
� B. Striktuur, mis põhjustab obstruktsiooni
� C. Voltide rigiidsus
� D. Väline mass, kui kasv seroossel või mesenteriaalsel (surub lingud laiali)
-
15.05.2009
17
LümfoomLümfoom
� A. B. Multinodulaarsed defektid
� C. Sooleseinte tsirkulaarne rigiidsus
� D. Lokaalne laienemine (“aneurüsm”)
� E. Polüpoidne mass
MitteMitte--Hodgkin`i lümfoomHodgkin`i lümfoom
AIDSAIDS--i lümfoomi lümfoom
• Nodulaarsed sõlmed• Tubulaarne sool• Jämedad voldid• Haavandumised
Polüpoos (PeutzPolüpoos (Peutz--Jeghers)Jeghers)
• Täitumisdefektidmaos ja peensooles• Soole sissesopistus
“Soolepeeglid”“Soolepeeglid” Pneumatosis intestinalisPneumatosis intestinalis
� Gaas sooleseinas (sooleisheemia)
-
15.05.2009
18
SooleperforatsioonSooleperforatsioon(vaba gaas kõhukoopas)(vaba gaas kõhukoopas) JämesoolJämesool
� Röntgen-anatoomia
� Uurimismeetodid
� Põhiline patoloogia :– Põletikud (haavanduv koliit, Crohn`i tõbi)
– Divertikuloos
– Kasvajad (polüübid, kartsinoom)
Kõhukoopa natiivülesvõte Kolograafia
Haavanduv koliitHaavanduv koliit
� Peamiselt limaskesta haigus
� Rektum haaratud 85% juhtudest, võib üleneda proksimaalsele erineva kauguseni
� Normaalseid soolesegmente haigete segmentide vahel ei ole(soole haaratus on pidev!)
Haavanduv koliit (natiivülesvõte)
-
15.05.2009
19
KontrastuuringKontrastuuring
� Varased haavandid näevad välja nagu väikesed “okkad” piki sooleseina või nööpnõelapea suurused baariumi kogumikud
� Pindmiste erosioonide paranedes muutub limaskest jämedakoeliseks
• Väiksed haavandid• Granulaarne joonis
Haavanduv koliit
Haavanduv koliitHaavanduv koliit
� Kui haavandid suurenevad, võivad nad varieeruda suuruselt, kujult, sügavuselt
Haavanduv koliit
Crohn`Crohn`ii tõbitõbi
� Meelispaik terminaalne ileum, tsöökum,rektum
� Pindmised muutused - aftoossed haavandid, limaskest granuloosne, risti- ja pikisuunalised haavandid, “munakivisillutis”
� Transmuraalne haaratus põhjustab urgete, fistlite ja striktuuride teket, sooleseina paksenemist ja soolevalendiku ahenemist
Crohn`i tõbi – aftoossed haavandid
-
15.05.2009
20
Crohn`i tõbiCrohn`i tõbi
� Soole haaratus võib olla mõnestsentimeetrist kuni kogu jämesooleni
� Sageli pikad mittehaaratud segmendid asuvad haaratud segmentide vahel(“skip areas”)
� Suur varieeruvus haavandite suuruses, kujus ja sügavuses
Crohn`i tõbiCrohn`i tõbi
� Soole valendik on sageli ahenenud ja sool lühenenud ning rigiidne
� Lokaalsed kitsenemised ja striktuurid on tavalised
� Raske haiguskulu korral võivad esineda fistlid ja parakoolilised abstsessid (KT)
Crohn`i tõbi
Isheemiline koliitIsheemiline koliit
� Enamusel haaratud proksimaalne alanevkäärsool ja põrnafleksuur
� Isheemiline jämesoole segment teravaltpiirdunud normaalsest soolesegmendist
� Varases staadiumis “thumb-printing” tänu limaskesta tursele ja hemorraagiale
Isheemiline koliit DivertikuloosDivertikuloos
� Soole limaskesta lihaskihti läbiv väljasopistus
� Üksikult või sadade kaupa
� Kolograafial mitmesuguse kuju- ja suurusega, sagedamini siledaseinaliste väljasopististena
� Otse - ümmargused baariumi kogumikud, külgvaates divertiikel - baariumiga kaetud või baariumiga täidetud väljasopistused
� Suurus mõnest mm-st mõne cm-ni
� Sageli sooleseina spastilisus
-
15.05.2009
21
DivertikuloosBeniigsete ja Beniigsete ja maliigsetemaliigsete “polüüpide” “polüüpide”
radioloogiline dif. diagnostikaradioloogiline dif. diagnostika
� Diameeter alla 1cm
� Polüüp “pika jalaga”
� Kontuur sile
� Sissekasv jämesoole seina puudub
� Diameeter üle 1cm
� Polüüp “laial jalal”
� Ebatasane kontuur
� Sissekasv jämesoole seina
Väike polüüp Jala otsas polüüp
Adenoom (maliigne?) 3 erinevat leidu!
-
15.05.2009
22
Polüpoosi sündroomidPolüpoosi sündroomid(pärilikud)(pärilikud)
� Perekondlik adenomatoosne polüpoos
� Gardneri sündroom
� Retsessiivne adenomatoosne polüpoos
� Juveniilne polüpoos
� Peutz-Jegher`i sündroom
Massiivne polüpoos
Pahaloomulised kasvajadPahaloomulised kasvajad
� Suurem osa jämesoole pahaloomulisi kasvajaid on adenokartsinoomid. Esineb ka maliigset kartsinoidija mutsinoosset vähki
� 60% lokaliseerub rektumis / sigmasooles� 20% jämesoole parempoolses osas
� Tuumor võib olla : polüpoidne, anulaarne, haavanduv, infiltratiivne
Jämesoole tuumori röJämesoole tuumori rö--tunnusedtunnused
� Tuumori mass jämesoole valendikus
Tuumori aeglane progressioon
-
15.05.2009
23
Jämesoole tuumori röJämesoole tuumori rö--tunnusedtunnused
� Tuumori mass nähtav jämesoole valendikus
� Teravalt piirdunud täitumisdefekt
Jämesoole tuumori röJämesoole tuumori rö--tunnusedtunnused
� Tuumori mass nähtav jämesoole valendikus
� Teravalt piirdunud täitumisdefekt
� Valendiku anulaarne ahenemine
Nn. “näritud õunasüdame” sümptom
Jämesoole tuumori röJämesoole tuumori rö--tunnusedtunnused� Tuumori mass nähtav jämesoole valendikus
� Teravalt piirdunud täitumisdefekt
� Valendiku anulaarne ahenemine
� Ahenemine/striktuur pikal alal
Dif. diagnostikaDif. diagnostika
� Metastaatiline kolle
� Tuumori ülekasv naaberorganitelt
� Liited
� Amöbiaas, tuberkuloos, Crohn`i tõbi
� Spasm
� Lihaskihi muutused divertikuloosi korral
� Isheemiline koliit
-
15.05.2009
24
Metastaasid Ovaariumi vähi sissekasv
Lümfoomid jämesoolesLümfoomid jämesooles
� Jämesooles peaaegu alati mitte-Hodgkini tüüpi lümfoom
� Primaarne lümfoom on jämesooles haruldane
� Tavaliselt lokaliseerub tsöökumis või rektumis
Lümfoom jämesooles
Raskused ja lõksudRaskused ja lõksud Raskused ja lõksudRaskused ja lõksud
-
15.05.2009
25
Raskused ja lõksudRaskused ja lõksud
SpiraalSpiraal--KT kolonoskoopiaKT kolonoskoopia
� Meetod võimaldab üheaegseltvisualiseerida nii soolevalendikku, sooleseina kui ekstraluminaalset piirkonda
� Aitab avastada kolorektaalset vähki ja määrata tuumori staadiumi
� On väga arvestatav maliigse muutuse eristamisel beniigsest
� Meetod on suurepärane >10mm polüüpide avastamiseks
Eelised endoskoopia eesEelised endoskoopia ees
� Patsiendile paremini talutav protseduur
� Uuring toimub kiiremini
�Mitteinvasiivne - puudub infektsioonioht, puudub perforatsioonioht
Eelised endoskoopia eesEelised endoskoopia ees
� Endoskopist ei näe korraga kogu soolt
� Endoskoopial vaateväli piiratud, alati jääb “pimedaid” soppe
� Endoskopist ei näe teisele poole sooleseina
� Puudub hilisem konsultatsioonivõimalus
� Tulemus tegija-subjektiivne
TehnikaTehnika
� NB! Jämesoole ettevalmistus!!!
� 100-150 ml i/v kontrastainet (5 ml/s)
� 25 - 30 sekundit peetus
� Sammupikkus 3 – 5 mm
� Rekonstruktsiooni intervall 1 – 3 mm
� Pitch : 1,3 - 2
-
15.05.2009
26
FIG1C.jpgFIG1A.jpg
KT-kolograafia (2 D) Virtuaalne koloskoopia (3D) vers. endoskoopia
ProbleemidProbleemid
� Pinnadetailidekadumaminek
� Polüüp või haustravolt?
� Polüüp või roojamass?
� Ebapiisav jämesoole dilatatsioon
� Lame lesioon
� Ileotsökaalklapp
� Divertikuloos
� Liigutusartefaktid
� “Trepiastme”artefaktid
� Pseudotuumorid
-
15.05.2009
27
Virtuaalne koloskoopia
Puudused võrreldes endoskoopiagaPuudused võrreldes endoskoopiaga
� Vedelik ja fekaalmassid vähendavad virtuaalse uuringu informatiivsust
� Jämesoolt ei saa uuringu käigus dünaamiliselt õhuga laiendada
� < 10 mm polüüpide avastamiseks vähetundlik
� Potensiaalne jämesoolevähi skriining
KokkuvõteKokkuvõte
� Seedetrakti kontrastuuringutel on jätkuvalt oma roll seedetrakti haiguste diagnostikas
� Seedetrakti kontrastuuringud ja endoskoopia on teineteist täiendavad uurimismeetodid
� Seedetrakti kontrastuuringute informatiivsuse tagavad uuringute teostamise kvaliteet ja radioloogi kogemus ning oskused
� Uuringute “kuldreegel” on lihtsamaltkeerulisemale