radioquimioterapia exclusiva no câncer de reto é uma...
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Radioquimioterapia exclusiva no Câncer de Reto é uma opção?
Angelita Habr-Gama Profa Cirurgia – FMUSP
Honorary Fellow ESA, ACS,ASA, SIC & FASCRS
Cirurgia Radical - ETM
Ressecção Local - LE
Neoadjuvância
Câncer do Reto Distal
Naõ Operar de Imediato ?
Cirurgia Angelita Habr-Gama Rodrigo Oliva Perez
Joaquim Gama-Rodrigues Oncologia
Jorge Sabbaga Radioterapia
Wladimir Nadalin Patricia Bailão Aguilar
Pathologia Viviane Rawet Venancio Alves
Cancer do Reto
Tratamento Multidisciplinar
Favorece QRT Neoadjuvante
Sauer NEJM 2004
Menor Toxicidade Estadiamento mais Precoce Preservação Esfincteriana Menor Recidiva Local Complicações Semelhantes Sobrevida Semelhante
Tratamento do Câncer do Reto DistalT3-4 Rectal Cancer
QRT neoadjuvante Não é fator protetor independente para
Recidiva Local
Tratamento do Câncer do Reto DistalControle Local?
2012
Tumor Primário (T) Penetração na parede retal (ypT) Linfonodos do mesorreto (ypN) Taxas de Estágio III
10-42% de Regressão Total - Resposta Completa!
RTQT Neoadjuvante Regressão Tumoral
Resposta Patológica Completa = melhores resultados oncológicos
27 estudos N=3105 pacientes
Resposta Patológica Completa
Resposta Patológica Incompleta
p
Sobrevida livre de doença 5 anos 83% 65% <0.0001
Lancet 2010
Câncer do Reto - RT/QT Neoadjuvante Regressão Tumoral Completa
Watch & Wait após Resposta Clínica Completa
SIM NÃO
Sem Cirurgia Radical Imediata
Câncer de Reto Distal
6 semanas 8 semanas
Est
adia
men
to
Re-
esta
diam
ento
3 dias
3 dias
Resposta Clínica Completa 27.5%
N=533 DCR 1998
RT – 5040cGy – 3 campos
CT – 5FU + leucovorin 20 mg/m2/dia
(Dosis x Bolo 5 FU EV – 425 mg/m2/dia)
RT/QT Neoadjuvante Protocolo Original
Início 1991 - 2006
RT/QT Neoadjuvante Protocolo Extendido
6 semanas 9 semanas
3 dias
Re-
esta
diam
ento
21 dias
2006
cCR: 48% n=34
DCR 2009
RT 5400cGy 3 campos
CT – 5FU (450mg/m2)+ leucovorina (50mg dose fixa)
3 dias
3 dias
3 dias
3 dias
3 dias
Est
adia
men
to
2013
RT/QT Protocolo Extendido
Estudo prospectivo (2006-2011) N=69 Pacientes com câncer do reto (≤7cm da BA) (cT2-4N0-2M0)
6 semanas 9 semanas
21 dias
3 dias
3 dias
3 dias
3 dias
3 dias
3 dias
RT/QT -54Gy + 5FU-Leucoverin 6 ciclos
8 Semanas
RT/QT
Cirurgía Imediata Watch & Wait
Avaliaçao de Rta.
Sem lesão Persistencia
Pequeno nódulo
Bx - Bx +
Biopsia Excisional
Resposta Completa
Seguimento cada 1-2m
Nódulo
Recorencias
Após 1 ano
•Dificuldade para avaliar a Resposta
•O tumor desaparece... e os ganglios?
•Ausência de Estudos Prospectivos
Câncer do Reto Distal RT/QT Neoadjuvante Resposta Clínica Completa
Sem Cirurgia Radical Imediata
•Resultados - Recidiva Local
Críticas
CEA 3D ERUS MRI PET/CT
Ausência de úlcera ou massa residual
Cicatriz com ypT0 após ressecção local
Exames radiológicos negativos
Sustentados por 12 meses
Definição de Resposta Clínica Completa
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DCR 2010
Achados Clínicos Incompatíveis com Resposta Clínica Completa
1- Úlcera mucosa 2- Úlcera profunda 2- Nódulo 3- Estenosis
Predição de pCR PPV (CR): 92% NPV (not CR): 91%
BJS 2012
Resposta CompletaCritérios rigorosos: mais seguro!
Utilizando somente o achado macroscópico da mucosa....
•Dificuldade para avaliar a Resposta
•O tumor desaparece... e os Ganglios?
•Ausência de Estudos Prospectivos
RT/QT Neoadjuvante Resposta Clínica Completa
Sem Cirurgia Radical Imediata
•Resultados - Recidiva Local
Críticas
Habr-Gama (2004) 0%
Zmora (2004) 2%
Pucciarelli (2005) 1.8%
Tulchinsky (2006) 6%
Coco (2007) 1.8%
Guillem (2008) 3%
Garcia-Aguilar(2011) 0-3%
Nascimbeni 2002
Lembrando...
Risco de LN+ em pT1 ≊13%
Watch & WaitRisco de Linfonodos Comprometidos (ypT0N+)
Os índices de linfonodos comprometidos podem refletir
diferentes intervalos para cirurgia
Altos índices em pacientes operados em 6 semanas -
podem refletir a detecção de metástase linfonodal em
processo de morte celular
Resposta a Neoadjuvância PET/CT
Cancer, 2011, (accepted for publication)
Característica Fórmula Resultado
Sensibilidade VP/VP + FN 93%
Especificidade VN/ VN + FP 53%
Valor Preditivo Positivo (Resposta Incompleta)
VP/VP + FP 87%
Valor Preditivo Negativo (Resposta Completa)
VN/VN + FN 73%
Eficiência VP+VN/VN+VP+FN+FP 85%
PET-CT + Avaliação Clínica / Endoscópica tem acurácia de 96%!!! 85%
91%
96%
Acurácia de Detecção da RC Cancer 2011
Avaliação da Resposta após RT/QT PET/CT
Preditores de Resposta Patológica
• High-resolution MRI Lambregts et al, 2012
Engelen et al, 2012
• Previsão de pRC após cRCC - 90% Smith et al, 2012
• Correlação de 80% - cRCC e pRC ACOSOG Study 2011
• Biologia Molecular
boa seleção para evitarTME
Completa
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Estamos preparados para
oferecer tratamento
personalizado de acordo a
resposta a neoadjuvancia?
Resposta Quase Completa
Resposta Completa
Cirurgia Radical (APR ou LAR)
Excisão Local ?
“Watch & Wait” Sem Cirurgia Imediata
Sem Resposta
Avaliação da Resposta Tumoral Por que ? Tratamento individualizado
Morbidade total 38%
Mortalidade 1-3%
Disfunção urinária 20%
Disfunção sexual 35%
Disfunção anorretal 20-50%
Necessidade de APR >10%
Necessidade de estoma de proteção >50%
Recorrência 8-40%
Cirurgia Radical
Matthiessen, Colorectal Dis 2004 Chessin, J Am Coll Surg 2005 Lange, Nature Rev Urology 2011 Denost, Dis Colon Rectum 2011
Tratamento do Câncer de Reto DistalCirurgia Radical - ETM
“É aceitável submeter um paciente a procedimento cirúrgico de morbidade considerável para não
remover uma única célula tumoral?”
Pacientes com resposta clínica completa
Melhores candidatos a tratamento conservador
Qual o benefício da Ressecção em pacientes com ypCR sobre Observação
cCR
Grupo N Estadiamento
Observação 99 cCR
Cirurgia 24 ypT0N0
Resposta Completa - Sobrevida cCR vs. pCR
Sobrevida Global Sobrevida Livre de Doença
Grupo Sobrevida Global 5a
Observação 95%
Cirurgia 90%
Grupo Sobrevida Livre 5a
Observação 88%
Cirurgia 85%
Sobrevivência da pCR é semelhante à cCR
•Dificuldade para avaliar a Resposta
•O tumor desaparece... e os Ganglios?
•Ausência de Estudos Prospectivos
RT/QT Neoadjuvante Resposta Clínica Completa
Sem Cirurgia Radical Imediata
•Resultados - Recidiva Local
Críticas
6 semanas 8 semanas
RT – 5040cGy – 3 campos
QT – 5FU (425mg/m2) + leucovorin (20mg/m2)
Esta
diam
ento
Repouso
3 dias
3 dias
Aval
iaçã
o da
Res
post
a
* HCFMUSP & Angelita & Joaquim Gama Institute
Watch & Wait Protocolo Original (1991-2011) N=533
334 (62%) Resposta
Incompleta
199 (37%) Resposta Clínica
Completa
150 (28%) RC Sustentada
199 (37%) Resposta Clínica Completa Inicial
49 (9%) Recorrência
Precoce (mo)
130 (24%) Sem Necessidade
de Cirurgia
20 (3%) Recorrência tardia
(mo)
403 (76%) Cirurgia Radical e
de Resgate
90% recidivas passíveis de resgate
Recidivas
Global 25 (23%)
Endorrectal 19 (12%)
Sistémicas 14 (9%)
Pélvicas 2 (1%)
Combinadas 1 (1%)
N=150
Tratamento do Câncer de Reto DistalWatch & Wait Protocolo Original RCC
WW + cirurgia de resgate: Recidiva Local: 5%
Preservação Esfincteriana: 88% Preservação de Orgão: 80%
22 (32%) Resposta
Clínica Incompleta
69* Terapia
Neoadjuvante
47 (68%) Resposta Clínica Completa Inicial
39 (57%) Sustentada
cCR
8 (17%) Recidiva precoce
(média 7 meses)
62 (51%) Tratamento não
cirúrgico
4 (10%) Recidiva tardia (média 21 meses)
12 (27%)
Falhas locais
Resgate após Watch & WaitProtocolo Extendido (N=69) (Seguimento médio: 53 ms.)
Resgate 100%
Tratamento do Câncer do Reto DistalWatch & Wait RCC
Recidivas após RT/QT
Sempre com componente endoluminal
Cirurgia tardia (resgate) após suspeita de cCR = Sem Impacto Negativo da Sobrevida
Resposta Clínica CompletaIntervalo para Cirurgia
Watch & WaitRegime Original (1991-2011) SOBREVIDA
Estágio c0 (n=150) 5 anos 10 anos
Sobrevida global 93.8% 92.3%
Sobrevida livre de doença 79.0% 73.2%
Seguimento médio: 78 meses Mediana: 65 meses
Sobrevida global
Meses
Sobrevida livre de doença
Meses
Resposta Clínica Completa Sustentada (n=150)
N=533
•Dificuldade para avaliar a Resposta
•O tumor desaparece... e os Ganglios?
•Ausência de Estudos Prospectivos
RT/QT Neoadjuvante Resposta Clínica Completa
Sem Cirurgia Radical Imediata
•Resultados - Recidiva Local
Críticas
Sobrevida Global
Sobrevida livre de doença
n=21
Sobrevida RCC=pT0
Watch and Wait em RCCNão somos os únicos!
N=21
Pacientes com resposta clínica completa com melhores resultados funcionais que pacientes
com resposta patológica completa!
Watch and Wait em RCCNão somos os únicos!
Colorectal Disease 2011
n= 49 pacientes Ca Reto RT/QT neoadjuvante 12 (24% Boa Resposta a RT/QT) 6 Evidência de Recidiva e foram operados (média 24 semanas) 6 “Watch & Wait”
Seguimento de 25,5 meses livres de doença!
Watch and Wait em RCCNão somos os únicos!
Watch and Wait MSKCC ASA Annual Meeting 2012 311 Câncer de Reto
279 (90%) Cx radical 71 (24%) pCRs 32 (10%) Não Operados
Não Operados pCRs/Cx
Radical p
Recidiva local 6 (17%) * 0
Metástases 11% 9% 0.63
SG 88% 96% 0.44
* Todos passíveis de resgate cirúrgico!
Câncer de Reto Distal - RT/QT Neoadjuvante Por quê não Operar de Imediato após RCC?
1. Porque a MORBIDADE da ETM é alta e sem benefício oncológico 2. Porque a avaliação da resposta clinica está mais eficaz 3. Porque o seguimento rigoroso permite diagnóstico precoce no caso da recorrência 4. Porque a recorrência é clinicamente detectável e passível de resgate 5. Porque o tratamento cirúrgico retardado não traz prejuízo