radiotherapie et curietherapie · Épidermite exsudative : désinfection de la peau + ou –...
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RADIOTHERAPIE
ET
CURIETHERAPIE
Dr Caroline AZELIE
31/01/14
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La radiothérapie
Définition : méthode de traitement utilisant les
rayonnements ionisants (rayons X, électrons…)
60 % des malades cancéreux ont une radiothérapie
Traitement majeur du cancer avec chirurgie et
chimiothérapie
On distingue :
La radiothérapie externe
La curiethérapie
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Objectifs
de la radiothérapie
A visée curatrice
But = guérison du malade
Traitement du cancer primitif à un stade localisé, absence de lésions à distance
Détruire toutes les cellules cancéreuses contenues dans un volume-cible irradié :
techniques de mise en traitement et d’irradiation longues et complexes
étalement du traitement long pour atteindre dose totale élevée sans trop d’effets secondaires sur tissus sains (ex : 70 Gy en 7 semaines)
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Objectifs de la
radiothérapie
A visée palliative = symptomatique
Traitement court, accéléré (30Gy/2 sem, 20Gy/1 sem, 8Gy/1 séance)
Antalgique : soulagement douleur 10 à 15 j après RT (métastases osseuses)
Décompressive Cérébral : éviter HTIC et le risque d’engagement (encéphale in toto)
Médullaire : éviter paraplégie urgence thérapeutique, + efficace si débuté tôt
Hémostatique
Consolidatrice
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Stratégies
de traitement
Radiothérapie exclusive ou radiochimiothérapie
cancers localisés, radio-sensibles
cancers inopérables
Concernant la chimiothérapie
Objectifs
Effet synergique (augmenter la radiosensibilité)
Éviter la survenue de métastases
Diminuer le volume à irradier
Séquence : néoadjuvante, concomitante, séquentielle
Types : Cisplatine, 5 FU, mitomycine, hydréa, témodal
Indications : Poumon, col utérin, glioblastome, ORL, digestif, canal
anal)
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Stratégies
de traitement
Associations chirurgie-RT
RT pré-op : réduire taille tumeur pour faciliter l’exérèse chirurgicale (rectum, col, sarcomes)
RT post-op : si l’exérèse a été incomplète ou si le risque de rechute locorégionale est élevé sur les éléments anatomopathologiques (sein, sarcomes, ORL)
RT per-op : à ventre ouvert, électrons réduire le risque de récidive locale au niveau du site opéré et éviter les tissus sains (estomac, pancréas)
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2.SCANNER DOSIMETRIQUE
3.DOSIMETRIE
4.TRAITEMENT 5.VISITE MEDICALE
HEBDOMADAIRE
1.CONSULTATION INITIALE
RADIOTHERAPEUTE
Le parcours du patient
dans le service de
radiothérapie
Discussion en RCP
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Réunion
de Concertation
Pluridisciplinaire
Étude de l’ensemble du dossier par les différents spécialistes
de l’organe concerné suivie + ou – d’une consultation avec le
patient
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Consultation initiale
1er contact avec le patient
Reprise des éléments du dossier (ATCD, mode de vie, HDLM,
conclusions de la RCP)
Examen complet
Explication du diagnostic et annonce du ttt proposé
Organisation des RDV et rédaction de la prescription de ttt
45 mn
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Rôle infirmier
Assister l’équipe médicale
Compléter le bilan si nécessaire
Consultation paramédicale en 2ème temps
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Consultation initiale
Consultation médicale : informations sur les modalités, les
bénéfices = l’intérêt du traitement et ses risques = effets
secondaires, toxicités attendues aigues et tardives (séquelles),
examen clinique et dossier médical
Consultation d’accueil : manipulateurs/infirmiers
Informations sur modalités plus précises et pratiques : installation,
confection des contentions, durée du traitement, effets secondaires
et leur gestion, évaluer angoisse et adhésion au traitement, ses
capacités de compréhension et de participation, ses handicaps, le
contexte psycho-social, l’entourage…
Organiser les différentes étapes
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Planification
Examens et étapes avant la simulation :
Consultation en stomatologie avant radiothérapie ORL : évaluer état bucco-
dentaire, confection de gouttières porte-gel fluoré
Avis de spécialiste/examens d’imagerie à programmer
Pose de SNG/Gastrostomie : si difficultés alimentaires présentes ou à
prévoir, si amaigrissement déjà présent (NB : éviter alimentation entérale le
plus possible)
Pose CIP si chimiothérapie associée
Programmation de la radiothérapie elle-même : simulation/marquage, date
de début de traitement et nombre de séances en fonction prescription
médicale, date et type d’hospitalisation pour chimiothérapie associée,
hébergement si maintien à domicile difficile
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La radiothérapie externe
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Simulation
• Positionnement du patient: confortable et reproductible
• Moyens de contention: immobilisation
• Scanner dosimétrique en coupes fines
• Positionnement de repères scanographiques et tatouage de repères cutanés
45 à 60 mn
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Systèmes
de contention
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Systèmes
de contention
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Rôle infirmier
Précautions
Nécessité d’immobilité complète, vérifier la compréhension et la coopération du patient et adapter les antalgiques si besoin; anxiolyse
Injection de produits de contraste :
À jeun 4 heures avant
Si allergie : contre-indication ou prémédication
Vérification de la fonction rénale
Antidiabétiques oraux
Vérification état dentaire si irradiation de la cavité buccale ou des glandes salivaires
Cicatrisation si post opératoire
Pose du cathéter
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Volumes cible
GTV (T. macroscopique)
CTV (risque µscopique)
PTV (mvt, installation,
machine)
Organes à risque : ce que
l’on veut protéger
SCANNER DOSIMETRIQUE
Contourage
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Dosimétrie
o Définition de la balistique : faisceaux (nombre, angulation,
forme), rayonnement, énergie
o Définition de modificateurs de faisceau : caches, filtres
o Calculs informatiques
Collimateur
multilames
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IMRT RT3D
2D gds chps 2D chps asym
Evolution des techniques au cours du temps
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Validation de la dosimétrie
par le médecin
Vérification de la bonne couverture des volumes cible
Vérification du respect des contraintes aux organes à
risque
Par le physicien
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Traitement
Accueil du patient
Systèmes de contention, coordonnées de table,
positionnement (repères externes)
Patient seul, surveillance audio/vidéo pendant l’irradiation
Ambulatoire, du lundi au vendredi en général
Aucun ressenti par le patient+++
10-20 min
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Salle de traitement
Accélérateur linéaire de particules
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Contrôle qualité
Avant tout début de traitement puis au minimum
hebdomadaire : RX
Cliché radiologique/images en coupes à comparer à
des images de référence (position du patient dans les
3D et la forme des champs)
Recalage si nécessaire
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Surveillance
du traitement
Consultation hebdomadaire par le radiothérapeute
Poids
Evaluation de la tolérance au traitement
Soutien psychologique
Instauration de traitements symptomatiques
Hospitalisation si nécessaire, discussion d’arrêt de traitement
Compte rendu fin de traitement et prévision de la suite de la prise
en charge du patient
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Rôle infirmier
En cours de traitement :
Soins de peau
Pose et surveillance SNG; gestion de nutrition entérale et
parentérale à domicile
Hydratation
Soins du périné : vulve, verge, vagin
Chimiothérapie
Hospitalisation : milieu conventionnel ou à domicile
Surveillance :
Surveillance des effets secondaires notamment cutanés, de l’état
nutritionnel
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La curiethérapie
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Différences avec la
radiothérapie externe
Radiothérapie
externe Curiethérapie
Source Eloignée du patient
Au contact de la
tumeur voire dans la
tumeur
Volume irradié Grand Limité
Fractions Multiples 1 ou 2
Durée Plusieurs semaines 2 à 7 jours ou
implantation définive
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Curiethérapie
de lèvre
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Curiethérapie
de paupière
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Chambre
de curiethérapie
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Curiethérapie
interstitielle de prostate
Procédure standardisée
Sous anesthésie générale
48H d’hospitalisation
Echographie endorectale
Dosimétrie prévisionnelle
Mise en place aiguilles, grains
Sonde urinaire 24H
Consignes
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1- Repérage échographique de la prostate
2- Mise en place de la cible et des harpons
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4- Contourage prostate et OAR (urètre et rectum)
contrôle du volume prostatique défini en planimétrie
3- Acquisition échographique 3D de la prostate
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5- Dosimétrie
pré-implantatoire et
optimisation
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6- Mise en place des aiguilles
selon la dosimétrie prédéfinie
sous contrôle échographique
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7- Mise en place de l’injecteur automatique
8- Implantation aiguille par aiguille : préparation d’un train de
sources, vérification de sa conformité, injection automatisée
puis retrait de l’aiguille. Contrôle des HDV définitifs
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9- Contrôle de l’application par ASP
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Curiethérapie
gynécologique
applicateur de Fletscher
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Curiethérapie vaginale
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Rôle infirmier
Avant le traitement
Informations des modalités d’hospitalisation
Bilan pré anesthésique
Pendant le traitement
Préparation avant intervention (patient et bloc)
Aide au bloc
Surveillance post anesthésie et durant l’hospitalisation (urines pour la curie de prostate)
Après le traitement
Consignes de soins à poursuivre après les applications :
-Mandrin vaginal
-Tamisage des urines, préservatif pendant 2 mois, éloignement des femmes enceintes et des enfants.)
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Effets secondaires
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Peau
Radiodermite aiguë
3ème semaine
Réépithélialisation à partir de 7-10 jours
Rougeur, sécheresse, desquamation, exsudation, éruption cutanée, dépilation
Ne rien mettre sur la peau avant les séances
Radiodermite chronique
Fibrose
Télangiectasies
Problèmes de cicatrisation
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Epithélite aigue
Rougeur, sécheresse, desquamation, exsudation, éruption cutanée, dépilation
Soins de peau
Topiques : crème émolliente, cicatrisante type Cold cream®, Ialuset®
Tulles gras
Flammazine® : y penser si aspect surinfecté
Eosine : si exsudation importante
Hygiène cutanée : douche quotidienne sans savon, séchage, éviter parfum, déodorants si irradiation creux axillaire
Matières non synthétiques
Demander aux patient de ne rien appliquer sans autorisation
Rasage au rasoir électrique
Si irradiation face/cou : rasage moustache et barbe avant radiothérapie
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Epithélite grade 3
Epithélite grade 2
Epithélite grade 1
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Rôle infirmier
Pendant le traitement : soins de peau
Érythème : nettoyage de la peau + protection du contact avec l’air ou les vêtements par des compresses siliconées
Épidermite exsudative : désinfection de la peau + ou – prélèvement bactériologique. Compresses siliconées perforées sous pansement bien fermé. FIXATION DU PANSEMENT SANS ADHESIF sur la zone irradiée
NE JAMAIS APPLIQUER DE POMMADE OU CRÈME AVANT LES SEANCES
Après le traitement : poursuite des soins, aide possible par utilisation de pansements type tulle gras et surveillance de la cicatrisation
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Toxicités tardives
Pas de traitement possible
Prévention : topiques cicatrisants, massages, éviter exposition
solaire en zone irradiée
Eviter traitement hypofractionné
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ORL
Radiomucite aiguë :
2ème semaine
Responsable de douleurs + dysphagie bains de
bouche, antifungiques, antalgiques, Xylocaïne ®,
adaptation de l’alimentation (POIDS)
Agueusie, xérostomie augmentant les difficultés
d’alimentation
Radiomucite chronique : muqueuses sèches, atrophiées,
fragilisées
Hyposialie chronique favorisant les caries remise en
état bucco-dentaire, gouttières fluorées, hygiène buccale;
dysgueusie
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ORL
Autres complications tardives :
Mycoses+++
Ostéoradionécrose = toxicité tardive grave souvent
déclenchée par extraction/infection dentaire après
radiothérapie; autres nécroses muqueuses, cartilagineuses :
douleurs++
Fibroses tissulaires: gêne alimentation, trismus…
Lymphoedème cervical = jabot
Hypothyroïdie
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Prise en charge
PRISE EN CHARGE :
Alimentation adaptée, support nutritionnel, hydratation
Gouttières /Remise en état bucco-dentaire AVANT début des Rx
Antalgiques (penser aux patchs, sprays, comprimés orodispersibles)
/Bains de bouche adaptés/anesthésiques
locaux/Antifungiques/Corticothérapie ponctuelle
Massages/drainage pour éviter jabot/fibroses cervicales
Gymnastique pour éviter fibrose muqueuse et problème de trismus,
mastication, déglutition
Sevrage éthylo-tabagique+++
Surveillance attentive de ces patients fragiles
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Rôle infirmier
Avant le traitement
surveillance de l’état nutritionnel (consultation avec le diététicien)
Vérification de la réalisation du bilan dentaire
Pendant le traitement
Soins de peau idem précédemment
Aspiration trachéales
Surveillance du poids +++
Soins de bouche
Après le traitement
Surveillance peau et poids
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Tube digestif
Effets aigus
Coliques, diarrhées, nausées, malabsorption, anorectite
(glaires, sang, incontinence, douleurs)
Traitement : antispasmodiques, antidiarrhéiques SMECTA
®, IMODIUM ®, TITANOREINE ®, lavement aux
corticoïdes, IPP,arrêt du traitement
Prévention : écarter le grêle du champ par la réplétion
vésicale, antiémétiques, régime d’épargne
Effets tardifs
Rectite radique
Iléite radique
Sténose (œsophage, estomac, grêle)
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Rôle infirmier
Surveiller le transit et adapter le régime alimentaire
Éduquer le patient à garder sa vessie pleine et rectum vide avant
les séances de rayons
Surveiller le poids
Si réaction peau périnéale/anus : soins locaux adaptés SANS
POMMADE grasse (bains de siège, crème type Cicalfate®
Bépanthène®, savon type Cytéal®)
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Symptômes urinaires
Signes irritatifs et obstructifs
Hématurie
Cystite radique aigue
Anti-cholinergiques, α-bloquants,antalgiques, antibiotiques si infection
urinaire associée
Anti-fibrinolytique (Exacyl®) pour diminuer les saignements
Cystite radique chronique
Lavages vésicaux par hyperhydratation ou sonde double courant +
lavage au sérum ± glacé
Électrocoagulation
Oxygénothérapie hyperbare
Système urinaire
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Toxicités neurologiques
Myélite radique : rare car contrainte de dose
Tableau d’HTIC : irradiation cérébrale = fréquent
Cataracte, hypoacousie
Somnolence, fatigue : irradiation cérébrale
Crise épilepsie
PRISE EN CHARGE :
Corticothérapie
Anti-épileptiques
Prévention : protection des organes à risque lors de la
planification
Sinon : bien informer le patient++
![Page 74: RADIOTHERAPIE ET CURIETHERAPIE · Épidermite exsudative : désinfection de la peau + ou – prélèvement bactériologique. Compresses siliconées perforées sous pansement bien](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041502/5e225c2cb17b5c59d1628a67/html5/thumbnails/74.jpg)
Toxicités thoraciques
Cœur : péricardite++/IDM/angor
Œsophage : oesophagite+++
Pneumopathie radique++/insuffisance respiratoire/Toux sèche
Hémoptysie si tumeur en place
PRISE EN CHARGE :
Préventive : balistique +++
Antifungiques
Corticothérapie, antalgiques
Pansements type Gaviscon®, Ulcar®, Gel de polysylane®;
IPP(Mopral®, Inexium®…)
Adaptation alimentation, support nutritionnel
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En résumé
Radiothérapie = un traitement locorégional
Traitement exclusif ou en combinaison avec d’autres
thérapeutiques (chimio, chirurgie)
Traitement complexe qui nécessite un travail d’équipe intra ET
extra service pour une coordination des soins et une prise en
charge du patient optimale.
![Page 76: RADIOTHERAPIE ET CURIETHERAPIE · Épidermite exsudative : désinfection de la peau + ou – prélèvement bactériologique. Compresses siliconées perforées sous pansement bien](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022041502/5e225c2cb17b5c59d1628a67/html5/thumbnails/76.jpg)
En résumé
Grande étendue du spectre clinique des lésions radio-induites
Savoir prévenir ces toxicités par la technique de traitement et
la préparation du patient : conseils hygiéno-diététiques, prise
en charge nutritionnelle, traitements per os, hospitalisation…
Savoir traiter de façon adaptée à chaque patient et pour chaque
type et stade de tumeur
Approche pluridisciplinaire indispensable :
manipulateurs(trices), infirmier(e)s, médecins, diététicien(ne)s,
assistantes sociales…
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MERCI
pour votre attention