radiothérapie après mastectomie
TRANSCRIPT
Radiothérapieaprès mastectomie
C. Hennequin,
Hôpital Saint-Louis, Paris
Récidives locales après mastectomie
N- N+
Fischer, 1990 4% 25%
Valagussa, 1978 8% 27%
Rosenman, 1986 5% 27%
Facteurs pronostiquesde récidive locale
après mastectomie
! Statut ganglionnaire (+++)! Taille tumorale (si N+)
! Atteinte du fascia du pectoral! Résection tumorale incomplète! Atteinte cutanée étendue! Cancers inflammatoires
Récidives locales après mastectomie
! 3N " 4 N+
Haagensen, 1984 3% 26%Rao, 1985
5.6% 23.5%Patey+ CMF/L-PAM/TMXStefanik, 1986Patey + CMF
9% 36%
Griem, 1987Patey + CMF
5% 20%
Fowble, 1988Patey + CMF
7% 15%
Récidives locales après mastectomie + chimiothérapie et/ou hormonothérapie
IBCS data base, Wallgren, JCO, 20035,352 pts
Pré-ménop.; N+: 2335 pts
Facteurs/> 3N+; embols vasculaires; grade
RLR: 0 facteur: 14%1 facteur: 19%2 facteurs: 27%3 facteurs: 35%
Post-ménop.; N-: 1742 pts
Facteur/Nbre de N+; Taille T; grade
RLR: 0 facteur: 14%1 facteur: 18%2 facteurs: 24%3 facteurs: 34%
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Voduc, JCO, 28: 1684-1691, 2010
Localisations des récidives loco-régionalesaprès mastectomie et chimiothérapie sans RT
Localisation des récidives (%)
N� pts % RLR Paroi Sus-clav Axill. CMI
NSABP 5 758 19.8 56.9 22.6 11.7 < 1IBCSG 5 352 21 53 26 13 1
MD Anderson 1 031 19 67 43 11 0
Taghian, JCO, 22: 4247-54, 2004Wallgren, JCO, 21: 1205-13, 2003
Strom, IJROBP, 63: 1508-13, 2005
!"#$%&'&()*"+
Comparaisons mastectomie � + RTPatientes N+
% de récidives locales Sans RT (n) Avec RT (n)
Cambridge, 1980 30% (1140) 11% (1103)
IGR, 1986 39% (73) 14% (87)
Stockholm, 1986 32% (321) 8% (639)
Oslo, 1986 32% (91) 10% (95)
RT post-mastectomie:effet sur la survie
Bénéfice sur le contrôle local démontréMéta-analyse de Cukzick (1987)
effet délètère sur la survie
Méta-analyse de Cuzick (JCO, 1994)Pas d�effet délétère sur la survie, mais pas de bénéficeMortalité spécifique amélioréeMais mortalité cardio-vasculaire augmentée
RT post-mastectomie:effet sur la survie
Analyse de la méta-analyse
! Séries anciennes
! Technique obsolètes (orthovoltage)
! Inclusion de patientes à faible risque de récidive loco-régionale (T1-T2; N-)
! Données de mortalité contestées
NEJM, 19971780 pts inclusesPré-ménopauséesN+ ou T > 5 cm,ou atteinte cutanée ou atteinte pectorale
RT
No RTCHIR.+ CMF
Overgaard, NEJM, 1997
Overgaard,NEJM, 1997
Overgaard,NEJM, 1997
NEJM, 1997
318 pts préménopauséesAvec atteinte ganglionnaire
Mastectomie + CMF
No RT
RT
Ragaz, NEJM, 1997
Lancet, 1999; 353: 1641-48
1480 randomisées
686: TAM + RTEt éligibles
689 TAM seulEt éligibles
Danish Trial - Post-menop - DBCG 82c
Méta-analyse de l�EBCTCG
Lancet, Decembre 2005
Effet majeur de la radiothérapie sur le contrôle local:
Contrôle Local No RT Radiothér. pPatientes N- 6% 4% <0.0001Patientes N+ 23% 6% <0.0001
Bénéfice en terme de survie chez les patientes N+
No RT RTMastectomie 54.7% 60.1% 0.0002
Relation entre contrôle loco-régionalet survie
! Méta-analyse EBCTCG
! < 10% de RLR: pas de bénéfice à la RT
! > 10% de RLR: bénéfice à la RT
! Cut-off discuté: 20% ?
Lancet, Mars 2014
Questions pour la radiothérapie post-mastectomie
1. Pour quelles patientes ?
2. Quels volumes ganglionnaires ?
3. Quelle dose ?
4. Quel fractionnement ?
Etude observationelle SEER
Smith, JCO, 23:1409, 200518 038 pts, T1-T2, N+
Indications de la radiothérapie pariétale après mastectomie
! pN+
! T3-T4
Quid des GS + sans curage?
Risque de récidive Loco-régionaleaprès mastectomie chez les N-
! Risques de récidive loco-régionale après mastectomie N-:" Emboles vasculaires" Grade 3" T ! 2 cm" Marges de résection limites" Age < 50 ans/pré-ménopause
! Risque de récidive loco-régionale selon le nbre de facteurs
Radioth. Oncol., 2009, 23-32
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Radiothérapie des aires ganglionnaires:un regard sceptique …
C. Hennequin,Hôpital Saint-Louis, Paris
Les ganglions
Chirurgie, Radiothérapie ou les deux ?
Aires ganglionnaires de drainage:- Axillaire- Sus-claviculaire- Mammaire interne
Pourquoi irradier les aires ganglionnaires?
! Cliniquement ou radiologiquement atteintes: !pour éviter la progression locale
! Sinon:!pour éviter la récidive locale!pour éviter une dissémination à distance!DFS, survie
Are all lymph nodes areas equally important?
Low axillary
High axillary
Supra-clavicular
Internal mammary
Loco-regional relapsesAfter mastectomy and chemotherapy
without RT!"#$%&'$(&")*"+*,-%$./-/*012
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Taghian, JCO, 22: 4247-54, 2004Wallgren, JCO, 21: 1205-13, 2003Strom, IJROBP, 63: 1508-13, 2005
)*+$#&,-../0"1-23.-48
* With or without nodal relapse
Aires axillaires:Chirurgie ou radiothérapie ?
! Chirurgie " Staging"Morbidité" GG sentinelle
! Chez les patientes N1b" Le curage est préférable à la RT" 3 à 12% de récidive après RT" Dose élevée nécesaire
Aires axillaires:Chirurgie ou radiothérapie ?
! Chez les patientes N0" 30 à 40% d�atteinte histologique
"Mais seulement 17 à 27% de récidive axillaire
" Chirurgie = radiothérapie
" 0 à 5% de récidive axillaire! Quelque soit le traitement
Role de la radioth. Axillaireaprès curage
! Facteurs de risque de récidive ganglionnaire après curage:" Nbre de gg prélevés
" Nbre de gg atteints
! Si plus de 10 GG prélevés, le risque de récidive axillaire est < 2%, même si N+
! La radiothérapie apparaît inutile en général:" Quid si rupture capsulaire ? envahissement massif?
Strom, IJROBP, 2005, 63: 1508-13Recht, JCO, 1991, 9: 988-96
RT sus-claviculaire
Principal facteurde rechute sus-claviculaire:
Atteinte axillaire histologique
Si N- 1%
Si N+ 5 à 25%
Si N+ avec RT < 2%
RT de la chaîne mammaire interne (CMI)
! Atteinte ganglionnaire de la CMI fonction de:" Atteinte axillaire" Taille tumorale" Localisation dans le sein (T. interne ou centrale)
! Intérêt de son irradiation: rôle dans la survie ???" Le taux de récidive mammaire interne est faible" Veronesi:! 20.5% d�envahissement histol.! 4% de récidives en l�absence de traitement
Lymphatic irradiation:Internal Mammary nodes (IMN)
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C5!D9:"1.;8/.<DFBGH0.AB//.16
I90J242KB# !,42 %ELM %ELM
BCS: Breast conserving surgery
IMC Irradiation! French Trial" 1400 pts" Primary end-point: Overall survival
Hennequin, Int J Radiation Oncol Biol Phys,
86: 860e866, 2013
No differencesin DFS or local
relapses
IMC Irradiation: french trial
Hennequin, IJROBP, 86: 860e866, 2013
Stratification by pN, tumor location and CT
NCIC-CTG MA.20 Trial-Breast Conserving Surgery
-High risk-node negative (10%) or node-positive
- Whole breast RT With or Without Nodal RT- IMC, Supra-clavicular and high axillary lymph nodes areas
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41'*32*%456
76
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Whelan, ASCO 2011
EORTC Trial: design
pN+ axillary nodesOr
pN0 medial/central tumour
!"#$%&
#'()&*+!,
)&*+!,
Poortmans, EJC, 39: 2035–2042, 2003
ENDPOINTS:Main: SURVIVAL
Secondary: Disease-free Survival
Metastasis-free SurvivalCause of
death
EORTC Trial: results
4004 pts included
Overall survival at 10 yrs
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Conclusion (?)
Some patients could benefit from IMS-RT
But what sub-group?
French trial: pN+ and Medial/central TumoursCanadian ?EORTC: !"# !"$
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Irradiation of the Internal Mammary chain (IMC)
! IMC involvement (all pts): 18.7%
! IMC involvement: prognostic factors" Axillary involvement
" Tumour size
" Localization of the tumour:! Internal or central ou centrale
! Deeeply situated
Bevilacqua, Eur J Surg Oncol 2002;28(6):603–14Shimazu, Ann Surg, 237: 390-98, 2003
Fréquence atteinte CMI
!"#$"% &'%$()#* &+(,-.//0123
&4 !-.//0123
&+(!-.//05#(67#0123
&4 !-.//05#(67#0123
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Chen, JCO, 2008: 26:4981-89
IMC Irradiation
EvaluationOf the benefice risk ratio
Toxicité cardiaque de l�irradiation
! Maintenant clairement démontrée! Méta-analyses" Cuzick, EBCTCG
! Analyse des registres" Suédois, Américains (SEER), Ontario, …
! Apparaît progressivement avec le temps" 15-20 ans" Evaluation des techniques actuelles impossibles
Toxicité cardiaque de l�irradiation
Meta-analyse, EBCTCG, Lancet Dec 2005
Risque relatif p
Décés d�origine cardiovasculaire 1.25 0.0003
Dont pathologie cardiaque 1.27 0.0001
Embolie pulmonaire 1.94 0.02
Cancer du sein
! Principale cause de la toxicité cardiaque:" L�irradiation mammaire interne gauche
SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results)
1973-1982: Risque CV.: Sein droit 1Sein gauche 1.98Sein gauche N+ 2.24
Cancer du sein et mortalité cardiaque:séries modernes
n Follow-up Groupe contrôle
Nixon, JCO, 1998 745 > 12 yrs Sein droit
Rutqvist, IJROBP, 1998 684 9 yrs Mastectomie/No
RT
Vallis, JCO, 2002 2128 10.2 yrs Sein droit
Pas d’augmentation de la toxicité cardiaque
Toxicité cardiaqueen fonction du recul
Darby, Lancet Oncol, 2005; 6/ 557
Etude épidémiologique récente! Danemark, Suède – 34,825 pts! Comparaison Sein droit – Sein Gauche! Dose moyenne au cœur: 6.3 Gy à G et 2.7 Gy à D! Aucune différence en terme de mortalité! Mais … ! significative de la morbidité cardiaque: RR # 1.1
" Angine de poitrine; 1.25" Infarctus: 1.22" Péricardite: 1.61" Valvulopathie: 1.54
! Et pas d�amélioration avec le temps:" 1976-1989: RR: 1.08" 1990-2006: RR: 1.09
Mc Gale, Radioth. Oncol, 2011, 100: 167
Etude scandinave! Risque de pathologie cardiaque
sévère en fonction de la dose moyenne reçue au cœur
! Des doses de l�ordre de 3-4 Gy ont déjà des conséquences importantes
Darby, NEJM, 2013, 368:987-98
Toxicité cardiaque:Un problème majoré
! Anthracyclines! Paclitaxel! Trastuzumab! Anti-angiogéniques
Rôle de l�irradiation MI dans la toxicité cardiaque
! Hautement probable! Etudes dosimétriques:" Dose au cœur accrue en cas de CMI"Même en utilisant des électrons
! Etudes rétrospectives" 961 pts (1977 – 1994) – E. Harris, JCO, 24: 4100-
106, 2006!"#$%& '(' ()&!"#"$%&'()*)+"*%&++& *+ ,-+ ,'-.--/0+1"*(234 .+ /+ -.-/
Toxicité cardiaque de la CMI
! Epidemiologic dutch study
!Morbidity registry
! 4414 pts alive 10 yrs after Surgery for breast cancer
!Median follow-up: 18yrs
! Comparative group: general population ++
! Diseases: Myocardial Infarction, Congestive Heart Failure, …
! Technical files (doses and volumes) available +++
Hooning, JNCI, 2007; 99: 365-375
Irradiation mammaire interne et toxicité cardiaqueRisque relatif d�insuffisance cardiaque
!"#$%&'(
)%*+,&!"-.*/ 0
123&#%45%/ 0 / 0
1236&)%*+,7"-.*
89:9;89<=
89<=;89<>
/*??@-%+A%#*B+*?*A"C*D%
Effets secondaires de la radiothérapie
!"#$%&'()'!"#$%&*'+,(!(-*'./,(.'0123'
! Excès de RR par Gy: !Cancer du poumon 12%!Mortalité cardiaque 4%
!"#$%&'()'*+),+# -+&."/0.1'$"&(0"2)%
3),%)&4
5+#'6),%)&4
3),%)&4'7'22)%4'8
9:;'(+4%'*)/,+#"0&%',+;%##%<"4'(%'=>
5+#'6),%)&47(0661&%#$%'?'@8
ABC8AB98
DBA8@BC8
5+#'6),%)&4
CBE8CBA8
3),%)&4
D:;'(+4%'$"&(0"2)%',+;%##%<"4'(%'=>
@BC8AB98AB98AB98
Conclusion
! RT sus-claviculaire : OUI! RT CMI: à discuter"Mieux définir un sous-groupe de patients
pouvant en bénéficier
Dose/fractionnement
! Overgaard:" 50 Gy; 25 séances
! Traitement plus léger:"Moins de 45 - 50 Gy ?" Hypofractionnement:! 10 séances ?! Quelques séances ?
Radiothérapie post-mastectomie- après chimiothérapie néo-adjuvante
- chez une patiente N-
Après chimiothérapie néo-adjuvante:! Indications de la radiothérapie en fonction
de la présentation clinique initiale" cN1-2, cT3-T4" Intérêt du bilan ganglionnaire" TEP-scan 18-FDG
! Indications en fonction du reliquat post-CT" pN+; pT3-T4" R1
Volumes-cibles ganglionnairesSérie rétrospective de René Huguenin248 pts pN0 après CT néo-adjuvanteRT ganglionnaire ou pas
Daveau, IJROBP, 78: 337-342, 2010
Récidive loco-régionale Survie globale
Conclusion
! RT post-mastectomie:" Diminue le taux de récidive loco-régionale
" Et améliore la survie
! Chez les patients N+ et/ou T3-T4
! Radiothérapie de qualité