LAMPIRAN 3

FORMULIR PEMERIKSAAN DAN RENCANA PERAWATAN

PASIEN ORTODONTIK

NOMOR MODEL��������

NAMA PASIEN : ……………………………………………...……OPERATOR : …………………………NO. MHS. …………...PEMBIMBING : ……………………………………………………

BAGIAN ORTODONSIAFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTATAHUN

UNIVERSITAS GADJAH MADAFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIBAGIAN ORTODONSIA

I. IDENTITAS

Operator : __________________________________________No. Mhs. : __________________________________________Pembimbing : __________________________________________

Nomor Model : __________________________________________Nama pasien : __________________________________________Suku : __________________________________________Umur : __________________________________________Jenis kelamin : __________________________________________Alamat : __________________________________________Kode Pos : __________________________________________Telepon : __________________________________________Pekerjaan : __________________________________________

Nama Ayah : __________________________________________Suku : __________________________________________Umur : __________________________________________Pekerjaan : __________________________________________Nama Ibu : _________________________________________Suku : __________________________________________Umur : __________________________________________Pekerjaan : __________________________________________Alamat orang tua : __________________________________________Telp. : __________________________________________

II. WAKTU PERAWATANPendaftaran : Tgl. __________________________________________Pencetakan : Tgl. __________________________________________Pemasangan alat : Tgl. __________________________________________Retainer : Tgl. __________________________________________

PEMERIKSAAN KLINISA. Pemeriksaan Subjektif (Anamnesis)

� Keluhan utama :

� Riwayat kesehatan :

� Riwayat pertumbuhan dan perkembangan gigi-geligi :Periode gigi decidui :

Periode gigi bercampur :

Periode gigi permanen :

� Kebiasaan jelek yang berkaitan dengan keluhan pasien : :� Tidak ada � Ada

Jenis

kebiasaan

Durasi Frekuensi Intensitas Keterangan

1.

2.

3.

4.

� Riwayat keluarga yang berkaitan dengan keluhan pasien :� Tidak ada �

Ada

1. Ayah :

2. Ibu :

3. Anak 1 (laki-laki / perempuan) :

4. Anak 2 (laki-laki / perempuan) :

Keterangan :

B. Pemeriksaan Objektif

1. Umum :Keterangan :

� Jasmani :

� Mental :

� Status gizi :

Tinggi badan (TB) : m Berat badan (BB) : kg

Indeks Masa Tubuh = (BB) kg = kg/m2

(TB)2 m

Status gizi : � Kurang � Normal � Lebih

Kategori : � Kurus � Normal � Gemuk

2. Lokal a. Ekstra oral :� Kepala

Lebar kepala : mm

Panjang kepala : mm

Indeks kepala = Lebar kepala x 100 =

Panjang kepala

Bentuk kepala : � Brakisefali � Mesosefali � Dolikosefali

� Muka Jarak Nasion-Gnation : mm

Lebar Bizygomatic : mm

Indeks muka = Jarak N-Gn x 100 =

Lebar bizygomatik

Bentuk muka :

� Hipereuriprosop� Euriprosop � Mesoprosop

� Leptoprosop � Hiperleptoprosop

�Simetris � Asimetris Ket. :

� Profil muka : : � Lurus � Cekung � Cembung normal

� Cembung protusif

� Garis Simon (Bidang Orbital) : RA :

RB :

Posisi rahang terhadap bidang Orbital/ garis Simon

Maksila : � Normal � Protrusif � Retrusif

Penyimpangan mm

Mandibula :� Normal � Protrusif � Retrusif

Penyimpangan mm

� Sendi temporomandibular (TMJ) : � Normal, � Abnormal

� Tonus otot mastikasi :� Normal � Hipertonus � Hipotonus

Keterangan :

� Tonus otot bibir :

Keterangan :

� Bibir posisi istirahat :� Normal � Tebal � Tipis

� Tertutup � Terbuka

� Kompeten � Inkompeten

� Free way space : mm

b. Intra oral � Hygiene mulut : OHI : �Baik � Sedang � Jelek

Keterangan :

� Pola atrisi : � Normal � Abnormal

Keterangan :

� Lingua : � Besar � Sedang � Kecil �Lain-lain :

� Palatum : Vertikal : � Sedang � Tinggi � Rendah

Lateral : � Sedang � Lebar � Sempit

Keterangan :

� Gingiva : � Nomal � Abnormal

Keterangan :

� Mukosa :� Nomal � Abnormal

Keterangan :

� Frenulum :

Frenulum labii superior : � Nomal � Abnormal

Frenulum labii inferior : � Nomal � Abnormal

Frenulum lingualis : � Nomal � Abnormal

Keterangan :

� Tonsila :� Nomal � Abnormal

Keterangan :

Pemeriksaan gigi – gigi :

Rumus gigi-gigi :

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Keterangan :

K : Karies R : Radiks T : Tumpatan I : Inlay

X :Telah dicabut P : Persistensi Im : Impaksi J : Jaket

O : Belum Erupsi Ag : Agenese B : Bridge (GTC) En : Per Endodontik

3. Analisis foto Muka

Tampak depan Tampak samping

Bentuk muka : Profil muka :

Ukuran 2R Ukuran 2R

Analisis Model Studi

� Bentuk lengkung gigi :Rahang Atas : �Setengah elips � Setengah

lingkaran

� Trapesium � Parabola

� Bentuk U � Bentuk V � Simetris � Asimetris

Rahang Bawah :�Setengah elips � Setengah lingkaran � Trapesium � Parabola

� Bentuk U � Bentuk V � Simetris � Asimetris

Keterangan :

� Malposisi gigi individual :Rahang Atas : Rahang Bawah :

� Relasi gigi-gigi pada oklusi sentrik :Anterior :

Overjet : mm Overbite : mm

Palatal bite : � Tidak ada � Ada ket.

Deep bite : � Tidak ada � Ada ket. :

Open bite : � Tidak ada � Ada ket. :

Edge to edge bite :� Tidak ada � Ada ket. :

Cross bite : � Tidak ada � Ada ket. :

Posterior :

Cross bite : � Tidak ada � Ada ket. :

Open bite : � Tidak ada � Ada ket. :

Scissor bite : � Tidak ada � Ada ket. :

Cup to cup bite : � Tidak ada � Ada ket. :

Relasi Molar pertama kanan : � Klas I � Klas II � Klas III.

Relasi Molar pertama kiri : � Klas I � Klas II � Klas III.

Relasi Kaninus kanan : � Klas I � Klas II � Klas III.

Relasi Kaninus kiri : � Klas I � Klas II � Klas III.

Garis tengah Rahang Bawah terhadap Rahang Atas :

� Segaris � Tidak segaris

Garis inter insisivi sental terhadap garis tengah rahang :

� Segaris � Tidak segaris :

RA bergeser ke : � Kanan � Kiri :

Besar pergeseran : mm

RB bergeser ke : � Kanan � Kiri :

Besar pergeseran : mm

� Lebar mesiodistal gigi-gigi (mm)

Keterangan :

Skema Gigi-gigi dari Oklusal

Rahang atas Rahang bawah

Rahang Atas Rahang BawahGigi Normal Ket. Kir

iNormal Ket.

11 21

♂ : 8,15 – 9,03♀ : 7,87 – 8,73

31 41 ♂ : 5,20 – 5,81♀ : 5,07 – 5,67

12 22

♂ : 6,51 – 7,49 ♀ : 6,24 – 7,26

32 42 ♂ : 5,77 – 6,43 ♀ : 5,65 – 6,27

13 23

♂ : 7,73 – 8,57♀ : 7,44 – 8,16

33 43 ♂ : 6,75 – 7,49 ♀ : 6,39 – 6,99

14 24

♂ : 7,33 – 8,07♀ : 7,14 – 7,86

34 44 ♂ : 7,16 – 7,92♀ : 6,97 – 7,73

15 25

♂ : 6,84 – 7,56♀ : 6,67 – 7,41

35 45 ♂ : 7,19 – 7,93♀ : 7,01 – 7,77

16 26

♂:10,52 -11,44♀:10,24 -11,18

36 46 ♂:11,34-12,38♀:10,93-12,03

17 27

♂:9,83 – 10,85♀:9,48 – 10,58

37 47 ♂:10,12 – 11,3♀:9,77 – 10,97

4. Perhitungan-perhitungan� Metode Moyers :

Jumlah Lebar Mesiodistal 12, 11, 21, 22 : ____________ mm

Tabel RA :Lebar 13, 14, 15 : ____________ mmLebar 23, 24, 25 : ____________ mmRuang yang ada pada sisi kanan : ____________mmDiskrepansi : ____________ mm Þ� Cukup � Kurang � Lebih Ruang yang ada pada sisi kiri : ____________mm Diskrepansi : ____________mm Þ� Cukup � Kurang � Lebih

Tabel RB :Lebar 33, 34, 35 : ____________ mmLebar 43, 44, 45 : ____________ mmRuang yang ada pada sisi kanan : ____________mm Diskrepansi : ____________mm Þ� Cukup � Kurang � Lebih Ruang yang ada pada sisi kiri : ____________mm Diskrepansi : ____________mm Þ� Cukup � Kurang � Lebih Keterangan :

� Metode Nance :Ro Foto RA : Lebar 13, 14, 15 : ____________mm

Ruang yang ada pada sisi kanan : ____________mm

Diskrepansi sisi kanan : ____________mm

Þ� Cukup � Kurang � Lebih

Ro Foto RA : Lebar 23, 24, 25 : ____________mm

Ruang yang ada pada sisi kiri : ____________mm

Diskrepansi sisi kiri : ____________mm

Þ� Cukup � Kurang � Lebih

Keterangan :

� Metode Pont :Jumlah mesiodistal 12, 11, 21, 22 : ____________ mmJarak P1 – P1 pengukuran : ____________mm

Jarak P1 – P1 perhitungan =∑I80×100: ____________ mm

Diskrepansi : ____________mm

Þ� Normal � Kontraksi � Distraksi

Jarak M1 – M1 pengukuran : ____________mm

Jarak M1 - M1 perhitungan = ∑I64×100: ____________mm

Diskrepansi : ____________mm

Þ� Normal � Kontraksi � Distraksi

Keterangan :

� Metode Korkhaus :Tabel Korkhaus : ______________ mm

Jarak I - ( P1 - P1 ) pengukuran : ______________ mm

Diskrepansi : ______________ mm

Þ� Normal � Retraksi � Protraksi

Keterangan :

� Metode Howes : Jumlah lebar mesiodistal M1 – M1 : ____________mm

Jarak P1 – P1 (Tonjol) : ____________mm

Þ Indeks P = JarakP1−P 1md M 1−M 1

×100% : ____________%

Lengkung gigi untuk menampung gigi-gigi : � Cukup � Kurang �

Lebih

Jarak Inter Fossa Canina : ____________mm

Þ Indeks FC = JarakFC

md M 1−M 1×100% : ____________%

Lengkung basal untuk menampung gigi-gigi : � Cukup � Kurang � Lebih

Inklinasi gigi-gigi regio posterior : � Cukup � Kurang � Lebih

Keterangan :

� Determinasi Lengkung Gigi :Hasil penapakan : Keterangan :

Overjet awal : _____ mm

Retraksi / Protraksi RA : _____ mm

Retraksi / Protraksi RB : _____ mm

Overjet akhir : _____ mm Rahang atas

Panjang lengkung ideal : _____ mm Kanan : _____ mm

Kiri : _____ mm

Jumlah lebar mesiodistal : _____ mm

Kanan : _____ mm

Kiri : _____ mm

Diskrepansi : _____ mm

Kanan : _____ mm

Kiri : _____ mm

Rahang bawah

Panjang lengkung ideal : _____ mm

Kanan : _____ mm

Kiri : _____ mm Jumlah lebar mesiodistal : _____ mm

Kanan : _____ mm

Kiri : _____ mm

Diskrepansi : _____ mm

Kanan : _____ mm

Kiri : _____ mm

III. DIAGNOSIS SEMENTARAKasus maloklusi menyangkut masalah :

� Estetik � Fungsi

pengunyahan

� Fungsi bicara � Skeletal

� Jaringan lunak fasial

� Otot-otot mastikasi

� Dental � Crowding

� Spacing � Protrusif � Retrusif � Crossbite

� Malposisi Individual

� Lain-lain : ____________________________________

Solusi masalah RA :� Pencabutan � Ekspansi � Grinding

RB :� Pencabutan � Ekspansi � Grindin.

DATA PENUNJANG

Data Penunjang : � Tidak Perlu � Perlu .

Yaitu :

Þ� Hasil konsultasi interdisipliner :

Þ�Thompson-Brodie :

Þ� Metode Kesling :

Þ� Pemeriksaan Ronsenografi :

Þ�Pemeriksaan Ronsenografi :

� Foto lokal � Panoramik � Foto oklusal � Bite wing � Lain-lain

Þ� Lain-lain : Gambar foto Muka dan Profil dan Intra Oral

IV. DIAGNOSIS FINAL :

Hasil foto ronsen ditempel/ dilampirkan disini

� Maloklusi (Angle, Lischer, Dewey) Klas :

V. ANALISIS ETIOLOGI MALOKLUSI

VI. PROSEDUR PERAWATAN :1. Penjelasan kepada pasien2. Instruksi kepada pasien3. Analisis ruang 4. Jalannya perawatan5. Occlusal Adjustment6. Retainer7. Prognosis

Ad 1 Penjelasan kepada pasien

Ad 2 Instruksi kepada pasien

Ad 3 Analisis ruang

Problem List dan Target perawatan:

Problem List Target Perawatan

dst

Perhitungan keteranganPont Kontraksi/distraksi di regio

inter P1:Kontraksi/distraksi di regio inter M1{

Korkhaus Protrusi/retrusi:Howes Konvergen/divergen

Index inter P1Index fossa canina

Determinasi lengkung diskrepansiKoreksi maloklusi berdasarkan analisis Carrey dilakukan dengan

Ad 4 Rencana dan Jalannya Perawatan

Rahang Atas : jenis alat:

� Gambar Disain dan Deskripsi Alat� Cara aktivasi dan jalannya perawatan : jelaskan protokol jalannya perawatan

Rahang Bawah : jenis alat:

� Gambar Disain dan Deskripsi Alat� Cara aktivasi dan jalannya perawatan : jelaskan protokol jalannya perawatan

Ad 5 Occlusal Adjustment: jelaskan protokol occlusal adjustment

Ad 6 Retainer: jelaskan protocol retainer

Ad 7 Prognosis: jelaskan protocol prognosis

VII. GAMBAR/ DESAIN ALAT� Rahang Atas : Keterangan :

� Rahang Bawah : Keterangan :

� Retainer Keterangan :

VIII. PROGNOSIS� Baik � Buruk � Meragukan

Keterangan :

X. INFORMED CONSENT

Indikasi perawatan : � Preventif � Interseptif � Kuratif

Yogyakarta

Menyetujui pembimbing

_______________________ NIP :

Operator

_______________________ NIM :

LAMPIRAN 4

CARA MENGISI LEMBAR TINDAKAN

KARTU REKAM MEDIK PASIEN

No.

Tgl Kegiatan        

    � Isi halaman Kartu Rekam Medik Tindakan Pasien Ortodonsi adalah:

o Lembar khusus ortodonsi, diikuti dengan o lembar tindakan

� yang semuanya disediakan RSGM � Halaman Fotografi dicetak sendiri

Yang perlu dituliskan pada lembar tindakan pasien adalah sbb:1. Pemeriksaan subyektif: CC, PMH, PDH

    2. Pemeriksaan Obyektif:3. Pengukuran-pengukuran

 

    a. over jet:b. over bitec. inter Pd. Ruang exo  

      

    4. Cek koordinasi hubungan lengkung geligi     5. posterior: baik/tidak baik diberikan penjelasan    6. Cek Klasifikasi Angle hubungan Molar      7. Identifikasi posisi gigi anchorage      8. Cek kestabilan plat dan spring      9. Cek apakah masih ada kekuatan ortodontik Perlu /tidak perlu aktifasi    10. Penulisan rencana tindakan      11. Mengkomunikasikan rencana tindakan kepada dosen dan pasien    12. Menerapkan rencana perawatan     13. Memeriksakan kepada dosen dan minta tanda tangan pengesahan     di log book      14. Tulis jam appointmen minggu berikutnya    15. Cap telah membayar di RSGM                    TT pasien Cap TT Dosen

       

LAMPIRAN 5

LEMBARAN PENILAIAN KEPANITERAAN ORTODONSI

Hari Rencanatgl

Kegiatan TglMelakukan di depan dosen

TT dosen

1. Resume Petunjuk Praktikum+5 pertanyaan (self study)

2. Resume kuliah Ortodonsi I+5 pertanyaan (self study)

3. Resume kuliah Ortodonsi II+5 pertanyaan (self study)

4. Resume kuliah Ortodonsi III+5 pertanyaan (self study)

5. Resume kuliah Ortodonsi+5 pertanyaan (self study)

6. Hari pertama

Asistensi Manual Prosedur Kepaniteraan� Diskusi pemeriksaan Oklusi habitual

dan /relasi sentrik � Diskusi Ortodonsi dan TMJ� Thompson-Brodie� Kesling� Diskusi tes masuk

7. Diskusi pasien ke I, II. Warisan dan berikutnya

8. Persiapan klinik : sterilisasi alat, persiapan pada kursi gig,i standar cuci tangan, standar pemeriksaan pasien di klinik

9. Tata laksana setelah selesai pemeriksaan dan perawatan pasien ortodontik

10. Prosedur pemeriksaan dan diagnosis pasien

11. Pengertian dan cara identifikasi tumbuh kembang

12. Pengertian dan cara identifikasi maloklusi skeletal dan dental

13. Pengertian dan cara identifikasi “timing of orthodontic treatment”

14. Pengertian dan cara identifikasi perawatan Dental dan Skeletal: Pendekatan Modifikasi pertumbuhan/Kamuflase/Skeletal

15. Orthodontic Public Health16. Biomekanika Ortodonsi17. Mekanika Ortodonsi18. ; Mekanisme alat fungsional ortodontik

19. Mekanisme kerja Plat aktif ortodontik: aktifasi spring-spring dan pertimbangan anchorage

20. Mekanisme kerja Peninggi Gigitan21. Mekanisme kerja plat ekspansi22. Mekanisme kerja alat

orthopedic/fungsional23. Mengidentifikasi dan melakukan

preventive orthodontics24. Mengidentifikasi dan melakukan

intersceptive orthodontics25. Pengertian perawatan dan melakukan

perawatan pada Preschool children: Primary Dentition

26. Pengertian perawatan dan melakukan pada Preadolescence : Early Mixed Dentition

27. Diskusi ortodonsi pada Adolescence: Late Mixed Dentition/ Early Permanent Dent.

28. Perencanaan dan perawatan maloklusi klas I dgn alat lepasan ortodonsi

29. Perencanaan dan perawatan maloklusi klas II dgn alat lepasan ortodonsi

30. Perencanaan dan perawatan maloklusi klas III dgn alat lepasan ortodonsi

31. Perencanaan dan perawatan pada Adult: Permanen Dentition dgn alat lepasan ortodonsi

32. Etiology maloklusi33. Kestabilan perawatan ortodonsi34. Pembuatan plat aktif

PASIEN IHari Rencana

tglKegiatan Tgl

Melakukan di hadapan dosen

TT dosen

Tata laksana masuk klinikTata laksana mempersiapkan kursi gigiTata laksana penerimaan pasienTata laksana pemeriksaan pasien:� Standar cuci tangan, sikap steril,

sikap ergonomic, standar pemeriksaan

Hr 1 Anamnesis dan pemeriksaan klinik Hr 2 Mencetak dan mengisi gips

Membuat model studiHr 3 Laporan sementara Hr 4 Diskusi I: Anamnesis dan pemeriksaan

klinik-det lengkungDiskusi II:Etiologi-solusi kasus

Hr 5 Diskusi III, Disain alatHr 6 Membuat alatHr 7 Insersi alatHr 8 Laporan Kontrol 1 Tata laksana standar kontrol pasien:alat lepasan

ortodontik diatas kursi gigi sesuai kasusKontrol 2Kontrol 3Kontrol 4Kontrol 5Kontrol 6Kontrol 7Kontrol 8Kontrol 9Kontrol 10Kontrol 11Kontrol 12Kontrol 13Kontrol 14Kontrol 15Kontrol 16Kontrol 17Kontrol 18Kontrol 19Kontrol 20Kontrol 21Kontrol 22Kontrol 23Kontrol 24Kontrol 25

Pasien IIHari Rencana

tglKegiatan Tgl

Melakukan di hadapan dosen

TT dosen

Hr 1 Anamnesis dan pemeriksaan klinik Hr 2 Mencetak dan mengisi gips

Membuat model studiHr 3 Laporan sementara Hr 4 Diskusi I: Anamnesis dan pemeriksaan

klinik-det lengkungDiskusi II:Etiologi-solusi kasus

Hr 5 Diskusi III, Disain alatHr 6 Membuat alatHr 7 Insersi alatHr 8 Laporan Kontrol 1

Kontrol 2

Kontrol 3

Kontrol 4

Kontrol 5

Kontrol 6

Kontrol 7

Kontrol 8

Kontrol 9

Kontrol 10

Kontrol 11

Kontrol 12

Kontrol 13

Kontrol 14

Kontrol 15

Pasien III/warisanHari Rencana

tglKegiatan Tgl

Melakukan di hadapan dosen

TT dosen

Hr 1 Evaluasi laporan pemeriksaan dan TP Hr 2 Mencetak dan mengisi gips (bila

diperlukan)Hr 3 Laporan sementara Hr 4 Diskusi evaluasi rencana perawatanHr 8 Laporan Kontrol 1

Kontrol 2

Kontrol 3

Kontrol 4

Kontrol 5

Kontrol 6

Kontrol 7

Kontrol 8

Kontrol 9

Kontrol 10

Kontrol 11

Kontrol 12

Kontrol 13

Kontrol 14

Kontrol 15

NO.

KASUS TANDA TANGAN DOSEN

1. 2. Pembuatan Labial Arch

3. 4. Aktivasi Labial Arch

5. 6. Pembuatan Finger Spring

7. 8. Aktivasi Finger Spring

9. 10. Pembuatan Simple Spring

11.12. Aktivasi Simple Spring

13.14. Tata laksana preparasi plat dasar untuk retraksi

15.16. Tata laksana preparasi peninggi gigitan

17.18. Tata Laksana kasus dengan grinding

19.20. Tata Laksana kasus dengan ekspansi

21.22. Tata Laksana kasus dengan pencabutan

LAMPIRAN 6

KUESIONER PASIEN PENGUNDURAN DIRI ATAS PERMINTAAN SENDIRI

SEBAGAI PASIEN ORTODONSI

Sehubungan dengan pengunduran diri anda sebagai pasien Pasien Klinik Ortodonsi

RSGM Dr Soedomo FKG UGM, untuk meningkatkan pelayanan, mohon lingkari alasan anda mengundurkan diri dari perawata ortodonsi

A. Pindah domisili

B. Ingin perawatan dengan alat cekat

C. Pelayanan kurang memuaskan: Ket:

D. Kesulitan waktu

E Alasan lain

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

LAMPIRAN 7

LAPORAN KASUS ORTODONTIK

\

NOMOR MODEL

��������

NAMA PASIEN:…………..………………………………

OPERATOR :…………………………NO. MHS. …...

PEMBIMBING:……………………………………………

Revisi : II

Tanggal : 12 Juni 2011

Dikaji ulang oleh : Koordinator Program Studi Profesi Ortodonsia FKG UGM

Disetujui oleh : Ketua Bagian Ortodonsia FKG UGM

BAGIAN ORTODONSIAFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS GADJAH MADAYOGYAKARTA(Tahun)

LAMPIRAN 8

LEMBAR PENILAIAN PRAKTIKUM KLINIKKEPANITERAAN ORTODONSIA FKG UGM

Nama Mahasiswa :Nomor Induk Mahasiswa :Pembimbing :

No Pasien Diskusi Kontrol Reparasi Ganti alat Hasil SN/Psn

1 Pasien I

2 Pasien II3 Pasien III

4 Pasien IV

5 Pasien V

dst

NILAI =Σ N = __________

2 2

BONUS =

Yogyakarta, …………………

Pembimbing

(……………………………………………)

LAMPIRAN 9

LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIKUM KLINIKKEPANITERAAN ORTODONSIA FKG UGM

Nama Karyasiswa :No. Induk Karyasiswa :Pembimbing :Tanggal :Penguji : 1. ……………………………

2. ……………………………

MATERI BATAS NILAI

1. Teori dan Alasan Penentuan Diagnosa 1 – 10

2. Teori dan Alasan Penetapan Rencana Perawatan 1 – 10

3. Teori dan Alasan Penetapan Alat 1 – 10

4. Perawatan

tahapan

kontrol1 - 30

5. Evaluasi Hasil

cara kontrol

persesuaian dengan rencana

rencana tahap lanjut1 – 40

Jumlah =

Penguji

( ……………………………………… )

Tanda tangan dan nama terang

LAMPIRAN 10

APS/Warisan/Retainer(coret salah satu)Cek syarat surat puas √Study & step modelLaporan kasusLog book mhs% kemajuanRetainerAPSACC dosen Pembimbing

KARTU KENDALI PASIEN

IDENTITAS KARYASISWA

Nama : ………………………………………………No. Mhs. : ………………………………………………HP Mhs : ………………………………………………

IDENTITAS PASIEN

Nama : ……………………………………………….Umur : …………th Jenis kelamin : laki-laki/perempuanAlamat

: ...................................................................................................................................................................

PEMBIMBING : BAHAN : sudah diambil/belum diambilTANGGAL INSERSI : ………………………………………………………PEMBAYARAN : I. ……………….. II. ……………………. III. ………………………. IV. ……………………….

DIWARISKAN KEPADA : …………………………….(no.HP…………….......…...)

Ket:1. Formulir diisi, disahkan dosen, di kopi 2x, yang asli dibawa operator, foto kopi di

simpan dan dimasukkan dalam kartu status utama bersama dengan Kartu Rekam Medik Ortodonsi (KRMO) pasien terkait termasuk surat pasien yang mengundurkan diri atas permintaan sendiri (APS)

2. Berkas laporan dan studi model pasien retainer dalam box study model diserahkan kepada sekretariat ortodonsi

3. Berkas pasien warisan di serahkan di operator berikutnya4. Berkas studi model APS: diserahkan kepada kebijakan dosen pembimbing, karena

keterbatasan tempat

KEPANITERAAN ORTODONSIFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS GADJAH MADAYOGYAKARTA

Kepada:Penanggung Jawab Kepaniteraan OrtodonsiFakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah MadaYogyakarta

Dengan hormat,

Bersama ini saya sampaikan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini telah melunasi pembayaran inhal kepaniteraan Ortodonsi/melakukan KRS/revisi semua laporan kasus/menyerahkan pasien warisan*

Adapun nama mahasiswa tersebut adalah:Nama : ………………………………………………NIM : ………………………………………………

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat sayaBendahara Kepaniteraan Ortodonsi Pembimbing Kepaniteraan Ortodonsi

drg. Christnawati, M.Kes., Sp.Ort.(K) drg.

Coret yang tidak perlu*