rams farmacia 2013

REACCIONES ADVERSAS AL MEDICAMENTO (RAMs)

Prof. Elena Mantilla Rodrguez

REACCIONES ADVERSASEfecto nocivo y no deseado que ocurre a dosis usuales empleadas en el ser humano para la profilaxis, diagnstico o tratamiento de enfermedades o para modificar las funciones fisiolgicas. OMS 1972.

Sinnimos: Efecto Adverso o efecto indeseable

GLOSARIO DE FARMACOVIGILANCIA

EFECTO COLATERAL.- Forma parte de la propia accin farmacolgica del medicamento. Son inevitables pero no deseables.Ejm: Sequedad de boca por Bromuro de Hioscina.Alteracin del metabolismo hidroelectroltico por Corticoides .

OPS-Buenas Prcticas de Farmacovigilancia para las Amricas, diciembre 2010

GLOSARIO DE FARMACOVIGILANCIAEFECTO SECUNDARIO.- Surge como consecuencia de la accin fundamental pero que no forma parte inherente de ella. Ejm: - Hipopotasemia por ciertos Diurticos. - Disminucin de la flora bacteriana intestinal por adm. de una Tetraciclina.OPS-Buenas Prcticas de Farmacovigilancia para las Amricas, diciembre 2010

Ejemplos:

Efecto secundarioFrmacolcera pptica o hemorragia intestinalCorticosteroides (como prednisona o hidrocortisonaAspirina y otros AINEsAnticoagulantes (heparina y warfarina)AnemiaAntibiticos (cloranfenicol)

Lesin hepticaParacetamol Antituberculosos (isoniacida)

Lesin renalAntibiticos aminoglucsidos.Anticancergenos.

1 Curso Internacional de FarmacovigilanciaCrdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011Epidemiologa de las RAMUn 5,8% de los ingresos hospitalarios son atribuibles a efectos adversos (17% en personas > 60 aos) (Med Clin (Barc) 2002;118:205-10)

Cada ao en Gran Bretaa, ms de 250.000 pacientes son ingresados a causa de efectos adversos, con un coste SNS de 680 millones de al ao (BMJ 2006;332:1.109)

En Espaa, casi 400.000 pacientes son hospitalizados cada ao por RAM (8,4% de los ingresos anuales) (Script 2006;3160:4)

1 Curso Internacional de FarmacovigilanciaCrdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011

CLASIFICACIN DE UNA RAMSegn su gravedadSegn su frecuenciaSegn mecanismos generales de produccin (Rawlins y Thompson)Segn su relacin con el tiempo.Segn su evitabilidad

Clasificacin segn grado de severidad1. No serio: Manifestaciones clnicas poco significativas o de baja intensidad, que no requieren ninguna medida teraputica importante y/o que no ameritan suspensin de tratamiento.

2.Serio: Manifestaciones clnicas importantes, sin amenaza inmediata a la vida del paciente pero que requieren medidas teraputicas y/o suspensin de tratamiento.

3.Grave: Las que producen la muerte, amenazan la vida del paciente, producen incapacidad permanente o sustancial, requieren hospitalizacin o prolongan el tiempo de hospitalizacin, producen anomalas congnitas o procesos malignos.

RD 813-2000-DG-DIGEMID:ALGORITMO DE DECISIN PARA LA EVALUACION DE LA RELACION DE CAUSALIDAD DE UNA REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS,

Se recomienda las siguientes categoras de frecuencia:

Muy frecuente: Se producen con una frecuencia mayor o igual a 1 caso cada 10 pacientes que entran en contacto con el medicamento. Se expresa 1/10)

Frecuente: Se producen con una frecuencia mayor o igual que 1/100 pero menor que 1/10. Se expresa (1/100 y < 1/10))

Infrecuente: Se producen con una frecuencia mayor o igual a 1/1.000 pero menor de 1/100. Se expresa (1/1.000 y < 1/100)

Rara:Se producen con una frecuencia mayor o igual a 1/10.000 pero menor que 1/1.000. Se expresa (1/10.000 y < 1/1.000)

Muy rara Se producen con una frecuencia menor de 1/10.000. Se expresa

CLASIFICACIN DE LAS RAMS SEGN MECANISMOS GENERALES DE PRODUCCIN

Edwards IR, Aronson JK. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis and management. Lancet 2000; 356:1255-9. Aronson JK. Drug therapy. In: Haslett C, Chilvers ER, Boon NA, Colledge NR, Hunter JAA, eds. Davidson's principles and practice of medicine 19th ed. Edinburgh: Elsevier Science, 2002:147-63.

TIPO DE REACCINTERMINOLOGACARACTERSTICASA: Dosis dependienteAumentada (Augmented) tambin llamada Tipo AComn, alta incidencia.Relacionada con la farmacologa del medicamento.PredecibleBaja mortalidad.B. Dosis independiente.Bizarra (Bizarre), tambin llamado Tipo B.Infrecuente, baja incidencia.No esta relacionado con la dosis del medicamento.ImpredecibleAlta mortalidad



TIPO DE REACCINTERMINOLOGACARACTERSTICASC. Dosis y tiempo dependientes.Crnica (Chronic)Infrecuente, baja incidencia.Relacionada con la acumulacin del frmaco.D. Tiempo -dependientes.Retrasada (delayed)Infrecuente, baja incidencia.Usualmente dosis dependiente.Ocurre o se manifiesta despus de cierto tiempo de la utilizacin del medicamento.



TIPO DE REACCINTERMINOLOGACARACTERSTICASE. Suspensin y abstinencia.Finalizacin de uso (End of use) Infrecuente, baja incidencia.Ocurre inmediatamente o poco despus de la suspensin del medicamento.F. Falla no esperada de la farmacoterapia.Falla (Failure)Comn, alta incidencia.Dosis dependiente.Generalmente causada por o relacionada a interacciones farmacolgicas.


TIPO A (AUGMENTED) Efectos adversos cuya aparicin es conocida por la farmacologa del frmaco y son dosis dependiente. Son relativamente ms frecuentes, predecibles y rara vez mortales.

Ejemplos de Reacciones Adversas Tipo A

EFECTO RAM Tipo A Beta-bloqueantes Disminuye FC Bradicardia InsulinaDisminuye cc. Glucosa en sangreHipoglucemiaAdrenalina Estimulante cardiaco Arritmias Warfarinaanticoagulantehemorragias

lcera Gstrica inducida por AINEsSomnolencia causada por Ansiolticos

Estreimiento causado por MorfinaSincope causado por alfa-bloqueantes


TIPO B (BIZARRE)Efectos adversos que aparecen en forma impredecible, no son dosis dependiente. Son raras, pero severas, de alta mortalidad. Ejemplos: Anafilaxia - penicilina, Hipertermia maligna-Anestsicos generalesSupresin de mdula sea - cloramfenicol.Edwards IR, Aronson JK. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis and management. Lancet 2000; 356:1255-9. Aronson JK. Drug therapy. In: Haslett C, Chilvers ER, Boon NA, Colledge NR, Hunter JAA, eds. Davidson's principles and practice of medicine 19th ed. Edinburgh: Elsevier Science, 2002:147-63.

Reacciones Adversas de Tipo B

Pueden ser:

De causa desconocida o idiosincrsicas

Inmunoalrgicas


Reacciones Adversas de Tipo B 1. REACCIN IDIOSINCRSICAS:Reaccin genticamente determinada que se caracteriza por la respuesta anormal que ciertos individuos tienen frente a un frmaco.


Reacciones Adversas de Tipo B:1. Reacciones IdiosincrsicasPOLIMORFISMO GENETICOModifican la respuesta habitual. Ejm: Dficit en alguna de las enzimas: Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD): HEMOLISIS Y ANEMIA POR LAS SULFONAMIDASColinesterasa plasmtica: APNEA PROLONGADA en la administracin de succinilcolina.


Reacciones Adversas de Tipo B 2. INMUNOALRGICAS:Ejm: Erupciones cutneas (urticaria, eritema, etc)Alteraciones Sangunea (trombocitopenia, neutropenia, agranulocitosis)AngioedemaShock AnafilcticoAlteraciones respiratoriasSndrome LpicoEnfermedad del suero.Sndrome de Stevens-JohnsonCLASIFICACIN DE LAS RAMS SEGN MECANISMOS GENERALES DE PRODUCCIN

Angioedema inducido por frmacosAngioedema ANGIODEMA EN PARPAROS, ROSTRO Y LABIOSCONDICIONES NORMALES

Urticaria

Sndrome de Stevens-Johnson

Exfoliative dermatitis severe complication in this case due to cotrimoxazoleErythematous maculopapular eruption due to penicillin: rashes of this kind are by far the most common reactions to drugs

Diferencias entre las RAMs Tipo A y BRawlins MD, Thompson JW. Pathogenesis of adverse drug reactions. In: Davies DM, ed. Textbook of adverse drug reactions . Oxford : Oxford University Press, 1977: 10.

Reacciones Adversas de Tipo C Son aquellas que estn asociados a tratamientos prolongados. Por ejm: Necrosis papilar e insuficiencia renal por uso prolongado de analgsicos.Discinesia tarda producida por neurolpticos.Retinopata pigmentaria por cloroquinaComplicaciones tromboemblicas con el uso prolongado de anticonceptivos orales.Supresin del eje hipotlamo-hipfisis- adrenal por corticosteroides.


Farmacodependencia, (ansiolticos, opioides, alcohol)Sndrome de Cushing por prednisolona.

Reacciones Adversas de Tipo D (Delayed)

Son las reacciones retardadas, aparecen das, meses y aos despus del tratamiento Por ejm: la carcinognesis y teratognesis. Neoplasia de otro tipo en pacientes tratados con agentes alquilantes para la enfermedad de Hodgkin.Carcinoma de clulas claras (adenocarcinoma) de la vagina en las hijas de mujeres que tomaron dietilestilbestrol durante el embarazo.


Reacciones Adversas de Tipo D (Delayed)CARCINOGENESIS

Reacciones Adversas de Tipo D (Delayed) Teratgenia inducida por TalidomidaNios con focomelias

CLASIFICACIN DE LAS RAMS SEGN MECANISMOS GENERALES DE PRODUCCINReacciones Adversas de Tipo E (End) Se desarrollan finalizado el tratamiento, suceden como reaparicin (rebote), usualmente magnificada de una manifestacin clnica que ya se haba atenuado o abolido por el tratamiento. Dependen del ajuste fisiolgico del organismo a la administracin del frmaco. Ejm.La reaccin por supresin de la paroxetina.Convulsiones por supresin cuando se interrumpe la administracin de fenobarbital y fenitona.Sndrome de retiro de opiceos, Isquemia del miocardio (retiro de beta-bloqueadores).Insuficiencia suprarrenal despus de interrumpir la administracin prolongada de glucocorticoides, ejm: prednisolona.

Reacciones Adversas de Tipo F (FailureGeneralmente causada por o relacionada a interacciones farmacolgicas. Ejm: - Dosis inadecuada de un anticonceptivo oral, particularmente cuando se usan con inductores enzimticos especficos.

CLASIFICACIN DE LAS RAMS SEGN MECANISMOS GENERALES DE PRODUCCIN)

CLASIFICACIN DE LAS RAMS RELACIONADAS CON LA DOSIS, EL TIEMPO Y LA SUSCEPTIBILIDAD Relacionadas con la dosisJoining the DoTS: new approach to classifying adverse drug reactions. Aronson JK , Ferner RE . BMJ. 2003 Nov 22;327(7425):1222-5 Reacciones suprateraputicas (ocurren a dosis ms altas que las recomendadas).

Reacciones colaterales (las cuales usualmente ocurren a la dosis recomendada).

Reacciones de hipersensibilidad (ocurre a dosis ms baja que la recomendada)

CLASIFICACIN DE LAS RAMS RELACIONADAS CON LA DOSIS, EL TIEMPO Y LA SUSCEPTIBILIDAD Tiempo IndependienteJoining the DoTS: new approach to classifying adverse drug reactions. Aronson JK , Ferner RE . BMJ. 2003 Nov 22;327(7425):1222-5

Tipo de reaccin Ejemplos Implicaciones Debido al cambio en la dosis o la concentracin (pharmaceutical effect) (Efecto farmacutico) La toxicidad sistmica debido a la disponibilidad mayor Cuidado con cambiar las formulaciones de algunos frmacos (formulaciones de liberacin modificada, por ejemplo de litio) Debido al cambio en la dosis o la concentracin (efectos farmacocinticos) toxicidad por digoxina debido a la insuficiencia renal Modificar la dosis cuando se cambia la farmacocintica (por ejemplo, insuficiencia renal). Evite los medicamentos que interactan.Ocurre, sin cambio en la dosis (efectos farmacodinmicos) toxicidad por digoxina debido a la hipopotasemia, Advertir a los pacientes. Vigilar cuidadosamente durante el tratamiento. Evite los desencadenantes (farmacodinmica) factores.

CLASIFICACIN DE LAS RAMS RELACIONADAS CON LA DOSIS, EL TIEMPO Y LA SUSCEPTIBILIDAD Tiempo Dependiente Joining the DoTS: new approach to classifying adverse drug reactions. Aronson JK , Ferner RE . BMJ. 2003 Nov 22;327(7425):1222-5

Tipo de reaccin Ejemplos ImplicacionesRpido (debido a la rapidez de la administracin) Sndrome del hombre rojo (vancomicina) Administrar lentamente Reacciones de la primera dosis Hipotensin (antagonistas de los receptores adrenrgicos a 1 y los inhibidores de la enzima) Tome precauciones especiales con la primera dosis Reacciones tempranas (disminuye con la exposicin repetida) Las reacciones adversas que implican la tolerancia (por ejemplo, dolores de cabeza inducidos por nitratos) Monitorizar durante las primeras etapas. Dar garantas adecuadas. Esperar efectos adversos si se aplican estrategias para evitar la tolerancia que se adopten. Reacciones intermedias (el riesgo aumenta al principio y luego disminuye) El tromboembolismo venoso (antipsicticos) El seguimiento no es necesario despus de que el perodo de alto riesgo a menos que los cambios de sensibilidad. Retirar las drogas si se desarrolla una reaccin. Reacciones Tarda (el riesgo aumenta con el tiempo) La osteoporosis (corticosteroides) Evaluar la funcin de base. Avisar a los pacientes. Monitorear peridicamente durante el tratamiento prolongado. Reacciones retardadasCarcinognesis (ciclosporina, dietilestilbestrol) Evite o proteger. Aconsejar o avisar a los pacientes.

CLASIFICACIN DE LAS RAMS RELACIONADAS CON LA DOSIS, EL TIEMPO Y LA SUSCEPTIBILIDAD SusceptibilidadJoining the DoTS: new approach to classifying adverse drug reactions. Aronson JK , Ferner RE . BMJ. 2003 Nov 22;327(7425):1222-5

CLASIFICACIN SOBRE LA BASE DE EVITABILIDAD DE LA RAMHallas J, Harvald B, Gram LF, Grodum E, Prosen K, Haghfelt T, et al. Drug related hospital admissions: the role of definitions and intensity of data collection, and the possibility of prevention. J Intern Med 1990;228: 83-90

Definitivamente evitables La RAM se debi a un procedimiento de tratamiento farmacolgico incompatible con el conocimiento actual de la buena prctica mdica Posiblemente evitables La RAM se podra haber evitado con un esfuerzo superior a las exigencias obligatorias de los conocimientos actuales de la buena prctica mdica Inevitable La RAM no se podra haber evitado por otros medios

DETERMINANTES DE LAS REACCIONES ADVERSASPacienteInsuf. renalInsuf. HepticaEstados PatolgicosFactores GenticosEstado NutricionalEdadSexoRAM previasInsuf. renalEstados PatolgicosFactores GenticosEdadSexo

MedicamentoFarmacocinticaFormulacinDosisVa y velocidadDETERMINANTES DE LAS REACCIONES ADVERSASFarmacocinticaDosisVa y velocidad

DETERMINANTES DE LAS REACCIONES ADVERSASOtrosContaminantesTabacoAlcoholOtros frmacos

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